重癥醫(yī)學(xué)與多器官功能障礙課件

重癥醫(yī)學(xué)

多器官功能障礙綜合征

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

MODS

漣源市人民醫(yī)院肖士桂重癥醫(yī)學(xué)

多器官功能障礙綜合征

MultipleO1重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué):是研究危重疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)。重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）:是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，對因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官功能障礙、危及生命的患者，能及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué):是研究危重疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及2ICU醫(yī)生的知識內(nèi)容ICU醫(yī)師：主要掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：（1）心肺腦復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。ICU醫(yī)生的知識內(nèi)容ICU醫(yī)師：主要掌握重癥患者重要器3綜合ICU收治的病人（1）各種復(fù)雜大手術(shù)后的重癥患者；（2）各種原因?qū)е碌暮粑ソ?，或其他需要呼吸管理和呼吸支持的患者；?）各種類型的休克；（4）心功能不全，或有嚴(yán)重心律失常者；（5）嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷；（6）器官移植術(shù)后患者；（7）多器官功能衰竭的患者；（8）某些意外災(zāi)害性疾病，如中毒、溺水、觸電等；（9）各種原因?qū)е碌男奶?、呼吸驟停及CPR后的患者；（10）其他需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的重癥患者。綜合ICU收治的病人（1）各種復(fù)雜大手術(shù)后的重癥患者；4設(shè)備和環(huán)境多功能監(jiān)護(hù)儀亞低溫治療儀進(jìn)口呼吸機(jī)排痰機(jī)微量泵環(huán)境（30萬級凈化層流通風(fēng)）先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備纖維支氣管鏡、胃鏡、床旁B超機(jī)、血液凈化儀、呼氣末二氧化碳、血?dú)夥治鰞x、除顫儀設(shè)備和環(huán)境多功能監(jiān)護(hù)儀亞低溫治療儀進(jìn)口呼吸機(jī)排痰機(jī)微量泵環(huán)境5重癥醫(yī)學(xué)與多器官功能障礙課件6搶救案例分享孫**，女性，37歲。因意識不清11小時(shí)，頻繁抽搐3小時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入ICU。11小時(shí)前,被人發(fā)現(xiàn)患者昏迷,居室內(nèi)生有煤爐。否認(rèn)其他病史。入院診斷:一氧化碳中毒；轉(zhuǎn)入后查體：患者處于中度昏迷狀態(tài)，頻繁抽搐。根據(jù)病史、癥狀、體征診斷為：1、重度一氧化碳中毒；2、癲癇持續(xù)狀態(tài)。入室后1、立即給予靜注安定，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。并給予咪達(dá)唑侖持續(xù)微量泵泵入。2、甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓等治療。3、持續(xù)多參數(shù)監(jiān)測；4、置胃管接負(fù)壓吸引；5、留置導(dǎo)尿；6、右鎖骨下深靜脈置管監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）、補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)；7、盡快完善心肌酶、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、血?dú)夥治龅葯z查。搶救案例分享孫**，女性，37歲。因意識不清11小時(shí)7檢查結(jié)果血?dú)夥治鯬H7.41PC0238.0mmHgPO263.0mmHgBE-2.9SO292%心肌酶譜CK2000U/LCK-MB88U/LHBDH704U/L肝功能ALT53.2U/LAST153.1U/LAST/ALT2.87總蛋白51.9g/L白蛋白28.1g/L腎功能BUN11.6mmol/LCREA188.0umol/LUA370umol/L電解質(zhì)K2.7mmol/LNA145.6mmol/LCL110.1mmol/LCa2.04mmol/L注:胃內(nèi)容物為咖啡色潛血+++檢查結(jié)果血?dú)夥治鯬H7.41PC0238.0mmHgPO268檢查結(jié)果分析血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭心肌酶：增高；心電圖：竇性心動(dòng)過速、II、V3~V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置肝功能損害腎功能損害：CKD3期重度低鉀血癥應(yīng)激性潰瘍并出血檢查結(jié)果分析血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭9病人歸屬科室？根據(jù)以上結(jié)果診斷：1、重度一氧化碳中毒合并多臟器功能障礙（腦、呼吸、腎、肝、胃腸、心臟）；2、癲癇持續(xù)狀態(tài)。疑惑：本病人應(yīng)屬于哪一個(gè)科室？神經(jīng)內(nèi)科？呼吸內(nèi)科？腎內(nèi)科？心血管內(nèi)科？消化內(nèi)科？高壓氧?。。〔∪说纳w征病人歸屬科室？根據(jù)以上結(jié)果診斷：1、重度一氧化碳中毒合并多臟10多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征（MODS）是創(chuàng)傷（包括大的外科手術(shù)）、休克和感染后的嚴(yán)重并發(fā)癥。是ICU內(nèi)導(dǎo)致病員死亡最主要的原因之一。是目前危重病基礎(chǔ)和臨床研究的熱點(diǎn)。多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征（MODS）是創(chuàng)傷11概述MODS是由感染因素或非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克)引起的，在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征。

受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能概述MODS是由感染因素或非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、12

發(fā)病機(jī)制全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS）最主要機(jī)制腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位器官微循環(huán)灌注障礙/缺血再灌注損傷高代謝狀態(tài)/氧供需平衡的失調(diào)氧化損傷等發(fā)病機(jī)制13SIRS概念SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：一種是由細(xì)菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。SIRS概念SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身14SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa(32mmHg)；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L，或中性桿狀核細(xì)胞(未成熟細(xì)胞)>0.10；

出現(xiàn)以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實(shí)證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38C或<36C；15

MODS的病因常見于嚴(yán)重感染引起的膿毒癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)各種原因的休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后各種原因?qū)е碌拇竺娣e組織或器官缺血－再灌注損傷5.合并臟器壞死或感染的急腹癥6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣7.伴有其他慢性疾?。盒摹⒎?、肝、腎、糖尿病等8.免疫功能低下者容易發(fā)生：糖尿病、長期應(yīng)用免疫抑制劑MODS的病因常見于16

臨床表現(xiàn)速發(fā)型：原發(fā)病在24小時(shí)后出現(xiàn)二個(gè)或更多器官或系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡者，多為原發(fā)病危重所致，這類患者屬于復(fù)蘇失敗，不屬M(fèi)ODS。遲發(fā)型：先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙，多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。臨床表現(xiàn)速發(fā)型：原發(fā)病在24小時(shí)后出17PCT(降鈣素原)最理想的早期特異性指標(biāo),對MODS的早期診斷非常有幫助.在嚴(yán)重感染早期即可升高>0.5μg/L---SIRS>2.0μg/----MODSPCT(降鈣素原)18MODS/MOF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS/MOF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)19排除要點(diǎn)1.多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期,如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰2.器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥,如心衰引起的腎衰,呼衰引起的肺性腦病3.不是多個(gè)器官功能障礙的簡單相加MODS病死率高，2個(gè)器官受損達(dá)50%、四個(gè)幾乎100%死亡。排除要點(diǎn)1.多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代20MODS與其他器官衰竭的區(qū)別MODS患者發(fā)病前大多器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，時(shí)間上常有幾天或數(shù)周的間隔MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化缺乏特異性MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率很高除非到終末期，MODS器官功能障礙和病理改變一般是可以逆轉(zhuǎn)的，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。單純由器官間相互影響的造成的多器官衰竭不應(yīng)視為MODSMODS與其他器官衰竭的區(qū)別MODS患者發(fā)病前大多器官功能良21預(yù)防與治療積極治療原發(fā)?。喝鐚?chuàng)傷或術(shù)后感染進(jìn)行徹底清創(chuàng)、充分引流；及時(shí)清除壞死組織，防止感染擴(kuò)散。要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。合理應(yīng)用抗生素，防治感染。改善全身狀況，加強(qiáng)免疫治療。保護(hù)胃腸粘膜。及早防治首先發(fā)生的器官功能障礙：如對創(chuàng)傷、低血容量、休克的病人要給予及時(shí)充分的復(fù)蘇。如果能為分子水平的免疫系統(tǒng)激活狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)而精確的監(jiān)測，并予以有效的調(diào)控，則有可能成為防治MODS的一個(gè)突破口。預(yù)防與治療積極治療原發(fā)?。喝鐚?chuàng)傷或術(shù)后22主要治療策略目前對MODS的治療策略仍然以病因治療與“支持治療”為主。支持治療有兩個(gè)直接目標(biāo)：①糾正器官功能障礙已經(jīng)造成的生理紊亂；②防止器官進(jìn)一步損害。除疾病發(fā)展本身的原因外，也包括療中的醫(yī)源性損傷。近年來持續(xù)血液凈化治療取得了一定的療效CBP可清除炎性介質(zhì)CBP可減少升壓藥物的用量，改善SIRS患者的生存率，減輕器官衰竭可能有利于SIRS/CARS平衡的恢復(fù)主要治療策略目前對MODS的治療策略仍然以病因治療與“支持治23第一節(jié)

急性腎功能衰竭AcuteRenalFailureARF第一節(jié)

急性腎功能衰竭AcuteRenalFailure24概述ARF是指由各種原因引起的腎功能損害，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。尿量突然減少是其發(fā)生的標(biāo)志。正常尿量：1000－2000ml/d少尿：<400ml/d無尿<100ml/d。非少尿型尿量>800ml/d三大臨床表現(xiàn)：尿量明顯減血肌酐,尿素氮急劇升高出現(xiàn)水電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)概述ARF是指由各種原因引起的腎功能損害，短時(shí)間內(nèi)出25病因腎前性：血容量丟失腎臟低灌注有效循環(huán)血量減少腎小管壞死心排出量降低ARF腎后性：尿路梗阻：腫瘤、結(jié)石、畸形、前列腺肥大、外來壓迫3.腎性：腎缺血和腎毒素造成腎實(shí)質(zhì)病變--腎小管壞死（約占3/4）：大出血、休克、嚴(yán)重感染；腎毒性藥物、血紅蛋白尿、肝腎綜合征等病因腎前性：26臨床表現(xiàn)少尿或無尿期：

尿量<400ml/d，7－14d，可超過1月，越長越嚴(yán)重1.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：高血鉀、鎂、磷低鈉、氯、鈣水中毒、代謝性酸中毒三高三低兩中毒臨床表現(xiàn)少尿或無尿期：27臨床表現(xiàn)2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物增加：嘔吐,頭疼,煩躁,無力,意識模糊,甚至昏迷等氮質(zhì)血癥尿毒癥3.全身并發(fā)癥：4.出血傾向：血小板質(zhì)量下降、凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加臨床表現(xiàn)2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物增加：嘔吐,頭疼,煩躁,28多尿期：少尿期后,尿量>400ml/d直至3000ml/d早期多尿階段：尿量增加，BUN/Cr/血鉀上升后期多尿階段：BUN/Cr下降、脫水、低鈉、鉀、氯、鈣、鎂臨床表現(xiàn)多尿期：臨床表現(xiàn)29臨床表現(xiàn)尿量增加三種形式：突然增加逐漸增加緩慢增加（至一定程度后不再增加，說明腎臟損害嚴(yán)重，往往預(yù)后較差）臨床表現(xiàn)尿量增加三種形式：30多尿期易出現(xiàn)感染低血鉀臨床表現(xiàn)為全身虛弱,易發(fā)生感染加上低血鉀而死亡多尿期易出現(xiàn)感染31非少尿型ARF尿量>800ml/d，血肌酐進(jìn)行性升高，幅度低，易被忽視。嚴(yán)重體液失調(diào)、消化道出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見，感染發(fā)生率低，預(yù)后較好非少尿型ARF尿量>800ml/d，血肌酐進(jìn)行32

治療少尿期：積極治療原發(fā)病，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定先利尿；限制水、電解質(zhì)：補(bǔ)液寧少勿多，監(jiān)測血鉀、鈉、氯、鈣預(yù)防治療高血鉀糾正酸中毒維持營養(yǎng)控制感染血液凈化（人工腎）治療少尿期：積極治療原發(fā)病，維持33多尿期治療重點(diǎn)：治療原發(fā)病維持水電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥增加營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)防治并發(fā)癥多尿期治療重點(diǎn)：34補(bǔ)液:一般補(bǔ)充前一天尿量的2/3或1/2.還有要口服補(bǔ)充鉀鹽,還要進(jìn)行監(jiān)測.補(bǔ)液:一般補(bǔ)充前一天尿量的2/3或1/2.35預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物積極抗休克嚴(yán)重?cái)D壓傷及誤輸血，維持腎功能：堿化尿液、利尿劑做好術(shù)前準(zhǔn)備：擴(kuò)容、擴(kuò)張腎血管、利尿少尿時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物36第二節(jié)

急性呼吸窘迫綜合征AcuterespiratoryDistressSyndromeARDS肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥第二節(jié)

急性呼吸窘迫37病因直接原因：誤吸、溺水、吸入性損傷、肺挫傷、機(jī)械通氣等間接原因：休克、膿毒癥、急性胰腺炎、輸大量庫血、脂肪栓塞、體外循環(huán)等發(fā)病率排位：全身感染（40%）最常見病因直接原因：誤吸、溺水、吸入性損傷、肺挫傷、機(jī)械通氣等38發(fā)病機(jī)制在介質(zhì)、因子的作用下血管的通透性增高,血液成分滲漏,肺間質(zhì)發(fā)生水腫,有白血胞浸潤和紅細(xì)胞漏出、肺泡水腫。肺泡表面活性物質(zhì)減少，覆蓋透明膜、血性物。細(xì)小支氣管內(nèi)有透明物質(zhì)和血性滲出物致小片肺不張。肺血管收縮,血管出現(xiàn)微血栓。肺實(shí)質(zhì)纖維化,微血管閉塞。發(fā)病機(jī)制在介質(zhì)、因子的作用下血管的通透性增高,39病理生理改變漏出性肺水腫特征性（非心源性肺水腫）：肺泡－毛細(xì)血管膜的通透性增加肺順應(yīng)性下降：肺表面活性物質(zhì)減少或活性降低肺通氣/灌流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流量增加

頑固性低氧血癥、CO2潴留，心肌因缺氧和負(fù)擔(dān)加重而受損病理生理改變漏出性肺水腫特征性（非心源性40臨床表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難：呼吸急促、淺而快、頑固性低氧血癥（hypoxemia）：紫紺、PaO2下降一般在原發(fā)病12－72小時(shí)發(fā)生,2周后逐漸恢復(fù)，2~4周死亡率最高嚴(yán)重：感染、MOF臨床表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難：呼吸急促、淺而41治療原則治療原發(fā)病循環(huán)支持：補(bǔ)充血容量、強(qiáng)心呼吸支持：呼吸機(jī)機(jī)械通氣（定容、定壓）和氧氣以糾正低氧血癥和改善肺泡換氣初期：面罩吸氧、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）5-10cmH2O使肺泡復(fù)張，增加換氣面積；同時(shí)增加吸入氧濃度。進(jìn)展期：氣管插管，呼氣末正壓通氣（PEEP），使肺泡在整個(gè)呼吸周期保持開放，使塌陷的肺泡重新通氣，將水腫液從肺泡內(nèi)移向間質(zhì)。治療原則治療原發(fā)病42治療原則應(yīng)用肺血管擴(kuò)張劑：NO、PGE1體位治療：仰臥位變?yōu)楦┡P位降胸內(nèi)梯度、引流、肺內(nèi)液體移動(dòng)營養(yǎng)支持短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：地塞米松肺泡表面活性物質(zhì)霧化吸入治療原則應(yīng)用肺血管擴(kuò)張劑：NO、PGE143第三節(jié)

急性胃腸功能障礙Acutegastrointestinaldysfunction（AGD）stressulcer第三節(jié)

急性胃腸功能障礙Acutegastroint44概念A(yù)GD：繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克或其他嚴(yán)重全身病變的一種胃腸道急性病理性改變，以胃腸道粘膜損害以及運(yùn)動(dòng)和屏障功能障礙為主要特點(diǎn)。應(yīng)激性潰瘍：繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克或其他嚴(yán)重全身病變?nèi)缧募」Ｋ赖鹊囊环N胃、十二指腸粘膜病變：急性炎癥、糜爛、潰瘍、穿孔，表現(xiàn)為消化道出血或穿孔概念A(yù)GD：繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克或其他嚴(yán)重全身病變的一種胃45臨床表現(xiàn)腹脹、腹痛：消化道出血：彌漫性腹膜炎腸源性感染：細(xì)菌移位致全身感染急性非結(jié)石性膽囊炎胃鏡：散在出血點(diǎn)、潰瘍臨床表現(xiàn)腹脹、腹痛：46診斷根據(jù)原發(fā)病及臨床表現(xiàn)排除胃腸道本身的疾病如：壞死性腸炎、腸梗阻、出血穿孔等全面估計(jì)病情、注意其他器官的功能狀態(tài)診斷根據(jù)原發(fā)病及臨床表現(xiàn)47治療處理原發(fā)病止酸劑：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑胃黏膜保護(hù)劑：鉍劑、氫氧化鋁凝膠胃腸減壓保護(hù)和恢復(fù)胃腸粘膜的屏障功能：a.谷氨酰胺、生長激素，膳食纖維促進(jìn)腸粘膜代償、生長b.勿濫用抗生素保持腸內(nèi)菌群平衡c.腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持手術(shù)：非手術(shù)無效或并發(fā)穿孔治療處理原發(fā)病48第四節(jié)

急性肝衰竭AcuteHepaticFailureAHF第四節(jié)

急性肝衰竭AcuteHepaticFail49發(fā)病基礎(chǔ)病毒性肝炎化學(xué)物中毒：藥物、化工產(chǎn)品、毒蘑菇外科疾病：巨大腫瘤、血流阻斷、膽管炎大范圍肝切除等其他：膿毒癥、妊娠期急性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病基礎(chǔ)病毒性肝炎50臨床表現(xiàn)及診斷早期癥狀：惡心、嘔吐、黃疸意識障礙：肝性腦病反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷肝臭：血硫醇增多，呼氣有爛蘋果氣味出血：凝血因子合成減少，皮膚瘀斑、胃腸道出血其他器官系統(tǒng)功能障礙：低血壓、代酸、腦水腫、肺水腫、腎衰竭、感染實(shí)驗(yàn)室：①肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高②血生化：低鈉、低鎂、高鉀或低鉀③腎功:BUN、Cr升高④凝血機(jī)制：凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋白原、血小板減少⑤血常規(guī)：白細(xì)胞增多臨床表現(xiàn)及診斷早期癥狀：惡心、嘔吐、黃疸51預(yù)防禁用肝毒性藥物：抗結(jié)核、麻醉、安眠藥手術(shù)前評估肝臟功能代償能力積極治療原發(fā)病重癥病人監(jiān)測肝功能預(yù)防禁用肝毒性藥物：抗結(jié)核、麻醉、安眠藥52治療一般治療：①盡量腸內(nèi)營養(yǎng)②白蛋白③保持大便通暢。④降低血氨：谷氨酸鈉、精氨酸⑤恢復(fù)大腦功能：左旋多巴⑥治療感染肝性腦病：①硫噴妥鈉②甘露醇③降溫肝移植：治療肝病引起的AHF唯一有效方法肝功能支持(人工肝)治療一般治療：①盡量腸內(nèi)營養(yǎng)②白蛋白③保持大便通暢。④降低53

謝謝！謝謝！54重癥醫(yī)學(xué)

多器官功能障礙綜合征

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

MODS

漣源市人民醫(yī)院肖士桂重癥醫(yī)學(xué)

多器官功能障礙綜合征

MultipleO55重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué):是研究危重疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)。重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）:是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，對因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官功能障礙、危及生命的患者，能及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué):是研究危重疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及56ICU醫(yī)生的知識內(nèi)容ICU醫(yī)師：主要掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：（1）心肺腦復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。ICU醫(yī)生的知識內(nèi)容ICU醫(yī)師：主要掌握重癥患者重要器57綜合ICU收治的病人（1）各種復(fù)雜大手術(shù)后的重癥患者；（2）各種原因?qū)е碌暮粑ソ撸蚱渌枰粑芾砗秃粑С值幕颊?；?）各種類型的休克；（4）心功能不全，或有嚴(yán)重心律失常者；（5）嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷；（6）器官移植術(shù)后患者；（7）多器官功能衰竭的患者；（8）某些意外災(zāi)害性疾病，如中毒、溺水、觸電等；（9）各種原因?qū)е碌男奶?、呼吸驟停及CPR后的患者；（10）其他需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的重癥患者。綜合ICU收治的病人（1）各種復(fù)雜大手術(shù)后的重癥患者；58設(shè)備和環(huán)境多功能監(jiān)護(hù)儀亞低溫治療儀進(jìn)口呼吸機(jī)排痰機(jī)微量泵環(huán)境（30萬級凈化層流通風(fēng)）先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備纖維支氣管鏡、胃鏡、床旁B超機(jī)、血液凈化儀、呼氣末二氧化碳、血?dú)夥治鰞x、除顫儀設(shè)備和環(huán)境多功能監(jiān)護(hù)儀亞低溫治療儀進(jìn)口呼吸機(jī)排痰機(jī)微量泵環(huán)境59重癥醫(yī)學(xué)與多器官功能障礙課件60搶救案例分享孫**，女性，37歲。因意識不清11小時(shí)，頻繁抽搐3小時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入ICU。11小時(shí)前,被人發(fā)現(xiàn)患者昏迷,居室內(nèi)生有煤爐。否認(rèn)其他病史。入院診斷:一氧化碳中毒；轉(zhuǎn)入后查體：患者處于中度昏迷狀態(tài)，頻繁抽搐。根據(jù)病史、癥狀、體征診斷為：1、重度一氧化碳中毒；2、癲癇持續(xù)狀態(tài)。入室后1、立即給予靜注安定，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。并給予咪達(dá)唑侖持續(xù)微量泵泵入。2、甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓等治療。3、持續(xù)多參數(shù)監(jiān)測；4、置胃管接負(fù)壓吸引；5、留置導(dǎo)尿；6、右鎖骨下深靜脈置管監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）、補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)；7、盡快完善心肌酶、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、血?dú)夥治龅葯z查。搶救案例分享孫**，女性，37歲。因意識不清11小時(shí)61檢查結(jié)果血?dú)夥治鯬H7.41PC0238.0mmHgPO263.0mmHgBE-2.9SO292%心肌酶譜CK2000U/LCK-MB88U/LHBDH704U/L肝功能ALT53.2U/LAST153.1U/LAST/ALT2.87總蛋白51.9g/L白蛋白28.1g/L腎功能BUN11.6mmol/LCREA188.0umol/LUA370umol/L電解質(zhì)K2.7mmol/LNA145.6mmol/LCL110.1mmol/LCa2.04mmol/L注:胃內(nèi)容物為咖啡色潛血+++檢查結(jié)果血?dú)夥治鯬H7.41PC0238.0mmHgPO2662檢查結(jié)果分析血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭心肌酶：增高；心電圖：竇性心動(dòng)過速、II、V3~V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置肝功能損害腎功能損害：CKD3期重度低鉀血癥應(yīng)激性潰瘍并出血檢查結(jié)果分析血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭63病人歸屬科室？根據(jù)以上結(jié)果診斷：1、重度一氧化碳中毒合并多臟器功能障礙（腦、呼吸、腎、肝、胃腸、心臟）；2、癲癇持續(xù)狀態(tài)。疑惑：本病人應(yīng)屬于哪一個(gè)科室？神經(jīng)內(nèi)科？呼吸內(nèi)科？腎內(nèi)科？心血管內(nèi)科？消化內(nèi)科？高壓氧?。。〔∪说纳w征病人歸屬科室？根據(jù)以上結(jié)果診斷：1、重度一氧化碳中毒合并多臟64多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征（MODS）是創(chuàng)傷（包括大的外科手術(shù)）、休克和感染后的嚴(yán)重并發(fā)癥。是ICU內(nèi)導(dǎo)致病員死亡最主要的原因之一。是目前危重病基礎(chǔ)和臨床研究的熱點(diǎn)。多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征（MODS）是創(chuàng)傷65概述MODS是由感染因素或非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克)引起的，在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征。

受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能概述MODS是由感染因素或非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、66

發(fā)病機(jī)制全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS）最主要機(jī)制腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位器官微循環(huán)灌注障礙/缺血再灌注損傷高代謝狀態(tài)/氧供需平衡的失調(diào)氧化損傷等發(fā)病機(jī)制67SIRS概念SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：一種是由細(xì)菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。SIRS概念SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身68SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa(32mmHg)；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L，或中性桿狀核細(xì)胞(未成熟細(xì)胞)>0.10；

出現(xiàn)以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實(shí)證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38C或<36C；69

MODS的病因常見于嚴(yán)重感染引起的膿毒癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)各種原因的休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后各種原因?qū)е碌拇竺娣e組織或器官缺血－再灌注損傷5.合并臟器壞死或感染的急腹癥6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣7.伴有其他慢性疾?。盒摹⒎?、肝、腎、糖尿病等8.免疫功能低下者容易發(fā)生：糖尿病、長期應(yīng)用免疫抑制劑MODS的病因常見于70

臨床表現(xiàn)速發(fā)型：原發(fā)病在24小時(shí)后出現(xiàn)二個(gè)或更多器官或系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡者，多為原發(fā)病危重所致，這類患者屬于復(fù)蘇失敗，不屬M(fèi)ODS。遲發(fā)型：先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙，多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。臨床表現(xiàn)速發(fā)型：原發(fā)病在24小時(shí)后出71PCT(降鈣素原)最理想的早期特異性指標(biāo),對MODS的早期診斷非常有幫助.在嚴(yán)重感染早期即可升高>0.5μg/L---SIRS>2.0μg/----MODSPCT(降鈣素原)72MODS/MOF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS/MOF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)73排除要點(diǎn)1.多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期,如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰2.器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥,如心衰引起的腎衰,呼衰引起的肺性腦病3.不是多個(gè)器官功能障礙的簡單相加MODS病死率高，2個(gè)器官受損達(dá)50%、四個(gè)幾乎100%死亡。排除要點(diǎn)1.多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代74MODS與其他器官衰竭的區(qū)別MODS患者發(fā)病前大多器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，時(shí)間上常有幾天或數(shù)周的間隔MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化缺乏特異性MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率很高除非到終末期，MODS器官功能障礙和病理改變一般是可以逆轉(zhuǎn)的，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。單純由器官間相互影響的造成的多器官衰竭不應(yīng)視為MODSMODS與其他器官衰竭的區(qū)別MODS患者發(fā)病前大多器官功能良75預(yù)防與治療積極治療原發(fā)病：如對創(chuàng)傷或術(shù)后感染進(jìn)行徹底清創(chuàng)、充分引流；及時(shí)清除壞死組織，防止感染擴(kuò)散。要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。合理應(yīng)用抗生素，防治感染。改善全身狀況，加強(qiáng)免疫治療。保護(hù)胃腸粘膜。及早防治首先發(fā)生的器官功能障礙：如對創(chuàng)傷、低血容量、休克的病人要給予及時(shí)充分的復(fù)蘇。如果能為分子水平的免疫系統(tǒng)激活狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)而精確的監(jiān)測，并予以有效的調(diào)控，則有可能成為防治MODS的一個(gè)突破口。預(yù)防與治療積極治療原發(fā)?。喝鐚?chuàng)傷或術(shù)后76主要治療策略目前對MODS的治療策略仍然以病因治療與“支持治療”為主。支持治療有兩個(gè)直接目標(biāo)：①糾正器官功能障礙已經(jīng)造成的生理紊亂；②防止器官進(jìn)一步損害。除疾病發(fā)展本身的原因外，也包括療中的醫(yī)源性損傷。近年來持續(xù)血液凈化治療取得了一定的療效CBP可清除炎性介質(zhì)CBP可減少升壓藥物的用量，改善SIRS患者的生存率，減輕器官衰竭可能有利于SIRS/CARS平衡的恢復(fù)主要治療策略目前對MODS的治療策略仍然以病因治療與“支持治77第一節(jié)

急性腎功能衰竭AcuteRenalFailureARF第一節(jié)

急性腎功能衰竭AcuteRenalFailure78概述ARF是指由各種原因引起的腎功能損害，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。尿量突然減少是其發(fā)生的標(biāo)志。正常尿量：1000－2000ml/d少尿：<400ml/d無尿<100ml/d。非少尿型尿量>800ml/d三大臨床表現(xiàn)：尿量明顯減血肌酐,尿素氮急劇升高出現(xiàn)水電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)概述ARF是指由各種原因引起的腎功能損害，短時(shí)間內(nèi)出79病因腎前性：血容量丟失腎臟低灌注有效循環(huán)血量減少腎小管壞死心排出量降低ARF腎后性：尿路梗阻：腫瘤、結(jié)石、畸形、前列腺肥大、外來壓迫3.腎性：腎缺血和腎毒素造成腎實(shí)質(zhì)病變--腎小管壞死（約占3/4）：大出血、休克、嚴(yán)重感染；腎毒性藥物、血紅蛋白尿、肝腎綜合征等病因腎前性：80臨床表現(xiàn)少尿或無尿期：

尿量<400ml/d，7－14d，可超過1月，越長越嚴(yán)重1.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：高血鉀、鎂、磷低鈉、氯、鈣水中毒、代謝性酸中毒三高三低兩中毒臨床表現(xiàn)少尿或無尿期：81臨床表現(xiàn)2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物增加：嘔吐,頭疼,煩躁,無力,意識模糊,甚至昏迷等氮質(zhì)血癥尿毒癥3.全身并發(fā)癥：4.出血傾向：血小板質(zhì)量下降、凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加臨床表現(xiàn)2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物增加：嘔吐,頭疼,煩躁,82多尿期：少尿期后,尿量>400ml/d直至3000ml/d早期多尿階段：尿量增加，BUN/Cr/血鉀上升后期多尿階段：BUN/Cr下降、脫水、低鈉、鉀、氯、鈣、鎂臨床表現(xiàn)多尿期：臨床表現(xiàn)83臨床表現(xiàn)尿量增加三種形式：突然增加逐漸增加緩慢增加（至一定程度后不再增加，說明腎臟損害嚴(yán)重，往往預(yù)后較差）臨床表現(xiàn)尿量增加三種形式：84多尿期易出現(xiàn)感染低血鉀臨床表現(xiàn)為全身虛弱,易發(fā)生感染加上低血鉀而死亡多尿期易出現(xiàn)感染85非少尿型ARF尿量>800ml/d，血肌酐進(jìn)行性升高，幅度低，易被忽視。嚴(yán)重體液失調(diào)、消化道出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見，感染發(fā)生率低，預(yù)后較好非少尿型ARF尿量>800ml/d，血肌酐進(jìn)行86

治療少尿期：積極治療原發(fā)病，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定先利尿；限制水、電解質(zhì)：補(bǔ)液寧少勿多，監(jiān)測血鉀、鈉、氯、鈣預(yù)防治療高血鉀糾正酸中毒維持營養(yǎng)控制感染血液凈化（人工腎）治療少尿期：積極治療原發(fā)病，維持87多尿期治療重點(diǎn)：治療原發(fā)病維持水電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥增加營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)防治并發(fā)癥多尿期治療重點(diǎn)：88補(bǔ)液:一般補(bǔ)充前一天尿量的2/3或1/2.還有要口服補(bǔ)充鉀鹽,還要進(jìn)行監(jiān)測.補(bǔ)液:一般補(bǔ)充前一天尿量的2/3或1/2.89預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物積極抗休克嚴(yán)重?cái)D壓傷及誤輸血，維持腎功能：堿化尿液、利尿劑做好術(shù)前準(zhǔn)備：擴(kuò)容、擴(kuò)張腎血管、利尿少尿時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物90第二節(jié)

急性呼吸窘迫綜合征AcuterespiratoryDistressSyndromeARDS肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥第二節(jié)

急性呼吸窘迫91病因直接原因：誤吸、溺水、吸入性損傷、肺挫傷、機(jī)械通氣等間接原因：休克、膿毒癥、急性胰腺炎、輸大量庫血、脂肪栓塞、體外循環(huán)等發(fā)病率排位：全身感染（40%）最常見病因直接原因：誤吸、溺水、吸入性損傷、肺挫傷、機(jī)械通氣等92發(fā)病機(jī)制在介質(zhì)、因子的作用下血管的通透性增高,血液成分滲漏,肺間質(zhì)發(fā)生水腫,有白血胞浸潤和紅細(xì)胞漏出、肺泡水腫。肺泡表面活性物質(zhì)減少，覆蓋透明膜、血性物。細(xì)小支氣管內(nèi)有透明物質(zhì)和血性滲出物致小片肺不張。肺血管收縮,血管出現(xiàn)微血栓。肺實(shí)質(zhì)纖維化,微血管閉塞。發(fā)病機(jī)制在介質(zhì)、因子的作用下血管的通透性增高,93病理生理改變漏出性肺水腫特征性（非心源性肺水腫）：肺泡－毛細(xì)血管膜的通透性增加肺順應(yīng)性下降：肺表面活性物質(zhì)減少或活性降低肺通氣/灌流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流量增加

頑固性低氧血癥、CO2潴留，心肌因缺氧和負(fù)擔(dān)加重而受損病理生理改變漏出性肺水腫特征性（非心源性94臨床表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難：呼吸急促、淺而快、頑固性低氧血癥（hypoxemia）：紫紺、PaO2下降一般在原發(fā)病12－72小時(shí)