膏方臨床應(yīng)用課件

膏方臨床應(yīng)用1-膏方臨床應(yīng)用1-膏方的概念膏方的分類、組成結(jié)構(gòu)膏方發(fā)展的歷史沿革膏方的適用人群膏方的制備配伍理論膏方的加工工藝流程膏方的儲(chǔ)存和服用方法膏方服用期間應(yīng)注意的事項(xiàng)膏方病例2-膏方的概念2-膏方的概念膏方是一種具有營養(yǎng)滋補(bǔ)和治療預(yù)防綜合作用的中藥方劑。是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以辨證論治為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的體質(zhì)和病情等綜合情況精心組方，將中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁，經(jīng)蒸發(fā)濃縮后，加輔料制成的一種稠厚狀半流質(zhì)或凍狀劑型。其特點(diǎn)是因人處方、“量身定做”、辨證下藥。3-膏方的概念膏方是一種具有營養(yǎng)滋補(bǔ)和治療預(yù)防綜合作用的中藥方劑膏方與中醫(yī)藥傳統(tǒng)的劑型“膏劑”有相似又有區(qū)別，膏方是一種內(nèi)服膏劑，又稱為膏滋。膏劑有外用和內(nèi)服之別，外用膏劑是中醫(yī)外治法的一種，一般稱為膏藥。內(nèi)服膏劑是由湯藥(煎劑)濃縮演變而來，目前所稱膏方實(shí)指內(nèi)服膏劑。4-膏方與中醫(yī)藥傳統(tǒng)的劑型“膏劑”有相似又有區(qū)別，膏方是一種內(nèi)服膏方的分類、組成結(jié)構(gòu)內(nèi)服膏滋有兩種,一是成方膏滋，由藥廠選用療效確切的方劑加工制成，作為中成藥在藥店直接銷售。一些享有盛名的藥店如雷允上、童涵春、胡慶余堂、同仁堂等均有自制的膏方。另一種是按醫(yī)生診察施治的處方熬制的膏方，稱為臨方膏滋或定制膏方，是我們常說的膏方。5-膏方的分類、組成結(jié)構(gòu)內(nèi)服膏滋有兩種,一是成方膏滋，由藥廠選葷膏與素膏：葷膏是指膏方中選用了阿膠、龜版膠、鹿角膠、鱉甲膠等動(dòng)物膠類和（或）紫河車、鹿茸、鹿鞭、海馬、海狗腎等動(dòng)物藥，保存不善易發(fā)霉，有嚴(yán)格的時(shí)令和氣溫要求，多在冬季服用。素膏由植物藥和礦物藥組成，方中未采用動(dòng)物膠類，不易發(fā)霉，四季均可服用。6-葷膏與素膏：葷膏是指膏方中選用了阿膠、龜版膠、鹿角膠、鱉甲膠膏方由中藥飲片、細(xì)料藥、膠類、糖類及黃酒五部分組成，其中膠類、糖類、黃酒也習(xí)稱為輔料。中藥飲片是膏方的主體部分，通過對患者病情、體質(zhì)的辨證分析后，根據(jù)配伍原則擬訂的藥物。細(xì)料藥是一些參茸類和其他貴重藥物的統(tǒng)稱，又稱“細(xì)貴藥材”，是處方中體現(xiàn)膏方補(bǔ)益虛損功效的重要組成部分。7-膏方由中藥飲片、細(xì)料藥、膠類、糖類及黃酒五部分組成，其中膠類膠類主要包括阿膠、龜版膠、鱉甲膠、鹿角膠等，在配伍中這些膠類中藥不僅是補(bǔ)益虛損的重要組成部分，而且有助于膏滋制劑的固定成形。糖類主要包括冰糖、白糖、紅糖、飴糖、蜂蜜等，膏方中配伍糖不僅能矯正藥物的苦味，改善口感，而且糖本身也有一定的補(bǔ)益作用，同時(shí)糖類也有助于膏滋制劑的固定成形。上述各種糖在品質(zhì)和功效上略有差異，應(yīng)根據(jù)辨證需要有所調(diào)整，糖尿病患者可選用糖代品。8-膠類主要包括阿膠、龜版膠、鱉甲膠、鹿角膠等，在配伍中這些膠黃酒是膏滋加工中必備的輔料，用于浸泡動(dòng)物類藥膠，同時(shí)黃酒的性味甘、辛，大熱，具有活血通絡(luò)、散寒、矯味、矯臭的功效，還是良好的有機(jī)溶劑，用黃酒浸泡藥膠不僅可以解除各種藥膠的腥膻氣味，而且可以加強(qiáng)藥物在體內(nèi)的運(yùn)化吸收作用。制作膏滋藥所用的黃酒應(yīng)以質(zhì)量上乘的紹興老酒為宜。9-黃酒是膏滋加工中必備的輔料，用于浸泡動(dòng)物類藥膠，同時(shí)黃酒的性膏方發(fā)展的歷史沿革最早記載用膏方治病的《五十二病方》，全書用藥總數(shù)約260種以上。用膏命名的藥物有肪膏、脂膏、久膏、彘膏、豬膏、豹膏、蛇膏等，所治病多為外傷?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中保存的11方，有2個(gè)膏方，即《靈樞·癰疽篇》中的豕膏和《靈樞·經(jīng)筋篇》中的馬膏，但均不含其它藥物。最早以“膏藥”命名，并有完整組方及服用方法的膏方，見于《武威漢代醫(yī)簡》有百病膏藥方、千金膏藥方、婦人膏藥方。

---------外用為主10-膏方發(fā)展的歷史沿革最早記載用膏方治病的《五十二病方》，全書用最初的內(nèi)服膏方，是以“煎”命名的。東漢末年，張仲景的《金匱要略》中的大烏頭煎，用大烏頭五枚，以水三升，煮取一升，去滓，納蜜一升，煎令水氣盡；豬膏發(fā)煎用豬膏半斤、亂發(fā)如雞子大三枚，和膏中煎之，發(fā)消藥成，其制法類似現(xiàn)代膏滋方的制法。晉代葛洪《肘后備急方》諸膏方制劑有用苦酒與豬油作溶劑的特點(diǎn)，藥制成后，既可外用以摩病處，又可內(nèi)服。南北朝時(shí)期的陶弘景在《神農(nóng)本草經(jīng)集注》中對膏藥的制作作了詳盡的說明、陳延之《小品方》中有地黃煎、唐代孫思邈的《備急千金要方》中金水煎、蘇子煎等、王燾的《外臺(tái)秘要》載“古今諸家煎方六首”至宋朝，“煎”逐漸為“膏”所代替?！逗槭霞?yàn)方》收載的瓊玉膏、《圣濟(jì)總錄》之栝萎根膏。

-------內(nèi)服為主11-最初的內(nèi)服膏方，是以“煎”命名的。東漢末年，張仲景的《金匱要膏方發(fā)展至明清，已進(jìn)入成熟階段。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》通聲膏、《景岳全書》所載兩儀膏、孫一奎《赤水玄珠》補(bǔ)真膏、葉天士《臨證指南醫(yī)案》中載有膏方醫(yī)案、《清太醫(yī)院配方》和《慈禧光緒醫(yī)方選議》均收錄了很多著名的抗老滋補(bǔ)膏方，如用于抗衰老的菊花延齡膏，用于補(bǔ)益的扶元和中膏，用于治眼病的明目延齡膏，用于治咳嗽的潤肺和肝膏，用于治脾胃病的理脾調(diào)中化濕膏，用于治療肝病的清熱養(yǎng)肝和絡(luò)膏等。

-----膏方真正形成12-膏方發(fā)展至明清，已進(jìn)入成熟階段。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》通聲膏、《晚清名醫(yī)張聿青撰有《膏方》一卷，較全面地反映了當(dāng)時(shí)醫(yī)家運(yùn)用膏方的經(jīng)驗(yàn)。此時(shí)膏方用藥往往已達(dá)二、三十味，甚至更多，收膏時(shí)常選加阿膠、鹿角膠、龜版膠等以加強(qiáng)補(bǔ)益陰精的作用，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用配制膏方尤強(qiáng)調(diào)辨證而施，不拘泥于補(bǔ)益之膏方。張氏的觀點(diǎn)對后世醫(yī)家影響較大。民國秦伯未：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥”。1989年由中國藥材公司與國家醫(yī)藥管理局合編的《全國中成藥產(chǎn)品集》，所收膏方增至152首。這些膏方中既有傳統(tǒng)膏方，如兩儀膏、龜鹿二仙膏等，亦有從其他劑型的成方劑改而來，如十全大補(bǔ)湯改為十全大補(bǔ)膏、水陸二仙丹改為金櫻芡實(shí)膏等。近年來，膏方專著的出版亦較多，如有顏乾麟、邢斌等《實(shí)用膏方》，沈慶法、沈崢嶸《中醫(yī)膏方》、汪文娟等《中醫(yī)膏方指南》、李祥云《婦科膏方應(yīng)用指南》等。

-------現(xiàn)代膏方和當(dāng)代膏方13-晚清名醫(yī)張聿青撰有《膏方》一卷，較全面地反映了當(dāng)時(shí)醫(yī)家運(yùn)用膏從外用到內(nèi)服從單藥到小方到大方再到復(fù)方從驅(qū)邪治病為主到扶正滋補(bǔ)為主，再到治養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)代膏方已經(jīng)成為獨(dú)立發(fā)展的特色學(xué)科---膏方學(xué)，有獨(dú)成一體的理論指導(dǎo)，有固有的結(jié)構(gòu)和組成，有完善的加工服用方法體系，并與營養(yǎng)學(xué)、現(xiàn)代藥理學(xué)、地域?qū)W、制藥產(chǎn)業(yè)、營銷學(xué)等密切相關(guān)。14-從外用到內(nèi)服14-膏方的適用人群兩大人群：膏方精專于補(bǔ)益，強(qiáng)調(diào)治養(yǎng)結(jié)合，祛疾養(yǎng)生皆宜，所以適用于大多數(shù)的慢性疾病和廣大亞健康人群。亞健康人群：《內(nèi)經(jīng)﹒素問﹒四氣調(diào)神大論》中提出“治未病”的觀點(diǎn)。而亞健康指介于健康與疾病之間的邊緣狀態(tài)，也叫“慢性疲勞綜合征”或“第三狀態(tài)”。亞健康的基本特征是身體無明顯疾病，但表現(xiàn)為體力下降，適應(yīng)能力減退，精神狀態(tài)欠佳。主要癥狀有情緒低落、心情煩躁、憂郁焦慮、失眠健忘、精神不振、疲乏無力、腰酸背痛等。中醫(yī)認(rèn)為亞健康狀態(tài)者有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛、氣血兩虛、陰陽兩虛等不同類型，需辨證施補(bǔ)，實(shí)行個(gè)體化治療，這也非常符合膏方制備原則。15-膏方的適用人群兩大人群：膏方精專于補(bǔ)益，強(qiáng)調(diào)治養(yǎng)結(jié)合，祛疾養(yǎng)慢性病人群：膏方適用的慢性疾病主要包括慢性支氣管炎、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、高血壓病、冠心病、高脂血癥、糖尿病、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎、早期肝硬化、慢性腎炎、骨關(guān)節(jié)炎、貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、前列腺增生、男子性功能障礙、女子月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等，調(diào)備此類膏方主要遵循治養(yǎng)結(jié)合的原則。而病后、術(shù)后、產(chǎn)后的恢復(fù)更適用于膏方調(diào)理，以培補(bǔ)元?dú)鉃橹?。女性?yīng)用膏方既可以治療經(jīng)、帶、產(chǎn)病，又可美容養(yǎng)顏。中老年人服用膏方不僅可以改善身體各種不適，又可延緩衰老、延年益壽。小兒也可根據(jù)生長需要適當(dāng)膏方進(jìn)補(bǔ)，尤其是出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、厭食、貧血、發(fā)育遲緩等體虛患兒較為適宜。一般來說感染性疾病、發(fā)熱性疾病、傳染性疾病慎用。急性感染性疾病一般禁用。16-慢性病人群：膏方適用的慢性疾病主要包括慢性支氣管炎、過敏性鼻慎用人群：膏方以調(diào)理體質(zhì)為本，辨證施治，但選用藥物大多滋膩偏溫，因此血糖偏高、血脂偏高、血壓偏高等代謝紊亂綜合癥的人群也要合理應(yīng)用；此外有脾胃濕熱、肝膽濕熱情況的皮膚病、肝病、胃腸病患者，也必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下，必要時(shí)適當(dāng)配伍行氣涼潤化濕之品，平時(shí)也要注意飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)理，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，這樣才能更好的為己所用、化弊為利。而腫瘤患者，尤其是進(jìn)展期或者不穩(wěn)定期的腫瘤病人，包括良性腫瘤在內(nèi)，選用膏方時(shí)也應(yīng)注意：膏滋中應(yīng)用的膠類、參茸類以及某些含有動(dòng)物激素的藥物會(huì)對部分腫瘤有促進(jìn)生長的作用，制備膏方以及使用時(shí)必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下。此外，兒童也要慎用這一類藥物，長期服用極易引起性早熟及骨骼過早發(fā)育。17-慎用人群：膏方以調(diào)理體質(zhì)為本，辨證施治，但選用藥物大多滋膩偏膏方的制備配伍理論《素問﹒生氣通天論》中指出“陰平陽秘，精神乃治”，實(shí)際上成為中醫(yī)調(diào)理陰陽為主的理論溯源。膏方大師顏德馨提出膏方“衡法”理論原則，也是基于《素問﹒至真要大論》提出的“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。這也是膏方調(diào)配理論的精髓。18-膏方的制備配伍理論《素問﹒生氣通天論》中指出“陰平陽秘，精神膏方制備理論主要遵循以下幾點(diǎn)第一，陰陽調(diào)和，以平為期。這是不僅是治療目的，更是膏方藥物組成中陰陽相寓、互根互濟(jì)的配伍大法。第二，治病必求于本。主要突出膏方必須要遵循辨證論證的原則，緊緊圍繞患者身體的主要矛盾開展施治，同時(shí)兼顧次要矛盾。第三，五臟之病，脾腎為要。膏方以補(bǔ)為主，首重脾腎，滋養(yǎng)先天之本重在腎中元陰元陽，補(bǔ)益后天之本重在健脾益氣。第四，五臟之變，通補(bǔ)相宜。膏方治養(yǎng)結(jié)合，所以必須通補(bǔ)相宜，意在使氣機(jī)流通，方為體用。第五，制方須循君臣佐使。膏方配伍必須遵循君臣佐使的配伍理論，重點(diǎn)突出，牽掣有度。19-膏方制備理論主要遵循以下幾點(diǎn)第一，陰陽調(diào)和，以平為期。這是不宗旨：辨證論治三宜三不宜：宜緩不宜峻、宜補(bǔ)不宜膩、宜繁不宜簡20-宗旨：辨證論治20-膏方的加工工藝流程膏方加工工藝流程主要包括：配料浸泡煎藥濃縮收膏包裝、涼膏及質(zhì)檢等21-膏方的加工工藝流程膏方加工工藝流程主要包括：21-配料：按處方規(guī)定的藥味、劑量配制成方。處方中的藥物必須稱量準(zhǔn)確、炮制規(guī)范，細(xì)料要單獨(dú)稱備，貴重藥品須研粉，鮮果實(shí)取汁備用。22-配料：按處方規(guī)定的藥味、劑量配制成方。處方中的藥物必須稱量準(zhǔn)浸藥：把藥物放入容器內(nèi)，水須沒過藥面2--3厘米，使藥物得到充分膨脹。專用容器：不銹鋼、食品包裝塑料時(shí)間：大于2小時(shí)（5-12h）23-浸藥：把藥物放入容器內(nèi)，水須沒過藥面23-煎煮：把藥物放在煎藥容器中，最好用紫銅鍋、陶器、瓷制品，煮沸1小時(shí)左右傾出頭汁，再加水煎取汁。如果其中滋膩藥、貝殼藥、金石藥較多，難以煎透，頭汁、二汁煎煮時(shí)間應(yīng)延長，并可再煎三汁。24-煎煮：把藥物放在煎藥容器中，最好用紫銅鍋、陶器、瓷制品，煮沸濃縮：將清汁置于鍋內(nèi)用大火煮沸濃縮，邊煮邊用篩子撈去浮沫，待藥液轉(zhuǎn)稠，此為清膏。25-濃縮：將清汁置于鍋內(nèi)用大火煮沸濃縮，邊煮邊用篩子撈去浮沫，待收膏：將冰糖或蜂蜜，加入濃縮藥液中，邊加邊攪，再度濃縮，直至收膏。若要加膠類時(shí)，應(yīng)先在浸中藥飲片時(shí)，同時(shí)在另備容器內(nèi)把膠放入，加適量黃酒溶化，煎藥時(shí)可先蒸化備用。26-收膏：將冰糖或蜂蜜，加入濃縮藥液中，邊加邊攪，再度濃縮，直至包裝：待適當(dāng)涼膏后，裝入陶瓷或食品塑料中密封。27-包裝：待適當(dāng)涼膏后，裝入陶瓷或食品塑料中密封。27-涼膏：成品在凈化環(huán)境中涼放，保持一定的溫度和濕度。28-涼膏：成品在凈化環(huán)境中涼放，保持一定的溫度和濕度。28-質(zhì)檢：樣本留存。29-質(zhì)檢：樣本留存。29-膏方的儲(chǔ)存和服用方法儲(chǔ)存：膏方一般適宜放在室溫0-8攝氏度儲(chǔ)存，也可放在冰箱中冷藏。長期暴露在大于18度的環(huán)境中極易出現(xiàn)霉變。服用方法：膏方過去遵從冬至開始服用，“一九”到“六九”，現(xiàn)在基本從立冬即可開始，一料膏方服用大約2-3個(gè)月，每天兩次，早晚各一次，一次大約15-20ml，也就是一湯匙，一般主張飯后半小時(shí)到一小時(shí)之間用溫開水調(diào)服。初次服用膏方的人，最好在開始服用的第一個(gè)周內(nèi)每天只服用一次，以便觀察是否有腹瀉、胃脘脹滿、血壓升高等不適反應(yīng)。主要用于調(diào)理脾胃的膏方，一般來說應(yīng)該飯前半小時(shí)服用效果更佳。膏方的服用方法除了溫開水調(diào)服之外，尚可以放入口中含化。需要注意的是，膏方藥罐中的湯匙應(yīng)該避免接觸冷水，尤其不要直接放入口中，使用一段時(shí)間后，應(yīng)該予以高溫煮沸消毒。30-膏方的儲(chǔ)存和服用方法儲(chǔ)存：膏方一般適宜放在室溫0-8攝氏度儲(chǔ)膏方服用期間應(yīng)注意的事項(xiàng)第一，膏方的忌口。一般來說，膏方中由于加入了參類，所以應(yīng)該忌用生蘿卜、蘿卜籽等，這些均是消導(dǎo)破氣之品；由于茶葉中含有大量鞣酸，極易跟中藥發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，所以不宜飲用濃茶；此外咖啡一般也應(yīng)慎用。但對于大多數(shù)人來說，首先要注意忌口的還是與自身情況相關(guān)的飲食禁忌，如高尿酸血癥應(yīng)該低嘌呤飲食、糖尿病患者的低糖低熱量飲食、腎病患者的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、高血壓患者的低鹽低脂飲食等。對于膏方中未使用參類而又有胃腸脹氣癥狀的患者，也可適量食用生蘿卜。31-膏方服用期間應(yīng)注意的事項(xiàng)第一，膏方的忌口。一般來說，膏方中由第二，膏方在哪些情況下應(yīng)該停用。如果在服用過程中出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、急性咳嗽、咯痰以及突發(fā)腹瀉、惡心、嘔吐、急性皮膚感染、膿腫等，應(yīng)該暫停服用，等上述情況消失后一周再開始服用。此外，如果出現(xiàn)胃脘部不適、面部痤瘡、口干、口舌生瘡、流鼻血等情況，也應(yīng)該停用，必要時(shí)須適當(dāng)服用梨汁、蓮子心茶、苦丁茶等。32-第二，膏方在哪些情況下應(yīng)該停用。如果在服用過程中出現(xiàn)感冒、發(fā)第三，膏方服用期間或服用后應(yīng)該檢查的幾個(gè)項(xiàng)目。除了關(guān)注自身原發(fā)疾病的相關(guān)指標(biāo)的檢查外，尚需注意檢測肝腎功能及血常規(guī)，尤其在所用膏方中含有肝腎毒性、血液毒性的中藥時(shí)。如有良性腫瘤或者惡性腫瘤病史的患者，尚需注意腫瘤標(biāo)志物及局部超聲檢測。如有高血壓家族史、糖尿病家族史等人群，尚應(yīng)檢測血壓、血糖情況。33-第三，膏方服用期間或服用后應(yīng)該檢查的幾個(gè)項(xiàng)目。除了關(guān)注自身原膏方哪些情況下應(yīng)該停服如果在服用過程中出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、急性咳嗽、咯痰以及突發(fā)腹瀉、惡心、嘔吐、急性皮膚感染、膿腫等，應(yīng)該暫停服用，等癥狀消失后一周再開始服用。如果出現(xiàn)胃脘部不適、面部痤瘡、口干、口舌生瘡、流鼻血等情況，也應(yīng)該停用，必要時(shí)須咨詢開具膏方的醫(yī)生。34-膏方哪些情況下應(yīng)該停服如果在服用過程中出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、急性咳膏方病例曹杰軍，男，43歲，2011/1/7初診。體胖，患高血壓病史10年余，服藥控制在140/100mmHg左右，冠心病史6年，偶爾服用消心痛、麝香保心丸等，高脂血癥史10年，高尿酸血癥3年，中度脂肪肝，頻發(fā)室性早搏，呼吸睡眠暫停綜合癥，平素嗜睡，胸悶心悸時(shí)作，盜汗，倦怠乏力，煩躁易怒，納可，口干飲多，大便稀薄，日2-3次，小便黃赤，舌質(zhì)紫暗苔薄散見瘀斑，脈弦澀數(shù)。35-膏方病例曹杰軍，男，43歲，2011/1/7初診。35-證屬肝腎陰虛、心血瘀阻、脾氣不足。處方如下：丹參300g甘松90g荷葉300g草決明150g石決明300g葛根300g甘菊150g羅布麻300g夏枯草150g蓮肉300g鉤藤250g淮山藥300g澤瀉150g澤蘭150g瓜蔞150g桂枝90g桃仁90g紅花90g絞股藍(lán)150g生黃芪180g川芎120g當(dāng)歸90g莪術(shù)300g制香附150g郁金150g垂盆草300g炒白術(shù)120g沙苑子300g補(bǔ)骨脂120g米仁根300g糯稻根300g藤梨根180g穞豆衣90g五味子90g神曲300g淡竹葉90g赤芍150g苦參90g粉萆薢250g蓮子心90g丹皮120g仙靈脾150g木瓜90g熟米仁180g炮姜60g珍珠母300g生龍骨300g生牡蠣300g桑椹子250g枸杞120g檀香90g青蒿300g沙參300g生山楂120g黃連60g土元150g合歡花120g川牛膝120g防己90g土茯苓250g桑寄生300g白蒺藜250g山萸肉120g草蔻120g蠶繭90g靈芝90g水蛭60g西洋參90g蟲草30g阿膠150g鱉甲膠150g木糖醇500g蜂蜜250g并囑清淡飲食，適當(dāng)增加活動(dòng)量。36-證屬肝腎陰虛、心血瘀阻、脾氣不足。處方如下：36-2012/4/21二診?；颊咴V近兩個(gè)月血壓穩(wěn)定在130/85mmHg左右，基本無胸悶胸痛、心慌等不適，呼吸睡眠暫停明顯緩解，嗜睡基本消失，體重下降11斤，盜汗消失，大便正常，查體血脂和血尿酸已經(jīng)正常，舌質(zhì)暗淡苔薄白，脈弦澀。囑其依舊慎食多動(dòng)，10月份再開具膏方。37-2012/4/21二診?；颊咴V近兩個(gè)月血壓穩(wěn)定在130/85膏方欣賞陳湘君膏方病例38-膏方欣賞陳湘君膏方病例38-39-39-40-40-陳以平膏方病例41-陳以平膏方病例41-42-42-馬貴同教授膏方病例43-馬貴同教授膏方病例43-44-44-45-45-46-46-小結(jié)膏方分為清膏、蜜膏；素膏、葷膏，各有適宜膏方滋補(bǔ)為主，治補(bǔ)相宜膏方是大方、復(fù)方的代表膏方制方以衡為期膏方調(diào)理重視脾腎膏方要重視體質(zhì)辨證膏方高度重視現(xiàn)代藥理學(xué)膏方強(qiáng)調(diào)三因治宜膏方要重視開路方膏方須正確選用細(xì)料和輔料膏方制備工藝的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化膏方服用注意事項(xiàng)及忌口膏方以冬季為主（冬天進(jìn)補(bǔ)、春天打虎），但一年四季均可服用膏方具備廣泛前景的幾個(gè)領(lǐng)域：亞健康、疲勞綜合癥、養(yǎng)生抗衰老、美容養(yǎng)顏、不孕不育、發(fā)育遲緩、產(chǎn)后病、術(shù)后康復(fù)、免疫力低下易感冒、大部分慢性病膏方不適宜或者慎用的疾病和情況：感染性疾病、腫瘤尤其是進(jìn)展期、部分胃腸道疾病、濕熱體質(zhì)、兒童健康群體等，這些均需慎用。47-小結(jié)膏方分為清膏、蜜膏；素膏、葷膏，各有適宜47-致謝謝謝大會(huì)主席！謝謝在座的各位專家學(xué)者！謝謝各位學(xué)長！謝謝參與討論的各位朋友！謝謝各位會(huì)議服務(wù)人員！謝謝在座的每一個(gè)人！48-致謝謝謝大會(huì)主席！48-膏方臨床應(yīng)用49-膏方臨床應(yīng)用1-膏方的概念膏方的分類、組成結(jié)構(gòu)膏方發(fā)展的歷史沿革膏方的適用人群膏方的制備配伍理論膏方的加工工藝流程膏方的儲(chǔ)存和服用方法膏方服用期間應(yīng)注意的事項(xiàng)膏方病例50-膏方的概念2-膏方的概念膏方是一種具有營養(yǎng)滋補(bǔ)和治療預(yù)防綜合作用的中藥方劑。是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以辨證論治為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的體質(zhì)和病情等綜合情況精心組方，將中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁，經(jīng)蒸發(fā)濃縮后，加輔料制成的一種稠厚狀半流質(zhì)或凍狀劑型。其特點(diǎn)是因人處方、“量身定做”、辨證下藥。51-膏方的概念膏方是一種具有營養(yǎng)滋補(bǔ)和治療預(yù)防綜合作用的中藥方劑膏方與中醫(yī)藥傳統(tǒng)的劑型“膏劑”有相似又有區(qū)別，膏方是一種內(nèi)服膏劑，又稱為膏滋。膏劑有外用和內(nèi)服之別，外用膏劑是中醫(yī)外治法的一種，一般稱為膏藥。內(nèi)服膏劑是由湯藥(煎劑)濃縮演變而來，目前所稱膏方實(shí)指內(nèi)服膏劑。52-膏方與中醫(yī)藥傳統(tǒng)的劑型“膏劑”有相似又有區(qū)別，膏方是一種內(nèi)服膏方的分類、組成結(jié)構(gòu)內(nèi)服膏滋有兩種,一是成方膏滋，由藥廠選用療效確切的方劑加工制成，作為中成藥在藥店直接銷售。一些享有盛名的藥店如雷允上、童涵春、胡慶余堂、同仁堂等均有自制的膏方。另一種是按醫(yī)生診察施治的處方熬制的膏方，稱為臨方膏滋或定制膏方，是我們常說的膏方。53-膏方的分類、組成結(jié)構(gòu)內(nèi)服膏滋有兩種,一是成方膏滋，由藥廠選葷膏與素膏：葷膏是指膏方中選用了阿膠、龜版膠、鹿角膠、鱉甲膠等動(dòng)物膠類和（或）紫河車、鹿茸、鹿鞭、海馬、海狗腎等動(dòng)物藥，保存不善易發(fā)霉，有嚴(yán)格的時(shí)令和氣溫要求，多在冬季服用。素膏由植物藥和礦物藥組成，方中未采用動(dòng)物膠類，不易發(fā)霉，四季均可服用。54-葷膏與素膏：葷膏是指膏方中選用了阿膠、龜版膠、鹿角膠、鱉甲膠膏方由中藥飲片、細(xì)料藥、膠類、糖類及黃酒五部分組成，其中膠類、糖類、黃酒也習(xí)稱為輔料。中藥飲片是膏方的主體部分，通過對患者病情、體質(zhì)的辨證分析后，根據(jù)配伍原則擬訂的藥物。細(xì)料藥是一些參茸類和其他貴重藥物的統(tǒng)稱，又稱“細(xì)貴藥材”，是處方中體現(xiàn)膏方補(bǔ)益虛損功效的重要組成部分。55-膏方由中藥飲片、細(xì)料藥、膠類、糖類及黃酒五部分組成，其中膠類膠類主要包括阿膠、龜版膠、鱉甲膠、鹿角膠等，在配伍中這些膠類中藥不僅是補(bǔ)益虛損的重要組成部分，而且有助于膏滋制劑的固定成形。糖類主要包括冰糖、白糖、紅糖、飴糖、蜂蜜等，膏方中配伍糖不僅能矯正藥物的苦味，改善口感，而且糖本身也有一定的補(bǔ)益作用，同時(shí)糖類也有助于膏滋制劑的固定成形。上述各種糖在品質(zhì)和功效上略有差異，應(yīng)根據(jù)辨證需要有所調(diào)整，糖尿病患者可選用糖代品。56-膠類主要包括阿膠、龜版膠、鱉甲膠、鹿角膠等，在配伍中這些膠黃酒是膏滋加工中必備的輔料，用于浸泡動(dòng)物類藥膠，同時(shí)黃酒的性味甘、辛，大熱，具有活血通絡(luò)、散寒、矯味、矯臭的功效，還是良好的有機(jī)溶劑，用黃酒浸泡藥膠不僅可以解除各種藥膠的腥膻氣味，而且可以加強(qiáng)藥物在體內(nèi)的運(yùn)化吸收作用。制作膏滋藥所用的黃酒應(yīng)以質(zhì)量上乘的紹興老酒為宜。57-黃酒是膏滋加工中必備的輔料，用于浸泡動(dòng)物類藥膠，同時(shí)黃酒的性膏方發(fā)展的歷史沿革最早記載用膏方治病的《五十二病方》，全書用藥總數(shù)約260種以上。用膏命名的藥物有肪膏、脂膏、久膏、彘膏、豬膏、豹膏、蛇膏等，所治病多為外傷。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中保存的11方，有2個(gè)膏方，即《靈樞·癰疽篇》中的豕膏和《靈樞·經(jīng)筋篇》中的馬膏，但均不含其它藥物。最早以“膏藥”命名，并有完整組方及服用方法的膏方，見于《武威漢代醫(yī)簡》有百病膏藥方、千金膏藥方、婦人膏藥方。

---------外用為主58-膏方發(fā)展的歷史沿革最早記載用膏方治病的《五十二病方》，全書用最初的內(nèi)服膏方，是以“煎”命名的。東漢末年，張仲景的《金匱要略》中的大烏頭煎，用大烏頭五枚，以水三升，煮取一升，去滓，納蜜一升，煎令水氣盡；豬膏發(fā)煎用豬膏半斤、亂發(fā)如雞子大三枚，和膏中煎之，發(fā)消藥成，其制法類似現(xiàn)代膏滋方的制法。晉代葛洪《肘后備急方》諸膏方制劑有用苦酒與豬油作溶劑的特點(diǎn)，藥制成后，既可外用以摩病處，又可內(nèi)服。南北朝時(shí)期的陶弘景在《神農(nóng)本草經(jīng)集注》中對膏藥的制作作了詳盡的說明、陳延之《小品方》中有地黃煎、唐代孫思邈的《備急千金要方》中金水煎、蘇子煎等、王燾的《外臺(tái)秘要》載“古今諸家煎方六首”至宋朝，“煎”逐漸為“膏”所代替。《洪氏集驗(yàn)方》收載的瓊玉膏、《圣濟(jì)總錄》之栝萎根膏。

-------內(nèi)服為主59-最初的內(nèi)服膏方，是以“煎”命名的。東漢末年，張仲景的《金匱要膏方發(fā)展至明清，已進(jìn)入成熟階段。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》通聲膏、《景岳全書》所載兩儀膏、孫一奎《赤水玄珠》補(bǔ)真膏、葉天士《臨證指南醫(yī)案》中載有膏方醫(yī)案、《清太醫(yī)院配方》和《慈禧光緒醫(yī)方選議》均收錄了很多著名的抗老滋補(bǔ)膏方，如用于抗衰老的菊花延齡膏，用于補(bǔ)益的扶元和中膏，用于治眼病的明目延齡膏，用于治咳嗽的潤肺和肝膏，用于治脾胃病的理脾調(diào)中化濕膏，用于治療肝病的清熱養(yǎng)肝和絡(luò)膏等。

-----膏方真正形成60-膏方發(fā)展至明清，已進(jìn)入成熟階段。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》通聲膏、《晚清名醫(yī)張聿青撰有《膏方》一卷，較全面地反映了當(dāng)時(shí)醫(yī)家運(yùn)用膏方的經(jīng)驗(yàn)。此時(shí)膏方用藥往往已達(dá)二、三十味，甚至更多，收膏時(shí)常選加阿膠、鹿角膠、龜版膠等以加強(qiáng)補(bǔ)益陰精的作用，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用配制膏方尤強(qiáng)調(diào)辨證而施，不拘泥于補(bǔ)益之膏方。張氏的觀點(diǎn)對后世醫(yī)家影響較大。民國秦伯未：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥”。1989年由中國藥材公司與國家醫(yī)藥管理局合編的《全國中成藥產(chǎn)品集》，所收膏方增至152首。這些膏方中既有傳統(tǒng)膏方，如兩儀膏、龜鹿二仙膏等，亦有從其他劑型的成方劑改而來，如十全大補(bǔ)湯改為十全大補(bǔ)膏、水陸二仙丹改為金櫻芡實(shí)膏等。近年來，膏方專著的出版亦較多，如有顏乾麟、邢斌等《實(shí)用膏方》，沈慶法、沈崢嶸《中醫(yī)膏方》、汪文娟等《中醫(yī)膏方指南》、李祥云《婦科膏方應(yīng)用指南》等。

-------現(xiàn)代膏方和當(dāng)代膏方61-晚清名醫(yī)張聿青撰有《膏方》一卷，較全面地反映了當(dāng)時(shí)醫(yī)家運(yùn)用膏從外用到內(nèi)服從單藥到小方到大方再到復(fù)方從驅(qū)邪治病為主到扶正滋補(bǔ)為主，再到治養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)代膏方已經(jīng)成為獨(dú)立發(fā)展的特色學(xué)科---膏方學(xué)，有獨(dú)成一體的理論指導(dǎo)，有固有的結(jié)構(gòu)和組成，有完善的加工服用方法體系，并與營養(yǎng)學(xué)、現(xiàn)代藥理學(xué)、地域?qū)W、制藥產(chǎn)業(yè)、營銷學(xué)等密切相關(guān)。62-從外用到內(nèi)服14-膏方的適用人群兩大人群：膏方精專于補(bǔ)益，強(qiáng)調(diào)治養(yǎng)結(jié)合，祛疾養(yǎng)生皆宜，所以適用于大多數(shù)的慢性疾病和廣大亞健康人群。亞健康人群：《內(nèi)經(jīng)﹒素問﹒四氣調(diào)神大論》中提出“治未病”的觀點(diǎn)。而亞健康指介于健康與疾病之間的邊緣狀態(tài)，也叫“慢性疲勞綜合征”或“第三狀態(tài)”。亞健康的基本特征是身體無明顯疾病，但表現(xiàn)為體力下降，適應(yīng)能力減退，精神狀態(tài)欠佳。主要癥狀有情緒低落、心情煩躁、憂郁焦慮、失眠健忘、精神不振、疲乏無力、腰酸背痛等。中醫(yī)認(rèn)為亞健康狀態(tài)者有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛、氣血兩虛、陰陽兩虛等不同類型，需辨證施補(bǔ)，實(shí)行個(gè)體化治療，這也非常符合膏方制備原則。63-膏方的適用人群兩大人群：膏方精專于補(bǔ)益，強(qiáng)調(diào)治養(yǎng)結(jié)合，祛疾養(yǎng)慢性病人群：膏方適用的慢性疾病主要包括慢性支氣管炎、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、高血壓病、冠心病、高脂血癥、糖尿病、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎、早期肝硬化、慢性腎炎、骨關(guān)節(jié)炎、貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、前列腺增生、男子性功能障礙、女子月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等，調(diào)備此類膏方主要遵循治養(yǎng)結(jié)合的原則。而病后、術(shù)后、產(chǎn)后的恢復(fù)更適用于膏方調(diào)理，以培補(bǔ)元?dú)鉃橹?。女性?yīng)用膏方既可以治療經(jīng)、帶、產(chǎn)病，又可美容養(yǎng)顏。中老年人服用膏方不僅可以改善身體各種不適，又可延緩衰老、延年益壽。小兒也可根據(jù)生長需要適當(dāng)膏方進(jìn)補(bǔ)，尤其是出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、厭食、貧血、發(fā)育遲緩等體虛患兒較為適宜。一般來說感染性疾病、發(fā)熱性疾病、傳染性疾病慎用。急性感染性疾病一般禁用。64-慢性病人群：膏方適用的慢性疾病主要包括慢性支氣管炎、過敏性鼻慎用人群：膏方以調(diào)理體質(zhì)為本，辨證施治，但選用藥物大多滋膩偏溫，因此血糖偏高、血脂偏高、血壓偏高等代謝紊亂綜合癥的人群也要合理應(yīng)用；此外有脾胃濕熱、肝膽濕熱情況的皮膚病、肝病、胃腸病患者，也必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下，必要時(shí)適當(dāng)配伍行氣涼潤化濕之品，平時(shí)也要注意飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)理，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，這樣才能更好的為己所用、化弊為利。而腫瘤患者，尤其是進(jìn)展期或者不穩(wěn)定期的腫瘤病人，包括良性腫瘤在內(nèi)，選用膏方時(shí)也應(yīng)注意：膏滋中應(yīng)用的膠類、參茸類以及某些含有動(dòng)物激素的藥物會(huì)對部分腫瘤有促進(jìn)生長的作用，制備膏方以及使用時(shí)必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下。此外，兒童也要慎用這一類藥物，長期服用極易引起性早熟及骨骼過早發(fā)育。65-慎用人群：膏方以調(diào)理體質(zhì)為本，辨證施治，但選用藥物大多滋膩偏膏方的制備配伍理論《素問﹒生氣通天論》中指出“陰平陽秘，精神乃治”，實(shí)際上成為中醫(yī)調(diào)理陰陽為主的理論溯源。膏方大師顏德馨提出膏方“衡法”理論原則，也是基于《素問﹒至真要大論》提出的“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。這也是膏方調(diào)配理論的精髓。66-膏方的制備配伍理論《素問﹒生氣通天論》中指出“陰平陽秘，精神膏方制備理論主要遵循以下幾點(diǎn)第一，陰陽調(diào)和，以平為期。這是不僅是治療目的，更是膏方藥物組成中陰陽相寓、互根互濟(jì)的配伍大法。第二，治病必求于本。主要突出膏方必須要遵循辨證論證的原則，緊緊圍繞患者身體的主要矛盾開展施治，同時(shí)兼顧次要矛盾。第三，五臟之病，脾腎為要。膏方以補(bǔ)為主，首重脾腎，滋養(yǎng)先天之本重在腎中元陰元陽，補(bǔ)益后天之本重在健脾益氣。第四，五臟之變，通補(bǔ)相宜。膏方治養(yǎng)結(jié)合，所以必須通補(bǔ)相宜，意在使氣機(jī)流通，方為體用。第五，制方須循君臣佐使。膏方配伍必須遵循君臣佐使的配伍理論，重點(diǎn)突出，牽掣有度。67-膏方制備理論主要遵循以下幾點(diǎn)第一，陰陽調(diào)和，以平為期。這是不宗旨：辨證論治三宜三不宜：宜緩不宜峻、宜補(bǔ)不宜膩、宜繁不宜簡68-宗旨：辨證論治20-膏方的加工工藝流程膏方加工工藝流程主要包括：配料浸泡煎藥濃縮收膏包裝、涼膏及質(zhì)檢等69-膏方的加工工藝流程膏方加工工藝流程主要包括：21-配料：按處方規(guī)定的藥味、劑量配制成方。處方中的藥物必須稱量準(zhǔn)確、炮制規(guī)范，細(xì)料要單獨(dú)稱備，貴重藥品須研粉，鮮果實(shí)取汁備用。70-配料：按處方規(guī)定的藥味、劑量配制成方。處方中的藥物必須稱量準(zhǔn)浸藥：把藥物放入容器內(nèi)，水須沒過藥面2--3厘米，使藥物得到充分膨脹。專用容器：不銹鋼、食品包裝塑料時(shí)間：大于2小時(shí)（5-12h）71-浸藥：把藥物放入容器內(nèi)，水須沒過藥面23-煎煮：把藥物放在煎藥容器中，最好用紫銅鍋、陶器、瓷制品，煮沸1小時(shí)左右傾出頭汁，再加水煎取汁。如果其中滋膩藥、貝殼藥、金石藥較多，難以煎透，頭汁、二汁煎煮時(shí)間應(yīng)延長，并可再煎三汁。72-煎煮：把藥物放在煎藥容器中，最好用紫銅鍋、陶器、瓷制品，煮沸濃縮：將清汁置于鍋內(nèi)用大火煮沸濃縮，邊煮邊用篩子撈去浮沫，待藥液轉(zhuǎn)稠，此為清膏。73-濃縮：將清汁置于鍋內(nèi)用大火煮沸濃縮，邊煮邊用篩子撈去浮沫，待收膏：將冰糖或蜂蜜，加入濃縮藥液中，邊加邊攪，再度濃縮，直至收膏。若要加膠類時(shí)，應(yīng)先在浸中藥飲片時(shí)，同時(shí)在另備容器內(nèi)把膠放入，加適量黃酒溶化，煎藥時(shí)可先蒸化備用。74-收膏：將冰糖或蜂蜜，加入濃縮藥液中，邊加邊攪，再度濃縮，直至包裝：待適當(dāng)涼膏后，裝入陶瓷或食品塑料中密封。75-包裝：待適當(dāng)涼膏后，裝入陶瓷或食品塑料中密封。27-涼膏：成品在凈化環(huán)境中涼放，保持一定的溫度和濕度。76-涼膏：成品在凈化環(huán)境中涼放，保持一定的溫度和濕度。28-質(zhì)檢：樣本留存。77-質(zhì)檢：樣本留存。29-膏方的儲(chǔ)存和服用方法儲(chǔ)存：膏方一般適宜放在室溫0-8攝氏度儲(chǔ)存，也可放在冰箱中冷藏。長期暴露在大于18度的環(huán)境中極易出現(xiàn)霉變。服用方法：膏方過去遵從冬至開始服用，“一九”到“六九”，現(xiàn)在基本從立冬即可開始，一料膏方服用大約2-3個(gè)月，每天兩次，早晚各一次，一次大約15-20ml，也就是一湯匙，一般主張飯后半小時(shí)到一小時(shí)之間用溫開水調(diào)服。初次服用膏方的人，最好在開始服用的第一個(gè)周內(nèi)每天只服用一次，以便觀察是否有腹瀉、胃脘脹滿、血壓升高等不適反應(yīng)。主要用于調(diào)理脾胃的膏方，一般來說應(yīng)該飯前半小時(shí)服用效果更佳。膏方的服用方法除了溫開水調(diào)服之外，尚可以放入口中含化。需要注意的是，膏方藥罐中的湯匙應(yīng)該避免接觸冷水，尤其不要直接放入口中，使用一段時(shí)間后，應(yīng)該予以高溫煮沸消毒。78-膏方的儲(chǔ)存和服用方法儲(chǔ)存：膏方一般適宜放在室溫0-8攝氏度儲(chǔ)膏方服用期間應(yīng)注意的事項(xiàng)第一，膏方的忌口。一般來說，膏方中由于加入了參類，所以應(yīng)該忌用生蘿卜、蘿卜籽等，這些均是消導(dǎo)破氣之品；由于茶葉中含有大量鞣酸，極易跟中藥發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，所以不宜飲用濃茶；此外咖啡一般也應(yīng)慎用。但對于大多數(shù)人來說，首先要注意忌口的還是與自身情況相關(guān)的飲食禁忌，如高尿酸血癥應(yīng)該低嘌呤飲食、糖尿病患者的低糖低熱量飲食、腎病患者的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、高血壓患者的低鹽低脂飲食等。對于膏方中未使用參類而又有胃腸脹氣癥狀的患者，也可適量食用生蘿卜。79-膏方服用期間應(yīng)注意的事項(xiàng)第一，膏方的忌口。一般來說，膏方中由第二，膏方在哪些情況下應(yīng)該停用。如果在服用過程中出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、急性咳嗽、咯痰以及突發(fā)腹瀉、惡心、嘔吐、急性皮膚感染、膿腫等，應(yīng)該暫停服用，等上述情況消失后一周再開始服用。此外，如果出現(xiàn)胃脘部不適、面部痤瘡、口干、口舌生瘡、流鼻血等情況，也應(yīng)該停用，必要時(shí)須適當(dāng)服用梨汁、蓮子心茶、苦丁茶等。80-第二，膏方在哪些情況下應(yīng)該停用。如果在服用過程中出現(xiàn)感冒、發(fā)第三，膏方服用期間或服用后應(yīng)該檢查的幾個(gè)項(xiàng)目。除了關(guān)注自身原發(fā)疾病的相關(guān)指標(biāo)的檢查外，尚需注意檢測肝腎功能及血常規(guī)，尤其在所用膏方中含有肝腎毒性、血液毒性的中藥時(shí)。如有良性腫瘤或者惡性腫瘤病史的患者，尚需注意腫瘤標(biāo)志物及局部超聲檢測。如有高血壓家族史、糖尿病家族史等人群，尚應(yīng)檢測血壓、血糖情況。81-第三，膏方服用期間或服用后應(yīng)該檢查的幾個(gè)項(xiàng)目。除了關(guān)注自身原膏方哪些情況下應(yīng)該停服如果在服用過程中出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、急性咳嗽、咯痰以及突發(fā)腹瀉、惡心、嘔吐、急性皮膚感染、膿腫等，應(yīng)該暫停服用，等癥狀消失后一周再開始服用。如果出現(xiàn)胃脘部不適、面部痤瘡、口干、口舌生瘡、流鼻血等情況，也應(yīng)該停用，必要時(shí)須咨詢開具膏方的醫(yī)