內(nèi)鏡止血方法的特點(diǎn)及治療效果課件

內(nèi)鏡止血方法特點(diǎn)及治療效果生命指證的確認(rèn)

以嘔血、便血為主訴的情況下，要掌握意識(shí)狀態(tài)、呼吸狀態(tài)，確認(rèn)有無(wú)休克。對(duì)休克狀態(tài)的患者優(yōu)先治療，確保靜脈通路，進(jìn)行輸液、輸血等處置，努力改善循環(huán)動(dòng)態(tài)。循環(huán)動(dòng)態(tài)的處理消化道出血患者的初期治療急診內(nèi)鏡檢查在脫離休克狀態(tài)，使全身狀態(tài)安定后再進(jìn)行，原則是提高內(nèi)鏡檢查自身的安全性。但是，動(dòng)脈性出血等只要不止血就不能脫離休克狀態(tài)時(shí)，在快速輸血、監(jiān)護(hù)等全身管理嚴(yán)密實(shí)施的條件下，認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查的觀點(diǎn)也逐漸加強(qiáng)。如果全身狀態(tài)安定，要詳細(xì)聽(tīng)取病例，預(yù)測(cè)出血源。(即參考嘔血、便血的色調(diào)、出血量、有無(wú)意識(shí)消失、既往有無(wú)消化性潰瘍、有無(wú)肝臟疾病等)與生命指證的檢查同時(shí)進(jìn)行，確認(rèn)查體所見(jiàn)。一邊注意噴血、脫水的程度，有無(wú)腹部腫物，淺表淋巴結(jié)的腫大，有無(wú)肝硬化所伴有黃疸、腹水、手掌紅斑、蛛狀血管瘤等，一邊進(jìn)行診察。出血為上消化道還是下消化道判斷不清時(shí)，進(jìn)行直腸肛診，觀察便的性狀。急診內(nèi)鏡檢查的知情同意

在口頭充分說(shuō)明的同時(shí)，取得有醫(yī)院方與患者方共同署名的同意書(shū)。要點(diǎn)是使用患者或家屬易懂的話(huà)進(jìn)行交談（患者及家屬多會(huì)發(fā)生猶豫）因?yàn)橛泻芏嗖淮_定因素（有無(wú)活動(dòng)性出血、靜脈瘤性、非靜脈瘤性等），要對(duì)必要事項(xiàng)進(jìn)行簡(jiǎn)潔的說(shuō)明。診斷治療方法選擇的流程

潰瘍出血Forrest分級(jí)IaIbIIbIIaIIIIIcIa噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動(dòng)性滲血噴射性出血（la）、涌出性出血（lb）應(yīng)積極采取內(nèi)鏡下止血。確認(rèn)出血源后，按照噴射性（搏動(dòng)性）出血，露出血管，涌出性出血（Oozing）,靜脈瘤出血等出血的性狀選擇止血方法。止血方法不僅限于單獨(dú)使用，局部注射法和肽夾縫合法，局部注射法與熱凝固法（APC或熱探頭等）并用也很有效。消化道出血的70%~80%是上消化道出血，但近年來(lái)下消化道出血（血便）也成為內(nèi)鏡下止血對(duì)象。血便病例診斷階梯表通過(guò)聽(tīng)取病歷詳細(xì)了解血便的性狀，可以推定出血部位、出血量、腸內(nèi)停滯時(shí)間。小腸出血也可以通過(guò)膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡成為診斷、治療的對(duì)象。四、內(nèi)鏡下止血時(shí)實(shí)際操作術(shù)前準(zhǔn)備、基礎(chǔ)麻醉

消化道出血患者的狀態(tài)從輕癥到危及生命的重癥有各種各樣，應(yīng)盡可能減輕痛苦，考慮使用清洗鎮(zhèn)靜發(fā)。作為鎮(zhèn)靜藥氟硝安定0.2~0.6mg或咪達(dá)銼倫2.0~4.0mg，鎮(zhèn)痛藥鹽酸哌替啶35~70mg是常用劑量。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命指證的條件下，個(gè)體化判斷使用的藥物和劑量。急診內(nèi)鏡止血要點(diǎn)進(jìn)行血管保等全身管理。在禁忌情況下，也要盡可能進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，還要考慮鎮(zhèn)靜方法。為了診斷出血部位、出血點(diǎn)，確保視野清晰非常重要（體位變換、清洗、透明帽、斜視鏡、側(cè)視鏡）。因?yàn)檠?、凝血塊無(wú)法觀察時(shí)，如果能等待的話(huà)（上消化道出血時(shí)采取右側(cè)臥位）過(guò)一段時(shí)間在進(jìn)行檢查也很有效。主要的內(nèi)鏡止血法

鈦夾止血法

A.特征能直接把持、結(jié)扎出血點(diǎn)、漏出的血管，是安全而簡(jiǎn)單的方法?，F(xiàn)有南京微創(chuàng)、波科開(kāi)發(fā)、改良的具有旋轉(zhuǎn)功能的鈦夾是目前使用最廣泛的止血法。B.適應(yīng)證動(dòng)脈性出血、漏出血管等可以確認(rèn)出血點(diǎn)的比較適合。準(zhǔn)備的器械

止血機(jī)制

--------過(guò)阻斷血流機(jī)械性閉鎖手法

------通過(guò)內(nèi)鏡止血用的鈦夾置入器，直接鉗夾出血點(diǎn)、漏出血管第一枚鈦夾非常重要，在充分確認(rèn)出血點(diǎn)的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎進(jìn)行。追加鈦夾會(huì)越來(lái)越困難。如果吸引脫離的鈦夾，可能會(huì)損傷內(nèi)鏡，必須認(rèn)真注意。鈦夾或連接桿吸入內(nèi)鏡時(shí)，按圖下面的順序進(jìn)行操作

①將內(nèi)鏡從體腔內(nèi)退出，取直插入部及彎曲部，取活檢孔帽。②拔掉吸引管，把注滿(mǎn)水的注射器接到吸引口的金屬部。③一邊輕壓內(nèi)鏡吸引鈕，一邊從內(nèi)鏡吸引口注水。這時(shí)要保持輕壓吸引鈕。④通過(guò)注水，鈦夾或連接桿就能排除。如果一次注水不能排除的話(huà)就重復(fù)②、③步操作。

鈦夾治療效果

根據(jù)Nagayanma等報(bào)道，胃、十二指腸潰瘍出血100例的止血率為96%.純乙醇局注法

A.特征根據(jù)淺木等報(bào)道，具有操作簡(jiǎn)單、止血適應(yīng)證廣泛的特點(diǎn)。B.適應(yīng)證根據(jù)淺木等報(bào)道，本法對(duì)組織挫滅傷較小，所有的病變、出血狀態(tài)都可以使用。C.準(zhǔn)備的器具局注法，純乙醇（99.5%）,結(jié)核菌素皮內(nèi)注射器（1ml）。D.止血機(jī)制純乙醇對(duì)出血血管有強(qiáng)大的脫水、凝固固定作用。手法

像圖18-6那樣在血管周?chē)ň嚯x1~2mm的部位），每次注射0.1~0.2ml。取3~4點(diǎn)進(jìn)行淺表局部注射止血。以紅點(diǎn)的漏出血管變成茶褐色或灰白色為目標(biāo)。止血的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

為了確切止血，要在血管周?chē)_地局部注射無(wú)水乙醇。并發(fā)癥為潰瘍的擴(kuò)大，有穿孔的危險(xiǎn)性。為了避免并發(fā)癥，穿刺要淺，注射時(shí)要小心。乙醇的總量不能超過(guò)1.5~2ml。治療效果----------根據(jù)Nishiaki等報(bào)道，胃、十二指腸潰瘍出血88例的止血率為92.0%。HSE（高滲NA-epinephrine）局注法

A.特征根據(jù)平尾等報(bào)道，該法簡(jiǎn)便，有很強(qiáng)的止血效果。B.適應(yīng)證所有病變的出血情況均可以使用。C.止血機(jī)制通過(guò)腎上腺素的血管收縮作用和高滲鹽水的物理化學(xué)性組織膨化、血管壁的纖維素變形、血栓形成來(lái)止血準(zhǔn)備的器械

局注針，10%NaCL,腎上腺素HSEI液：5%NACL120ml，0.1腎上腺素1ml。HSE2液：10%NACL120ml，0.1%腎上腺素1ml。手法

早期止血時(shí)，因?yàn)槌鲅容^劇烈，不能判定出血點(diǎn)時(shí)，在出血點(diǎn)的近旁4~5點(diǎn)各注射HSE1液4ml，減輕出血程度。完全止血時(shí)，判定漏出處血管，在漏出血管近旁4~5點(diǎn)各注射HSE2液1ml。止血的要點(diǎn)和注意點(diǎn)

因?yàn)闆](méi)有乙醇那樣強(qiáng)力的脫水固定作用，局部注射止血后，在24h，48h以?xún)?nèi)必須進(jìn)行第2次，第3次內(nèi)鏡檢查，有漏處血管殘存時(shí)要追加治療。HSE法與純乙醇局部注射法并用時(shí)，先注射純乙醇。治療效果----根據(jù)平尾等報(bào)道，HSE局注法永久性止血率為胃潰瘍552例95%，十二指腸潰瘍114例86%。高頻電凝固法

A.特征由平塜等開(kāi)發(fā)，現(xiàn)在用雙極高頻電凝固發(fā)只在電極近旁有電流流動(dòng)，深層上海的危險(xiǎn)很少。B.準(zhǔn)備的器械奧林巴斯UES-10，4探頭高頻電凝固器。C.手法用凝固器壓迫出血洗血管，通電凝固固定血管。止血的要點(diǎn)及注意點(diǎn)

除去凝血塊，確認(rèn)出血點(diǎn)。出血部位在切線(xiàn)方向時(shí)，用相鄰的2個(gè)探頭夾住出血點(diǎn)，造作內(nèi)鏡螺旋壓迫，通電止血。治療效果--------根據(jù)丸山等報(bào)道，胃十二指腸潰瘍137例，一次性止血91.6%，永久止血83.9%。熱探頭法

A.特征Protell等開(kāi)發(fā)的熱凝固止血法，用內(nèi)藏發(fā)熱導(dǎo)絲的探頭接近出血部止血。手法簡(jiǎn)便，搬運(yùn)便利。B.準(zhǔn)備的器械熱探頭設(shè)備C.止血機(jī)制熱引起組織變形、血管內(nèi)腔狹窄化、血栓形成D.手法用探頭壓住血管斷端，用20~30J，I-3回連續(xù)加熱。持續(xù)到止血。止血后再周?chē)⌒牡剡^(guò)熱凝固。止血的要點(diǎn)及注意點(diǎn)

呼吸性運(yùn)動(dòng)比較劇烈時(shí)，可安裝透明帽，確保視野使燒灼確切。漏出血管黑便，平地化是止血的指標(biāo)。即使是切線(xiàn)方向病變，從側(cè)方壓迫也可以止血。深潰瘍或壁薄的十二指腸，過(guò)度加熱或強(qiáng)力壓迫有穿孔的危險(xiǎn)。治療效果------根據(jù)Lin等報(bào)道，熱探頭法鈦夾法的前瞻性比較試驗(yàn)中，初次止血熱探頭法的成功率為100%。微波凝固法

A.特征作為熱凝固法的一種，分為針狀電極刺入法和球狀電極接觸法?？烧嬷币暤穆┏鲅苡么倘敕?。彌漫性或正面直視困難時(shí)用接觸法。B.準(zhǔn)備的器械微波凝固裝置C.止血機(jī)制通過(guò)微波自我誘導(dǎo)加熱（組織自身的發(fā)熱）引起凝固，發(fā)揮止血效果。手法

病變能夠正面直視時(shí)用針狀電極組織刺入法。ForrestIa的出血點(diǎn)在用電極自身壓迫止血的狀態(tài)下，發(fā)射微波。ForrestIIa要先在出血點(diǎn)周?chē)_(kāi)始凝固，最后在凝固血管。止血的要點(diǎn)及注意點(diǎn)

出血灶盡可能確認(rèn)為點(diǎn)，這是止血成功的關(guān)鍵。十二指腸-大腸等壁薄的消化管有穿孔的危險(xiǎn)，要避免使用針狀電極刺入法。治療效果永井等報(bào)道72H以上持續(xù)有效止血率為95%。

氬氣刀（APC）凝固法

A.特征非接觸性高頻電凝固法。Grund等將其引入內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)?？梢詮V泛圍在一定的深度內(nèi)燒灼，對(duì)胃竇血管擴(kuò)張或腫瘤的彌漫性出血有用。B.準(zhǔn)備器械氬氣刀凝固裝置。C.止血機(jī)制離子化的氬氣放出的同時(shí)，高頻電流放電，產(chǎn)生氬氣電流使組織凝固止血。手法不要讓導(dǎo)管接觸到病變部位，但盡可能接近病變進(jìn)行燒灼。設(shè)定為40~60W，氬氣流量1~2L/min。止血要點(diǎn)及注意點(diǎn)探頭壓住黏膜進(jìn)行操作會(huì)引起黏膜下氣腫。氬氣潴留會(huì)引起消化道膨脹，要適當(dāng)吸引氬氣。治療效果-----Cipolletta等報(bào)道對(duì)出血性潰瘍21例，APC止血率為95.2%。圈套結(jié)扎

A.特征食管靜脈瘤治療用的圈套結(jié)扎法比較小型化，用于不伴有纖維化的非靜脈瘤出血性病變。同局部注射法或熱凝固法相比侵襲小，手法簡(jiǎn)單。適于杜氏潰瘍、腸道血管發(fā)育不良（AD）、Mallory-weiss綜合征、息肉電切術(shù)出血27例中100%止血，其他的報(bào)道也有90%以上的較高的止血效果。B.準(zhǔn)確的器具EVL設(shè)備：Stiegann結(jié)扎器或氣動(dòng)式結(jié)扎器，柔性外套管。C.止血機(jī)制圈內(nèi)引起機(jī)械性閉塞手法將出血點(diǎn)病灶置于EVL設(shè)備中心，內(nèi)鏡吸引加負(fù)壓，使出血病灶充分吸入設(shè)備后，釋放圈套結(jié)扎。止血要點(diǎn)將病灶正確