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第3頁共3頁企業(yè)融資需求表企業(yè)融資需求表單位:萬元編號:姓名職務手機E-mail填表人法人代表企業(yè)名稱企業(yè)網(wǎng)址通訊地址郵政編碼注冊地注冊資本\實收資本注冊時間企業(yè)性質(zhì)所處階段□種子期□成長期□擴張期□上市籌備期□第二輪融資期所屬行業(yè)近三年主要指標總資產(chǎn)銷售收入凈利潤經(jīng)營性現(xiàn)金流量現(xiàn)金凈流量速動比率年年年〔擬〕融資額度資金用處□產(chǎn)品研發(fā)□市場開拓□資金周轉(zhuǎn)□其他:資金到位時間已融資額度已融資渠道□銀行□小額貸款公司□其他:主導工程/產(chǎn)品簡介(可附加頁)工程名稱、產(chǎn)品簡介、創(chuàng)新點。擬融資工程/擬開發(fā)產(chǎn)品介紹(可附加頁)市場需求分析^p/競爭分析^p公司營銷情況主要管理團隊公司股權(quán)構(gòu)造主要盈利形式科技程度是否有專利□創(chuàng)造專利□實用新型專利□無□其它:技術(shù)程度□國際領(lǐng)先□國際先進□國內(nèi)領(lǐng)先□國內(nèi)先進是否納入國家有關(guān)方案□863方案□火炬方案□重點新產(chǎn)品方案□星火方案□科技攻關(guān)方案□科技成果重點推廣方案□其它:獲得財政資金資助工程□中小企業(yè)創(chuàng)新基金□挖潛改造基金□節(jié)能貼息□歸國留學人員基金□應用技術(shù)研發(fā)資金□軟件開展基金□中小企業(yè)國際市場開拓基金□其他:產(chǎn)品競爭市場占有率□5%以下□6—10%□10—20%□20—30%□30%以上產(chǎn)品利潤率□5%以下□5—10%□10%—20%□20—30%□30%以上人均產(chǎn)值□5萬元以下□5—10萬□11—20萬□20萬以上管理資質(zhì)獲得認證□ISO90001□ISO14001□OHSAS18001□其它認證:本科以上占管理團隊比例□30%以下□30—50%□50—80%□100%品牌價值國際獎勵□3次以下□3-5次□5次以上□無國家獎勵□3次以下□3-5次□5次以上□無省級獎勵□3次以下□3-5次□5次以上□無廣告年投放□50萬以下□50萬—100萬□100萬—500萬□500萬—1000萬□1000萬—2000萬□2000萬—5000萬□5000萬以上投資價值投資回收期□1年以下□2—3年□3—5年□5年以上風險傾向性□政策風險□市場風險□管理風險□其他:工程狀況□研發(fā)□推廣□產(chǎn)業(yè)化吸引投資方式□增資擴股□轉(zhuǎn)讓股權(quán)□股權(quán)質(zhì)押融資□其他:所需資金□100萬以下□100萬—500萬□500萬—1000萬□1000萬—2000萬□2000萬—5000萬□5000萬以上將來3至5年的銷售收入預測融資未成功

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