醫(yī)院質量與安全管理目標(2016年)

醫(yī)院質量與安全管理目標(2016年)醫(yī)院質量與安全管理目標(2016年)醫(yī)院質量與安全管理目標(2016年)資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院質量與安全管理目標(2016年)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：醫(yī)院質量與安全管理目標依據(jù)醫(yī)療質量與安全管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會等2015年度工作目標，結合各委員會2015年度工作匯報，經(jīng)醫(yī)院質量與安全管理委員會第一次會議全體討論決定，制定本目標逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系；規(guī)范診療行為，提高全員素質，增強質量與安全意識，強化科室及個人的自主質量管理，確保醫(yī)療護理安全，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生；規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高依從性，加強耐藥菌管理，減少耐用性細菌產(chǎn)生；預防控制醫(yī)院感染，降低院感發(fā)生率；加強抗菌藥物臨床應用管理、輸血管理，確保用藥及輸血安全；嚴格執(zhí)行“三新”項目準入管理制度，強化倫理評價與審查；合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，持續(xù)改進醫(yī)療質量、服務質量、管理水平，不斷提高患者滿意度，提升醫(yī)院社會效益。二、質量與安全管理指標1.法定傳染病報告率100％2.醫(yī)療質量安全事件報告率≥90％3.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％4.院內急會診到位時間≤15分鐘5.急診留觀時間≤48小時6.急救物品完好率100％7.合格病歷率≥90％8.平均住院日≤12天9.擇期手術患者術前平均住院日≤3天10.病床使用率85—93%11.病床周轉次數(shù)≥19次／年12.基礎護理合格率≥90％13.危重患者護理合格率≥90％14.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％15.手術安全核查率100%16.術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%17.臨床路徑入組率≥50%，入組后完成率≥70%18.入出院診斷符合率≥95％19.手術前后診斷符合率≥95％20.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％21.CT檢查陽性率≥70％22.MRI檢查陽性率≥70％23.大型X光機檢查陽性率≥70％24.急危重癥搶救成功率≥80％25.治愈好轉率≥90％26.清潔手術切口甲級愈合率≥97％27.清潔手術切口感染率≤1.5％28.麻醉死亡率≤0.02％29.處方合格率≥95％30.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％31.醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％32.臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）33.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）34.免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上35.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％36.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％37.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%38.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%39.抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下40.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%41.住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時42.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時43.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%44.《臨床輸血申請單》填寫完整率100%45.簽署《輸血治療同意書》100%46.輸血前檢查記錄完整率100%47.血液內外包裝驗收合格率100%48.血液制品入爐、出庫記錄完整率100%49.供血者及受血者血型復檢率100%50.血庫冰箱溫度記錄完整率100%51血液有效期內使用率100%52.各種器材及試劑在有效期內使用率100%53.受血者身份確認正確率100%54.血標本符合要求100%55.血型定性試劑質檢合格率100%56.血型正、反定型檢查率100%57.血標本驗收、交接、登記差錯率為058.ABO及Rh（D）血型鑒定差錯率為059.醫(yī)護人員取血、驗收、交接、登記差錯率為060.輸血記錄完整率100%61.《輸血不良反應回報單》返回率100%62.輸血定期室內質控100%63.輸血室間質評合格率100%64.洗手正確率>85%65.洗手依從性>95%66.I類切口感染率<1.5%67.無菌物品滅菌合格率100%