2022年醫(yī)學專題-精神分裂癥及其他精神病性障礙

第七章

精神分裂癥及其他精神病性障礙端義楊主任醫(yī)師第一頁，共四十三頁。精神病（Psychosis）指可造成社會功能障礙如現(xiàn)實檢驗能力下降(xiàjiàng)的一組重性精神障礙。如：精神分裂癥，偏執(zhí)性精神障礙，急性短暫性精神病。第二頁，共四十三頁。第一節(jié)精神分裂癥精神分裂癥（Schizophrenia）是一種病因未明，具有特殊的思維(sīwéi)、情感、知覺、行為等多方面障礙，精神運動與環(huán)境不協(xié)調的精神病。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延。第三頁，共四十三頁。名稱(míngchēng)由來19世紀中葉，歐洲(ōuzhōu)精神病學家將不同癥狀看成獨立的疾病。1896年德國克雷丕林：上述不同描述是同一疾病不同類型，發(fā)病青年，漸發(fā)展衰退，命名早發(fā)性癡呆。1911年，E.Bleuler提出本病特點是精神分裂、聯(lián)想障礙、情感淡漠、意志缺乏、內向性，命名精神分裂癥。第四頁，共四十三頁。一、流行病學(liúxínɡbìnɡxué)終生患病率：成年人口1%±，我國1993年資料6.55‰。地區(qū)差別(chābié)：發(fā)達國家患病率（時點8‰±）高于發(fā)展中國家；城市高于農村。發(fā)病高峰：成年早期。性別差異：女性高于男性社會經濟背景：與經濟水平呈負相關（我國1982年資料為10.16‰：4.75‰）第五頁，共四十三頁。二、發(fā)病(fābìng)及發(fā)病(fābìng)機制1、遺傳因素血緣關系：近親患病率比一般人群高數(shù)倍，血緣關系越近，發(fā)病率越高。雙生子：同卵雙生子比異卵雙生子高4—6倍。寄養(yǎng)子：較高同病率。存在易感基因，關注(guānzhù)最多的是多巴胺受體基因，較多的候選基因是5-HT受體基因，懷疑基因為

r-氨基丁酸、谷氨酸、神經營養(yǎng)因子-3等。第六頁，共四十三頁。2、神經病理學及大腦結構異常研究(yánjiū)方式：尸解、CT、PET（正電子發(fā)射成像）發(fā)現(xiàn)：中前顳葉（海馬、嗅外皮質、海馬旁回）、額葉腦組織萎縮，腦室擴大，溝回增寬。第七頁，共四十三頁。3、神經生化(shēnɡhuà)方面的異常（1）多巴胺（DA）假說精分患者中樞DA功能亢進，證據(jù)：A、長期使用可卡因或苯丙胺可產生幻覺、妄想。DA↑B、阻斷DAD2受體藥物可治療精分陽性癥狀。C、精分血清高香草酸（HVA）↑D、尸體腦DA、HVA↑E、PET發(fā)現(xiàn)患者紋狀體D2受體數(shù)↑F、經典(jīngdiǎn)抗精神病藥→阻斷DA受體→治療作用第八頁，共四十三頁。（2）氨基酸假說中樞谷氨酸功能不足A、尸檢腦組織谷氨酸受體邊緣皮層↓，前額葉↑B、谷氨酸受體拮抗劑（苯環(huán)(běnhuán)已哌啶）可致幻覺、妄想、陰性癥狀。C、高劑量谷氨酸可改善精分陰性癥狀。抗精神病藥可使谷氨酸功能增強。（3）DA與谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說。第九頁，共四十三頁。（4）5-HT假說(jiǎshuō)5-HT代謝障礙A、非典型抗精神病藥對DA、5-HT2A均有拮抗作用B、5-HT2A受體與情感(qínggǎn)、行為控制、DA釋放的調控有關C、5-HT2A受體激動劑→DA合成與釋放↓D、5-HT2A受體拮抗劑→中腦邊緣、中腦皮質DA釋放↑E、5-HT抑制中腦黑質—紋狀體通路→EPS↑第十頁，共四十三頁。（5）子宮內感染與產傷母孕期病毒感染、圍產期并發(fā)癥→精分↑（6）神經發(fā)育、腦結構異常A、學會行走說話晚，言語問題多，運動協(xié)調差B、MRI：腦室擴大、腦皮層、額部、小腦較小，胼胝體體積小，左顳后上回體積小，總灰質體積小2%C、新皮層形成期神經細胞(shénjīnɡxìbāo)從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)紊亂→心理整合功能異常。第十一頁，共四十三頁。（7）社會心理因素A、病前性格多為：內向、孤僻、敏感多疑B、40%—60%患者有精神因素C、低經濟(jīngjì)階層患病率＞高經濟(jīngjì)階層D、幼年喪親患病率高第十二頁，共四十三頁。三、臨床表現(xiàn)（一）感知覺障礙幻聽：爭論性、評論性、命令性、思維鳴響幻視幻觸體驗：具體、生動模糊(móhu)影響思維、行為第十三頁，共四十三頁。（二）思維(sīwéi)及思維(sīwéi)聯(lián)想障礙1、妄想開始(kāishǐ)將信將疑、漸與病理信念融為一體主要特點：（1）內容離奇，邏輯荒謬、發(fā)生突然（2）涉及范圍有不斷擴大和泛化趨勢（陌生人、報刊雜志、廣播電視）（3）內容多不愿主動暴露、多與生活經歷、教育文化背景關聯(lián)。（4）以被害、關系妄想多見第十四頁，共四十三頁。2、被動體驗精神（思維）、行動、情感受到控制----被強加的被動體驗儀器、短波、超聲波、藥物控制3、思維聯(lián)想障礙（1）言語書寫不知所云，缺乏正常的邏輯推理，內容關聯(lián)不緊密，使交談困難，費勁（2）思維聯(lián)想帶松弛，內容散漫，概念之間無聯(lián)系(liánxì)—思維散漫（3）概念間聯(lián)系帶斷裂，句與句之間不相關聯(lián)—思維破裂（4）邏輯推理荒謬離奇—邏輯倒錯性思維第十五頁，共四十三頁。（5）用符號、自創(chuàng)字、圖形、公式代表某種意思—語詞新作（6）應用獨特的“象征”，把抽象的概念具體化—病理性象征性思維（7）不自主涌現(xiàn)大量思維----強制性思維（8）聯(lián)想間斷、言語突然停止----思維中斷（9）說話繞圈子，作了不必要的過度具體的描述—病理性贅述4、思維貧乏思維內容(nèiróng)空虛，概念、詞匯貧乏第十六頁，共四十三頁。（三）情感(qínggǎn)障礙（1）對周圍事物，自身狀況漠不關心，反映遲鈍，平淡（2）表情呆板，缺乏變化。（3）自發(fā)動作減少，缺乏體態(tài)語言，交談語調平淡，缺乏抑揚頓挫、眼神交流（4）對生活、學習要求減退，興趣愛好減少（5）情感反映與環(huán)境刺激不符(bùfú)----情感倒錯第十七頁，共四十三頁。（四）意志(yìzhì)與行為障礙1、意志減退（1）對前途不關心（2）活動少，行為被動（3）孤僻，不主動(zhǔdòng)與人往來（4）生活、學習、勞動不積極、主動—懶散（5）吃一些不能吃的東西—意向倒錯（6）違拗2、緊張綜合癥緊張性木僵：緘默、不動、違拗、被動服從（機械執(zhí)行任何要求），嚴重時不動、不語、不食，姿勢固定，刺激無反應。緊張性興奮：動作、行為增加。第十八頁，共四十三頁。四、臨床(línchuánɡ)分型1、偏執(zhí)型穩(wěn)定的妄想，常伴幻覺，而情感、意志、行為、言語障礙不明顯，起病多在30歲以后，較少人格改變和衰退。2、緊張型精神(jīngshén)運動紊亂（興奮或抑制）第十九頁，共四十三頁。3、青春型（1）青春期發(fā)病，起病急，進展快(2)情感改變?yōu)橹鳎才瓱o常，變化莫測，扮鬼臉，惡作劇。（3）表情(biǎoqíng)做作，好扮鬼臉（4）言語增多，思維零亂、破裂，荒誕離奇（5）行為幼稚，奇特（6）幻覺生動，妄想片斷。第二十頁，共四十三頁。4、單純型（1）起病緩慢，持續(xù)進展（2）早期失眠，疲勞，工作效率下降（3）漸孤僻，懶散(lǎnsǎn)，被動，情感淡漠，生活學習喪失興趣，不求上進，行為退縮，人格衰退（4）幻覺、妄想不明顯（5）常不被注意，就醫(yī)遲，療效差第二十一頁，共四十三頁。其他(qítā)型未分化型：無法被歸入以上四型衰退型：病程3年以上，近1年以陰性癥狀為主，社會功能嚴重受損殘留型：至少(zhìshǎo)2年一直未緩解，殘留陽或陰性癥狀（陰性為主）精分后抑郁：病情穩(wěn)定后出現(xiàn)抑郁第二十二頁，共四十三頁。按陽性、陰性癥狀群分為Ⅰ型、Ⅱ型陽性癥狀：精神活動亢進，幻覺、妄想、思維形式障礙、行為(xíngwéi)紊亂陰性癥狀：精神活動減退。情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、注意障礙第二十三頁，共四十三頁。

Ⅰ型Ⅱ型特征性癥狀藥物治療反應預后智力損害不正常不自主運動病理過程幻覺、妄想（陽性癥狀）好可能可逆缺如缺如DA亢進言語貧乏、情感淡漠（陰性癥狀）不良不可逆有時存在有時存在腦細胞缺失（額葉萎縮）第二十四頁，共四十三頁。五、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)（一）診斷依據(jù)(yījù)以臨床觀察和描述性精神病理學為基礎1、起病年齡：多為青春期至30歲形式：多為隱襲，少為急性2、前驅期癥狀失眠、頭痛、敏感、孤僻、回避社交、膽怯、情緒低落或不穩(wěn)、執(zhí)拗、難于接近、對抗性增強、對親友冷淡疏遠、行為異常、生活習慣改變第二十五頁，共四十三頁。3、特征性癥狀(zhèngzhuàng)—Schneider一級癥狀（1）爭論性幻聽（2）評論性幻聽（3）思維鳴響或思維回響（4）思維被擴散(kuòsàn)（5）思維被奪（撤走）（6）思維阻塞(7)思維被插入（8）軀體被動體驗（軀體影響妄想）（9）情感被動體驗（被強加的情感）（10）沖動被動體驗(被強加的意志、沖動)（11）妄想性知覺第二十六頁，共四十三頁。（二）CCMD-3中精神分裂癥診斷(zhěnduàn)標準教材94頁第二十七頁，共四十三頁。（三）鑒別(jiànbié)診斷

依靠排除法做出診斷1腦器質性及軀體疾病所致精神障礙癲癇、顱內感染、腦腫瘤、紅斑狼瘡、慢性酒精中毒、藥物中毒、甲亢等。常有：相關病史臨床體征及實驗室證據(jù)意識(yìshí)障礙癥狀晝輕夜重幻覺多為恐怖性幻視癥狀嚴重程度隨軀體疾病好壞波動第二十八頁，共四十三頁。2心境障礙精神病性癥狀在情緒高漲或低落(dīluò)背景下產生與心境協(xié)調精神運動性興奮與周圍環(huán)境協(xié)調結合既往病史第二十九頁，共四十三頁。3神經癥有內省力、痛苦感和求治欲望內容一般不荒謬離奇(líqí)如為強迫癥狀、有反強迫意念第三十頁，共四十三頁。六、病程(bìngchéng)與預后

病程三分之一病人發(fā)作一次，緩解后終身不發(fā)作間斷發(fā)作反復發(fā)作、間隔以緩解期，人格改變、社會功能下降持續(xù)：遷延成慢性、漸進性發(fā)展，人格衰退，瓦解。預后(yùhòu)：第一次發(fā)作后有75%可達臨床治愈，20%可保持終生健康，60%可達社會性緩解第三十一頁，共四十三頁。七、治療(zhìliáo)與康復

（一）藥物治療低效價（氯丙嗪等）：鎮(zhèn)靜強、抗膽堿作用明顯、心血管、肝功能影響(yǐngxiǎng)大、EPS小經典高效價（氟哌啶醇等）：鎮(zhèn)靜弱、心血管肝臟毒性小，EPS大阻斷DAD2受體，抗幻覺妄想非經典（氯氮平、奧氮平、利培酮、奎硫平等）阻斷5-HT與D2受體、對陽性陰性癥狀均有效第三十二頁，共四十三頁。治療(zhìliáo)原則

系統(tǒng)、規(guī)范、早期、足量、足療程低劑量開始逐漸加量，門診病人低于住院病人療程;急性期2個月，維持治療1-2年，復發(fā)或多次復發(fā)者需延長，甚至終生(zhōngshēng)服藥，維持劑量為治療劑量的二分之一到三分之二。盡量單一用藥。第三十三頁，共四十三頁。（二）心理治療(xīnlǐzhìliáo)：

主要是疏導、認知、支持性心理治療、行為治療、家庭治療。目的：改善病人精神癥狀，提高(tígāo)自智力，增強治療的依從性，改善家庭成員間的關系，促進患者與社會的接觸，糾正病人的功能缺陷，提高(tígāo)人際交往技巧；讓家庭成員認識到病人所有在的成員間溝通問題，有助于病人宣泄不良情緒，改善交流方式。第三十四頁，共四十三頁。(三心理(xīnlǐ)與社會康復

組織文娛、工療活動：恢復(huīfù)學習工作能力日常生活能力，社交能力訓練：重建良好的人際關系。家庭心理教育：糾正家庭成員對病人的不正確態(tài)度，改善家庭情感氣氛，增加對患者的理解支持。第三十五頁，共四十三頁。第二節(jié)偏執(zhí)(piānzhí)型精神障礙

基本概念：以一種或系統(tǒng)妄想為主要臨床相，不伴或伴有短暫幻覺(huànjué)、演進較慢，不影響人格智能的精神障礙。第三十六頁，共四十三頁。一病因(bìngyīn)

不明。易患人群：30歲以后的女性，病情性格固執(zhí)，主觀，敏感，多疑，好強。發(fā)病機理：在個性缺陷基礎上，對遭遇的挫折刺激歪曲(wāiqū)理解，逐步形成妄想，又被日常生活中發(fā)生的沖突刺激強化，并逐步系統(tǒng)化。第三十七頁，共四十三頁。二臨床表現(xiàn)

緩慢發(fā)展(fāzhǎn)并漸系統(tǒng)化的妄想，少有幻覺內容：被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大