節(jié)育環(huán)專題課件

宮內(nèi)節(jié)育器

宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterinedevice,IUD）是一種易為育齡婦女接受的安全、簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的避孕方法，我國育齡婦女使用率占世界IUD避孕總?cè)藬?shù)的80%。一、分類：一般將宮內(nèi)節(jié)育器分為惰性和活性兩類。

（一）惰性宮內(nèi)節(jié)育器（第一代）：主要為不銹鋼絲環(huán)及其改良制品，但其脫落率及帶器妊娠率較高，1993年停止生產(chǎn)。1-宮內(nèi)節(jié)育器宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterined

（二）活性宮內(nèi)節(jié)育器（第二代）：我國已將含有活性物質(zhì)如Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A、MLCu375（母體樂銅375）及孕酮銅（曼月舒）5種列為推薦的宮內(nèi)五種節(jié)育器，其中Tcu-380A是目前國際公認(rèn)性能最好的宮內(nèi)節(jié)育器。（三）我國常用的宮內(nèi)節(jié)育器：

1、帶銅T型宮內(nèi)節(jié)育器（Tcu-IUD）：按銅圈暴露在宮腔內(nèi)的面積（mm2）分為Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A等。2-（二）活性宮內(nèi)節(jié)育器（第二代）：我國已將含有活

以Tcu-200應(yīng)用最廣。據(jù)統(tǒng)計其一年脫落率為5.61%，帶器妊娠綠為1.51%，因癥取出率為9.22%，非因癥取出率為3.62%，續(xù)用率為80.04%。

2、帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器（Vcu-IUD）簡稱V型環(huán)，橫臂及斜臂或銅套的面積220mm2，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管。其帶器妊娠，脫落率較低，但出血率較高，故因癥取出率較高。3-3-

3．藥物緩釋性宮內(nèi)節(jié)育器：曼月舒（含孕激素T型節(jié)育器）：聚乙烯材料為支架，孕激素儲存在縱桿的藥管中，管外包有聚二甲基硅氧烷膜，控制藥物釋放。孕激素—安靜—脫落率降低，子宮內(nèi)膜—不利于受精卵著床—月經(jīng)量減少。但易出現(xiàn)突破性出血。有左炔諾孕酮代替孕酮，其以中等量釋放（20μg/d），有效期大約15年左右，主要副作用為閉經(jīng)和點滴出血，取器后不影響月經(jīng)的恢復(fù)和妊娠。4-3．藥物緩釋性宮內(nèi)節(jié)育器：4-

二、避孕原理

（一）干擾著床：炎癥反應(yīng)—損傷子宮內(nèi)膜—前列腺素—白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增多；子宮腔液體—性炎癥—前列腺素—輸卵管蠕動—不同步—著床受阻。（二）影響受精卵的發(fā)育：內(nèi)膜受壓、吞噬細(xì)胞—激活纖溶酶原—纖溶活性增強(qiáng)—囊胚溶解。5-5-

（三）子宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變：吞噬細(xì)胞—吞噬精子的作用。（四）子宮腔內(nèi)炎癥細(xì)胞增多：有毒害胚胎的作用。（五）對抗機(jī)體囊胚著床的免疫耐受性：有免疫性抗著床作用。（六）含孕激素IUD—孕酮—內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化—著床；宮頸黏液—抑制精子—氧的攝取、葡萄糖的利用。

6-（三）子宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變：吞噬細(xì)胞—吞噬精子的作

三、放置宮內(nèi)節(jié)育器（一）節(jié)育器的選擇：T型帶酮節(jié)育器按其橫臂寬度（毫米）分為26、28、30。子宮腔深度在7cm以上者用26號，8cm以上者選28號或30號。（二）放置宮內(nèi)節(jié)育器的適應(yīng)證：凡已婚、育齡婦女，無禁忌證，自愿要求放環(huán)者；（二）放置宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證：

1、絕對禁忌證

(1)妊娠或妊娠可疑者。7-三、放置宮內(nèi)節(jié)育器7-(2)生殖器官炎癥：如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔炎、性傳播性疾病等，尚未治愈者。

(3)3個月以內(nèi)有不規(guī)則陰道出血者。

(4)子宮頸內(nèi)口過松或重度狹窄者。

(5)患有子宮脫垂II°以上者。

(6)有生殖器官畸形：如子宮縱隔或雙子宮患者。

(7)子宮腔小于5.5cm或者大于9cm者。

(8)人工流產(chǎn)后子宮收縮不良，有妊娠組織物殘留或者有感染可能者。

(9)產(chǎn)時或剖腹產(chǎn)胎盤娩出后放置，有可能發(fā)生感染或大出血者。8-(2)生殖器官炎癥：如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔

(10)患有各種嚴(yán)重的全身急、慢性疾患者。

(11)有銅過敏史，不能放置載銅節(jié)育器的患者

2、相對禁忌證：

(1)產(chǎn)后42天，若惡露未凈或會陰傷口未痊痊愈者，要暫緩放置。

(2)患良性滋養(yǎng)上皮細(xì)胞疾病未滿2年者要慎用。

(3)有嚴(yán)重痛經(jīng)患者慎用，但用左炔諾孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。9-(10)患有各種嚴(yán)重的全身急、慢性疾患者。9-(4)患有子宮肌瘤、卵巢腫瘤等的病人慎用。

(5)中度貧血的患者，Hb<90g／L者慎用，但用左炔諾孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。

(6)有異位妊娠史者要謹(jǐn)慎。（三）放置時間

1、月經(jīng)期月經(jīng)干凈后3～7天為最佳。

2、月經(jīng)延期或哺乳期閉經(jīng)者，應(yīng)在排除早期妊娠后放置。

3、人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)后、中期妊娠引產(chǎn)流產(chǎn)后24小時內(nèi)清官術(shù)時可同時放置。4、自然流產(chǎn)月經(jīng)復(fù)潮后或藥物流產(chǎn)兩次正常月經(jīng)后放置。10-(4)患有子宮肌瘤、卵巢腫瘤等的病人慎用。10-5、產(chǎn)后42天惡露干凈，會陰切口或裂傷已愈合，子宮恢復(fù)正常大小者

6、剖宮產(chǎn)半年后放置。

7、剖腹產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時放置。（四）術(shù)前準(zhǔn)備

1、詳細(xì)詢問病史、做全面體格檢查、婦科檢查、血常規(guī)及陰道分泌物檢查。尤其要了解禁忌傾向存在否，如哺乳、多次或近期人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史、長期服避孕藥史等情況。11-5、產(chǎn)后42天惡露干凈，會陰切口或裂傷已愈合，子宮恢2、做好術(shù)前咨詢、指導(dǎo)，使受術(shù)者知情并簽署同意書。

3、測量血壓、脈搏、體溫等生命體征，有異常者不得放置。

4、手術(shù)前囑咐病人自解小便。

5、檢查手術(shù)包和節(jié)育器的滅菌日期是否在有效期內(nèi)。

6、宮內(nèi)節(jié)育器型號的選擇：T型帶酮節(jié)育器按其橫臂寬度（毫米）分為26、28、30。子宮腔深度在7cm以上者用26號，8cm以上者選28號或30號。12-2、做好術(shù)前咨詢、指導(dǎo)，使受術(shù)者知情并簽署同意書。12手術(shù)步驟：1,截石位按常規(guī)消毒外陰及陰道,鋪無菌巾.2,檢查陰道和子宮大小,位置,傾屈度及附件有無異常.3,用陰道窺器擴(kuò)張陰道,暴露宮頸,拭凈宮頸分泌物,用碘酒,乙醇消毒宮頸和宮頸管.4,鉗夾宮頸前唇,將宮頸鉗向水平位牽拉,以減小子宮體與子宮頸的角度.5,左手扶持宮頸鉗,右手持子宮探針,順著子宮方向輕輕探入宮腔直達(dá)宮底,測量宮腔深度,并輕輕向兩側(cè)擺動,估計宮腔寬度.13-手術(shù)步驟：13-手術(shù)步驟：6,根據(jù)子宮腔的大小選擇適當(dāng)?shù)墓?jié)育器型號.7,將選好的節(jié)育器置于放置器（上環(huán)叉或上環(huán)鉗）上,順宮腔方向輕輕送入宮腔直達(dá)宮底部,在通過子宮內(nèi)口時,放置器略放平,與宮腔縱軸一致,以防節(jié)育器在宮內(nèi)扭曲,將節(jié)育器放至宮底后,退出放置器.帶尾絲的節(jié)育器則將尾絲露出在宮頸口外2cm,其余剪除.節(jié)育花及V型,T型節(jié)育器的放置與節(jié)育環(huán)放置不同,即將節(jié)育器放入置入器的套管內(nèi),再把中軸插入套管,頂端與節(jié)育器接觸,將套管置入器順宮腔方向放入達(dá)宮底中央,然后固定中軸,再輕輕將套管退出,最后取出中軸.14-手術(shù)步驟：14-

（六）手術(shù)中應(yīng)注意的事項

1、嚴(yán)格的無菌操作，在放置IUD過程中，要避免進(jìn)入子宮腔的器械和IUD等物品與陰道壁接觸。

2、如果遇到子宮頸較緊或放置需要擴(kuò)張宮口的IUD時，必須擴(kuò)張宮口時，不可勉強(qiáng)放置，必須擴(kuò)張宮頸后再放置。

3、各項技術(shù)要操作輕柔，以便防止心、腦綜合征等不良反應(yīng)的發(fā)生。對有高危情況存在的婦女更要小心，以免損傷子宮。

4、放置避孕環(huán)時若感到IUD未放置到子宮腔底部時，應(yīng)該取出重放。

15-（六）手術(shù)中應(yīng)注意的事項15-5、在放置環(huán)型IUD時，放環(huán)叉要避開避孕環(huán)的接頭。

6、在手術(shù)的過程中，若遇多量的出血、器械有落空感、子宮腔深度異?；蛘呤苄g(shù)者突然感到下腹疼痛等，要立即停止手術(shù)操作，進(jìn)一步查明原因，采取相應(yīng)的措施。（七）手術(shù)后的處置

1、認(rèn)真填寫好手術(shù)記錄表。（手術(shù)記錄表見教材第7—8頁）

2、發(fā)給病人宮內(nèi)節(jié)育器的隨訪卡。

3、告訴病人手術(shù)后的注意事項：

(1)放置避孕環(huán)后可能有少量陰道出血及下腹的不適。16-5、在放置環(huán)型IUD時，放環(huán)叉要避開避孕環(huán)的接頭。16

感均為正?，F(xiàn)象。若出血多、腹痛、體溫升高、白帶異常等癥狀，要及時就診。

(2)放置宮內(nèi)節(jié)育器以后的3個月內(nèi)，在月經(jīng)期及大便后，都要注意宮內(nèi)節(jié)育器是否脫出。

(3)放置帶尾絲節(jié)育器的婦女，經(jīng)期可不使用陰道棉塞。

(4)放置宮內(nèi)節(jié)育器以后的婦女一周內(nèi)不宜做過重的體力勞動。

(5)放置宮內(nèi)節(jié)育器以后的婦女2周內(nèi)不宜房事和盆浴，要保持外陰清潔。17-17-(6)告知受術(shù)者放置IUD的種類、有效年限以及隨訪的時間。

4、放置宮內(nèi)節(jié)育器以后的婦女定期隨訪和常規(guī)隨訪時間應(yīng)該為放置避孕環(huán)后3、6、12個月及以后每年1次，直到停止使用。隨訪的內(nèi)容為了解受術(shù)者的主訴和月經(jīng)情況，做盆腔檢查及節(jié)育器定位檢查(尾絲判斷檢查、B超檢查、X線檢查等)。有若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)給予相應(yīng)處理。（隨訪記錄表見教材8頁）五、宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

（一）適應(yīng)證和禁忌證

(1)因為發(fā)生了副反應(yīng)或并發(fā)癥需要取出者。18-(6)告知受術(shù)者放置IUD的種類、有效年限以及隨訪的(2)帶器妊娠患者(包括帶器子宮內(nèi)妊娠或異位妊娠)。

(3)自己要求改用其他避孕方法或絕育的婦女。

(4)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂或者閉經(jīng)半年以上婦女。

(5)避孕環(huán)有效使用年限到期根據(jù)實際情況需要更換者。

(6)計劃懷孕或不需要再繼續(xù)避孕的婦女。

2、禁忌證：

(1)有全身狀況不良或處于疾病的急性期者暫不取環(huán)，待好轉(zhuǎn)后再取出。19-(2)帶器妊娠患者(包括帶器子宮內(nèi)妊娠或異位妊娠)。1

(2)并發(fā)生殖道炎癥時，需要抗感染治療后再取出宮內(nèi)節(jié)育器，情況嚴(yán)重者要在積極抗感染的同時取出宮內(nèi)節(jié)育器。

（二）取出宮內(nèi)節(jié)育器的時間

1、以月經(jīng)干凈后3—7天內(nèi)為宜。

2、若因子宮出血而需要取出的病人，則隨時可以取出，并酌情同時做診斷性刮宮，刮出的組織物應(yīng)送病理檢查，手術(shù)后給予抗生素治療。

3、月經(jīng)失調(diào)的婦女，也可以在月經(jīng)前期取出節(jié)育器，并作診斷性刮宮，同時將刮出的子宮內(nèi)膜送病理檢查。20-(2)并發(fā)生殖道炎癥時，需要抗感染治療后再取出宮內(nèi)節(jié)育器，

4、因帶器早期妊娠需做人工流產(chǎn)的婦女，應(yīng)該在人工流產(chǎn)的同時取出宮內(nèi)節(jié)育器，可根據(jù)節(jié)育器所在的部位，先取出節(jié)育器后吸宮或先吸宮后取出節(jié)育器。帶器中、晚期妊娠的婦女應(yīng)在胎兒、胎盤娩出時仔細(xì)檢查IUD是否隨之排出，若未排出節(jié)育器的患者，可以在產(chǎn)后3月或月經(jīng)復(fù)潮后再取出節(jié)育器。

5、帶器異位妊娠的患者，應(yīng)在手術(shù)后出院前取出節(jié)育器，若并發(fā)內(nèi)出血、失血性休克的患者可在下次月經(jīng)復(fù)潮后取出。

21-21-

6、需要更換IUD的婦女，可在取出IUD后立即更換一個新的IUD(因癥取出者除外)，或于取出節(jié)育器后待正常月經(jīng)復(fù)潮后再放置節(jié)育器。（三）手術(shù)前的準(zhǔn)備

1、手術(shù)前的咨詢：首先要了解取出節(jié)育器的原因。讓受術(shù)者知情并簽署取出節(jié)育器的同意書。

2、取出節(jié)育器前，要對IUD作定位性診斷(如尾絲判斷檢查、B型超聲的檢查、x線透視等)。盡可能多的了解IUD的種類及在宮腔內(nèi)的狀況。22-6、需要更換IUD的婦女，可在取出IUD后立即更換一3、做詳細(xì)的盆腔檢查及陰道分泌物常規(guī)化驗。

4、一定要測量血壓、脈搏和體溫。

5、告知病人術(shù)前排空膀胱。

6、絕經(jīng)時間較長的婦女要取出節(jié)育器、估計取出節(jié)育器有一定困難者，需要在條件好的計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)取出節(jié)育器。必要時在取器前行子宮頸的準(zhǔn)備，改善子宮頸條件再取出節(jié)育器

（四）手術(shù)的步驟

1、無尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器：23-3、做詳細(xì)的盆腔檢查及陰道分泌物常規(guī)化驗。23-(1)—(8)同本章放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)手術(shù)步驟中的（1）—（8）。（9）用子宮探針探測子宮腔的深度，同時輕輕探查IUD在子宮腔內(nèi)的確切位置。（10）視子宮頸口的情況和原先放置IUD的種類，事先酌情擴(kuò)張子宮頸口。（11）用取環(huán)器（取環(huán)鉤或取器鉗）勾住IUD的下緣或鉗住IUD的任何部位緩緩拉出，若遇到困難，則必須擴(kuò)張子宮頸口，切勿免強(qiáng)牽拉，以免損傷子宮壁。（12）必要時可將帶出的子宮內(nèi)膜送病理檢查。24-(1)—(8)同本章放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)手術(shù)步驟中的（1

（13）環(huán)形節(jié)育器若有部分嵌頓于子宮肌壁內(nèi)可鉗夾住避孕環(huán)的邊緣，剪斷避孕環(huán)絲后牽拉出來。（14）若宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、殘留可用特殊取出器夾取或在B超監(jiān)導(dǎo)下取出，也可以在子宮腔鏡下取出來。（15）若宮內(nèi)節(jié)育器異位于子宮腔外，需要在腹腔鏡下或者進(jìn)行開腹手術(shù)取出。

2、如果有尾絲的IUD(1)-(8)同本章宮內(nèi)IUD放置術(shù)手術(shù)步驟1—8一樣。（9）可用鉗子或鑷子在近子宮頸外口處夾住IUD的尾絲，輕輕向外牽拉取出IUD即可。25-（13）環(huán)形節(jié)育器若有部分嵌頓于子宮肌壁內(nèi)可鉗夾住避孕

（10）若尾絲斷裂，按無尾絲宮內(nèi)IUD取出法取出。（11）T型宮內(nèi)節(jié)育器其橫、縱臂嵌頓頸管造成取出IUD困難時，可酌情擴(kuò)張子宮頸口，用止血鉗或填塞鉗夾住T型節(jié)育器的橫臂一邊向子宮腔內(nèi)推入大約1cm，一邊旋轉(zhuǎn)即順利取出。（五）術(shù)后處置

1、認(rèn)真填寫手術(shù)記錄表。（記錄見教材第8~9頁

2、詳細(xì)告知受術(shù)者注意事項（1）受術(shù)者兩周內(nèi)禁止性交及盆浴，注意外引局部衛(wèi)生。26-（10）若尾絲斷裂，按無尾絲宮內(nèi)IUD取出法取出。26-

（2）需要繼續(xù)避孕者，應(yīng)及時落實避孕措施。

四、不良反應(yīng)及處理

（一）出血：比較的為月經(jīng)異常

1、出血的機(jī)制：主要是月經(jīng)量的增多，多見于置器宮內(nèi)節(jié)育器后的3個月內(nèi)。宮內(nèi)IUD引起月經(jīng)異常的機(jī)制目前已有很多研究，但尚未完全闡明。有可能與下列因素有關(guān)：

(1)子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)的變化：

1)子宮內(nèi)膜表淺層的潰瘍：宮內(nèi)節(jié)育器機(jī)械性摩擦或壓迫性壞死使子宮內(nèi)膜的表面發(fā)生潰瘍。27-（2）需要繼續(xù)避孕者，應(yīng)及時落實避孕措施。27-2)非潰瘍區(qū)的血管滲透性增加：非潰瘍區(qū)血管增多并有明顯充血，使血管擴(kuò)張，滲透性增加，血漿成分出現(xiàn)外溢和多量紅細(xì)胞侵入間質(zhì)，出現(xiàn)了間質(zhì)水腫和異常出血。

(2)內(nèi)膜凝血過程的異常：帶宮內(nèi)節(jié)育器婦女的子宮內(nèi)膜和子宮液中纖溶酶原激活劑增高和纖維蛋白的溶解活性增強(qiáng)，纖溶酶原激活劑有可將血中纖溶酶原變成為纖溶酶，纖溶酶既可使纖維蛋白和某些循環(huán)中的促凝因子前體發(fā)生溶解，可以減少血小板、纖維蛋白能制止血栓的形成，使內(nèi)膜凝血過程不正常。28-2)非潰瘍區(qū)的血管滲透性增加：非潰瘍區(qū)血管增多并有明

(3)內(nèi)膜前列腺素的增加：由于子宮內(nèi)膜前列腺素E2及前列環(huán)素等的合成和釋放增加，前列環(huán)素有很強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑，產(chǎn)生過多血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑則可抑制凝血作用。

(4)子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體、細(xì)胞因子或活性介質(zhì)的變化：子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體的活性升高，肥大細(xì)胞增多，使組胺釋放量也增加，即導(dǎo)致血管擴(kuò)張和滲透性的增加。巨噬細(xì)胞布滿于子宮內(nèi)膜表面，分29-(3)內(nèi)膜前列腺素的增加：由于子宮內(nèi)膜前列腺素E2及前

泌大量的前列腺素、纖溶酶原激活劑以及纖維蛋白溶解酶，就可使凝血功能異常：

(5)使用釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器的出血問題：WHO的資料說明釋放孕酮類藥物宮內(nèi)節(jié)育器大部分能使經(jīng)血量減少到放置前的40％~50％，并且此作用至少維持到使用釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器后12個月。每天釋放的左旋18甲基炔諾酮(LNG)20μɡ或30μɡ，可明顯減少出血量，但卻又能導(dǎo)致月經(jīng)間期的出血，月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)等。它抑制月經(jīng)出血的機(jī)制可能是由于恒定并且高劑量的孕激素作用于子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜的萎縮及30-泌大量的前列腺素、纖溶酶原激活劑以及纖維蛋白溶解酶，就可

功能退化，從而降低了宮內(nèi)節(jié)育器誘發(fā)纖溶化的程度，使經(jīng)量減少。

2．臨床的表現(xiàn)和處理：

(1)手術(shù)過程中及術(shù)后短期的出血：放置宮內(nèi)IUD手術(shù)時、術(shù)后24小時內(nèi)的出血量超過100ml者，或者手術(shù)后有少量出血，于7-14天又出血量超過lOOm]者，也屬于異常的情況。放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)當(dāng)時的出血較多，首先要用止血藥及縮宮劑；懷疑有手術(shù)損傷時，需禁忌診斷性刮宮，宜施行腹腔鏡檢查協(xié)助診斷，必要可時行剖腹手術(shù)探查。放置宮內(nèi)節(jié)育器數(shù)天后出血者先給予止血31-功能退化，從而降低了宮內(nèi)節(jié)育器誘發(fā)纖溶化的程度，使經(jīng)量減少

抗感染治療。無效者要及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，或同時做診斷性刮宮，并用縮宮劑止血。刮出物應(yīng)送病理檢查。人工流產(chǎn)的同時放置IUD后出血者，常有組織物殘留，要取出放置宮內(nèi)節(jié)育器，并且行診斷性刮宮，清除宮腔內(nèi)的殘留組織物，手術(shù)后加強(qiáng)抗生素治療。

(2)月經(jīng)異常：是宮內(nèi)節(jié)育器主要的副反應(yīng)，發(fā)生率大約5％～10％左右。月經(jīng)異常多表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、點滴狀或者不規(guī)則出血，而月經(jīng)周期較少發(fā)生改變。有WHO的資料表明放置帶銅宮內(nèi)節(jié)育器后6~12月內(nèi)，一般經(jīng)血量比放置前大約增加40％-50％左右。32-抗感染治療。無效者要及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，或同時做診斷性刮

我們國資料表明中國婦女放置帶銅V形200IUD(Vcu200-IUD)后12個月的經(jīng)血量從56．7ml增加到80．3ml(增加41．6％)，但放置帶銅T形(TCu220C-IUD)后12個月的平均經(jīng)血量增加61．3％左右。而放置釋放孕激素IUD的的經(jīng)血量能減少40％~50％左右，但是導(dǎo)致月經(jīng)量過少、點滴出血和閉經(jīng)的發(fā)生率有所增加。放置含吲哚美辛IUD使經(jīng)血量減少的程度且與其所含的藥物量成正比，但有減少經(jīng)期延長和不規(guī)則出血的發(fā)生率，少數(shù)可能有月經(jīng)周期的改變。放置IUD后經(jīng)血量的增加，有可能導(dǎo)致血漿鐵儲備量的降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血紅蛋白下降。33-33-(3)月經(jīng)過多的治療：

1)于流血期或月經(jīng)前期可選用以下的藥物：抗纖溶的藥物如氨基環(huán)酸(止血環(huán)酸，AMCHA)、氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)、氨基已酸(EACA)、酚磺乙胺(止血敏)等。前列腺素合成酶的抑制劑：吲哚美辛、氟滅酸、甲滅酸、甲氧萘丙酸等藥物。其他的止血藥：如云南白藥、宮血寧等。

2)應(yīng)用抗生素：由于放置宮內(nèi)節(jié)育器為上行性手術(shù)操作，而且可能發(fā)生輕度損傷及放置術(shù)后的組織反應(yīng)，或者因長期出血使子宮頸口開放，破壞了正常子宮頸的保護(hù)屏障作用，容易誘發(fā)感染。所以，34-(3)月經(jīng)過多的治療：34-

止血藥要與抗生素同時聯(lián)合應(yīng)用。

3)對長期放置宮內(nèi)節(jié)育器后出現(xiàn)異常出血者，應(yīng)該考慮到宮內(nèi)節(jié)育器的位置下移、部分嵌頓、感染或者因IUD質(zhì)量變化等因素的存在，若經(jīng)保守治療無效者則應(yīng)取出宮內(nèi)節(jié)育器，同時行診斷性刮宮，并將刮出物送病理檢查。

4)若出血多，難以控制或臨床傷出現(xiàn)了明顯的貧血，要給予相應(yīng)治療的同時取出宮內(nèi)節(jié)育器。（4）預(yù)防措施：

1)手術(shù)前、后咨詢：向病人說明與宮內(nèi)節(jié)育器的放置有關(guān)，不影響身體健康和性生活。35-止血藥要與抗生素同時聯(lián)合應(yīng)用。35-2)需要時可給予宮血寧、Vitk4等。

3．宮內(nèi)節(jié)育器出血的預(yù)防：

(1)根據(jù)子宮腔大小及形態(tài)，選擇合適的宮內(nèi)節(jié)育器。

(2)月經(jīng)量偏多的病人，可選擇吲哚美辛或孕激素宮內(nèi)節(jié)育器。

(3)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

(4)正確掌握放置技巧，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧地把IUD放到正確的位置。（二）疼痛

l.疼痛的臨床表現(xiàn)與IUD有關(guān)的疼痛應(yīng)包括下腹與腰骶部疼痛、性交痛、發(fā)生率在10%左右，因疼痛將36-2)需要時可給予宮血寧、Vitk4等。36-IUD取出率僅次于子宮異常出血的頻率。IUD引起的疼痛，分為生理性和病理性兩種：病理性疼痛是由于損傷、繼發(fā)感染等因素引起。IUD引起的生理性疼痛，一般取器后疼痛即能消失。根據(jù)疼痛出現(xiàn)時間不同，又可分早期行疼痛、延遲性疼痛和晚期疼痛等類型。

(1)早期性疼痛：發(fā)生在置器過程中和置器后10天以內(nèi)者，大多為生理性的。由于IUD進(jìn)人子宮腔使宮頸內(nèi)口的疼痛感受器受到機(jī)械性的刺激，子宮體受到機(jī)械和化學(xué)性物質(zhì)(內(nèi)膜釋放PG)的作用，產(chǎn)生子宮縮，導(dǎo)致痙攣樣疼痛和子宮底部的彌散性疼痛。37-IUD取出率僅次于子宮異常出血的頻率。IUD引起的疼痛，

也可能因受術(shù)者高度精神緊張，對痛閾低的人可能感覺疼痛加劇。臨床發(fā)現(xiàn)月經(jīng)期或月經(jīng)干凈立即放置和月經(jīng)周期第9-1l天放置可減輕與IUD有關(guān)的早期性疼痛。

(2)延遲性疼痛：指疼痛持續(xù)10天以上的病人。一般置器時的局部刺激和子宮排異反應(yīng)能持續(xù)10天左右，以后則因逐漸適應(yīng)，疼痛也可隨之消失。如IUD的形狀與子宮腔大小不相適宜，能對子宮產(chǎn)生明顯的機(jī)械性刺激，造成子宮內(nèi)膜損傷，使PGs的合成和釋放持續(xù)增多，導(dǎo)致持續(xù)性子宮收縮可引起鈍痛。如果操作方法正確、放置了合適的IUD，則IUD引起的疼痛不應(yīng)長于10天。

38-也可能因受術(shù)者高度精神緊張，對痛閾低的人可能感覺疼痛加劇

延遲性疼痛一般表示IUD與子宮腔不匹配。疼痛的時間持續(xù)愈長，愈說明IUD與宮腔的吻合性可能愈差。

(3)晚期的疼痛：指放置IUD后或早期和延遲性疼痛緩解后28天以后出現(xiàn)的疼痛。多數(shù)為病理性的，要進(jìn)一步查明其原因。要重點排隊感染或者異位妊娠，還需考慮IUD變形、嵌頓、下移、粘連等其他因素。

(4)性交疼痛：經(jīng)常因為帶尾絲IUD的尾絲過硬、過短或過長導(dǎo)致IUD下移，IUD的尾絲末端露于宮口，性交時刺激男方龜頭引起疼痛。

2．處理

(1)可給予小劑量抗前列腺素的甲滅酸、吲哚美辛等。39-延遲性疼痛一般表示IUD與子宮腔不匹配。疼痛的時間持續(xù)愈

藥物保守治療。

(2)如果用藥物治療無效，則可取出IUD，重新更換IUD的種類或者換用較小IUD。

(3)可以改換含孕酮的IUD，其疼痛發(fā)生率較低，也可放置固定式宮內(nèi)節(jié)育器，因沒有支架，可以減少機(jī)械性壓迫，并且疼痛也較輕。

(4)性交疼痛的患者，應(yīng)檢查宮內(nèi)節(jié)育器尾絲的位置和長度，短而硬的尾絲或者無法改變尾絲方向者，應(yīng)取出IUD或者剪去外露的部分尾絲。

3．預(yù)防

(1)放置前要對IUD使用者提供詳細(xì)的咨詢和指導(dǎo)，講解宮內(nèi)節(jié)育器的放置過程，以減輕受術(shù)者的心理40-藥物保守治療。40-

壓力，降低放置早期疼痛的發(fā)生率。

(2)手術(shù)操作要輕柔，防止損傷生殖器官。

(3)手術(shù)前要選擇大小、形態(tài)合適的IUD，減少對子宮壁的刺激。

(4)預(yù)防性用抗生素：放置宮內(nèi)節(jié)育器時可用2％利多卡因作子宮頸局部注射，有97％的受術(shù)者可疼痛緩解。

五、不良事件的診斷和處理（一）感染：手術(shù)前無生殖器官的炎癥，手術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生生殖器官炎癥。

41-壓力，降低放置早期疼痛的發(fā)生率。41-

1、原因

(1)手術(shù)者未按無菌操作規(guī)程操作，消毒不嚴(yán)格。

(2)手術(shù)前患者即有生殖器官炎癥未予治療而放置宮內(nèi)節(jié)育器。

(3)放置宮內(nèi)節(jié)育器后近期不注意外陰局部衛(wèi)生。

(4)手術(shù)時合并生殖器官的損傷。

(5)人工流產(chǎn)同時放置宮內(nèi)節(jié)育器，因人工流不全導(dǎo)致感染

2．診斷：放置或者取出IUD后，受術(shù)者出現(xiàn)了腹痛、腰痛，出血、血性或膿性白帶、發(fā)熱等的癥狀。檢查病人陰道分泌物呈血性或膿性，有臭味，子宮42-1、原因42-

或附件區(qū)又有壓痛，增厚或者捫及包塊。實驗室檢查血常規(guī)有白細(xì)胞增多。

3．處理

(1)用抗生素抗感染。

(2)嚴(yán)重感染的患者在控制感染的同時，要取出IUD，然后繼續(xù)抗感染和對癥治療，也可行子宮頸分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實驗以便選擇使用抗生素。

(3)若發(fā)生了盆腔膿腫，先用藥物治療如果無效，應(yīng)該考慮手術(shù)切開引流。（二）子宮穿孔：子宮壁完全被器具穿透通。43-或附件區(qū)又有壓痛，增厚或者捫及包塊。實驗室檢查血常規(guī)有白1．子宮穿孔的分類：

(1)根據(jù)子宮損傷程度分類

1)

完全性子宮穿孔：指子宮肌層及漿膜層全層損傷。

2)不完全性的子宮穿孔：指損傷全部或部分子宮肌肉層，但漿膜層尚完整。

(2)根據(jù)子宮損傷與鄰近臟器的關(guān)系分類：

1)單純性的子宮穿孔：僅損傷子宮其本身。

2)復(fù)雜性的子宮穿孔：是指在損傷子宮的同時，合并鄰近臟器損傷如腸管或大網(wǎng)膜的損傷44-1．子宮穿孔的分類：44-2．原因

(1)手術(shù)前子宮位置判斷不準(zhǔn)確。．

(2)沒有引起對哺乳期的子宮、瘢痕子宮等子宮本身的高危情況的高度重視。

(3)手術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練，沒有按操作規(guī)范常規(guī)實施手術(shù)，操作太粗暴。

3．診斷

(1)手術(shù)器械進(jìn)入子宮腔超過子宮大小，沒有阻擋感。

(2)病人有輕重不同的腹痛感覺。45-2．原因45-(3)如果穿孔部位傷及了大的血管，就會有內(nèi)出血。

(4)若因取環(huán)鉤造成子宮穿孔合并臟器損傷時，病人會有劇烈腹痛和腹膜刺激癥狀。

4．處理

(1)一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑子宮穿孔，要立即停止手術(shù)操作。

(2)若是單純性的子宮穿孔應(yīng)住院嚴(yán)密觀察，給予縮宮劑及抗生素治療。

(3)如果懷疑內(nèi)臟損傷應(yīng)立即剖腹探查，根據(jù)損傷的情況行修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)。46-(3)如果穿孔部位傷及了大的血管，就會有內(nèi)出血。46-5．預(yù)防針對發(fā)生損傷的原因進(jìn)行針對性的預(yù)防。（三）宮內(nèi)節(jié)育器異位宮內(nèi)節(jié)育器的正常位置應(yīng)在子宮底部中央，節(jié)育器的上緣應(yīng)距子宮內(nèi)膜層≤0．5cm。IUD如果離開子宮腔所應(yīng)在正常位置稱IUD的異位。、

IUD的異位分為部分嵌頓(IUD部分嵌入子宮肌層)，完全嵌頓(IUD完全嵌入節(jié)育器異位等三種類型：

1．原因

(1)放置宮內(nèi)節(jié)育器時導(dǎo)致節(jié)育器部分嵌入了肌層或放置時子宮損傷致節(jié)育器異位于子宮腔以外。47-5．預(yù)防針對發(fā)生損傷的原因進(jìn)行針對性的預(yù)防。47-(2)節(jié)育器型號過大：長期壓迫子宮使之收縮導(dǎo)致節(jié)育器部分嵌入肌層，甚至部分可能移出宮外。

(3)哺乳期放置節(jié)育器：繼續(xù)哺乳可引起子宮腔縮小，導(dǎo)致節(jié)育器部分嵌入子宮肌層。

(4)絕經(jīng)后的婦女未及時取器：絕經(jīng)后子宮萎縮導(dǎo)致部分節(jié)育器嵌入肌層。

(5)T型宮內(nèi)節(jié)育器的兩橫臂及縱臂末端較尖銳，很容易于嵌入肌層。T型宮內(nèi)節(jié)育器下移時方向偏斜可致縱臂末端嵌入一側(cè)子宮頸管的肌壁間。48-(2)節(jié)育器型號過大：長期壓迫子宮使之收縮導(dǎo)致節(jié)育器

2．診斷：常無明顯的臨床癥狀與體征，少數(shù)婦女可能只有陰道點滴狀出血及下腹部的疼痛。節(jié)育器的異位分為節(jié)育器部分嵌頓，完全嵌頓及節(jié)育器異位子宮外。

(1)節(jié)育器的部分嵌頓：少數(shù)婦女感覺下腹疼痛，T型節(jié)育器下移伴縱臂部分嵌入子宮頸管時多數(shù)節(jié)育器屬于部分嵌頓，可能僅在取器困難時被發(fā)現(xiàn)。B型超聲檢查、子宮、輸卵管碘油造影或者宮腔鏡檢查方可確診。

(2)節(jié)育器的完全嵌頓：放置宮內(nèi)節(jié)育器時伴有腹49-49-

痛史的病人，放置宮內(nèi)節(jié)育器后近期內(nèi)發(fā)生了妊娠，終止妊娠時尚未見節(jié)育器排出或有取器失敗的病史。

B型超聲檢查、子宮、輸卵管碘油造影及宮腔鏡檢查方可確診。

(3)宮內(nèi)節(jié)育器異位：放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)時常伴有腹痛史，放置宮內(nèi)節(jié)育器后近期發(fā)生妊娠，終止妊娠時尚未見節(jié)育器排出或有取器失敗病史。婦科檢查有時可于后穹窿部感觸到異位于子宮直腸陷凹的節(jié)育器，可借助探針定位下的x線檢查，子宮輸卵管碘油造影，宮腔鏡檢查，B型超聲檢查即確診。50-痛史的病人，放置宮內(nèi)節(jié)育器后近期內(nèi)發(fā)生了妊娠，終止妊娠

x線檢查宮內(nèi)節(jié)育器的位置常偏離盆腔中心線區(qū)、?？梢姽?jié)育器位置外游。x線透視下雙合診檢查將子宮置于醫(yī)師雙手之中左右移動，節(jié)育器未隨子宮的移動二移動，則提示該節(jié)育器已異位于盆腔或腹腔內(nèi)。子宮輸卵管碘油造影可協(xié)助診斷。B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)未見節(jié)育器的影像，腹腔內(nèi)有強(qiáng)IUD的回聲圖像。若有條件時行CT檢查或三維B超可對IUD的異位作個三維定位診斷，則更為準(zhǔn)確。腹腔鏡檢查及開腹探查可確定節(jié)育器異位于盆腔、腹腔；是大部分嵌頓于子宮肌層或是小部分露出子宮漿膜層外的IUD。

51-51-

3．處理

(1)如果發(fā)現(xiàn)節(jié)育器下移或部分脫落時，應(yīng)及時取出該節(jié)育器。

(2）若是宮內(nèi)節(jié)育器部分嵌頓，可用取環(huán)鉤或特殊取環(huán)器鉤住或夾住節(jié)育器暴露于子宮外腔的部分拉絲，剪斷后取出，取出有困難時，可在宮腔鏡下取出節(jié)育器。如果是T型宮內(nèi)節(jié)育器下移并伴縱臂部分嵌入子宮頸管時，可用特制的長彎鉗夾住縱臂向上推lcm，旋轉(zhuǎn)后亦可順利取出T型宮內(nèi)節(jié)育器。52-3．處理52-(3)宮內(nèi)節(jié)育器大部分嵌頓于子宮肌層內(nèi)，部分露出子宮漿膜層的節(jié)育器可以在腹腔鏡監(jiān)視下取出異位的節(jié)育器，也可以開腹取出異位于盆腔或者腹腔的節(jié)育器。

(4)節(jié)育器異位于子宮直腸陷凹者，也可經(jīng)陰道后穹窿切開取出；宮內(nèi)節(jié)育器異位于盆腔、腹腔時，也可在腹腔鏡監(jiān)視下取出節(jié)育器，也可開腹取出節(jié)育器。節(jié)育器異位于膀胱、腸管、闊韌帶及后腹膜者，則需要開腹取出節(jié)育器。53-(3)宮內(nèi)節(jié)育器大部分嵌頓于子宮肌層內(nèi)，部分4．預(yù)防

(1)醫(yī)生在放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)時的操作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)確。宮頸口緊時應(yīng)先充分?jǐn)U張宮頸口后放置宮內(nèi)節(jié)育器。

(2)絕經(jīng)期婦女要及時取出節(jié)育器。

(3)哺乳期的婦女放置節(jié)育器后，如果繼續(xù)哺乳，則建議產(chǎn)后1年停止哺乳，以免過久哺乳，導(dǎo)致子宮萎縮，發(fā)生置節(jié)育器嵌頓或異位。

(4)放置節(jié)育器的婦女月經(jīng)過多時，不宜使用子宮收縮劑。54-4．預(yù)防54-六、宮內(nèi)節(jié)育器的效果

對宮內(nèi)節(jié)育器使用效果的評估，主要取決于妊娠、脫落、因出血的發(fā)生率和

／或因疼痛的取出率。（一）影響宮內(nèi)節(jié)育器效果的因素

1．與年齡和孕產(chǎn)次的關(guān)系：有研究認(rèn)為年齡輕、孕次少的婦女易發(fā)生脫落和帶器妊娠的現(xiàn)象，因為子宮肌壁結(jié)構(gòu)緊密故脫落率較高。而產(chǎn)次在3次以上婦女避孕失敗的危險性是產(chǎn)次<2次的1．2倍左右。55-六、宮內(nèi)節(jié)育器的效果55-2．與IUD的材料的關(guān)系：不帶活性物質(zhì)的IUD是由惰性材料制成的，臨床效果差；帶止血藥的IUD，其出血的副反應(yīng)較小，因癥取出率也低；帶孕激素的IUD可使出血減少，但因月經(jīng)紊亂可增加其停用率。

3．與宮內(nèi)IUD的構(gòu)型、面積和大小與官腔形態(tài)和大小是否相符與避孕效果和副反應(yīng)有較密切的關(guān)系。臨床上常用的T型、V型、宮腔型IUD、^y型IUD能適應(yīng)宮腔形態(tài)，脫落率低于惰性環(huán)形的IUD。就惰性IUD來說，面積大妊娠發(fā)生率相對低。而過大或過小的IUD脫落率高，或者因損傷及出血導(dǎo)致停用的機(jī)會增加。56-2．與IUD的材料的關(guān)系：不帶活性物質(zhì)的IU4．與子宮頸內(nèi)口情況的關(guān)系：子宮頸內(nèi)口松弛者，就IUD易于脫落。

5．與技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系：與技術(shù)人員的放置技術(shù)也有一定的關(guān)系，不同的技術(shù)人員放置的效果也不一樣；放置IUD手術(shù)前后的咨詢，可解除受術(shù)者對放置IUD副反應(yīng)的顧慮，增加其可接受性。

（二）對宮內(nèi)節(jié)育器脫落與帶器妊娠的處理

1．IUD脫落主要原因：導(dǎo)致IUD脫落的關(guān)鍵是57-57-

子宮對宮腔內(nèi)異物的排斥作用，隨著放置時間的延長子宮對異物敏感性逐漸降低，IUD脫落率也逐漸下降。若發(fā)現(xiàn)有脫落的征象立即取出，可改換其它類型的IUD或者改換其它的避孕方法。

2．關(guān)于帶器妊娠：發(fā)生了帶器妊娠要勸其終止妊娠，在終止妊娠同時將IUD取出。58-58-宮內(nèi)節(jié)育器

宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterinedevice,IUD）是一種易為育齡婦女接受的安全、簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的避孕方法，我國育齡婦女使用率占世界IUD避孕總?cè)藬?shù)的80%。一、分類：一般將宮內(nèi)節(jié)育器分為惰性和活性兩類。

（一）惰性宮內(nèi)節(jié)育器（第一代）：主要為不銹鋼絲環(huán)及其改良制品，但其脫落率及帶器妊娠率較高，1993年停止生產(chǎn)。59-宮內(nèi)節(jié)育器宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterined

（二）活性宮內(nèi)節(jié)育器（第二代）：我國已將含有活性物質(zhì)如Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A、MLCu375（母體樂銅375）及孕酮銅（曼月舒）5種列為推薦的宮內(nèi)五種節(jié)育器，其中Tcu-380A是目前國際公認(rèn)性能最好的宮內(nèi)節(jié)育器。（三）我國常用的宮內(nèi)節(jié)育器：

1、帶銅T型宮內(nèi)節(jié)育器（Tcu-IUD）：按銅圈暴露在宮腔內(nèi)的面積（mm2）分為Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A等。60-（二）活性宮內(nèi)節(jié)育器（第二代）：我國已將含有活

以Tcu-200應(yīng)用最廣。據(jù)統(tǒng)計其一年脫落率為5.61%，帶器妊娠綠為1.51%，因癥取出率為9.22%，非因癥取出率為3.62%，續(xù)用率為80.04%。

2、帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器（Vcu-IUD）簡稱V型環(huán)，橫臂及斜臂或銅套的面積220mm2，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管。其帶器妊娠，脫落率較低，但出血率較高，故因癥取出率較高。61-3-

3．藥物緩釋性宮內(nèi)節(jié)育器：曼月舒（含孕激素T型節(jié)育器）：聚乙烯材料為支架，孕激素儲存在縱桿的藥管中，管外包有聚二甲基硅氧烷膜，控制藥物釋放。孕激素—安靜—脫落率降低，子宮內(nèi)膜—不利于受精卵著床—月經(jīng)量減少。但易出現(xiàn)突破性出血。有左炔諾孕酮代替孕酮，其以中等量釋放（20μg/d），有效期大約15年左右，主要副作用為閉經(jīng)和點滴出血，取器后不影響月經(jīng)的恢復(fù)和妊娠。62-3．藥物緩釋性宮內(nèi)節(jié)育器：4-

二、避孕原理

（一）干擾著床：炎癥反應(yīng)—損傷子宮內(nèi)膜—前列腺素—白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增多；子宮腔液體—性炎癥—前列腺素—輸卵管蠕動—不同步—著床受阻。（二）影響受精卵的發(fā)育：內(nèi)膜受壓、吞噬細(xì)胞—激活纖溶酶原—纖溶活性增強(qiáng)—囊胚溶解。63-5-

（三）子宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變：吞噬細(xì)胞—吞噬精子的作用。（四）子宮腔內(nèi)炎癥細(xì)胞增多：有毒害胚胎的作用。（五）對抗機(jī)體囊胚著床的免疫耐受性：有免疫性抗著床作用。（六）含孕激素IUD—孕酮—內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化—著床；宮頸黏液—抑制精子—氧的攝取、葡萄糖的利用。

64-（三）子宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變：吞噬細(xì)胞—吞噬精子的作

三、放置宮內(nèi)節(jié)育器（一）節(jié)育器的選擇：T型帶酮節(jié)育器按其橫臂寬度（毫米）分為26、28、30。子宮腔深度在7cm以上者用26號，8cm以上者選28號或30號。（二）放置宮內(nèi)節(jié)育器的適應(yīng)證：凡已婚、育齡婦女，無禁忌證，自愿要求放環(huán)者；（二）放置宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證：

1、絕對禁忌證

(1)妊娠或妊娠可疑者。65-三、放置宮內(nèi)節(jié)育器7-(2)生殖器官炎癥：如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔炎、性傳播性疾病等，尚未治愈者。

(3)3個月以內(nèi)有不規(guī)則陰道出血者。

(4)子宮頸內(nèi)口過松或重度狹窄者。

(5)患有子宮脫垂II°以上者。

(6)有生殖器官畸形：如子宮縱隔或雙子宮患者。

(7)子宮腔小于5.5cm或者大于9cm者。

(8)人工流產(chǎn)后子宮收縮不良，有妊娠組織物殘留或者有感染可能者。

(9)產(chǎn)時或剖腹產(chǎn)胎盤娩出后放置，有可能發(fā)生感染或大出血者。66-(2)生殖器官炎癥：如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、盆腔

(10)患有各種嚴(yán)重的全身急、慢性疾患者。

(11)有銅過敏史，不能放置載銅節(jié)育器的患者

2、相對禁忌證：

(1)產(chǎn)后42天，若惡露未凈或會陰傷口未痊痊愈者，要暫緩放置。

(2)患良性滋養(yǎng)上皮細(xì)胞疾病未滿2年者要慎用。

(3)有嚴(yán)重痛經(jīng)患者慎用，但用左炔諾孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。67-(10)患有各種嚴(yán)重的全身急、慢性疾患者。9-(4)患有子宮肌瘤、卵巢腫瘤等的病人慎用。

(5)中度貧血的患者，Hb<90g／L者慎用，但用左炔諾孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。

(6)有異位妊娠史者要謹(jǐn)慎。（三）放置時間

1、月經(jīng)期月經(jīng)干凈后3～7天為最佳。

2、月經(jīng)延期或哺乳期閉經(jīng)者，應(yīng)在排除早期妊娠后放置。

3、人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)后、中期妊娠引產(chǎn)流產(chǎn)后24小時內(nèi)清官術(shù)時可同時放置。4、自然流產(chǎn)月經(jīng)復(fù)潮后或藥物流產(chǎn)兩次正常月經(jīng)后放置。68-(4)患有子宮肌瘤、卵巢腫瘤等的病人慎用。10-5、產(chǎn)后42天惡露干凈，會陰切口或裂傷已愈合，子宮恢復(fù)正常大小者

6、剖宮產(chǎn)半年后放置。

7、剖腹產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時放置。（四）術(shù)前準(zhǔn)備

1、詳細(xì)詢問病史、做全面體格檢查、婦科檢查、血常規(guī)及陰道分泌物檢查。尤其要了解禁忌傾向存在否，如哺乳、多次或近期人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史、長期服避孕藥史等情況。69-5、產(chǎn)后42天惡露干凈，會陰切口或裂傷已愈合，子宮恢2、做好術(shù)前咨詢、指導(dǎo)，使受術(shù)者知情并簽署同意書。

3、測量血壓、脈搏、體溫等生命體征，有異常者不得放置。

4、手術(shù)前囑咐病人自解小便。

5、檢查手術(shù)包和節(jié)育器的滅菌日期是否在有效期內(nèi)。

6、宮內(nèi)節(jié)育器型號的選擇：T型帶酮節(jié)育器按其橫臂寬度（毫米）分為26、28、30。子宮腔深度在7cm以上者用26號，8cm以上者選28號或30號。70-2、做好術(shù)前咨詢、指導(dǎo)，使受術(shù)者知情并簽署同意書。12手術(shù)步驟：1,截石位按常規(guī)消毒外陰及陰道,鋪無菌巾.2,檢查陰道和子宮大小,位置,傾屈度及附件有無異常.3,用陰道窺器擴(kuò)張陰道,暴露宮頸,拭凈宮頸分泌物,用碘酒,乙醇消毒宮頸和宮頸管.4,鉗夾宮頸前唇,將宮頸鉗向水平位牽拉,以減小子宮體與子宮頸的角度.5,左手扶持宮頸鉗,右手持子宮探針,順著子宮方向輕輕探入宮腔直達(dá)宮底,測量宮腔深度,并輕輕向兩側(cè)擺動,估計宮腔寬度.71-手術(shù)步驟：13-手術(shù)步驟：6,根據(jù)子宮腔的大小選擇適當(dāng)?shù)墓?jié)育器型號.7,將選好的節(jié)育器置于放置器（上環(huán)叉或上環(huán)鉗）上,順宮腔方向輕輕送入宮腔直達(dá)宮底部,在通過子宮內(nèi)口時,放置器略放平,與宮腔縱軸一致,以防節(jié)育器在宮內(nèi)扭曲,將節(jié)育器放至宮底后,退出放置器.帶尾絲的節(jié)育器則將尾絲露出在宮頸口外2cm,其余剪除.節(jié)育花及V型,T型節(jié)育器的放置與節(jié)育環(huán)放置不同,即將節(jié)育器放入置入器的套管內(nèi),再把中軸插入套管,頂端與節(jié)育器接觸,將套管置入器順宮腔方向放入達(dá)宮底中央,然后固定中軸,再輕輕將套管退出,最后取出中軸.72-手術(shù)步驟：14-

（六）手術(shù)中應(yīng)注意的事項

1、嚴(yán)格的無菌操作，在放置IUD過程中，要避免進(jìn)入子宮腔的器械和IUD等物品與陰道壁接觸。

2、如果遇到子宮頸較緊或放置需要擴(kuò)張宮口的IUD時，必須擴(kuò)張宮口時，不可勉強(qiáng)放置，必須擴(kuò)張宮頸后再放置。

3、各項技術(shù)要操作輕柔，以便防止心、腦綜合征等不良反應(yīng)的發(fā)生。對有高危情況存在的婦女更要小心，以免損傷子宮。

4、放置避孕環(huán)時若感到IUD未放置到子宮腔底部時，應(yīng)該取出重放。

73-（六）手術(shù)中應(yīng)注意的事項15-5、在放置環(huán)型IUD時，放環(huán)叉要避開避孕環(huán)的接頭。

6、在手術(shù)的過程中，若遇多量的出血、器械有落空感、子宮腔深度異?；蛘呤苄g(shù)者突然感到下腹疼痛等，要立即停止手術(shù)操作，進(jìn)一步查明原因，采取相應(yīng)的措施。（七）手術(shù)后的處置

1、認(rèn)真填寫好手術(shù)記錄表。（手術(shù)記錄表見教材第7—8頁）

2、發(fā)給病人宮內(nèi)節(jié)育器的隨訪卡。

3、告訴病人手術(shù)后的注意事項：

(1)放置避孕環(huán)后可能有少量陰道出血及下腹的不適。74-5、在放置環(huán)型IUD時，放環(huán)叉要避開避孕環(huán)的接頭。16

感均為正?，F(xiàn)象。若出血多、腹痛、體溫升高、白帶異常等癥狀，要及時就診。

(2)放置宮內(nèi)節(jié)育器以后的3個月內(nèi)，在月經(jīng)期及大便后，都要注意宮內(nèi)節(jié)育器是否脫出。

(3)放置帶尾絲節(jié)育器的婦女，經(jīng)期可不使用陰道棉塞。

(4)放置宮內(nèi)節(jié)育器以后的婦女一周內(nèi)不宜做過重的體力勞動。

(5)放置宮內(nèi)節(jié)育器以后的婦女2周內(nèi)不宜房事和盆浴，要保持外陰清潔。75-17-(6)告知受術(shù)者放置IUD的種類、有效年限以及隨訪的時間。

4、放置宮內(nèi)節(jié)育器以后的婦女定期隨訪和常規(guī)隨訪時間應(yīng)該為放置避孕環(huán)后3、6、12個月及以后每年1次，直到停止使用。隨訪的內(nèi)容為了解受術(shù)者的主訴和月經(jīng)情況，做盆腔檢查及節(jié)育器定位檢查(尾絲判斷檢查、B超檢查、X線檢查等)。有若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)給予相應(yīng)處理。（隨訪記錄表見教材8頁）五、宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

（一）適應(yīng)證和禁忌證

(1)因為發(fā)生了副反應(yīng)或并發(fā)癥需要取出者。76-(6)告知受術(shù)者放置IUD的種類、有效年限以及隨訪的(2)帶器妊娠患者(包括帶器子宮內(nèi)妊娠或異位妊娠)。

(3)自己要求改用其他避孕方法或絕育的婦女。

(4)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂或者閉經(jīng)半年以上婦女。

(5)避孕環(huán)有效使用年限到期根據(jù)實際情況需要更換者。

(6)計劃懷孕或不需要再繼續(xù)避孕的婦女。

2、禁忌證：

(1)有全身狀況不良或處于疾病的急性期者暫不取環(huán)，待好轉(zhuǎn)后再取出。77-(2)帶器妊娠患者(包括帶器子宮內(nèi)妊娠或異位妊娠)。1

(2)并發(fā)生殖道炎癥時，需要抗感染治療后再取出宮內(nèi)節(jié)育器，情況嚴(yán)重者要在積極抗感染的同時取出宮內(nèi)節(jié)育器。

（二）取出宮內(nèi)節(jié)育器的時間

1、以月經(jīng)干凈后3—7天內(nèi)為宜。

2、若因子宮出血而需要取出的病人，則隨時可以取出，并酌情同時做診斷性刮宮，刮出的組織物應(yīng)送病理檢查，手術(shù)后給予抗生素治療。

3、月經(jīng)失調(diào)的婦女，也可以在月經(jīng)前期取出節(jié)育器，并作診斷性刮宮，同時將刮出的子宮內(nèi)膜送病理檢查。78-(2)并發(fā)生殖道炎癥時，需要抗感染治療后再取出宮內(nèi)節(jié)育器，

4、因帶器早期妊娠需做人工流產(chǎn)的婦女，應(yīng)該在人工流產(chǎn)的同時取出宮內(nèi)節(jié)育器，可根據(jù)節(jié)育器所在的部位，先取出節(jié)育器后吸宮或先吸宮后取出節(jié)育器。帶器中、晚期妊娠的婦女應(yīng)在胎兒、胎盤娩出時仔細(xì)檢查IUD是否隨之排出，若未排出節(jié)育器的患者，可以在產(chǎn)后3月或月經(jīng)復(fù)潮后再取出節(jié)育器。

5、帶器異位妊娠的患者，應(yīng)在手術(shù)后出院前取出節(jié)育器，若并發(fā)內(nèi)出血、失血性休克的患者可在下次月經(jīng)復(fù)潮后取出。

79-21-

6、需要更換IUD的婦女，可在取出IUD后立即更換一個新的IUD(因癥取出者除外)，或于取出節(jié)育器后待正常月經(jīng)復(fù)潮后再放置節(jié)育器。（三）手術(shù)前的準(zhǔn)備

1、手術(shù)前的咨詢：首先要了解取出節(jié)育器的原因。讓受術(shù)者知情并簽署取出節(jié)育器的同意書。

2、取出節(jié)育器前，要對IUD作定位性診斷(如尾絲判斷檢查、B型超聲的檢查、x線透視等)。盡可能多的了解IUD的種類及在宮腔內(nèi)的狀況。80-6、需要更換IUD的婦女，可在取出IUD后立即更換一3、做詳細(xì)的盆腔檢查及陰道分泌物常規(guī)化驗。

4、一定要測量血壓、脈搏和體溫。

5、告知病人術(shù)前排空膀胱。

6、絕經(jīng)時間較長的婦女要取出節(jié)育器、估計取出節(jié)育器有一定困難者，需要在條件好的計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)取出節(jié)育器。必要時在取器前行子宮頸的準(zhǔn)備，改善子宮頸條件再取出節(jié)育器

（四）手術(shù)的步驟

1、無尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器：81-3、做詳細(xì)的盆腔檢查及陰道分泌物常規(guī)化驗。23-(1)—(8)同本章放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)手術(shù)步驟中的（1）—（8）。（9）用子宮探針探測子宮腔的深度，同時輕輕探查IUD在子宮腔內(nèi)的確切位置。（10）視子宮頸口的情況和原先放置IUD的種類，事先酌情擴(kuò)張子宮頸口。（11）用取環(huán)器（取環(huán)鉤或取器鉗）勾住IUD的下緣或鉗住IUD的任何部位緩緩拉出，若遇到困難，則必須擴(kuò)張子宮頸口，切勿免強(qiáng)牽拉，以免損傷子宮壁。（12）必要時可將帶出的子宮內(nèi)膜送病理檢查。82-(1)—(8)同本章放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)手術(shù)步驟中的（1

（13）環(huán)形節(jié)育器若有部分嵌頓于子宮肌壁內(nèi)可鉗夾住避孕環(huán)的邊緣，剪斷避孕環(huán)絲后牽拉出來。（14）若宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、殘留可用特殊取出器夾取或在B超監(jiān)導(dǎo)下取出，也可以在子宮腔鏡下取出來。（15）若宮內(nèi)節(jié)育器異位于子宮腔外，需要在腹腔鏡下或者進(jìn)行開腹手術(shù)取出。

2、如果有尾絲的IUD(1)-(8)同本章宮內(nèi)IUD放置術(shù)手術(shù)步驟1—8一樣。（9）可用鉗子或鑷子在近子宮頸外口處夾住IUD的尾絲，輕輕向外牽拉取出IUD即可。83-（13）環(huán)形節(jié)育器若有部分嵌頓于子宮肌壁內(nèi)可鉗夾住避孕

（10）若尾絲斷裂，按無尾絲宮內(nèi)IUD取出法取出。（11）T型宮內(nèi)節(jié)育器其橫、縱臂嵌頓頸管造成取出IUD困難時，可酌情擴(kuò)張子宮頸口，用止血鉗或填塞鉗夾住T型節(jié)育器的橫臂一邊向子宮腔內(nèi)推入大約1cm，一邊旋轉(zhuǎn)即順利取出。（五）術(shù)后處置

1、認(rèn)真填寫手術(shù)記錄表。（記錄見教材第8~9頁

2、詳細(xì)告知受術(shù)者注意事項（1）受術(shù)者兩周內(nèi)禁止性交及盆浴，注意外引局部衛(wèi)生。84-（10）若尾絲斷裂，按無尾絲宮內(nèi)IUD取出法取出。26-

（2）需要繼續(xù)避孕者，應(yīng)及時落實避孕措施。

四、不良反應(yīng)及處理

（一）出血：比較的為月經(jīng)異常

1、出血的機(jī)制：主要是月經(jīng)量的增多，多見于置器宮內(nèi)節(jié)育器后的3個月內(nèi)。宮內(nèi)IUD引起月經(jīng)異常的機(jī)制目前已有很多研究，但尚未完全闡明。有可能與下列因素有關(guān)：

(1)子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)的變化：

1)子宮內(nèi)膜表淺層的潰瘍：宮內(nèi)節(jié)育器機(jī)械性摩擦或壓迫性壞死使子宮內(nèi)膜的表面發(fā)生潰瘍。85-（2）需要繼續(xù)避孕者，應(yīng)及時落實避孕措施。27-2)非潰瘍區(qū)的血管滲透性增加：非潰瘍區(qū)血管增多并有明顯充血，使血管擴(kuò)張，滲透性增加，血漿成分出現(xiàn)外溢和多量紅細(xì)胞侵入間質(zhì)，出現(xiàn)了間質(zhì)水腫和異常出血。

(2)內(nèi)膜凝血過程的異常：帶宮內(nèi)節(jié)育器婦女的子宮內(nèi)膜和子宮液中纖溶酶原激活劑增高和纖維蛋白的溶解活性增強(qiáng)，纖溶酶原激活劑有可將血中纖溶酶原變成為纖溶酶，纖溶酶既可使纖維蛋白和某些循環(huán)中的促凝因子前體發(fā)生溶解，可以減少血小板、纖維蛋白能制止血栓的形成，使內(nèi)膜凝血過程不正常。86-2)非潰瘍區(qū)的血管滲透性增加：非潰瘍區(qū)血管增多并有明

(3)內(nèi)膜前列腺素的增加：由于子宮內(nèi)膜前列腺素E2及前列環(huán)素等的合成和釋放增加，前列環(huán)素有很強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑，產(chǎn)生過多血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑則可抑制凝血作用。

(4)子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體、細(xì)胞因子或活性介質(zhì)的變化：子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體的活性升高，肥大細(xì)胞增多，使組胺釋放量也增加，即導(dǎo)致血管擴(kuò)張和滲透性的增加。巨噬細(xì)胞布滿于子宮內(nèi)膜表面，分87-(3)內(nèi)膜前列腺素的增加：由于子宮內(nèi)膜前列腺素E2及前

泌大量的前列腺素、纖溶酶原激活劑以及纖維蛋白溶解酶，就可使凝血功能異常：

(5)使用釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器的出血問題：WHO的資料說明釋放孕酮類藥物宮內(nèi)節(jié)育器大部分能使經(jīng)血量減少到放置前的40％~50％，并且此作用至少維持到使用釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器后12個月。每天釋放的左旋18甲基炔諾酮(LNG)20μɡ或30μɡ，可明顯減少出血量，但卻又能導(dǎo)致月經(jīng)間期的出血，月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)等。它抑制月經(jīng)出血的機(jī)制可能是由于恒定并且高劑量的孕激素作用于子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜的萎縮及88-泌大量的前列腺素、纖溶酶原激活劑以及纖維蛋白溶解酶，就可

功能退化，從而降低了宮內(nèi)節(jié)育器誘發(fā)纖溶化的程度，使經(jīng)量減少。

2．臨床的表現(xiàn)和處理：

(1)手術(shù)過程中及術(shù)后短期的出血：放置宮內(nèi)IUD手術(shù)時、術(shù)后24小時內(nèi)的出血量超過100ml者，或者手術(shù)后有少量出血，于7-14天又出血量超過lOOm]者，也屬于異常的情況。放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)當(dāng)時的出血較多，首先要用止血藥及縮宮劑；懷疑有手術(shù)損傷時，需禁忌診斷性刮宮，宜施行腹腔鏡檢查協(xié)助診斷，必要可時行剖腹手術(shù)探查。放置宮內(nèi)節(jié)育器數(shù)天后出血者先給予止血89-功能退化，從而降低了宮內(nèi)節(jié)育器誘發(fā)纖溶化的程度，使經(jīng)量減少

抗感染治療。無效者要及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，或同時做診斷性刮宮，并用縮宮劑止血。刮出物應(yīng)送病理檢查。人工流產(chǎn)的同時放置IUD后出血者，常有組織物殘留，要取出放置宮內(nèi)節(jié)育器，并且行診斷性刮宮，清除宮腔內(nèi)的殘留組織物，手術(shù)后加強(qiáng)抗生素治療。

(2)月經(jīng)異常：是宮內(nèi)節(jié)育器主要的副反應(yīng)，發(fā)生率大約5％～10％左右。月經(jīng)異常多表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、點滴狀或者不規(guī)則出血，而月經(jīng)周期較少發(fā)生改變。有WHO的資料表明放置帶銅宮內(nèi)節(jié)育器后6~12月內(nèi)，一般經(jīng)血量比放置前大約增加40％-50％左右。90-抗感染治療。無效者要及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，或同時做診斷性刮

我們國資料表明中國婦女放置帶銅V形200IUD(Vcu200-IUD)后12個月的經(jīng)血量從56．7ml增加到80．3ml(增加41．6％)，但放置帶銅T形(TCu220C-IUD)后12個月的平均經(jīng)血量增加61．3％左右。而放置釋放孕激素IUD的的經(jīng)血量能減少40％~50％左右，但是導(dǎo)致月經(jīng)量過少、點滴出血和閉經(jīng)的發(fā)生率有所增加。放置含吲哚美辛IUD使經(jīng)血量減少的程度且與其所含的藥物量成正比，但有減少經(jīng)期延長和不規(guī)則出血的發(fā)生率，少數(shù)可能有月經(jīng)周期的改變。放置IUD后經(jīng)血量的增加，有可能導(dǎo)致血漿鐵儲備量的降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血紅蛋白下降。91-33-(3)月經(jīng)過多的治療：

1)于流血期或月經(jīng)前期可選用以下的藥物：抗纖溶的藥物如氨基環(huán)酸(止血環(huán)酸，AMCHA)、氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)、氨基已酸(EACA)、酚磺乙胺(止血敏)等。前列腺素合成酶的抑制劑：吲哚美辛、氟滅酸、甲滅酸、甲氧萘丙酸等藥物。其他的止血藥：如云南白藥、宮血寧等。

2)應(yīng)用抗生素：由于放置宮內(nèi)節(jié)育器為上行性手術(shù)操作，而且可能發(fā)生輕度損傷及放置術(shù)后的組織反應(yīng)，或者因長期出血使子宮頸口開放，破壞了正常子宮頸的保護(hù)屏障作用，容易誘發(fā)感染。所以，92-(3)月經(jīng)過多的治療：34-

止血藥要與抗生素同時聯(lián)合應(yīng)用。

3)對長期放置宮內(nèi)節(jié)育器后出現(xiàn)異常出血者，應(yīng)該考慮到宮內(nèi)節(jié)育器的位置下移、部分嵌頓、感染或者因IUD質(zhì)量變化等因素的存在，若經(jīng)保守治療無效者則應(yīng)取出宮內(nèi)節(jié)育器，同時行診斷性刮宮，并將刮出物送病理檢查。

4)若出血多，難以控制或臨床傷出現(xiàn)了明顯的貧血，要給予相應(yīng)治療的同時取出宮內(nèi)節(jié)育器。（4）預(yù)防措施：

1)手術(shù)前、后咨詢：向病人說明與宮內(nèi)節(jié)育器的放置有關(guān)，不影響身體健康和性生活。93-止血藥要與抗生素同時聯(lián)合應(yīng)用。35-2)需要時可給予宮血寧、Vitk4等。

3．宮內(nèi)節(jié)育器出血的預(yù)防：

(1)根據(jù)子宮腔大小及形態(tài)，選擇合適的宮內(nèi)節(jié)育器。

(2)月經(jīng)量偏多的病人，可選擇吲哚美辛或孕激素宮內(nèi)節(jié)育器。

(3)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

(4)正確掌握放置技巧，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧地把IUD放到正確的位置。（二）疼痛

l.疼痛的臨床表現(xiàn)與IUD有關(guān)的疼痛應(yīng)包括下腹與腰骶部疼痛、性交痛、發(fā)生率在10%左右，因疼痛將94-2)需要時可給予宮血寧、Vitk4等。36-IUD取出率僅次于子宮異常出血的頻率。IUD引起的疼痛，分為生理性和病理性兩種：病理性疼痛是由于損傷、繼發(fā)感染等因素引起。IUD引起的生理性疼痛，一般取器后疼痛即能消失。根據(jù)疼痛出現(xiàn)時間不同，又可分早期行疼痛、延遲性疼痛和晚期疼痛等類型。

(1)早期性疼痛：發(fā)生在置器過程中和置器后10天以內(nèi)者，大多為生理性的。由于IUD進(jìn)人子宮腔使宮頸內(nèi)口的疼痛感受器受到機(jī)械性的刺激，子宮體受到機(jī)械和化學(xué)性物質(zhì)(內(nèi)膜釋放PG)的作用，產(chǎn)生子宮縮，導(dǎo)致痙攣樣疼痛和子宮底部的彌散性疼痛。95-IUD取出率僅次于子宮異常出血的頻率。IUD引起的疼痛，

也可能因受術(shù)者高度精神緊張，對痛閾低的人可能感覺疼痛加劇。臨床發(fā)現(xiàn)月經(jīng)期或月經(jīng)干凈立即放置和月經(jīng)周期第9-1l天放置可減輕與IUD有關(guān)的早期性疼痛。

(2)延遲性疼痛：指疼痛持續(xù)10天以上的病人。一般置器時的局部刺激和子宮排異反應(yīng)能持續(xù)10天左右，以后則因逐漸適應(yīng)，疼痛也可隨之消失。如IUD的形狀與子宮腔大小不相適宜，能對子宮產(chǎn)生明顯的機(jī)械性刺激，造成子宮內(nèi)膜損傷，使PGs的合成和釋放持續(xù)增多，導(dǎo)致持續(xù)性子宮收縮可引起鈍痛。如果操作方法正確、放置了合適的IUD，則IUD引起的疼痛不應(yīng)長于10天。

96-也可能因受術(shù)者高度精神緊張，對痛閾低的人可能感覺疼痛加劇

延遲性疼痛一般表示IUD與子宮腔不匹配。疼痛的時間持續(xù)愈長，愈說明IUD與宮腔的吻合性可能愈差。

(3)晚期的疼痛：指放置IUD后或早期和延遲性疼痛緩解后28天以后出現(xiàn)的疼痛。多數(shù)為病理性的，要進(jìn)一步查明其原因。要重點排隊感染或者異位妊娠，還需考慮IUD變形、嵌頓、下移、粘連等其他因素。

(4)性交疼痛：經(jīng)常因為帶尾絲IUD的尾絲過硬、過短或過長導(dǎo)致IUD下移，IUD的尾絲末端露于宮口，性交時刺激男方龜頭引起疼痛。

2．處理

(1)可給予小劑量抗前列腺素的甲滅酸、吲哚美辛等。97-延遲性疼痛一般表示IUD與子宮腔不匹配。疼痛的時間持續(xù)愈

藥物保守治療。

(2)如果用藥物治療無效，則可取出IUD，重新更換IUD的種類或者換用較小IUD。

(3)可以改換含孕酮的IUD，其疼痛發(fā)生率較低，也可放置固定式宮內(nèi)節(jié)育器，因沒有支架，可以減少機(jī)械性壓迫，并且疼痛也較輕。

(4)性交疼痛的患者，應(yīng)檢查宮內(nèi)節(jié)育器尾絲的位置和長度，短而硬的尾絲或者無法改變尾絲方向者，應(yīng)取出IUD或者剪去外露的部分尾絲。

3．預(yù)防

(1)放置前要對IUD使用者提供詳細(xì)的咨詢和指導(dǎo)，講解宮內(nèi)節(jié)育器的放置過程，以減輕受術(shù)者的心理98-藥物保守治療。40-

壓力，降低放置早期疼痛的發(fā)生率。

(2)手術(shù)操作要輕柔，防止損傷生殖器官。

(3)手術(shù)前要選擇大小、形態(tài)合適的IUD，減少對子宮壁的刺激。

(4)預(yù)防性用抗生素：放置宮內(nèi)節(jié)育器時可用2％利多卡因作子宮頸局部注射，有97％的受術(shù)者可疼痛緩解。

五、不良事件的診斷和處理（一）感染：手術(shù)前無生殖器官的炎癥，手術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生生殖器官炎癥。

99-壓力，降低放置早期疼痛的發(fā)生率。41-

1、原因

(1)手術(shù)者未按無菌操作規(guī)程操作，消毒不嚴(yán)格。

(2)手術(shù)前患者即有生殖器官炎癥未予治療而放置宮內(nèi)節(jié)育器。

(3)放置宮內(nèi)節(jié)育器后近期不注意外陰局部衛(wèi)生。

(4)手術(shù)時合并生殖器官的損傷。

(5)人工流產(chǎn)同時放置宮內(nèi)節(jié)育器，因人工流不全導(dǎo)致感染

2．診斷：放置或者取出IUD后，受術(shù)者出現(xiàn)了腹痛、腰痛，出血、血性或膿性白帶、發(fā)熱等的癥狀。檢查病人陰道分泌物呈血性或膿性，有臭味，子宮100-1、原因42-

或附件區(qū)又有壓痛，增厚或者捫及包塊。實驗室檢查血常規(guī)有白細(xì)胞增多。

3．處理

(1)用抗生素抗感染。

(2)嚴(yán)重感染的患者在控制感染的同時，要取出IUD，然后繼續(xù)抗感染和對癥治療，也可行子宮頸分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實驗以便選擇使用抗生素。

(3)若發(fā)生了盆腔膿腫，先用藥物治療如果無效，應(yīng)該考慮手術(shù)切開引流。（二）子宮穿孔：子宮壁完全被器具穿透通。101-或附件區(qū)又有壓痛，增厚或者捫及包塊。實驗室檢查血常規(guī)有白1．子宮穿孔的分類：

(1)根據(jù)子宮損傷程度分類

1)

完全性子宮穿孔：指子宮肌層及漿膜層全層損傷。

2)不完全性的子宮穿孔：指損傷全部或部分子宮肌肉層，但漿膜層尚完整。

(2)根據(jù)子宮損傷與鄰近臟器的關(guān)系分類：

1)單純性的子宮穿孔：僅損傷子宮其本身。

2)復(fù)雜性的子宮穿孔：是指在損傷子宮的同時，合并鄰近臟器損傷如腸管或大網(wǎng)膜的損傷102-1．子宮穿孔的分類：44-2．原因

(1)手術(shù)前子宮位置判斷不準(zhǔn)確。．

(2)沒有引起對哺乳期的子宮、瘢痕子宮等子宮本身的高危情況的高度重視。

(3)手術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練，沒有按操作規(guī)范常規(guī)實施手術(shù)，操作太粗暴。

3．診斷

(1)手術(shù)器械進(jìn)入子宮腔超過子宮大小，沒有阻擋感。

(2)病人有輕重不同的腹痛感覺。103-2．原因45-(3)如果穿孔部位傷及了大的血管，就會有內(nèi)出血。

(4)若因取環(huán)鉤造成子宮穿孔合并臟器損傷時，病人會有劇烈腹痛和腹膜刺激癥狀。

4．處理

(1)一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑子宮穿孔，要立即停止手術(shù)操作。

(2)若是單純性的子宮穿孔應(yīng)住院嚴(yán)密觀察，給予縮宮劑及抗生素治療。

(3)如果懷疑內(nèi)臟損傷應(yīng)立即剖腹探查，根據(jù)損傷的情