第六節(jié)神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評(píng)定與處理演示文稿

第六節(jié)神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評(píng)定與處理演示文稿第一頁，共二十五頁。優(yōu)選第六節(jié)神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評(píng)定與處理第二頁，共二十五頁。（一）概述臨床表現(xiàn)：大便失禁或大便排空困難導(dǎo)致患者飲食受限、戶外活動(dòng)受限精神壓力增加等3第三頁，共二十五頁。（一）概述機(jī)制：腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、血流調(diào)節(jié)受胃-腸道的神經(jīng)系統(tǒng)支配，該系統(tǒng)可分為：內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)：即腸源神經(jīng)系統(tǒng)外在神經(jīng)系統(tǒng)：即自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過外在神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)控胃-腸道的內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)4第四頁，共二十五頁。機(jī)制當(dāng)腸道失去中樞控制時(shí)，其內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)、分泌及血流調(diào)節(jié)的作用就受到損害5大便失禁、排便困難等神經(jīng)源性腸道的癥狀第五頁，共二十五頁。（二）分型

臨床上根據(jù)骶髓反射是否存在而將排便障礙分為兩種類型：1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致的腸道功能障礙2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致的腸道功能障礙6第六頁，共二十五頁。1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變多見于圓錐以上的脊髓損傷患者脊髓與結(jié)腸之間的反射弧沒中斷，保留了神經(jīng)反射調(diào)節(jié)功能主要表現(xiàn)為：機(jī)械性刺激結(jié)腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；肛門括約肌的靜息張力增加，直腸肛門協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)受損，結(jié)腸通過時(shí)間延長(zhǎng)，常導(dǎo)致患者便秘和腹脹當(dāng)病變發(fā)生在L2-L4節(jié)段，排便抑制受損，肛門內(nèi)、外括約肌均舒張，由結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生排便即大便失禁7第七頁，共二十五頁。2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變由支配肛門括約肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或外周神經(jīng)病變引起多見于圓錐或馬尾神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)病、盆腔手術(shù)等主要表現(xiàn)為：脊髓排便反射消失，無便意；肛門括約肌靜息張力降低結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，從而出現(xiàn)排便困難直腸肛門協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)受損，腹壓增加時(shí)會(huì)出現(xiàn)“漏糞”現(xiàn)象。8第八頁，共二十五頁。（三）功能評(píng)定病史資料體格檢查輔助檢查9第九頁，共二十五頁。1.病史資料了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病等影響胃直腸功能的疾病病史了解發(fā)病前、后的腸道功能和排便模式，如完成排便所需時(shí)間、排便頻率、大便的性狀了解有無使用直腸刺激、計(jì)劃外排便、使用誘發(fā)排便的食物及影響腸道功能的藥物史等評(píng)估腸道癥狀對(duì)患者日常生活能力及社會(huì)參與能力的影響10第十頁，共二十五頁。2.體格檢查精神狀態(tài)：了解患者的神志及精神狀態(tài)評(píng)估患者的認(rèn)知能力、語言表達(dá)能力等運(yùn)動(dòng)、感覺功能檢查：評(píng)估患者的肌力、肌張力及感覺，SCI患者應(yīng)確定運(yùn)動(dòng)和感覺受損的平面和程度11第十一頁，共二十五頁。2.體格檢查反射檢查：最常用的是球海綿體反射、提睪反射、肛門皮膚反射，可以幫助確定損傷的平面專項(xiàng)檢查：檢查肛門周圍皮膚的觸覺及針刺覺；通過直腸指檢，評(píng)估外擴(kuò)約肌的張力等12第十二頁，共二十五頁。3.輔助檢查腹部平片與結(jié)腸鏡、肛鏡等內(nèi)鏡檢查等：有無腸道結(jié)構(gòu)性異常直腸動(dòng)力學(xué)檢查肛管直腸測(cè)壓了解肛管直腸內(nèi)的壓力以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)；肛門外括約肌肌電圖檢查了解支配該肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有無失神經(jīng)現(xiàn)象鹽水灌腸實(shí)驗(yàn)：了解直腸對(duì)液體控制情況13第十三頁，共二十五頁。（四）康復(fù)治療根據(jù)評(píng)定結(jié)果及早制定一個(gè)綜合性的、個(gè)體化的腸道管理方案目標(biāo)：降低便秘或者大便失禁的發(fā)生率降低對(duì)藥物的依賴性幫助患者建立胃結(jié)腸反射、直結(jié)腸反射、直腸肛門反射使大部分患者在廁所、便器上利用重力和自然排便的機(jī)制獨(dú)立完成排便14第十四頁，共二十五頁。腸道管理具體治療方法如下：定時(shí)排便制度促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立腹部按摩排便體位飲食管理灌腸Brindley型骶神經(jīng)前根（S1～S4）刺激藥物治療外科治療其他治療措施15第十五頁，共二十五頁。1.定時(shí)排便制度參照患者既往的習(xí)慣安排排便時(shí)間養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣通過訓(xùn)練逐步建立排便反射也可每日早餐后進(jìn)行排便，因?yàn)榇藭r(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)。16第十六頁，共二十五頁。2.促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立手指直腸刺激可緩解神經(jīng)肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門反射，促進(jìn)結(jié)腸尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng)具體操作:食指或中指戴指套，涂潤(rùn)滑油，緩緩插入直腸在不損傷直腸粘膜前提下，沿直腸壁做環(huán)形運(yùn)動(dòng)并緩慢牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射。刺激時(shí)間：持續(xù)1分鐘/次，間隔2分鐘可再次進(jìn)行17第十七頁，共二十五頁。3.腹部按摩作用能增強(qiáng)直腸蠕動(dòng)動(dòng)力縮短結(jié)腸通過時(shí)間促進(jìn)感覺反饋傳入和傳出減輕腹脹，增加每周的大便次數(shù)方法可從盲腸部位開始，順著結(jié)腸的走行，沿順時(shí)針方向走行，每天至少15分鐘18第十八頁，共二十五頁。4.排便體位可采用使肛門直腸角增大的體位，即蹲位或者坐位此時(shí)重力作用可使大便易于通過也易于增加腹壓，有益于提高患者自尊、減少護(hù)理工作量、減輕心臟負(fù)擔(dān)；若不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位較好19第十九頁，共二十五頁。4.排便體位脊髓損傷的患者可使用輔助裝置協(xié)助排便輔助裝置包括：一站立臺(tái)和一改良馬桶站立臺(tái)可減輕脊髓損傷患者的便秘；如果使用具有視覺反饋裝置的改良沖水馬桶裝置可以顯著減少排便的護(hù)理時(shí)間20第二十頁，共二十五頁。5.飲食管理粗纖維飲食(如糙米、全麥?zhǔn)称?、蔬菜?，通過改變糞團(tuán)性狀以降低直腸排空阻力不過，很多研究顯示：高纖維飲食可引起脊髓損傷患者結(jié)腸通過時(shí)間延長(zhǎng)，與健康人相比并不能改善直腸功能單純?cè)黾由攀忱w維對(duì)提高直腸管理的療效意義不大21第二十一頁，共二十五頁。5.飲食管理飲食需避免刺激性食物可適量攝入親水性食物，從而增加糞便容積和流動(dòng)次性，縮短結(jié)腸通過時(shí)間也可攝人適量的液體(不含酒精、咖啡、利尿劑等)22第二十二頁，共二十五頁。6.灌腸小劑量藥物灌腸15分鐘后即會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)可減少自主神經(jīng)過反射的發(fā)生適用T6以上的SCI患者灌腸后痔的發(fā)生率較高經(jīng)常灌腸可導(dǎo)致灌腸依賴、腸穿孔、結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)23第二十三頁，共二十五頁。6.灌腸Christensen等發(fā)現(xiàn)利用具有節(jié)制功能的導(dǎo)管裝置進(jìn)行灌腸，可增強(qiáng)排便控制能力，提高生活質(zhì)量具體操作為：將導(dǎo)管插入直腸，在給藥時(shí)在肛門附近利用氣囊固定導(dǎo)管使其不易脫出，給藥結(jié)束后放氣囊，將