復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

PAGEPAGE12復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學(xué)科綜合治療組非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）診斷和治療指南（2007年）參加本指南制定的人員（按漢語拼音排列）：常建華+，樊民#，傅小龍#，顧雅佳>，洪小南+，蔣國梁#*，沈磊-，施偉=，吳開良#，相加慶^，楊煥軍#，張亞偉^，趙快樂#。*執(zhí)筆人。#放療科；^外科；+化療科；>放射診斷；-病理科；=核醫(yī)學(xué)科。聲明：1：本指南是根據(jù)目前循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)制定的，供臨床醫(yī)生參考。對于每個具體病人的診斷和治療，應(yīng)根據(jù)病人實際情況確定診斷和制定治療方案。本指南不具有任何法律效應(yīng)。因此，本醫(yī)院不承擔(dān)由于參考本指南診治病人而引起的任何法律責(zé)任。2：由于對肺癌的研究發(fā)展十分迅速，每年都有新的藥物和治療手段問世并應(yīng)用于臨床。所以我們將會對指南進(jìn)行不斷的更新。2007年1月發(fā)布1.NSCLC分期的基本檢查項目1.1.有手術(shù)切除可能性的或手術(shù)臨界切除者（基于影像學(xué)的診斷）（1）臨床檢查：體格檢查；（2）影像學(xué)檢查：胸部CT（造影劑）＋正側(cè)位胸片、腦MRI、腹腔B超（肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)、腎、腎上腺）或CT、骨同位素掃描；（3）實驗室：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)；（4）肺和心臟：EKG，DLCO，F(xiàn)EV1（絕對值和相對值），肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC）；（5）纖維支氣管鏡檢查；（6）縱隔鏡檢查（選項）；（7）病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。1.2.無手術(shù)切除可能性（基于影像學(xué)的診斷）（1）臨床檢查：體格檢查；（2）影像學(xué)檢查：胸部CT（造影劑）＋正側(cè)位片、腦MRI、腹腔B超（肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)、腎、腎上腺）、骨同位素掃描；（3）實驗室：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)；（4）肺功能：DLCO/FEV1（絕對值、相對值）；（５）心臟：EKG，必要時進(jìn)行心臟功能的檢查；（5）病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查：經(jīng)纖維支氣管鏡活檢取得病理診斷，或痰液或細(xì)針穿刺活檢的細(xì)胞學(xué)診斷。1.3．臨床分期：淋巴結(jié)的分區(qū)方法見附件1；分期采用2002年AJCC（附件2）1.4．體能情況評價：KPS評分標(biāo)準(zhǔn)（附件3）1.5．能進(jìn)行手術(shù)病人的基本要求生理情況允許的情況下應(yīng)選用肺葉切除或全肺切除，否則選用局限性切除：FEV1占50％以上（實際值大于1.5L），MVV占預(yù)計值50％以上，PaO2>8Kpa，PaCo2<8Kp，可以行肺葉切除術(shù)。FEV1實際值>2L以上，可以考慮行全肺切除，F(xiàn)EV1實際值<1L，不能行肺切除術(shù)。FEV1在1～1.5L，肺葉切除應(yīng)慎重考慮。1.6．根治性手術(shù)的定義 根治性手術(shù)應(yīng)該包括原發(fā)灶的切除和肺內(nèi)、肺門、縱隔淋巴結(jié)的清掃。原發(fā)灶應(yīng)該進(jìn)行肺葉或全肺切除，淋巴結(jié)清掃的范圍見下表。原發(fā)肺癌位置肺切除范圍縱隔淋巴結(jié)清掃（或采樣）范圍右上葉右上葉2R、3、4R、7左上葉左上葉4L、5、6、7右中葉、右下葉右中葉、右下葉或右中下葉3、4、7、8、9左下葉左下葉4、5、7、8、9N1和N2淋巴結(jié)切除或采樣應(yīng)該至少包括3個N2淋巴結(jié)區(qū)的采樣或清掃。1.7能耐受放、化療的基本要求：周圍血象： 白細(xì)胞總數(shù)≥4000/mm3；中性白細(xì)胞≥2000/mm3；血色素＞10.0g/dL；血小板＞80000/mm3肝功能： 膽紅素＜1.5mg/dL；SGOT（ALT）正常范圍； SGPT（AST）<2.5倍正常范圍；在有肝轉(zhuǎn)移時：SGOT（ALT），SGPT（AST）均＜5倍正常值上限腎功能： 肌酐＜1.5mg/dL或肌酐廓清率≥60ml/min（按以下公式計算）：（140－年齡）×（體重公斤）×（1男性或0.85女性）/72×血清肌酐心血管系統(tǒng)：LVEF(左心室射血分?jǐn)?shù))：≥50；在過去的3個月中無心肌梗死；沒有不可控制的器質(zhì)性心臟病或心律失常。2.治療后隨訪的建議治療結(jié)束后：每4個月隨訪一次，包括：病史、體格檢查、胸片、腹部B超（肝、腎、腎上腺、腹膜后淋巴結(jié)），直至治療后2年，然后每6個月隨訪一次，再隨訪５年。胸部CT：（1）手術(shù)后4月做一次，作為基線，然后每年一次共5年；（2）放療后2月做一次作為基線，然后每年一次，共5年。當(dāng)出現(xiàn)胸部腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)臨床癥狀和體征時，作相應(yīng)的檢查，如骨掃描、腦和腹腔的CT/MRI。附件1.縱隔淋巴結(jié)的分組N2淋巴結(jié)的定義：淋巴結(jié)位于縱隔胸膜腔內(nèi).包括以下9組淋巴結(jié)1.縱隔最上部淋巴結(jié)(Highestmediastinalnodes)2.上段氣管兩旁的淋巴結(jié)(Upperparatrachealnodes)3.血管前和氣管后淋巴結(jié)(prevascularandretrotrachealnodes)4.下段氣管兩旁的淋巴結(jié)(Lowerparatrachealnodes)5.主動脈下（肺主動脈窗）淋巴結(jié)(Subcarinalnodes(aorto-pulmonarywindow))6.主動脈旁淋巴結(jié)(位置包括升主動脈或橫隔膜)Para-aorticnodes(ascendingaortaorphrenic)7.隆突下淋巴結(jié)(Subcarinalnodes)8.食管周圍淋巴結(jié)（位于隆突以下）(paraesophagealnodes)9.肺韌帶淋巴結(jié)(pulmonaryligamentnodes)N1淋巴結(jié)的定義：淋巴結(jié)位置遠(yuǎn)離縱隔胸膜而位于肺內(nèi)10.肺門淋巴結(jié)(Hilarnode)11.葉間淋巴結(jié)(Interlobarnode)12.小葉淋巴結(jié)(Lobernode)13.段淋巴結(jié)(Segmentalnodes)14.亞段淋巴結(jié)(Subsegmentalnodes)附件2.分期AJCC分期Lung,第六版,2002原發(fā)性腫瘤(T)TX期：原發(fā)灶不能評價，或由痰液或支氣管清洗液檢出癌細(xì)胞，但影像學(xué)和支氣管鏡均未檢出腫瘤病灶。T0期：沒有原發(fā)性腫瘤的證據(jù)。Tis期：原位癌。T1期：腫瘤最大直徑小于3厘米，由肺或肺胸膜包裹，支氣管鏡未見葉支氣管以外的浸潤（不在主支氣管）。T2期：有以下任何特征或尺寸的腫瘤都屬于T2期：最大直徑超過3厘米；侵犯主支氣管，但距離隆突2厘米T3期：腫瘤已直接侵犯以任何下器官者：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫隔、縱隔胸膜；或者位于主支氣管內(nèi)距隆突的距離小于2厘米但未侵犯隆突；或者伴隨全肺肺不張或梗阻性肺炎。T4期：腫瘤已直接侵犯任何以下器官者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食道、椎體、隆突；或者在同一肺葉有幾個單獨(dú)的腫瘤；或者腫瘤伴有惡性胸腔積液。***：不常見的淺表性腫瘤不論腫瘤大小，如果僅侵犯限制在支氣管壁以內(nèi)，即使接近主支氣管，也歸入T1期。**：多數(shù)肺癌伴隨胸腔積液是由腫瘤引起。然而也有一些病人多次病理或組織學(xué)檢驗未找到腫瘤細(xì)胞。這種情況下，積液非血性也不是滲出液。對這種病人需要用電視胸腔鏡(VATS)檢測或者直接活檢。當(dāng)檢驗顯示積液不是由于腫瘤造成時，積液不能作為腫瘤分期指標(biāo)，病人應(yīng)該歸入T1、T2或T3期。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）NX期：局部淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移不能評價N0期：沒有局部淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移N1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在原發(fā)灶同側(cè)支氣管周圍，和/或在同側(cè)肺門；或者肺門轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶直接相連N2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在原發(fā)灶同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在原發(fā)灶對側(cè)縱隔，對側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌，或者鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)MX期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評價M0期：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1期：出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：出現(xiàn)與原發(fā)灶不同肺葉的肺內(nèi)病灶（同側(cè)或?qū)?cè)）也屬M(fèi)1期分期匯總表隱性癌TXN0M0Stage00期TisN0M0StageⅠAⅠA期T1N0M0StageⅠBⅠB期T2N0M0StageⅡAⅡA期T1N1M0StageⅡBⅡB期T2T3N1N0M0StageⅢAⅢA期T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0StageⅢBⅢB期AnyTT4N3AnyNM0M0StageⅣⅣ期AnyTAnyNM1附件3.病理分型和分級病理分級（G）GX級別無法評價G1高分化G2中分化G3低分化病理分型鱗癌；鱗癌，其他還包括乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌。腺癌：包括腺泡癌、乳頭狀癌、支氣管肺泡癌（非粘液性癌、粘液性癌、粘液性與非粘液性混合性癌、腺癌伴粘液形成）。混合型腺癌：包括分化好的胚胎性腺癌、粘液性腺癌、粘液性囊腺癌、環(huán)狀體腺癌、透明細(xì)胞腺癌。大細(xì)胞癌：包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、聯(lián)合大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞癌、淋巴上皮樣癌、透明細(xì)胞癌、桿狀樣大細(xì)胞癌。附件4.KPS評分標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)KPS計分一切正常，無不適或癥狀100能進(jìn)行正?；顒樱休p微癥狀90勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?，有些癥狀或體征80生活自理但不能正?；顒踊蚬ぷ?0有時需人扶助，生活大部能自理60常需人照料及護(hù)理50生活不能自理，需特別照料40生活嚴(yán)重不能自理，需住院但無死亡威脅30病重，需住院積極治療20病危，臨近死亡10死亡0非小細(xì)胞肺癌診斷和治療指南工作流程圖注釋：腫瘤在技術(shù)上不可切除；因心臟、肺、肝或胃功能差而不能耐受手術(shù)或麻醉；有人拒絕手術(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高危病人：腫瘤細(xì)胞分化差；血管和/或淋巴管中有癌酸栓；多個癌基因表達(dá)或抗癌基因多變/畸變。非根治性手術(shù)：未作系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃；縱隔淋巴結(jié)清掃少于三站；淋巴結(jié)包膜外腫瘤已浸潤；手術(shù)切緣近（<1cm），有上述不利因素之一的病人在手術(shù)后建議作術(shù)后縱隔引流區(qū)放療預(yù)后好型：KPS≥70或體重下降<5％/6月。預(yù)后差型：KPS<70或體重下降≥5％/6月。T4（干性）：非惡性胸水的T4；T4（濕性）：惡性胸水。粘連劑：胞必佳，干擾素等對僅有單個臟器轉(zhuǎn)移的病人，可考慮對轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶均進(jìn)行姑息放療。病人因腦、骨、縱隔淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移引起的臨床癥狀，對這些病人進(jìn)行姑息放療。繼續(xù)化放療輔助化療R1-2加放療手術(shù)不能手術(shù)繼續(xù)化、放療輔助化療化放療觀察或?qū)Ω呶２∪俗鬏o助化療輔助化療術(shù)后化放療輔助化療和放療非根治性手術(shù)３PT2N0-1M0PT3N0M0（R0）手術(shù)手術(shù)PT1-3N2M0PT1N0M0復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學(xué)科綜合治療組非小細(xì)胞肺癌診斷和治療指南（200７年1月）（1）注：R0：無腫瘤殘留R1：腫瘤鏡下殘留R2：腫瘤肉眼殘留手術(shù)→術(shù)后化放療術(shù)后輔助化療PT3N1-2M0（R1~2）化放療CR/PR/SDPD誘導(dǎo)化放療T3N繼續(xù)化放療輔助化療R1-2加放療手術(shù)不能手術(shù)繼續(xù)化、放療輔助化療化放療觀察或?qū)Ω呶２∪俗鬏o助化療輔助化療術(shù)后化放療輔助化療和放療非根治性手術(shù)３PT2N0-1MPT3N0M0（R0手術(shù)手術(shù)PT1-3N2MPT1N0M復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學(xué)科綜合治療組非小細(xì)胞肺癌診斷和治療指南（200７年1月）（1）注：R0：無腫瘤殘留R1：腫瘤鏡下殘留R2：腫瘤肉眼殘留手術(shù)→術(shù)后化放療術(shù)后輔助化療PT3N1-2M0（R1~2化放療CR/PR/SDPD誘導(dǎo)化放療T3N1T1~2N1N3N2N１縱隔鏡檢查化放療不能或不愿手術(shù)1能手術(shù)T1~3N1~2M（影像學(xué)有手術(shù)可能性）放療（T2加輔助化療）不能或不愿手術(shù)1手術(shù)T1~2N0M（I期）（影像學(xué)）復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學(xué)科綜合治療組非小細(xì)胞肺癌診斷和治療指南（200復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學(xué)科綜合治療組非小細(xì)胞肺癌診斷和治療指南（200７年1月）（2）姑息放療＋靶向治療＋支持治療姑息放療＋化療＋靶向治療＋支持治療繼續(xù)化放療化放療姑息放療＋支持療法化療＋局部腫瘤放療引流胸水＋粘合劑6T4N0-3M0（濕性）5繼續(xù)化放療