規(guī)范使用阿司匹林

關(guān)于規(guī)范使用阿司匹林第1頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六心腦血管事件

是全球首要死亡原因2002

年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15

~

59

歲60

歲以上78.3

萬(wàn)133.2

萬(wàn)468.9

萬(wàn)582.5

萬(wàn)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)第2頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六心腦血管事件

是中國(guó)首要死亡原因

2002

年中國(guó)

因心臟病死亡人數(shù)為

70.3

萬(wàn)人

因卒中死亡人數(shù)為

165.3

萬(wàn)人全球第

2全球第

1WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)第3頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六觸目精心的數(shù)字每15秒就有一位中國(guó)人被心腦血管病奪去生命每30秒就有一位中國(guó)人因此失去工作能力統(tǒng)計(jì)中國(guó)CV死亡率200/10萬(wàn),發(fā)病率100/10萬(wàn)第4頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達(dá)莫cAMP抗血小板藥物作用機(jī)制GPIIb/IIIa受體阻滯劑第5頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作第6頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六Physicians’HealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好患者比率阿司匹林安慰劑P=NS%小劑量阿司匹林未增加出血性卒中危險(xiǎn)以及胃腸道不良事件發(fā)生率NEnglJMed1989,321:129-35第7頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性雙重獲益*年齡>65歲的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低26%(p=0.008)心肌梗死危險(xiǎn)降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險(xiǎn)降低30%(p=0.05)第8頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃腸道不良事件第9頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六上醫(yī)醫(yī)未病之病

—

重在預(yù)防美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，采用包括阿司匹林在內(nèi)的措施改善高危因素：一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率Majidezzati.Lancet,2003第10頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六逆轉(zhuǎn)心腦疾病上升趨勢(shì)重在預(yù)防美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，高危因素的改善可使一級(jí)預(yù)防是減少全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵８５％７５％卒中Majidezzati.Lancet;2003.第11頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六心腦血管病的預(yù)防策略WHO指南指出:心腦血管病的預(yù)防應(yīng)以所有人群和高危人群相結(jié)合的策略簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法，包括聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，就可以控制50％的致死或致殘率

第12頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六確切的療效AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

3阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

6第13頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六對(duì)心肌梗死患者的絕對(duì)效益非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡危險(xiǎn)性30%15%12%<0.00010.00060.02AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-8655%22%22%<0.0001<0.0001<0.0001既往心梗病史急性心梗危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性第14頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六選擇最佳劑量：阿司匹林100mg(75-150mg)小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)<75mg/天75-150mg/天160-325mg/天500-1500mg/天嚴(yán)重血管事件降低（％）AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第15頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六拜阿司匹靈在100mg時(shí)抑制血小板聚集作用最明顯100mg拜阿司匹靈\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹靈（mg）第16頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六拜阿司匹林100mg:療效最大，副作用最小AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86嚴(yán)重的血管性突發(fā)事件（%)<=100mgN=5320101-199mgN=3109>=200mgN=41101.902.803.700.001.002.003.004.00第17頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六USPreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed2002;136:157–60.AspirinforthePrimaryPreventionofCardiovascularEvents阿司匹林長(zhǎng)期治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)第18頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5心血管事件/每1000名患者–14–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅宰渲蝎@益風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)第19頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六ACC/AHA指南的建議

阿司匹林(75-325mg/d)應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用于所有沒有禁忌癥的急性和慢性缺血性心臟病的患者，無(wú)論其有無(wú)明顯癥狀即使無(wú)癥狀，阿司匹林和-受體阻滯劑也推薦用于既往有心肌梗死病史的患者Circulation.2003Jan7;107(1):149-58第20頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六多項(xiàng)指南建議阿司匹林用于卒中防治

對(duì)于不能接受溶栓治療的缺血性卒中患者，建議早期進(jìn)行阿司匹林治療160－325mg/d

(ACCP7)發(fā)生卒中≤24小時(shí)給予阿司匹林(2003年的AHA-阿司匹林指南)

(美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)的急性缺血性卒中治療指南)

低劑量和中劑量的阿司匹林(50-325mg)應(yīng)作為首選藥物以降低卒中復(fù)發(fā)

(歐洲卒中促進(jìn)會(huì)）

第21頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六

阿司匹林是冠心病二級(jí)預(yù)防最重要的藥物或標(biāo)準(zhǔn)治療之一，尚無(wú)其他抗血小板藥物總體優(yōu)于阿司匹林推薦阿司匹林用于獲益/風(fēng)險(xiǎn)比良好的所有臨床情況推薦阿司匹林75-100mg/日長(zhǎng)期治療以預(yù)防高?；颊甙l(fā)生嚴(yán)重血管事件1999AHA急性心梗指南2004年ACCP7《抗血小板藥物》

中國(guó)急性心梗治療指南2004年ACC/AHA《ST抬高心梗治療指南》

多項(xiàng)國(guó)際指南建議第22頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六心腦血管疾病的高危患者阿司匹林美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組。AnnInternMed2002;136:157–60.美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)。DiabetesCare2002;2:S78–9.PearsonTA,etal.Circulation2002;106:388–91.Chest2004;126:179s-187s歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心血管病學(xué)會(huì)

眾多權(quán)威指南推薦阿司匹林100mg長(zhǎng)期用于心腦血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP7第23頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六ArgentinaBelgiumBelo-RussiaBrazilCanadaColombiaDenmarkEcuadorGeorgiaGreeceItalyKazakhstanKoreaMexicoNorwayPeruPhilippinesPolandPortugalRussiaSloveniaTurkeyUkraineUzbekistanVenezuela.

到目前為止，全球25個(gè)國(guó)家已批準(zhǔn)ASA應(yīng)用于心血管病一級(jí)預(yù)防第24頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六一級(jí)預(yù)防對(duì)象(無(wú)心腦血管疾病)肥胖家族史高血脂吸煙糖尿病高血壓缺乏運(yùn)動(dòng)高齡第25頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六預(yù)防心血管事件－阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳10

年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為

10％

的人群，每預(yù)防

1

例事件費(fèi)用阿司匹林最低Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林

基本降壓治療

強(qiáng)化降壓治療他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000

英鎊）3.512.618.360.161.4第26頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中國(guó)阿司匹林使用率低得令人憂心第27頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六不同高?；颊甙⑺酒チ质褂寐示桶⑺酒チ质褂寐剩ǎィ┘韧行墓２∈氛呒韧凶渲姓呒韧腥毖孕呐K病因心梗住院者美國(guó)加拿大6755495401734516885第28頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六

低?；颊咧心耆耍?5-64）女性糖尿病患者未得到心臟病專家診治

使用阿司匹林的患者特點(diǎn)高?；颊呃夏耆耍?5-64）男性得到心臟病專家診治使用率高使用率低第29頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六阿司匹林應(yīng)用不足原因分析對(duì)應(yīng)用阿司匹林的益處認(rèn)識(shí)不足醫(yī)生對(duì)指南的實(shí)踐不足對(duì)阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用的重要性和急迫性認(rèn)識(shí)不足風(fēng)險(xiǎn)和獲益的平衡不易掌握阿司匹林劑量應(yīng)用不足第30頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六

宣傳阿司匹林療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)化阿司匹林規(guī)范使用的介紹進(jìn)一步推廣指南的普及強(qiáng)化患者教育

阿司匹林應(yīng)用不足策略應(yīng)對(duì)第31頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六

推動(dòng)阿司匹林廣泛使用，從我做起“一天一片阿司匹林，可以提高美國(guó)人民的素質(zhì)……”美國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)瑪格麗特?赫克勒美國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)手持一瓶阿司匹林對(duì)新聞媒體說第32頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六近20多年來(lái)，美國(guó)心梗入院患者阿司匹林使用增加前十年<20%>90%心梗入院患者百分比ElizabethAetalAmHeartJ2002;144:259-68.第33頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六阿司匹林——防治心腦血管事件的基石推薦阿司匹林用于獲益/風(fēng)險(xiǎn)比良好的所有臨床情況。推薦阿司匹林75-100mg/日長(zhǎng)期治療以預(yù)防高危患者發(fā)生嚴(yán)重血管事件。在需要即刻抗栓療效的臨床情況下，需要給予160mg的負(fù)荷量。第34頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六小結(jié)建議阿司匹林用于抗血小板治療獲益風(fēng)險(xiǎn)比良好的所有臨床情況，包括缺血性心臟病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防現(xiàn)有證據(jù)支持阿司匹林75-100mg/日長(zhǎng)期治療以預(yù)防高危患者發(fā)生嚴(yán)重血管事件阿司匹林價(jià)格低，使用方便，療效確切，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大宣傳，在有適應(yīng)證的人群中盡快提高應(yīng)用率第35頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六血壓過高是否適合用阿司匹林？血壓>180/100mmHg時(shí)不能應(yīng)用阿司匹林。血壓控制穩(wěn)定后方可應(yīng)用阿司匹林，否則出血風(fēng)險(xiǎn)高。我國(guó)專家共識(shí)建議血壓控制在<150/90mmHg后應(yīng)用阿司匹林。第36頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六既往有腦出血的冠心病患者可否應(yīng)用阿司匹林腸溶緩釋片，是否會(huì)增加腦再出血的風(fēng)險(xiǎn)？答:是的，如果需要，一般出血半年后應(yīng)用。第37頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六華法林和阿司匹林如何搭配應(yīng)用？同時(shí)具有抗凝治療和抗血小板治療指征時(shí)，可能需要長(zhǎng)期聯(lián)合用藥，例如深靜脈血栓、肺栓塞、高危房顫患者、心室附壁血栓，因冠心病尤其是植入支架后服用阿司匹林和/或氯吡格雷。沒有明確證據(jù)支持聯(lián)合用藥的療效和安全性，但是聯(lián)合用藥必然增加出血風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，應(yīng)采用抗血小板藥物的最低有效劑量，例如阿司匹林75-100mg/d，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)華法林劑量使INR維持有效范圍的低限2.0。第38頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六既往有胃潰瘍的患者，能否口服阿司匹林，需要加用質(zhì)子泵抑制劑么？活動(dòng)性消化性潰瘍或其他原因引起的消化道出血禁用阿司匹林。心血管疾病應(yīng)用阿司匹林過程中并發(fā)消化道出血，應(yīng)停用，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦，如不耐受阿司匹林，換用氯吡格雷；如不能停用，加用胃黏膜保護(hù)劑或/和H2受體拮抗劑。如果僅僅既往有潰瘍病史，如果需要還應(yīng)該用阿司匹林。第39頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)57分，星期六阿司匹林在老年患者：大于70歲的人，不主張用嗎？

阿司匹林可用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防。年齡在45-79歲男性和55-79歲女性，當(dāng)潛在降低心肌梗死及腦卒中的潛在益處超過增加出血的潛在危害時(shí)，鼓勵(lì)服用阿司匹林。不鼓勵(lì)沒有危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的55以下女性及45歲以下男性人群服用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的預(yù)防。證據(jù)尚不足以評(píng)估阿司匹林對(duì)80歲或以上高齡的男女人群預(yù)防心血