呼吸系統(tǒng)感染課件

呼吸系統(tǒng)感染抗菌素的

合理應(yīng)用

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院

呼吸科陳小燕病原菌機(jī)體抗生素呼吸系統(tǒng)感染的細(xì)菌概況4－15％病毒0－3％立克次體0－5％衣原體10－30％肺炎支原體0－30％軍團(tuán)菌屬2－10％金葡菌6－37％革蘭陰性桿菌3－20％流感嗜血桿菌40－60％肺炎鏈球菌％病原體院外感染新病原體：甲型H1N1流感病毒

巨細(xì)胞病毒、軍團(tuán)菌、

禽流感病毒卡氏肺孢子蟲、SARS病毒

條件致病菌——已成為下呼吸道感染重要病原菌非發(fā)酵菌：銅綠假單孢菌、嗜麥芽窄食單孢菌、不動桿菌、腦膜敗血黃色桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌、卡他布蘭漢菌等細(xì)菌耐藥--全球性難題1920~1960年G+菌葡萄球菌1960~1970年G-菌銅綠假單胞等70年代末~今G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLs 超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（G-）AmpC I型b-內(nèi)酰胺酶（G-）

二、呼吸系感染的常用抗菌藥物

β內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢類、抗菌素碳青霉烯類非β內(nèi)酰胺類：喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、其它類（一）青霉素類

1、青霉素：G用于鏈球菌、肺炎球菌、敏感金葡菌、腸球菌、厭氧球菌、放線菌、炭疽桿菌等2、新青霉素Ⅰ、Ⅱ、III主要用于耐藥金葡菌4、耐酶的青霉素類——青霉素類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑β內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、溴巴坦、三唑巴坦青霉素類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑安美?。u氨芐青霉素+克拉維酸）強(qiáng)力阿莫仙特美汀（替卡西林+克拉維酸）特治星（哌拉西林+三唑巴坦）他唑仙優(yōu)力新（氨芐西林+舒巴坦）舒氨西林特點(diǎn)：①廣譜、高效②抗耐藥、副作用?。ǘ╊^孢菌素類1、一代頭孢菌素：常用有先鋒Ⅰ（頭孢噻吩）、Ⅱ（頭孢噻啶）、Ⅳ（頭孢立新）、Ⅴ（頭孢唑啉）、Ⅵ（頭孢拉啶）等。特點(diǎn)：①對G+球菌作用較二、三代為強(qiáng)；②對G-球菌作用遠(yuǎn)較二、三代為弱；③對綠膿、產(chǎn)氣、不動桿菌無效；④不耐酶；⑤先鋒Ⅱ、Ⅴ有一定腎毒性。2、二代頭孢菌素主要代表有：頭孢呋新（西力欣）、頭孢西?。栏Ｏ桑?、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢克羅（希刻勞、可福樂）特點(diǎn)：①對G+球菌作用較一代稍弱；②對G-桿菌較前者強(qiáng)；③對綠膿桿菌無效；④耐酶3、三代頭孢菌素，主要代表有：頭孢哌酮（先鋒必、達(dá)諾欣）頭孢三嗪（菌必治、羅氏芬）頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深、瑞普欣）頭孢他定（復(fù)達(dá)欣）頭孢地嗪（莫敵）頭孢噻肟鈉特點(diǎn)：①對G+菌有活性，但較一、二代弱；②G-桿菌作用強(qiáng)，特別對某些厭氧菌假芽胞與綠膿桿菌具有較強(qiáng)活性；③耐酶；④頭孢三嗪（羅氏芬）可24h給藥1次。；⑤對腎臟基本無毒性。4、四代頭孢菌素目前有頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢玄定等特點(diǎn)：①保留了強(qiáng)的抗G-桿菌活性(綠膿)②提高了對G+菌活性（金葡）；③對耐頭孢三代的腸桿菌屬有效頭孢菌素對細(xì)菌活性示意表頭孢菌素G+菌G-菌I代++++II代++++III代++++IV代+++++++危及生命的感染易早期使用。劑量不宜太大。同時(shí)根據(jù)臨床情況，可以考慮使用抗真菌藥物，保護(hù)腸道，注意菌群失調(diào)。使用時(shí)間不宜過長，碳青酶烯類的應(yīng)用原則第三代（80年代以后）1、單氟化物：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氧氟沙星、安氟沙星、思諾沙星、培氟沙星、蘆氟沙星、左氧氟沙星。2、雙氟化物：洛美沙星、MF-961、PD117-5962-23、三氟化物：氟羅沙星、托舒沙星第四代（90年代）莫西沙星（拜復(fù)樂）呼吸喹諾酮左氧氟沙星莫西沙星加替沙星特點(diǎn)：1）對大多G-菌具有優(yōu)秀的抗菌活性，氧氟沙星、左氧氟沙星等對G+菌、厭菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌及衣原體也有良好作用。2）隨藥物濃度增加，抗菌作用增強(qiáng)，呈現(xiàn)劑量依賴性。3）自然耐藥率低。4）口服生物利用度好。5）多種給藥途徑（眼、耳、鼻、口、栓劑）6）抗菌后效應(yīng)（PostantibioticEffects,PAE）。7）毒副反應(yīng)小，臨床耐受性良好。8）價(jià)格相對便宜。（五）大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素（1952年）四環(huán)素、土霉素、白霉素、螺旋、交沙霉素。克拉霉素（半衰期4.4h）羅紅霉素（半衰期3h）地紅霉素（半衰期32-44h）阿奇霉素（半衰期35-72h）阿奇霉素特點(diǎn)：1)對流感桿菌作用＞紅霉素4倍＞羅紅霉素8倍2)對支原體、衣原體優(yōu)于紅霉素，對鳥分支桿菌、弓形體有效。3)細(xì)胞內(nèi)組織內(nèi)濃度極高。4)血半衰期長，組織有效濃度可持續(xù)3-7d。5)不良反應(yīng)少、無肝毒性反應(yīng)（六）氨基糖苷類老藥：鏈霉素、慶大、卡那、小諾、新霉素較新：丁胺卡那、妥布霉素新藥：奈替米星、異帕米星.依替米星特點(diǎn)：①以G-桿菌為主的廣譜殺菌劑②鏈霉素、卡那、丁胺卡那具抗結(jié)核作用③有較強(qiáng)的抗生素后效應(yīng)（PAE）④有腎、耳毒性（七）其它類抗菌素1、潔霉素（林可霉素）、克林霉素2、甲硝唑、3、磺胺類、硝基呋喃類4、利福霉素、5、萬古霉素替考拉寧斯沃危重感染的抗菌藥物明星β內(nèi)酰胺類：青霉素類-特治星頭孢類-舒普深.復(fù)達(dá)欣抗菌素碳青霉烯類-泰能.美平非β內(nèi)酰胺類：喹諾酮類-拜復(fù)樂氨基糖苷類-丁卡大環(huán)內(nèi)酯類-阿奇萬古霉素.斯沃治療產(chǎn)ESBLS細(xì)菌感染輕、中重度感染—舒普深、馬斯平、酶抑制劑復(fù)合制劑極重度—碳青酶烯類（泰能、美平）

治療產(chǎn)Ampc細(xì)菌感染首選馬斯平或碳青酶烯類也可選氟喹諾酮或氨基糖甙類避免使用三代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)合制劑治療多重耐藥的綠膿桿菌美平/特治星/馬斯平/舒普深/頭孢他啶+

丁胺（妥布）/氨曲南

非發(fā)酵菌的治療產(chǎn)堿桿菌

舒普深/美平、泰能/哌拉西林/頭孢他啶嗜麥芽窄食單孢菌復(fù)方新諾明+舒普深/特美汀/喹諾酮類/頭孢他啶黃桿菌舒普深/哌拉西林/喹諾酮類非發(fā)酵菌的治療不動桿菌泰能、美平/舒普深/左氧氟沙星洋蔥伯克霍德爾菌舒普深/頭孢他啶/復(fù)方新諾明（八）抗真菌藥物多烯類：兩性霉素B、曲古霉素、制霉菌素、克念菌素咪唑類：克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑.伏立康唑.5-氟胞嘧啶棘白霉素（九）抗病毒藥常用藥物：金剛烷胺干擾素碘苷（瘡疹凈）病毒唑無環(huán)烏苷阿昔洛韋聚肌胞更昔洛韋

達(dá)菲——神經(jīng)氨酸甘酶抑制劑

三、聯(lián)合用藥（一）指征：1）單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染（SIE、粒缺、敗血癥等）2）一種藥不能控制的混合感染3）需長期用藥，有耐藥可能者4）防止二重感染，加用抗真菌藥（二）抗菌藥分類

Ⅰ類繁殖期殺菌劑—β-內(nèi)酰胺類II類靜止期殺菌劑—氨基糖苷類III類快速抑菌劑—大環(huán)內(nèi)酯類Ⅳ類慢效抑菌劑—磺胺類（三）聯(lián)合用藥效果：

Ⅰ+II增強(qiáng)作用Ⅰ+Ⅳ無明顯影響Ⅰ+III拮抗作用III+Ⅳ相加作用Ⅱ+III增強(qiáng)作用序貫治療的定義當(dāng)病人達(dá)到臨床穩(wěn)定狀態(tài),并進(jìn)入初期臨床改善階段時(shí),將靜脈抗生素轉(zhuǎn)換為口服治療

轉(zhuǎn)換治療的基礎(chǔ)是病人從肺炎恢復(fù)期的第一期進(jìn)入第二期.一旦顯示臨床改善跡象,靜脈抗生素就能轉(zhuǎn)換為口服制劑.抗菌藥物序貫治療的機(jī)理感染早期，靜脈治療使感染部位藥物濃度迅速超過致病菌的最小抑菌濃度（MIC），經(jīng)最初2~3天給藥后，可有效殺滅致病菌，使病情改善和穩(wěn)定。后續(xù)口服治療中，維持血藥濃度持續(xù)超過MIC，可達(dá)最佳治療目標(biāo)。序貫治療標(biāo)準(zhǔn) 1.有主觀和客觀的臨床改善依據(jù),如咳嗽.氣促等2.至少8小時(shí)無發(fā)熱3.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)趨于正常4.能夠口服攝入和胃腸道吸收選擇口服療法時(shí)需考慮以下因素1.抗菌譜與靜脈療法相當(dāng)2.藥物的生物利用度3.其他藥物對口服抗生素的吸收影響4.藥物的不良反應(yīng)與潛在的毒性5.藥物經(jīng)濟(jì)成本推薦藥物

二代頭孢菌素

頭孢克洛(?？虅?青霉素類頭孢丙烯（施復(fù)捷）復(fù)合青霉素類（力百?。╊^孢呋辛酯(西力欣)三代頭孢菌素頭孢泊##（博拿）奎諾酮類莫西沙星(拜復(fù)樂)頭孢地尼（全澤復(fù)）頭孢妥侖匹酯（美愛克）幾種口服頭孢菌素主要藥代動力學(xué)參數(shù)藥物吸收率%（生物利用度）食物影響t1/2(h)蛋白結(jié)合率％Cmax(mg/l)(劑量g)一代頭孢氨芐頭孢拉啶９０９２YN0.90.7152031(1)15(0.5)二代頭孢克洛頭孢呋辛酯９５５１NY1.01.3253312.4(0.5)6.4-7.7(0.5)三代頭孢丙烯頭孢泊６０NN1.93.1637011.6(0.2)3.5-4.4(0.4)輕、中度呼吸道感染細(xì)菌性呼吸道感染約占成人呼吸道感染的一半以上對于大多數(shù)輕中度呼吸道感染的病人，并不需要住院，應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)性口服抗生素治療為主。四、幾種特殊情況的抗生素應(yīng)用（一）老年人的抗菌藥物應(yīng)用老年人特點(diǎn)：1、生理功能減退，易發(fā)生感染（嚴(yán)重）2、器官組織萎縮，不良反應(yīng)高于中、青年3、胃粘膜萎縮、胃酸↓，口服藥物吸收↓4、體力活動↓，局部血流量↓，肌注吸收也↓。5、血漿白蛋白↓，腎功能↓，血藥濃度較青壯年高，藥物半衰期延長，氨基糖苷類，萬古霉素等，用量宜偏小。（二）妊娠期特點(diǎn)：①血容量↑，血流增速↑；②腎血流量↑，腎小球?yàn)V過率↑，肌酐清除率↑；③抗生素清除↑，用量宜略高。全程禁用：四環(huán)素、紅霉素酯化（無味紅霉素）、喹諾酮類、SMZ-TMP、呋喃妥因等。妊娠慎用：氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼等。早期禁用：TMP、甲硝唑、利福平、乙胺嘧啶等。晚期禁用：氯霉素。全程可應(yīng)用：β-內(nèi)酰胺類青霉素頭孢菌素類等林可霉素磷霉素除酯化物外的大環(huán)內(nèi)脂類（三）肝功能減退1）不需調(diào)正劑量：PN、頭孢唑啉，頭孢他啶、氧氟沙量、氨基糖苷類、萬古霉素（經(jīng)腎排泄）2）禁用：氯霉素、利福平、異煙肼、紅霉素酯化物、兩性霉素、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑等（以上藥物經(jīng)肝代謝或清除、并導(dǎo)致肝毒性反應(yīng)）3）減量應(yīng)用：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、、培氟沙星、環(huán)丙沙星等（藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除）4）酌減應(yīng)用：大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物除外），林可霉素、克林霉素等（雖經(jīng)肝清除，但無肝毒性）（四）腎功能減退內(nèi)生肌醞清除率藥物劑量正常值90~120ml/min輕度損害40~80ml/min——2/3~1/2中度損害10~40ml/min——1/2~1/5重度損害＜10ml/min——1/5~1/101.維持原劑量者：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等（由肝代謝及肝膽系統(tǒng)排泄）2.輕度損害可維持原劑量，中重度損害者給2/3量：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等（肝腎兩條途徑排泄）3.適當(dāng)減量：PN、頭孢他啶、頭孢唑啉、頭孢唑肟、氧氟沙星等（經(jīng)腎排泄）泰能（肌酐清除率≤5ml/min不用）4.嚴(yán)格減少劑量者：氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。嚴(yán)格掌握！有條件者監(jiān)測血藥峰、谷。5.禁用：四環(huán)素——加重氮質(zhì)血癥;呋喃類——對神經(jīng)系統(tǒng)損害;磺胺類——結(jié)晶尿和血尿;氯霉素——抑制骨髓（五）免疫缺陷者特點(diǎn)：①感染多由耐藥菌株引起②多臟器損害③病情重危、進(jìn)展迅速2、選藥原則：廣譜、高效、低毒。如哌拉西林、頭孢二、三代、泰能、氟喹喏酮等。3、聯(lián)合用藥：如無腎功損害可聯(lián)用丁胺卡那等。加強(qiáng)協(xié)同。4、根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏調(diào)正用藥。五、注意正確的給藥途徑，劑量和療程1、一日量分2~4次平均給與，即6~12H給藥一次；2、半衰期較長者或/和有PAE者可每日給藥一次3、口服合理時(shí)間：每日1次（每晨或每晚）；每日2次（8am和8pm）或3