四、抗抑郁藥合理使用課件

抗抑郁藥合理使用一、抑郁癥及其危害1、抑郁癥

抑郁癥是一種常見的情感障礙性精神病，以情緒極度低落、思維遲緩、動作減少等癥狀為特征，軀體癥狀表現(xiàn)為厭食、體重下降、睡眠障礙、性欲減退等。2、抑郁癥的危害

近些年來，抑郁癥的發(fā)病率越來越高，尤以女性為高。目前抑郁癥目前已成為世界第四大疾病，中國的抑郁癥患者估計為2600萬，且95%未得到應(yīng)有的、科學(xué)合理的治療。

嚴(yán)重者極度消極厭世，10%-15%的病人有自殺行為。抑郁癥的發(fā)病機(jī)制1、單胺學(xué)說：體內(nèi)五-羥色胺（5-HT）或去甲腎上腺素（NE）相對不足，伴有其它生物胺系統(tǒng)（如CA類）的功能失調(diào)。2、受體學(xué)說：近年來，有學(xué)者認(rèn)為，生物胺減少及受體敏感性降低，均可導(dǎo)致抑郁；反之，則出現(xiàn)躁狂。抗抑郁藥的作用機(jī)制抗抑郁藥通過抑制神經(jīng)系統(tǒng)對5—羥色胺和去甲腎上腺素這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使得突觸間隙這兩種遞質(zhì)濃度增加而發(fā)揮抗抑郁作用。三、常用的抗抑郁藥物1、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)2、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs)

3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)4、五-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）再攝取抑制劑（SNRIs）5、NA能和特異性5-HT能抑制劑（NaSSAs）6、中藥復(fù)方制劑及中藥材7、其他1、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)

A、單胺氧化酶抑制劑是上世紀(jì)50年代出現(xiàn)的抗抑郁藥，主要通過抑郁單胺氧化酶（MAO），減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺類遞質(zhì)的破壞，增加突觸間隙內(nèi)的濃度，起到提高情緒的作用。代表藥物：異丙煙肼（1950年上市）、克勞及林、莫克勃林等。屬于這一類的還有異卡波肼、苯乙肼、反苯環(huán)丙胺等。這些藥物曾一度廣為應(yīng)用，不久因陸續(xù)出現(xiàn)與某些食物和經(jīng)物相互作用，引起高血壓危象等嚴(yán)重不良反應(yīng)而被淘汰。由于MAOI的副作用較多，抗抑郁效果不及三環(huán)類抗抑郁藥（TCA），近20年來已逐漸被TCA取代。

可逆性單胺氧化酶A抑制劑的不良反應(yīng)有擬NE能效應(yīng)、擬5-HT能效應(yīng)，無抗膽堿能作用，這類藥的安全性優(yōu)于不可逆的MAOIS。由于這類藥物對MAO酶的選擇性及可逆性抑制作用，故其引起高血壓危象的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不可逆的MAOIS，通常不需要限制飲食。新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑雖比早期的單胺氧化酶抑制劑安全，但仍應(yīng)注意體位性低血壓及潛在的食物、藥物間相互作用，一般也不作為首選藥。

不良反應(yīng)：

精神方面：有心境障礙、神經(jīng)過敏綜合征等

神經(jīng)系統(tǒng)：有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等。

抗膽堿能作用：有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等，還可能會導(dǎo)致性功能障礙。

心血管系統(tǒng)：有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：有食欲及體重增加等；其他如胃腸道不良反應(yīng)，血液系統(tǒng)障礙，撤藥反應(yīng)3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)這類藥物目前已達(dá)30多種，主要有氟西汀，帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭等，臨床上將上述五種藥稱為“五朵金花”。特點(diǎn)：不良反應(yīng)小、輕，病人易于耐受，服用方便，適用于各型抑郁癥。SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙，其中心血管系統(tǒng)綜合征、過敏反應(yīng)等很少見。氟伏沙明

導(dǎo)致惡心、便秘、鎮(zhèn)靜等發(fā)生率在5種藥中最高，腹瀉、多汗等發(fā)生率最低；氟西汀

導(dǎo)致頭痛、焦慮、EPS等發(fā)生率最高，鎮(zhèn)靜、停藥反應(yīng)、性功能障礙等發(fā)生率最低；帕羅西汀

導(dǎo)致眩暈、多汗、停藥反應(yīng)、性功能障礙等發(fā)生率最高；舍曲林

導(dǎo)致腹瀉、震顫、失眠等發(fā)生率最高，其他副作用均較少；西酞普蘭

導(dǎo)致惡心、便秘、震顫、失眠、頭痛、眩暈等發(fā)生的概率均較少，其他副作用也較少。4、五-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）再攝取抑制劑（SNRIs）代表藥物：文拉法新機(jī)制：是一種新的苯乙胺衍生物，通過一直突觸前膜對5-HT和NE（去甲腺素）的再攝取，增強(qiáng)中樞5-HT能和NE能神經(jīng)遞質(zhì)功能，發(fā)揮抗抑郁作用。同類藥物還有鹽酸度洛西汀、米拉西普蘭。特點(diǎn)：不良反應(yīng)輕，適用病人廣泛，藥物安全性和耐受性好。SNRIS不良反應(yīng)表現(xiàn)在胃腸道、植物神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和性功能障礙。該類藥物的耐受性好，副作用較少，抗膽堿能作用不明顯，但有鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏以及食欲和體重增加的副作用，粒細(xì)胞缺乏罕見。米氮平少見不良反應(yīng)有體位性低血壓、驚厥發(fā)作、震顫、痙攣、水腫及急性骨髓抑制(嗜紅細(xì)胞增多、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血以及血小板減少癥)、血清轉(zhuǎn)氨酶水平增加、藥疹等。6、其他類型的抗抑郁藥a、選擇性NE再攝取抑制劑(NRIs)代表藥物：馬普替林、瑞波西汀NRIS的不良反應(yīng)：無鎮(zhèn)靜作用，不影響認(rèn)知功能，但有失眠、頭暈、頭痛等不良反應(yīng)，可引起癲癇發(fā)作、瞳孔擴(kuò)大、惡心、心動過速和出汗，甚至誘發(fā)房性早搏和室性早搏。有中等抗膽堿能效應(yīng)，表現(xiàn)為視力模糊、口干、便秘和尿潴留。b、NDRIs代表藥物：安非他酮c、SARI代表藥物：鹽酸曲唑酮、奈法唑酮屬于中藥復(fù)方治療抑郁癥的藥有：柴胡疏肝散、舒肝解郁顆粒解郁方（由逍遙散和百合地黃湯加減而成）定志小丸（開心散演變而成）七味開心顆粒郁星菖志湯

日本和韓國則采用傳統(tǒng)方劑治療，如柴胡龍骨牡蠣湯、柴樸湯、補(bǔ)中益氣湯、加味歸脾湯、四逆散、半夏厚樸湯等。

四、抑郁癥的藥物治療原則1、根據(jù)抑郁狀態(tài)的臨床特點(diǎn)選藥；2、根據(jù)病人對藥物的耐受性選藥；3、根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)能力選藥。抑郁癥的治療分三個階段：1、以控制癥狀為目標(biāo)的急性治療期——足夠劑量至癥狀消失2、以鞏固療效、避免病情反復(fù)為目標(biāo)的繼續(xù)治療期——約需4-6個月3、防止復(fù)發(fā)為目標(biāo)的預(yù)防性治療期a、3次或3次以上抑郁發(fā)作者b、發(fā)作年齡小于20歲，有既往發(fā)作史和1年內(nèi)頻繁發(fā)作者2、SSRI與其他藥物的相互作用1、ＳＳＲＩ經(jīng)肝細(xì)胞色素Ｐ同功酶生物轉(zhuǎn)化形成的代謝物又可抑制該酶系統(tǒng)。氟西汀和舍曲林及其代謝物以及帕羅西汀均抑制細(xì)胞色素Ｐ２Ｄ６酶。其他藥物如氟哌啶醇、阿米替林、氯米帕明和奎尼丁也抑制此酶。三環(huán)抗抑郁藥、親脂性β－受體阻滯劑、Ｉｃ類抗心律失常藥（如卡酰胺、哌氟酰胺、右啡烷芬）和可待因均經(jīng)此酶代謝，ＳＳＲＩ與三環(huán)抗抑郁藥同時使用時往往因抑制該酶而導(dǎo)致５－ＨＴ綜合癥，與親脂性β－受體阻滯劑同時使用可出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，因此需改用水溶性β－受體阻滯劑（如阿替洛爾）。ＳＳＲＩ禁用于已接受Ｉｃ類抗心律失常藥治療的病人。2、氟伏沙明抑制細(xì)胞色素Ｐ１Ａ２酶的作用較強(qiáng)，其它ＳＳＲＩ則較弱，但卻參與茶堿、咖啡因和非那西丁的脫烴基和三環(huán)抗抑郁藥的脫甲基過程。而細(xì)胞色素Ｐ２Ｃ酶的亞鐵（包括２Ｃ９、２Ｃ１０、２Ｃ１９同功酶）都可被氟西汀、舍曲林和帕羅西汀所抑制，而且該同功酶也參與地西泮（安定）、三環(huán)抗抑郁藥、阿米替林、奧美拉唑、華法令、甲苯磺丁脲、苯妥英以及某些非甾體抗炎藥的代謝。ＳＳＲＩ與地西泮伍用可出現(xiàn)后者消除速度減慢，ＳＳＲＩ與華法林同用則可引起出血增多、凝血時間延長。3、ＳＳＲＩ也抑制細(xì)胞色素Ｐ３Ａ４酶，該酶參與苯二氮類、三環(huán)抗抑郁藥、鈣通道阻滯劑、環(huán)孢菌素、紅霉素、利多卡因和卡馬西平的代謝，因此已用過ＳＳＲＩ的病人在麻醉時伍用咪達(dá)唑侖必須注意觀察。另外，抑制細(xì)胞色素Ｐ酶的藥物（如甲氰咪呱）可能抑制ＳＳＲＩ代謝，因此合用時必須警惕中毒癥狀的出現(xiàn)。其它５－ＨＴ藥物（如哌替啶、噴他佐辛或右美沙芬）也阻滯５－ＨＴ的突觸前再攝取，可