常用的護理診斷及護理措施

常用護理診療名稱知識缺少心輸出量減低活動無耐力有感染的危險生活自理能力缺點體溫過高清理呼吸道無效氣體互換受損組織灌輸量改變便秘腹瀉有皮膚完好性受損的危險痛苦潛伏的誤吸潛伏的窒息潛伏失用綜合癥有受傷的危險體液不足有體液不足的危險體液過多吞咽阻礙尿潴留口腔粘膜異樣體溫過低軀體挪動阻礙睡眠型態(tài)雜亂營養(yǎng)失調(diào)憂慮懼怕排尿異樣功能性尿失禁反射性尿失禁壓迫性尿失禁緊急性尿失禁完好性尿失禁舒坦度改變語言交流阻礙活動無耐力：個體在進行必需的或希望的平時活動時，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無效：個體處于不可以清理呼吸道中的分泌物和堵塞物以保持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻次、深度異樣；5）發(fā)紺。（1和2為必需依照）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費勁；4）腸蠕動減弱；5）肛診可涉及糞塊?！咀o理舉措】1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量①監(jiān)測并記錄病人的進食量②按醫(yī)囑使用能夠增添病人食欲的藥物③依據(jù)病人的病因擬訂相應的護理舉措及飲食計劃④鼓舞適合活動以增添營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，進而增添食欲⑤防備餐前發(fā)生不快樂或難過的事件；供應優(yōu)秀的就餐環(huán)境2、體液不足①評論病人體液不足的原由和達到液體攝取量的方法。②記錄進出量③監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿浸透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④親密察看患者病情，考慮能否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管惹起的液體喪失。3、便秘①多吃含纖維素豐富的食品及水果②鼓舞每天起碼喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③鼓舞病人適合的活動以刺激腸蠕動促使排便。④要重申防止排便時使勁，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤病人排便時期，供應安全而隱蔽的環(huán)境，并防止擾亂。⑥交待可能會惹起便秘的藥物。⑦指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促使最正確的排便型態(tài)。⑧向病人解說長久使用緩瀉劑的結果。⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對小孩、孕婦、老年人，依據(jù)不一樣的原由擬訂相應的舉措。4、腹瀉①評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病要素。②依據(jù)致病要素采納相應舉措，減少腹瀉。③察看并記錄病人肛門皮膚狀況，有無里急后重感。④評估病人脫水體征。⑤注意消毒隔絕，防備交錯感染。⑥供應飲食指導，漸漸增添進食量，以保持正常尿比重，注意攝取鉀、鈉的飲食。⑦按醫(yī)囑給病人用有關藥物。⑧按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。⑨告訴病人有可能致使腹瀉的藥物。⑩指導病人優(yōu)秀衛(wèi)生生活習慣。5、尿失禁①評估尿失禁的原由②促使排尿：保證排尿時舒坦而不受擾亂。③保持會陰部皮膚潔凈干燥④評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意向、改變行為的意向）。⑤必需時，遵醫(yī)囑賜予導尿。⑥心理護理:向病人解說尿失禁能夠治愈或是能夠控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語言交流阻礙⑴和病人成立非語言的交流信息。①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。②使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。③鼓舞病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。⑵把信號燈放在病人手邊。⑶鼓舞病人說話，病人進行試試和獲取成功時賜予夸獎。⑷當病人有興趣試交流要耐心聽。⑸每天進行非語言交流訓練。⑹與病人交流時，使用簡短語句，語速放慢，重復重點詞。⑺訓練語言表達能力，從簡單的字開始，順序漸進。⑻供應病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。⑼鼓舞熟習病人狀況的家眷陪同，能夠與醫(yī)護人員有效的交流。⑽用語言表達病人對不可以交流的絕望感，并解說護士和病人兩方都需要有耐心。⑾把一些交流技巧教給其好友，以改良交流和交流。⑿利用能促使聽力和理解的要素，如當面，減少背景噪音，利用接觸或手勢輔助交流。7、有廢用綜合征的危險①幫助互換身體姿勢，常常從一側(cè)翻向另一側(cè)。②鼓舞做深呼吸和控制咳嗽的練習。③保持慣例的排便型態(tài)。④預防壓瘡：⑤進行關節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體狀況而定）。8、軀體挪動阻礙①指導病人對沒受影響的肢體實行主動的全關節(jié)活動的鍛煉。（1）對患肢實行被動的全關節(jié)活動的鍛煉。（2）從主動的全關節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求漸漸進行。②解說活動的重要性。③鼓舞病人使用健側(cè)手臂從事自我照料的活動，并輔助患側(cè)被動活動。④臥床時期輔助病人生活護理。⑤鼓舞適合使用輔助器械。⑥勤翻身，保持皮膚完好，預防墜積性肺炎。⑦預防便秘9、吞咽阻礙①察看病情變化,認識吞咽困難的原由，實行對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解說工作，配合醫(yī)生做出正確判斷②依據(jù)病情鼓舞患者進流質(zhì)或半流質(zhì)，應少食多餐，防止粗拙，過冷、過熱和有刺激的食品③依據(jù)醫(yī)囑靜脈增補營養(yǎng)④心理護理，心理上賜予寬慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及痊愈過程，幫助患者認識病情，正確指導進食的方法及應配合的體位，除去病人懼怕心理，使病人踴躍地進食，配合治療，以期改良吞咽困難的癥狀。⑤增強基礎護理：口腔護理10、知識缺少①評估患者缺少哪方面知識，賜予解說或指導。②做好住院宣教及疾病有關知識指導③使用各樣方法供應信息，如：解說、議論、示教、圖片、書面資料、錄像。敘述的內(nèi)容要深入淺出，從熟習、詳細的知識到不太熟習或抽象的觀點過渡。④記錄學習的進步狀況，對學習成效賜予一定和鼓舞。11、自理能力缺點①急性期臥床時期輔助病人洗刷進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。②將病人常常使用的物件放在易拿取的地方。③將呼喊器放在病人手邊，聽到鈴響立刻賜予回復④指導病人及家眷擬訂并實行確實可行的痊愈計劃，輔助病人進行力所能及的自理活動。⑤做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心12、憂慮/懼怕①評估憂慮程度及原由。②幫助病人認識憂慮，學習或解決問題，做好意理護理。③轉(zhuǎn)移患者注意力，減少憂慮的舉措（如：聽音樂、放松訓練、按摩）13、睡眠型態(tài)雜亂①安排有助于睡眠/歇息的環(huán)境，如：（1）保持四周環(huán)境寂靜，防止高聲吵鬧。（2）封閉門窗，拉上窗簾。（3）病室內(nèi)溫度、濕度適合，被子厚度適合。（4）關上燈，盡量不開床頭燈，能夠使用壁燈。②成立與從前相近似的比較規(guī)律的活動和歇息時間表：（1）在病情同意的狀況下，適合增添白日的身體活動量。（2）盡量減少白日的睡眠次數(shù)和時間。③減少對病人睡眠的擾亂：（1）在病人歇息時間減少不用要的護理活動。（2）假如小便擾亂，讓病人限制夜間液體攝取量，并在睡前排尿④和病人擬訂白日活動時間表。⑤供應促使睡眠的舉措，如：（1）減少睡前的活動量。（2）睡前喝一杯熱牛奶，防止喝咖啡、濃茶和酒。（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解痛苦，賜予舒坦的體位。（5）聽輕音樂，賜予娛樂性的讀物。（6）指導病人使用放松技術，如：遲緩的深呼吸、渾身肌肉放松等。（7）起居有規(guī)律。⑥考慮病人晚間的必需活動，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給平定并評論成效。⑧對憂慮的病人：（1）增添病人與工作人員的互相相信。（2）陪同病人，向其解說病情、治療、檢查方面的狀況，使其放心。（3）防止與也處于憂慮狀況的病人接觸。（4）確立病人能否需要鎮(zhèn)定催眠藥。14、有感染的危險⑴確立潛伏感染的部位。⑵監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。⑶監(jiān)測病人化驗結果。⑷指導病人/家眷認識感染的癥狀、體征。⑸幫助病人/家眷找出會增添感染危險的要素。⑹幫助病人/家眷確立需要改變的生活方式和計劃。⑺指導并監(jiān)察搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔絕的各項舉措；增強各樣管道護理，認真察看各樣引流管及敷料的消毒日期，保持管道暢達，察看引流液的性質(zhì)。⑺各樣操作嚴格履行無菌技術，防止交錯感染。⑻給病人供應足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。⑼依據(jù)病情指導病人做適合的活動，保持正確體位。⑽察看病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液渾濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效⑴保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。⑵保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。⑶常常檢查并輔助病人擺好舒坦的體位。⑷假如有痰鳴音，幫助病人咳嗽。⑸排痰前可輔助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。⑹向病人解說排痰的意義，指導他有效的排痰技巧：⑺假如咳嗽無效，必需時備吸引器吸痰⑻遵醫(yī)囑賜予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。⑼遵醫(yī)囑給藥，注意察看藥物療效和藥物副作用。⑽做好口腔護理⑾保持呼吸道暢達，假如分泌物不可以被除去，展望病人能否需要氣管插管。16、有皮膚完好性受損的危險①評估病人皮膚狀況。②保持足夠的體液攝取以保持體內(nèi)充足的水分。③擬訂翻身表，起碼2小時翻身拍背。④病情同意，鼓舞下床活動。⑤防止局部長久受壓，翻身防止托、拉、拽等動作，防備皮膚擦傷。⑥防止局部刺激，保持床攤平坦、潔凈，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫高升①監(jiān)測病人體溫變化，查找惹起患者體溫高升原由。②體溫>37.5℃以上，即采納降溫舉措，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。③降溫30分鐘后復測體溫并記錄。④鼓舞病人多飲水，進食平淡、易消化、高熱量飲食，以增補機體耗費的熱量和水分。18、痛苦①評估痛苦性質(zhì)、部位、連續(xù)時間等。②向病人解說惹起痛苦的原由，指導病人防止痛苦的引發(fā)要素。③親密察看有沒心律失態(tài)、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。④指導病人采納放松技術，如深呼吸、渾身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑賜予鎮(zhèn)痛辦理。19、活動無耐力活動無耐力——與心功能受損病人缺少應付技巧方面的知識有關①教育病人改變活動方式以調(diào)整能量耗費并減少心臟負荷；假如發(fā)生活動后疲倦或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應停止活動；②監(jiān)測病人對活動的反響并交給病人自我監(jiān)測的技術；③健康教育：向病人解說限制飲食的重要性；向病人解說所服藥物，如利尿劑、血管擴充劑的劑量、副作用、服藥方法及保留方法。20、有誤吸的危險①評估患者能否存在誤吸的危險②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏倒患者取頭傾向一側(cè)③盡量采納小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應評估胃管能否在胃暢達，鼻飼時應控制鼻飼的量，遲緩輸注④減少胃內(nèi)容物的潴留，促使胃排空⑤實時清理口腔及呼吸道分泌物21、意識阻礙成立并保持呼吸道暢達，取側(cè)臥位并頭傾向一側(cè)，實時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。②準時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴實察看體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動向檢測與評估格拉斯意識阻礙指數(shù)及反響程度，認識意識狀況，發(fā)生變化立刻通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。③適合的肢體活動，準時賜予肢體被動活動與按摩，