殷悅白內(nèi)障術(shù)中術(shù)后高眼壓引導(dǎo)的臨床思辨課件

白內(nèi)障術(shù)中術(shù)后高眼壓

引導(dǎo)式的臨床思辨

河南科技大學(xué)博愛眼科教學(xué)醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院殷悅白內(nèi)障術(shù)中術(shù)后高眼壓/繼發(fā)性青光眼是一種較常見的并發(fā)癥熟悉這些并發(fā)癥的常見原因、發(fā)病特點(diǎn)、疾病轉(zhuǎn)歸是必需掌握下面我們來分享幾個病例前言

病例一患者女性88歲主因：右眼老年性白內(nèi)障收入本院

查體：視力右眼前指數(shù)，光定位確切

左無光感兩點(diǎn)處可見粘連性白斑，瞳孔上移，晶體皮質(zhì)及核混濁眼軸長29.2mm.病例資料表麻下行右眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)后第3天右眼突然視物不清，伴眼脹、疼視力：僅顳側(cè)光感,角膜透明，浮游物（-），閃光(+)，人工晶體位正，眼壓37mmHg.病例資料視網(wǎng)膜中央動脈阻塞？視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞？玻璃體積血？診斷：右眼遲發(fā)性脈絡(luò)膜出血

玻璃體出血臨床思考玻璃體明顯混濁，眼底不能窺入

止血，局部皮質(zhì)類固醇，促進(jìn)血液吸收藥物

術(shù)后復(fù)查：裸眼視力0.12，不能矯正，眼底：視乳頭色淡，后極部大片脈絡(luò)膜萎縮灶。眼壓13mmHg處理病例二患者女性７4歲因雙眼老年性白內(nèi)障、雙慢閉收入院術(shù)前檢查：視力：右0.02，矯正不提高。左0.5j6，矯正0.7裂隙燈：雙前房淺，周邊呈裂隙狀，右瞳孔藥物縮小，晶體核棕黃色混濁眼壓：

右35mmHg，左19mmHg房角：右動態(tài)下幾乎全部關(guān)閉眼軸：右20.18mm，左21mm病例資料即刻：輸甘露醇250ml，玻璃體水囊抽液0.2ml

普遍形成淺前房，繼續(xù)超乳+人工晶體植入+小梁切除術(shù)終散瞳

處理術(shù)后第一天眼壓5mmHg，濾過泡好前房中軸1~1.5CT，小環(huán)外無前房瞳孔區(qū)大量纖維素滲出

病例資料全身、局部激素、散瞳2周后復(fù)診：視力0.3，周邊前房全部形成，中軸2.5CT，周邊1/2CT濾過泡隆起，眼壓16mmHgB超：后極部網(wǎng)膜正常，UBM虹膜膨隆遮擋鞏膜突右C/D0.9，視野：管狀視野+顳側(cè)視島處理憋氣憋尿？房水返流？惡性青光眼？脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血？--術(shù)后眼壓不高B超：周邊部360度脈絡(luò)膜隆起惡性青光眼+脈絡(luò)膜脫離臨床思考病例三患者女性67歲因雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障于表麻下行左白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)術(shù)后（續(xù)）局部眼藥停用1周后，突然左眼脹痛、視物不清而就診臨床體征：視力：OS數(shù)指/眼前裂隙燈：角膜上皮水腫，前房浮游細(xì)胞（+）閃光弱陽性，瞳孔緣未粘連，小環(huán)以外虹膜膨隆與內(nèi)皮相貼人工晶體位置正常，眼壓56mmHg經(jīng)毛果等抗青光眼藥處理后眼壓70mmHg病例資料前節(jié)圖片UBM用縮瞳劑加重炎癥反應(yīng)DM患者

雖前房反應(yīng)不重局部激素不可突然停用不能完全排除瞳孔阻滯可能臨床思考白內(nèi)障術(shù)中術(shù)后眼壓高的致病因素多樣有時(shí)病情較復(fù)雜給診斷帶來一定難度如何準(zhǔn)確判斷出眼壓高的病因？理清診斷思路

排除法術(shù)中高眼壓的臨床思考術(shù)后高眼壓的臨床思考白內(nèi)障術(shù)后高眼壓暫時(shí)性持續(xù)性粘彈劑炎癥皮質(zhì)殘留玻璃體房水返流眼內(nèi)炎血影細(xì)胞眼內(nèi)充填物激素惡青術(shù)終注水多瞳孔阻滯脈血術(shù)前或潛在術(shù)后繼發(fā)眼壓高伴淺前房UBM惡青房水返流

瞳孔阻滯

周

切B超

脈血YAG眼內(nèi)填充物炎癥

上皮和纖維膜植入瞳孔阻滯虹膜面各種原因的瞳孔阻滯脈絡(luò)膜出血高危人群高齡高度近視合并高血壓、糖尿病、血液病長期高眼壓&高眼壓下手術(shù)長期服阿斯匹林、抗凝藥玻切術(shù)后水眼惡性青光眼高危人群短眼軸淺前房，尤其周邊部高眼壓或眼壓難以控制放液太快兒童高度近視青少年DM青光眼家族史<10歲激素性青光眼高危人群KwokAK,LamDs,etal.Ocularhypertensiveresponsetotopicalsteroidsinchildren.Ophthalmology1997;104(12)2112~2116術(shù)后長期使用尤其高濃度眼壓升高程度與藥濃度、種類、劑量個體對糖皮質(zhì)激素的敏感度與藥物的角膜通透性相關(guān)激素性青光眼DF、倍他米松***典必殊潑尼松**百力特氟米龍、可地松、氫化可地松*甲羥松最小曲安奈德27.9%~48.8%發(fā)展成高眼壓持續(xù)數(shù)周或數(shù)月

Lasik術(shù)后角膜變薄角膜部分神經(jīng)損傷角膜形態(tài)改變眼壓偏低易漏誤診值得注意術(shù)前控制血糖、血壓、眼壓術(shù)前停用抗凝藥物合理使用糖皮質(zhì)激素用低濃度激素&非甾體類藥用藥期間必須監(jiān)測眼壓做好術(shù)前評估，溝通到位防范措施術(shù)前詳細(xì)檢查，包括非手術(shù)眼術(shù)前確定好手術(shù)方案提高手術(shù)技巧