頭痛的分類、診斷要點和常見

主要內(nèi)容和目的

鑒別伴發(fā)嚴(yán)重疾病的頭痛和良性頭痛偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛的診斷和處理第1頁，共41頁。頭痛的定義和病理生理機(jī)制

通常指眉弓、外耳道上緣與枕外隆突連線以上部位的疼痛由于顱內(nèi)外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到大腦皮層而引起第2頁，共41頁。第3頁，共41頁?！邦^痛疾患的國際分類”第二版

Ⅰ原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛4.其他原發(fā)性頭痛

第4頁，共41頁?！邦^痛疾患的國際分類”第二版Ⅱ繼發(fā)性頭痛1.頭痛由于頭和/或頸部外傷2.頭痛由于顱腦和頸部血管疾病3.頭痛由于非血管性顱內(nèi)疾病4.頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷5.頭痛由于感染6.頭痛由于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患7.頭或面痛由于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他顏面部結(jié)構(gòu)病變8.頭痛由于精神疾病

第5頁，共41頁。頭痛疾患的國際分類”第二版Ⅲ顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛和其他頭痛第6頁，共41頁。頭痛的診斷要點

首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史病史的重點是：1.頭痛的性質(zhì)、部位、時間性、程度、先兆癥狀和其他伴隨癥狀、誘發(fā)加重或減輕的因素。第7頁，共41頁。病史詢問的重點起病方式急性：腦血管病、CNS感染、青光眼等亞急性：顱內(nèi)占位、高血壓性頭痛等慢性：原發(fā)性頭痛、藥物依賴性頭痛、鼻竇炎等時間性發(fā)作時間持續(xù)時間第8頁，共41頁。病史詢問的重點性質(zhì)神經(jīng)痛:電擊樣，火燒樣血管性頭痛：搏動性痛，跳痛緊張型頭痛：鈍痛或緊箍感顱內(nèi)占位：鈍痛或脹痛程度嚴(yán)重：蛛網(wǎng)膜下腔出血第9頁，共41頁。病史詢問的重點部位頭痛的部位對病灶的診斷僅有參考價值。一般顱外病變頭痛與病灶一致，或位于病灶附近。頭顱深部病變或顱內(nèi)病變時，頭痛部位與病變部位不一定符合第10頁，共41頁。病史詢問的重點頭痛伴隨癥狀發(fā)熱:感染、出血性腦血管病劇烈惡心、嘔吐：常為高顱壓的癥狀伴有明顯的眩暈：多見于后顱凹病變伴有視力障礙及其他眼部癥狀精神癥狀抽搐第11頁，共41頁。病史詢問的重點頭痛加重或減輕的因素體位：低顱壓頭痛咳嗽、打噴嚏加重：顱內(nèi)占位睡眠后減輕：偏頭痛脫水藥治療后減輕：顱內(nèi)占位第12頁，共41頁。病史詢問的重點2.患者的睡眠、既往疾病、外傷史、服藥史

第13頁，共41頁。體格檢查的重點神經(jīng)系統(tǒng)體檢五官頭顱頭面部血管第14頁，共41頁。輔助檢查頭顱影像學(xué)檢查：CT、MR腰穿腦脊液檢查第15頁，共41頁。頭痛的診斷原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛or第16頁，共41頁。頭痛診斷的程序有有有無無無詳細(xì)詢問病史和體檢有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)考慮原發(fā)性頭痛、推敲有無不典型之處明確原發(fā)性頭痛的類型明確繼發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔助檢查判斷有無引起繼發(fā)性頭痛的疾病第17頁，共41頁。有預(yù)警意義的頭痛急性、亞急性和進(jìn)行性頭痛成人(>40y)新發(fā)頭痛頭痛性質(zhì)改變:程度、頻率、對治療的反應(yīng)差伴發(fā)意識改變、抽搐、發(fā)熱或無力夜間出現(xiàn)的頭痛 隨體位改變出現(xiàn)的頭痛神經(jīng)系統(tǒng)體檢有異常的頭痛

第18頁，共41頁。有生命危險的急性頭痛病因

顱內(nèi)出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血.腦膜炎高血壓性腦病.第19頁，共41頁。偏頭痛定義:發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的單側(cè)或雙側(cè)頭痛第20頁，共41頁。偏頭痛的臨床表現(xiàn)第21頁，共41頁。無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A

符合B-D項特征的至少5次發(fā)作B

頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時C

至少有下列2項中的頭痛特征：（1）單側(cè)性，（2）搏動性，（3）中或重度疼痛，（4）日?；顒訒又鼗蝾^痛時避免此類活動D

頭痛過程中至少伴隨下列一項：（1）惡心和（或）嘔吐，（2）畏光或畏聲E

不能歸因于其他疾病第22頁，共41頁。伴典型先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A

符合B-D項特征的至少2次發(fā)作B

先兆至少有下列的1種表現(xiàn)沒有運動無力癥狀（1）完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損），（2）完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木），（3）完全可逆的言語功能障礙C

至少滿足下列的2項：（1）同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀，（2）至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5min，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5min，（3）每個癥狀持續(xù)5～60minD

在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項E

不能歸因于其他疾病第23頁，共41頁。偏頭痛的治療避免誘因頭痛發(fā)作時的治療預(yù)防性治療第24頁，共41頁。偏頭痛發(fā)作期的治療

輕-中度頭痛鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥阿片類藥物重度頭痛麥角類制劑曲坦類藥物第25頁，共41頁。治療偏頭痛發(fā)作的藥物使用注意事項非甾體類抗炎藥:注意有無消化性潰瘍史阿片類藥物:成癮性麥角類和曲坦類藥物：收縮血管(嚴(yán)重高血壓、心臟病、周圍血管病、孕婦禁用）；藥物性頭痛第26頁，共41頁。偏頭痛何時需要預(yù)防性治療頻繁發(fā)作急性期治療無效或無法進(jìn)行急性期治療可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異性偏頭痛第27頁，共41頁。偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇β腎上腺素受體阻滯劑：普萘洛爾、納多洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾等抗抑郁藥：阿米替林、氟西汀等鈣離子拮抗劑：如氟桂利嗪、尼莫地平、維拉帕米等抗癲癇藥：如丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁等5-HT受體拮抗劑：包括苯噻啶和美西麥角等其他：肉毒毒素A局部注射、輔酶Q10、大劑量維生素B2等第28頁，共41頁。預(yù)防性治療偏頭痛的注意事項偏頭痛的診斷必須正確從小劑量開始至少連續(xù)服用3個月，才能判斷其預(yù)防之效果繼續(xù)服用預(yù)防藥物9~12個月后，應(yīng)暫停藥,觀察發(fā)作情況必須首選一線有效的預(yù)防偏頭痛藥物，普萘洛爾、丙戊酸鈉、西比靈、阿米替林為一線首選藥物。不應(yīng)該將治療急性偏頭痛發(fā)作的藥物，用以作為預(yù)防藥物，避免產(chǎn)生藥物依賴性頭痛。第29頁，共41頁。叢集性頭痛是一種多見于中年男性的、周期性叢集性發(fā)作的、部位固定于一側(cè)眼眶及其周圍的刻核樣發(fā)作的劇烈頭痛。第30頁，共41頁。叢集性頭痛的臨床表現(xiàn)第31頁，共41頁。叢集性頭痛的診斷中青年男性發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和(或)顳部嚴(yán)重或極度嚴(yán)重的疼痛伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、眼瞼水腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等自主神經(jīng)癥狀發(fā)作時坐立不安、易激惹反復(fù)密集發(fā)作神經(jīng)影像學(xué)排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾患，可作出叢集性頭痛的診斷。第32頁，共41頁。叢集性頭痛的治療急性期治療吸純氧：7-10L/min，10-20min麥角類制劑曲坦類藥物預(yù)防性治療維拉帕米糖皮質(zhì)激素鋰制劑丙戊酸第33頁，共41頁。緊張型頭痛是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，是最常見的慢性頭痛第34頁，共41頁。緊張型頭痛的臨床表現(xiàn)第35頁，共41頁。緊張型頭痛的診斷頭痛多于30歲前后發(fā)生多位于兩額及枕、頸部，呈持續(xù)性鈍痛輕度或中度，不因體力活動而加重頭頂重壓發(fā)緊或頭部帶樣箍緊感，枕頸部發(fā)緊僵硬無搏動性，無畏光或畏聲。部分病人和偏頭痛并存排除腦腫瘤、高血壓、癲癇和青光眼等所引起的頭痛。

第36頁，共41頁。緊張型頭痛的治療藥物治療非藥物治療+第37頁，共41頁。緊張型頭痛的藥物治療非類固醇性抗炎類藥物(NSAID)肌松弛劑抗抑郁劑鎮(zhèn)靜劑多口服方式給藥，并且短期應(yīng)用第38頁，共41頁。緊張型頭痛的非藥物治療物理療法可使緊張型頭痛得到改善。Hammill等的治療方案包括4部分：訓(xùn)練坐位，站立，睡眠及工作時頸部和頭部的正確姿勢在家中練習(xí)改善頭部位置和俯臥位練習(xí)加強(qiáng)頸后部肌肉的動作，并在頸后部放置冰袋在背和肩部進(jìn)行中至深部瑞典式按摩2分鐘被動伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分鐘。必要時根據(jù)病情被動運動頸前部肌肉。第39頁，共41頁。謝謝！第40頁，共41頁。內(nèi)容梗概主要內(nèi)容和目的。鑒別伴發(fā)嚴(yán)重疾病的頭痛和良性頭痛。3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛。4.頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷。急性：腦血管病、CNS感染、青光眼等。頭痛的部位對病灶的診斷僅有參考價值。一般顱外病變頭痛與病灶一致，或位于病灶附近。頭顱深部病變或顱內(nèi)病變時，頭痛部位與病變部位不一定符合。成人(>40y)新發(fā)頭痛。頭痛性質(zhì)改變:程度、頻率、對治療的反應(yīng)差。伴發(fā)意識改變、抽搐、發(fā)熱或無力。A

符合B-D項特征的至少5次發(fā)作。B

頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時。E

不能歸因于其他疾病。A

符合B-D項特征的至少2次發(fā)作。D

在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項。麥角類和曲坦類