感染病例分享

病例分享杭州市第一人民醫(yī)院感染科厲慧琴病史摘要

女，55歲，“咳嗽咳痰1月，頭暈3天”，2013-5-18入院。

入院1月前無誘因下咳嗽，少量白痰，當(dāng)?shù)卦鴶M“上感”予“頭孢呋辛針”治療無明顯改善（未測體溫）。

入院前3天出現(xiàn)眩暈，耳鳴，聽力喪失，出冷汗，持續(xù)2分鐘后好轉(zhuǎn)。來院途中再次出現(xiàn)眩暈，伴惡心、非噴射性嘔吐1次。收住神經(jīng)內(nèi)科。

病史摘要既往：1年前有類似“眩暈”發(fā)作1次(不詳)?！案哐?/p>

壓”5年，BPmax160/80mmHg，否認(rèn)DM、心臟病史。

入院體檢：T：38.8℃，P：91次/分，BP：118/67mmHg，R：20次/分，神志清，精神軟，言語清，對答切題，雙側(cè)瞳孔0.25cm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射等稱（++），雙側(cè)巴氏征（-），指鼻試驗(yàn)正常，跟膝脛試驗(yàn)正常，直線行走（+），HR91次/分，律齊，未及明顯病理性雜音。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量干羅音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。門診檢查：頭顱CT平掃無異常；隨機(jī)血糖11.3mmol/L。診斷目前注意到患者多個(gè)系統(tǒng)都有問題：1.神經(jīng)系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.內(nèi)分泌系統(tǒng)？基礎(chǔ)疾?。?/p>

心血管系統(tǒng)（高血壓病）初步診斷：1.眩暈癥；2.呼吸道感染；3.高血壓病2級（極高危）；4.糖尿??？初始治療：（青霉素過敏）18日→21日：

頭孢硫脒2.0bid、氨溴索神經(jīng)系統(tǒng)用藥（燈盞細(xì)辛、銀杏達(dá)莫、前列地爾等）初始檢查血常規(guī)：W

10.1×10^9/L,

N

%83.6%,

CRP

75mg/L；

GLU（空腹）9.34mmol/L；HbA1c

-；

GLU(1h)

12.23mmol/L；

GLU(2h)11.38mmol/L；

生化：ALB33.8g/L，CRP160

mg/L,鈉131mmol/L,

鉀

3.37mmol/L；

尿常規(guī)：隱血+-、酮體+；

胸部CT平掃+高分辯：兩肺未見實(shí)質(zhì)性病變；超聲：肝膽脾、雙側(cè)頸及椎動脈未見異常。

顱腦MRI平掃+彌散成像

:

兩側(cè)腦室旁及半卵圓中心少許腔隙灶。

找不到感染源！

病情觀察：體溫變化：38.0→39.9之間波動。新情況：出現(xiàn)近端指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛、紅腫，無晨僵。

新發(fā)皮疹，無瘙癢，四肢及軀干環(huán)形紅斑，dmax1.5cm。

血常規(guī)：WBC10.4→6.7

,

N%

83.6→80.5%，CRP75→？

其他：頭暈時(shí)輕時(shí)重持續(xù)存在，肺部聽診干啰音?？垢腥局委熀鬅o明顯好轉(zhuǎn)跡象。未覆蓋致病菌？非感染因素？

新出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛如何解釋？下一步怎么辦？第一次方案調(diào)整：1.換用:舒普深3.0gq8h

莫西沙星

病毒唑2.進(jìn)一步：

血、痰

培養(yǎng)自身抗體、風(fēng)濕三項(xiàng)等檢查；

3.皮膚科會診：沒有免疫系統(tǒng)疾病的確切依據(jù)，予美能針、開瑞坦片、

仙特明等

抗過敏治療。

病情觀察：1.體溫頭孢硫脒舒普深、莫西、病毒唑18192021222324皮膚關(guān)節(jié)仙特明、氯雷他定、美能等37384039病情觀察：21日-24日

2.癥狀：癥狀明顯改善，輕微乏力，皮疹環(huán)形→斑點(diǎn)→直徑減小→顏色

變淺；手指關(guān)節(jié)紅腫消退。3.

實(shí)驗(yàn)室檢查：W6.9*10^9/L,N

89.3%

CRP

>160mg/L；

風(fēng)濕三項(xiàng)：ASO（—）RF（—）CRP

271

mg/L；自身抗體（—）；肥達(dá)試驗(yàn)（—）；

血沉58mm/h；內(nèi)毒素33.28ng/L；

心超

:

左房增大，左室臨界大，左室舒張功能減退。內(nèi)分泌會診:

風(fēng)濕性疾病證據(jù)不足，暫不考慮

24日因病情好轉(zhuǎn)作第二次調(diào)整：

停病毒唑、美能、氯雷他定。但是24日當(dāng)晚體溫開始回升：38.23725日轉(zhuǎn)入感染科25日——27日追蹤檢查：內(nèi)毒素15.76

ng/L；泌尿系超聲:

雙腎、膀胱未見明顯異常。血常規(guī)W

14.7×10^9/L,N88.0%,CRP>160mg/L尿培養(yǎng):屎腸球菌<1000,（萬古、利奈、替加均敏感）→G+

急診鉀

2.6mmol/L↓↓；總蛋白49.5g/L↓↓,

白蛋白22.0g/L↓↓。第三次調(diào)整：

莫西換用替考拉寧針(他格適)

續(xù)用舒普深

；對癥：補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、補(bǔ)充蛋白等。

轉(zhuǎn)科后體溫變化

272829303137382625舒普深

替考拉寧

眼結(jié)膜體溫改善，血象無明顯改善莫西沙星病情觀察：血常規(guī)W14.2*10^9/L,N

81.3%,CRP145mg/L（舒普深10天，替考拉寧5天）

肺部干啰音一直存在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（—）

體溫好轉(zhuǎn)，血象沒有明顯好轉(zhuǎn)，接下去抗生素再升級？6.1第四次調(diào)整舒普深改為美平（6.1→）替考拉寧繼續(xù)

→6.5換利奈唑胺

（5.27→）1234567皮疹骨穿美平（6.1—）替考拉寧（5.27—6.5）利耐唑胺6.1——6.10結(jié)膜炎38.238.639.8病情觀察：6.1→6.10血象變化：W12→10.4，N

83.2%→74.1%，CRP

106→79。

內(nèi)毒素15.76→119.4ng/L皮疹此起彼伏、再次出現(xiàn)眼結(jié)膜充血、體溫再次反彈（Tmax39.8℃）

↓

左踝關(guān)節(jié)、雙手臂散在紅色小銅錢大小皮疹。

骨髓涂片見嗜血細(xì)胞，粒系增生，粒/紅為5.4/1，排除血液系統(tǒng)疾病。

頭暈時(shí)輕時(shí)重仍存在。前方是否還有路可走？綜合所有的檢查及治療反應(yīng)，考慮“瑞特綜合征”，予甲強(qiáng)龍針40mgqd治療。這一步很關(guān)鍵。瑞特綜合征—又稱尿道、眼、關(guān)節(jié)綜合征，以尿道炎、眼結(jié)膜炎和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為特征的臨床三聯(lián)征，可伴有

皮膚黏膜及其他器官的病變。1916年由HansReiter

首次報(bào)告。男性發(fā)病率較女性高，男女比率為10：1。瑞特綜合征的病因未明，但與感染關(guān)系密切。發(fā)

病機(jī)制推測與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。89101112激素停利耐（7）停美平（12）病情觀察：6.11→出院后續(xù)治療：激素逐漸減量維持。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī):W5.6×10^9/L,N69.1%,CRP

59mg/L；

內(nèi)毒素定量8.69ng/L；HLA-B27陰性；血沉58mm/h。

2.癥狀體征均緩解。出院隨訪：血常規(guī)、血沉