西南醫(yī)大婦產(chǎn)科學(xué)講義04妊娠診斷

第四章妊娠診斷為便于掌握妊娠不同時(shí)期的特點(diǎn)，臨床將妊娠全過(guò)程共分為3個(gè)時(shí)期:妊娠12周末以前稱早期妊娠;第13-27周末稱中期妊娠;第28周及其后稱晚期妊娠。第一節(jié)早期妊娠的診斷[病史與癥狀]

1.停經(jīng)生育年齡已婚婦女，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，一旦月經(jīng)過(guò)期l0日或以上，應(yīng)疑為妊娠。若停經(jīng)已達(dá)8周，妊娠的可能性更大。停經(jīng)可能是妊娠最早與最重要的癥狀。停經(jīng)不一定就是妊娠，應(yīng)予以鑒別。哺乳期婦女月經(jīng)雖未恢復(fù)，仍可能再次妊娠。

2.早孕反應(yīng)約半數(shù)婦女于停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、乏力、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，稱早孕反應(yīng)。惡心、晨起嘔吐與體內(nèi)HCG增多、胃酸分泌減少以及胃排空時(shí)間延長(zhǎng)可能有關(guān)。早孕反應(yīng)多于妊娠12周左右自行消失。

3.尿頻于妊娠早期出現(xiàn)尿頻，系增大的前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致。約在妊娠12周以后，當(dāng)宮體進(jìn)入腹腔不再壓迫膀胱時(shí)，尿頻癥狀自然消失。

[檢查與體征]

1.乳房的變化自妊娠8周起，受增多的雌激素及孕激素影響，乳腺腺泡及乳腺小葉增生發(fā)育，使乳房逐漸增大。孕婦自覺(jué)乳房輕度脹痛及乳頭疼痛，初孕婦較明顯。哺乳期婦女一旦受孕，乳汁分泌明顯減少。檢查見(jiàn)乳頭及其周圍皮膚(乳暈)著色加深，乳暈周圍有蒙氏結(jié)節(jié)顯現(xiàn)。

2.生殖器官的變化于妊娠6-8周行陰道窺器檢查，可見(jiàn)陰道壁及宮頸充血，呈紫藍(lán)色。雙合診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸變軟，子宮峽部極軟，感覺(jué)宮頸與宮體似不相連稱黑加征。隨妊娠進(jìn)展，宮體增大變軟，最初是子宮前后徑變寬略飽滿，于妊娠5-6周宮體呈球形，至妊娠8周宮體約為非孕宮體的2倍，妊娠12周時(shí)約為非孕宮體的3倍。當(dāng)宮底超出骨盆腔時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方觸及。

[輔助檢查]

1.超聲檢查

(l)B型超聲顯像法:是檢查早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法。在增大的子宮輪廓中，見(jiàn)到來(lái)自羊膜囊的圓形光環(huán)(妊娠環(huán))，妊娠環(huán)內(nèi)為液性暗區(qū)(羊水)。最早在妊娠5周時(shí)見(jiàn)到妊娠環(huán)。若在妊娠環(huán)內(nèi)見(jiàn)到有節(jié)律的胎心搏動(dòng)和胎動(dòng)，可確診為早期妊娠、活胎。

(2)超聲多普勒法:在增大的子宮區(qū)內(nèi)，用超聲多普勒儀能聽(tīng)到有節(jié)律、單一高調(diào)的胎心音，胎心率多在150-160次/分，可確診為早期妊娠且為活胎，最早出現(xiàn)在妊娠7周時(shí)。此外，還可聽(tīng)到臍帶血流音。

2.妊娠試驗(yàn)孕婦尿液含有HCG，用免疫學(xué)方法(臨床多用試紙法)檢測(cè)，若為陽(yáng)性，在白色顯示區(qū)上下呈現(xiàn)兩條紅色線，表明受檢者尿中含HCG，可協(xié)助診斷早期妊娠。

3.\t"/kecheng/2013/_blank"黃體酮試驗(yàn)利用孕激素在體內(nèi)突然撤退能引起子宮出血的原理，對(duì)月經(jīng)過(guò)期可疑早孕婦女，每日肌注\t"/kecheng/2013/_blank"黃體酮注射液20mg，連用3日，停藥后2-7日內(nèi)出現(xiàn)陰道流血，提示體內(nèi)有一定量雌激素，注射孕激素后子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后孕激素水平下降致使子宮內(nèi)膜剝脫，可以排除妊娠。若停藥后超過(guò)7日仍未出現(xiàn)陰道流血，則早期妊娠的可能性很大。

4.宮頸粘液檢查宮頸粘液量少質(zhì)稠，涂片干燥后光鏡下見(jiàn)到排列成行的橢圓體，不見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶，則早期妊娠的可能性大。

5.基礎(chǔ)體溫測(cè)定雙相型體溫的婦女，高溫相持續(xù)18日不見(jiàn)下降，早期妊娠的可能性大。高溫相持續(xù)3周以上，早孕的可能性更大?；A(chǔ)體溫曲線能反映黃體功能，但不能反映胚胎情況。盡管經(jīng)產(chǎn)婦自己有時(shí)也能作出早期妊娠的診斷，但當(dāng)就診時(shí)停經(jīng)日數(shù)還少，常需根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果綜合判斷，才能確診早孕。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)注意與卵巢囊腫、囊性變的\t"/kecheng/2013/_blank"子宮肌瘤以及膀胱尿潴留相鑒別。注意不應(yīng)將妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性作為唯一的診斷依據(jù)，因有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，盡管免疫學(xué)方法(試紙法)的敏感度極高，也應(yīng)結(jié)合病史、體征以及B型超聲結(jié)果，以免誤診。第二節(jié)晚期妊娠的診斷

妊娠中期以后，子宮明顯增大，能捫到胎體，感到胎動(dòng)，聽(tīng)到胎心音，容易確診。

[病史與癥狀]有早期妊娠的經(jīng)過(guò)，并逐漸感到腹部增大和自覺(jué)胎動(dòng)。

[檢查與體征]

1.子宮增大子宮隨妊娠進(jìn)展逐漸增大。檢查腹部時(shí)，根據(jù)手測(cè)宮底高度及尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度，可以判斷妊娠周數(shù)。宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發(fā)育情況、羊水量、單胎或多胎等而有差異，故僅供參考。

2.胎動(dòng)胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的活動(dòng)稱胎動(dòng)。胎動(dòng)是胎兒情況良好的表現(xiàn)。妊娠12周后可用聽(tīng)診器經(jīng)孕婦腹壁聽(tīng)及胎動(dòng)，孕婦于妊娠18-20周開始自覺(jué)胎動(dòng)，胎動(dòng)每小時(shí)約3-5次。妊娠周數(shù)越多，胎動(dòng)越活躍，但至妊娠末期胎動(dòng)漸減少。腹壁薄且松弛的經(jīng)產(chǎn)婦，甚至可在腹壁上看到胎動(dòng)。檢查腹部時(shí)可捫到胎動(dòng)，也可用聽(tīng)診器聽(tīng)到胎動(dòng)音。

3.胎兒心音于妊娠18-20周用聽(tīng)診器經(jīng)孕婦腹壁能聽(tīng)到胎兒心音。胎兒心音呈雙音，第一音和第二音很接近，似鐘表"滴答"聲，速度較快，每分鐘120-160次。于妊娠24周以前，胎兒心音多在臍下正中或稍偏左、右聽(tīng)到。于妊娠24周以后，胎兒心音多在胎背所在側(cè)聽(tīng)得最清楚。聽(tīng)到胎兒心音即可確診妊娠且為活胎。聽(tīng)到胎兒心音需與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音、胎動(dòng)音及臍帶雜音相鑒別。子宮雜音為血液流過(guò)擴(kuò)大的子宮血管時(shí)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響。腹主動(dòng)脈音為咚咚樣強(qiáng)音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)相一致。胎動(dòng)音為強(qiáng)弱不一的無(wú)節(jié)律音響。臍帶雜音為臍帶血流受阻出現(xiàn)的與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響。

4.胎體妊娠周數(shù)越多，胎體觸得越清楚。于妊娠20周以后，經(jīng)腹壁可觸到子宮內(nèi)的胎體。于妊娠24周以后，觸診時(shí)已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟，形狀略不規(guī)則;胎兒肢體小且有不規(guī)則活動(dòng)。

[輔助檢查]

1.超聲檢查超聲檢查對(duì)腹部檢查不能確定胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位或胎心未聽(tīng)清者有意義。B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無(wú)胎心搏動(dòng)以及胎盤位置，且能測(cè)量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無(wú)胎兒體表畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動(dòng)音、臍帶血流音及胎盤血流音。

2.胎兒心電圖目前國(guó)內(nèi)常用間接法檢測(cè)胎兒心電圖，通常于妊娠12周以后即能顯示較規(guī)律的圖形，于妊娠20周后的成功率更高，本法優(yōu)點(diǎn)為非侵入性，可以反復(fù)使用。第三節(jié)胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位于妊娠28周以前，由于羊水較多、胎體較小，胎兒在子宮內(nèi)的活動(dòng)范圍大，胎兒的位置和姿勢(shì)容易改變。于妊娠32周以后，由于胎兒生長(zhǎng)迅速、羊水相對(duì)減少，胎兒與子宮壁貼近，胎兒的位置和姿勢(shì)相對(duì)恒定。胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)為:胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個(gè)胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形，以適應(yīng)妊娠晚期橢圓形宮腔的形狀。由于胎兒在子宮內(nèi)的位置不同，有不同的胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位。胎兒位置與母體骨盆的關(guān)系，對(duì)分娩經(jīng)過(guò)影響極大，故在妊娠后期直至臨產(chǎn)前，盡早確定胎兒在子宮內(nèi)的位置非常必要，以便及時(shí)將異常胎位糾正為正常胎位。

(一)胎產(chǎn)式

胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式。兩縱軸平行者稱縱產(chǎn)式，占妊娠足月分娩總數(shù)的99.75％;兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式，僅占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25％。兩縱軸交叉呈角度者稱斜產(chǎn)式，屬暫時(shí)的，在分娩過(guò)程中多數(shù)轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，偶爾轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式。

(二)胎先露

最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露?？v產(chǎn)式有頭先露及\t"/kecheng/2013/_blank"臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。頭先露因胎頭屈伸程度不同又分為枕先露、前囟先露、額先露及面先露。臀先露因入盆的先露部分不同，又分為混合臀先露、單臀先露、單足先露和雙足先露。偶見(jiàn)頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆，稱復(fù)合