皖醫(yī)大婦產(chǎn)科護理學課件05分娩期婦女的護理

第五章

分娩期婦女的護理

學習目標掌握：分娩等基本概念及產(chǎn)程分期；影響分娩的因素及特點；臨產(chǎn)的診斷，分娩機制，分娩各期表現(xiàn)及護理措施。熟悉：新生兒護理和Apgar評分內(nèi)容。了解：骨盆各平面經(jīng)線的正常值及意義。分娩定義妊娠28W

胎兒+附屬物臨產(chǎn)發(fā)動——從母體全部娩出過程早產(chǎn)

滿28W不滿37W

分娩足月產(chǎn)

滿37W不滿42W

分娩過期產(chǎn)

滿42W以后分娩一、決定分娩的因素

分娩影響因素（一）產(chǎn)力（二）產(chǎn)道（三）胎兒（四）精神心理因素四個因素相互適應正常分娩

（一）

產(chǎn)力將胎兒+附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量1子宮收縮力*2腹壁肌/膈肌收縮力3肛提肌收縮力

1.子宮收縮（宮縮）——主要產(chǎn)力迫使宮頸管變短-消失宮口擴張先露下降胎盤胎膜娩出作用

（一）

產(chǎn)力子宮收縮力

A

節(jié)律性（臨產(chǎn)重要標志-陣痛）B

對稱性C

極性D縮復作用節(jié)律性

持續(xù) 間歇描寫臨產(chǎn)開始 短 長30''/5'6'宮口開全長短60''/1'2'對稱性

宮縮：宮角整個子宮極性子宮底部宮縮最強最持久向下逐漸縮復作用宮縮宮體肌纖維短縮變寬

收縮后松弛但不能恢復原長反復收縮肌纖維越來越短生理性縮復環(huán)

PhysiologicalUterineContractionRing子宮縮復作用

上段肌層厚，下段薄↓

子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起產(chǎn)力UterineAction2.腹肌+膈肌收縮力（腹壓）第二產(chǎn)程輔助胎兒娩出第三產(chǎn)程可促使胎盤娩出3.肛提肌收縮力協(xié)助內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仰伸，胎盤娩出（二）產(chǎn)道

骨產(chǎn)道

(骨盆腔)

軟產(chǎn)道

(子宮下段/宮頸/陰道/外陰)

胎兒經(jīng)陰道娩出的通道骨產(chǎn)道

真骨盆（產(chǎn)道重要部分）骨盆形態(tài)+徑線決定產(chǎn)前檢查及臨產(chǎn)后都要詳細檢查骨產(chǎn)道入口中段三個假象平面出口骨產(chǎn)道

骨盆入口平面中骨盆平面

骨盆出口平面骨盆各平面狹窄骨盆任一平面或任一徑線正常值→足月胎兒分娩受阻→嵌頓在骨盆內(nèi)→產(chǎn)程延長→子宮破裂/胎死宮內(nèi)/產(chǎn)后出血骨盆入口平面

入口前后徑（11cm）入口橫徑（13cm）入口斜徑（12.75cm

）

骨盆入口平面呈橫橢圓形13cm12.75cm11cm

中骨盆平面

前后徑長橫徑短*坐骨棘間徑

最窄平面11.5cm10cm

骨盆出口平面出口前后徑（11.5cm）

出口橫徑－坐骨結(jié)節(jié)間徑（8.59.5cm）出口前矢狀徑出口后矢狀徑6cm8.5cm骨盆出口平面若出口橫徑稍短；出口橫徑+

出口后矢狀徑＞15cm利用后三角娩出胎頭骨盆傾斜度

婦女直立時—入口平面與地平面角度一般為60

過大影響銜接60骨盆軸連接骨盆各平面中點的曲線具一定屈度上段向下向后

中段向下

下段向下向前胎兒沿此軸娩出

子宮下段子宮頸陰道骨盆底軟組織軟產(chǎn)道構(gòu)成

子宮峽部(非孕時1cm)

子宮下段(妊娠末期710cm)

宮頸擴張及子宮下段的形成軟產(chǎn)道—子宮下段宮頸變化宮頸管消失宮口擴張

軟產(chǎn)道—骨盆底胎先露下降壓迫盆底軟產(chǎn)道形成一個

向前彎的長筒陰道加寬會陰體由5cm→24mm

（三）胎兒胎頭胎體最大部分通過產(chǎn)道最困難的部分胎兒過大易難產(chǎn)胎兒體重≥4000g為巨大兒

胎頭顱骨

雙頂徑顱縫：矢狀縫囟門：前囟-呈菱形

后囟-呈三角形△

矢狀縫/前后囟

→確定胎頭方位

后囟前囟胎頭徑線雙頂徑(BPD)

(最大橫徑）

枕額徑枕下前囟徑枕頦徑枕頦徑13.3cm枕額徑11.3cm枕下前囟徑9.5cm胎位胎產(chǎn)式胎先露胎方位胎兒畸形腦積水

易難產(chǎn)

聯(lián)體兒

情緒緊張→呼吸急促→缺氧

宮縮乏力

宮口擴張慢

先露受阻

→產(chǎn)程延長→胎兒窘迫

（四）精神心理因素二、正常分娩婦女的護理

枕先露分娩機制定義？胎兒先露部隨骨盆各平面不同形態(tài)被動進行一連串適應轉(zhuǎn)動以其最小徑線通過產(chǎn)道分娩過程1.銜接2.下降3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.仰伸

6.復位及外旋轉(zhuǎn)7.胎兒娩出

各動作連續(xù)進行下降過程貫穿全過程1.銜接

雙頂徑進入入口平面顱骨最低點—坐骨棘水平以枕額徑銜接初產(chǎn)婦-預產(chǎn)期前12W經(jīng)產(chǎn)婦-分娩開始后2.下降胎頭沿骨盆軸前進主要動力：宮縮力產(chǎn)程進展標志之一速度：初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦胎頭下降3俯屈降至骨盆底胎頭進一步俯屈枕額徑枕下前囟徑4內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭向母體前方旋轉(zhuǎn)45矢狀縫與中骨盆出口前后徑一致小囟門至恥骨弓下方第一產(chǎn)程末完成胎頭以恥骨弓為支點向上轉(zhuǎn)動頂額鼻口等相繼娩出雙肩沿左斜徑進入骨盆入口5仰伸開始仰伸仰伸完成5仰伸

6復位和外旋轉(zhuǎn)復位-胎頭娩出后，枕部向左旋轉(zhuǎn)45；外旋轉(zhuǎn)-胎肩繼續(xù)下降,向母體前方旋轉(zhuǎn)45；胎頭與胎肩恢復垂直關(guān)系。復位肩娩出前肩娩出后肩娩出胎兒娩出先兆臨產(chǎn)假臨產(chǎn)falselabor胎兒下降感l(wèi)ightening見紅show時間：分娩發(fā)動前2448h內(nèi)分娩即將開始較可靠的征象臨產(chǎn)

標志*

有規(guī)律且逐漸增強的宮縮進行性宮頸管消失宮口擴張?zhí)ハ嚷断陆悼偖a(chǎn)程規(guī)律宮縮開始-胎兒／胎盤娩出第一產(chǎn)程firststageoflabor第二產(chǎn)程

secondstageoflabor第三產(chǎn)程thirdstageoflabor

宮頸擴張期規(guī)律宮縮開始-宮口開全初產(chǎn)婦：1112h時間經(jīng)產(chǎn)婦：68h第一產(chǎn)程

第二產(chǎn)程胎兒娩出期宮口開全-胎兒娩出初產(chǎn)婦：12小時時間經(jīng)產(chǎn)婦：數(shù)分鐘1小時第三產(chǎn)程

胎盤娩出期胎兒娩出-胎盤娩出

時間：1530分鐘＜30分鐘第一產(chǎn)程潛伏期

0-3cm/8h16h

活躍期

3-10cm/4h8h

加速期3-4cm/1.5h

最大加速期4-9cm/2h

減速期9-10cm/0.5h臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮宮口擴張dilatationofcervix胎頭下降胎膜破裂ruptureofmembranes

多在第一產(chǎn)程末第一產(chǎn)程護理護理評估1.觀察子宮收縮2.觀察胎心3.宮口擴張及胎頭下降—產(chǎn)程圖4.胎膜破裂5.胎心情況胎頭下降胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系

0

胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面-1

在坐骨棘平面上lcm

+1

在坐骨棘平面下lcm

胎頭下降胎頭下降潛伏期胎頭不明顯活躍期加快，平均

0.86cm/h胎頭下降曲線可作為估計分娩難易有效指標之一宮口擴張及胎頭下降第一產(chǎn)程潛伏期3cm,≤16h活躍期3~10cm,≤8h

—加速期3~4cm,1h30min

—最大加速期4~9cm,2h

—減速期9~10cm,30min產(chǎn)程圖

3-4cm/1.5h4-9cm/2.5h9-10cm/0.5h0-3cm/8h潛伏期活躍期宮頸擴張程度先露下降程度護理措施測血壓精神安慰飲食活動與休息排尿與排便產(chǎn)程觀察

肛門檢查示指在直腸內(nèi)尾骨尖端/坐骨棘突出／胎頭高低?指端掌側(cè)子宮頸口四周邊緣宮口擴張?宮口近開全－摸到一個窄邊當宮口開全－摸不到宮口邊緣肛門檢查未破膜者胎頭前方觸到彈性的胎胞已破膜者直接觸到胎頭，捫清顱縫/囪門位置-確定胎位觸及有血管搏動的索狀物臍帶先露/臍帶脫垂?肛門檢查適用于

—肛查胎先露部不明

—宮口擴張及胎頭下降程度不明

—疑有臍帶先露或臍帶脫垂

—輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4-6小時產(chǎn)程進展緩慢者

陰道檢查陰道檢查直接摸清胎頭觸清矢狀縫及囟門確定胎位宮口擴張程度陰道檢查膀胱充盈影響宮縮+胎頭下降鼓勵產(chǎn)婦排尿1次/2-4h導尿膀胱充盈而又無法排尿者區(qū)別：胎頭壓迫引起/頭盆不稱?排尿破膜多在宮口近開全時自然破膜胎膜破裂—立即聽胎心觀察:羊水性狀/顏色/流出量+記錄頭先露，羊水呈黃綠色混有胎糞立即行陰道檢查注意有無臍帶脫垂接產(chǎn)準備

消毒順序

大陰唇小陰唇陰阜大腿內(nèi)1/3會陰及肛門周圍減輕分娩不適的方法非藥物分娩鎮(zhèn)痛法

—拉梅茲分娩法

—導樂分娩

—水中分娩藥物性分娩鎮(zhèn)痛法第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)破膜未破者人工破膜宮縮增強排便感胎頭撥露胎頭著冠胎頭拔露/著冠

護理措施

1.密切監(jiān)測胎心2.心理護理3.指導產(chǎn)婦屏氣4.接產(chǎn)準備5.接產(chǎn)

保護會陰協(xié)助胎頭俯屈胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口胎肩娩出時也要注意保護好會陰護理措施會陰切開會陰斜（側(cè)）切開術(shù)

會陰正中切開術(shù)臍帶繞頸的處理

第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)—子宮收縮

—胎盤娩出

—陰道流血胎盤剝離征象

宮體變硬呈球形宮體呈狹長形被推向上，宮底達臍上剝離的胎盤降至子宮下段陰道口外露的一段臍帶自行延長陰道少量流血用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時,宮體上升而外露的臍帶不再回縮胎盤剝離

有兩種:

—胎兒面娩出式

—母體面娩出式

胎盤剝離及排出方式護理措施1．新生兒處理

—清理呼吸道

—阿普加評分

—處理臍帶

—處理新生兒護理措施2．協(xié)助胎盤娩出3．檢查胎盤胎膜4．檢查軟產(chǎn)道5．預防產(chǎn)后出血新生兒Apgar評分評分皮膚呼吸心跳反應喉反射肌張力青紫窒息4-7青紫表淺或不規(guī)律規(guī)則，有力80-120有存在好蒼白窒息0-3蒼白無或僅有微弱呼吸不規(guī)則，<80無消失松弛窒息分類

Apgar評分意義：有無新生兒窒息/窒息嚴重程度10

滿分，正常新生兒7

一般處理4-7

缺氧較嚴重/清理呼吸道/人工呼吸