護(hù)理不良事件分析-跌倒-根因分析法

1、.1護(hù)理不良事件分析護(hù)理不良事件分析-跌倒跌倒 根因分析法根因分析法.2主要內(nèi)容主要內(nèi)容l什么是根因分析l為什么要做根因分析l如何做根因分析(附魚骨圖制作）l不良事件案例根因分析.3根本原因分析根本原因分析.4什么是根因分析（什么是根因分析（RCA)l定義：是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具。是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具。該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。.5RCA起源起源lRCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國家實(shí)驗(yàn)室對(duì)核反應(yīng)堆操作

2、研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。.6進(jìn)行進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘的主要目標(biāo)是要發(fā)掘l問題：發(fā)生了什么事? 原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步? 措施：措施：什么辦法能夠阻止問題再 次發(fā)生?.7為什么要做根因分析為什么要做根因分析.8為什么要做根因分析為什么要做根因分析l改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。的缺點(diǎn)。l協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的

3、風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)?；蛉秉c(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。l通過同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可先做事通過同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。l分析過程中可了解部門缺少哪些資料，從而幫分析過程中可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫。助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫。.9怎么 做 根 因 分 析？.10根本原因分析法（RCA）解決問題的四個(gè)關(guān)鍵要素D.I.V.El定義問題l調(diào)查問題l查證根本原因l確保形成一個(gè)預(yù)防錯(cuò)誤的解決方案并加以實(shí)施第四階段階段制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃提出改善行動(dòng)/措施根

4、本原因分析法（根本原因分析法（RCARCA）進(jìn)行步驟）進(jìn)行步驟 第三階段 確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng) 將根本原因列成表 問：為什么/如何引起第二階段 找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y(cè)量 收集 獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段階段 RCARCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備證實(shí)發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問題資料收集.12第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCARCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備步驟一步驟一: :組織一個(gè)小組組織一個(gè)小組(Organize a team）相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人最好不超過十人，必要時(shí)可多加開放成員的特質(zhì)具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧.1

5、3第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCARCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備l步驟二：情境簡(jiǎn)述步驟二：情境簡(jiǎn)述l幫助小組在分析問題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦l好的定義問題是要呈現(xiàn)做錯(cuò)了什么事及造成的結(jié)果，而不是直接放在為什么會(huì)發(fā)生。.14第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCARCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備l步驟三：事件相關(guān)信息收集步驟三：事件相關(guān)信息收集l 作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。l 信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分.15第二階段：找出近端原因第二階段：找出近端原因l步驟四：步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、

6、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后?？山逵僧嫵鰰r(shí)間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。.16第三階段：確認(rèn)根本原因第三階段：確認(rèn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)、其他.17第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)八個(gè)步驟八個(gè)步驟計(jì)劃（P）分析現(xiàn)狀，找出問題分析各種影響因素找出主要因素針對(duì)主要原因，制定具體實(shí)施計(jì)劃實(shí)施（D）貫徹、執(zhí)行預(yù)定計(jì)劃和措施檢查（C）檢查預(yù)定目標(biāo)執(zhí)行情況處理（A）鞏固成績(jī)，標(biāo)準(zhǔn)化遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)

7、管理循環(huán).18如何尋找近端原因與根本原因如何尋找近端原因與根本原因RCARCA工具工具l頭腦風(fēng)暴法l因果關(guān)系圖（魚骨圖）l因果分析WHY-WHY圖.19什么是頭腦風(fēng)暴？l一群人發(fā)散性地思考問題，圍繞一個(gè)特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點(diǎn)的時(shí)候， 這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴；l頭腦風(fēng)暴是一種運(yùn)用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動(dòng)。其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意；l頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力；.20頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟收集盡可能多的主意、一次一個(gè)主意、 不批評(píng) 、不討論 、基于其他主意發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進(jìn)行機(jī)會(huì)均等、順利通過n明確地定義問題、收集主意（明確

8、地定義問題、收集主意（記錄主意、鼓勵(lì)記錄主意、鼓勵(lì)暢所欲言、不進(jìn)行決斷暢所欲言、不進(jìn)行決斷 (贊成或反對(duì)贊成或反對(duì))）、闡明）、闡明和融合（和融合（分別闡明每個(gè)主意分別闡明每個(gè)主意）、排列優(yōu)先次序）、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿足需要的主意確定最佳的能滿足需要的主意）.21魚骨圖的三種類型 整理問題型-各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系。原因型-魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。對(duì)策型-魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。 ICU2月月護(hù)理護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量培訓(xùn)培訓(xùn)基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%護(hù)理安全護(hù)理安全督查督查發(fā)生護(hù)理不良事件4件質(zhì)量管理小組質(zhì)控完成率70%操作考核5人未考

9、理論考核合格率80%護(hù)理文書合格率85%工作質(zhì)量工作質(zhì)量整理型魚骨圖整理型魚骨圖護(hù)護(hù)理理記記錄錄缺缺陷陷的的原原因因材料材料人員人員方法方法時(shí)間時(shí)間患者病情復(fù)雜患者病情復(fù)雜心心粗粗夠不心任責(zé)護(hù)理記錄格護(hù)理記錄格式不斷更新式不斷更新簽名較多簽名較多病人入科時(shí)病人入科時(shí)患者搶救時(shí)患者搶救時(shí)交接班時(shí)交接班時(shí)夠不心任責(zé)急于下班新增內(nèi)容多進(jìn)修生、新同事多字跡潦草檢查不全面檢查不全面監(jiān)管不力監(jiān)管不力未培訓(xùn)未培訓(xùn)自查自查能力能力不夠不夠原因型魚骨圖原因型魚骨圖原因型魚骨圖原因型魚骨圖如何如何提高提高護(hù)理護(hù)理文書文書書寫書寫合格率合格率人員人員時(shí)間時(shí)間培訓(xùn)培訓(xùn)制定規(guī)范制定規(guī)范科室及護(hù)理部組織學(xué)習(xí)全院統(tǒng)一書寫格

10、式加強(qiáng)責(zé)任心下班前自查簡(jiǎn)化護(hù)理文書加強(qiáng)特殊時(shí)段書寫質(zhì)量對(duì)策型魚骨圖對(duì)策型魚骨圖.25l步驟一：寫主要問題、畫主骨l步驟二：畫大骨、分析大要因（人機(jī)物法環(huán)）l步驟三：畫中骨、分析中要因l步驟四：畫小骨、分析小要因l步驟五：（必要時(shí)畫孫骨、再分析要因）l步驟六：選要因，并在魚骨圖上用特殊符號(hào)標(biāo)示l步驟七：填寫圖表名稱、制作日期、制作者等基本信息魚骨圖制作步驟魚骨圖制作步驟步驟一步驟一主要問題主要問題原因之二步驟二步驟二主要問題主要問題注：大要因：用四方框框起來注：大要因：用四方框框起來原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步驟三步驟三主要問題主要問題注注“中要因：中要因：不

11、用不用四方框框起來，圍繞事實(shí)四方框框起來，圍繞事實(shí)原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步驟四步驟四小要因小要因小要因小要因主要問題主要問題注：小要因：圍繞注：小要因：圍繞“為什么那樣為什么那樣”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步驟五步驟五小要因小要因小要因小要因主要問題主要問題孫要因?qū)O要因?qū)O要因?qū)O要因注：孫要因：圍繞注：孫要因：圍繞“為什么那樣為什么那樣”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步驟六步驟六小要因小要因小要因小要因主要問題主要問題孫要因?qū)O要因?qū)O要因?qū)O要因注：用特殊符號(hào)標(biāo)識(shí)重要因素要點(diǎn)注：用特殊符號(hào)標(biāo)識(shí)

12、重要因素要點(diǎn)原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步驟七步驟七小要因小要因小要因小要因主要問題主要問題孫要因?qū)O要因?qū)O要因?qū)O要因名稱： XXX制圖時(shí)間：X年X月X日制圖人：XXX.33一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備 成立RCA小組，確定要解決的問題，收集資料，還原事件經(jīng)過。 小組成員：護(hù)士長(zhǎng)、夜班值班護(hù)士2人、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)士、夜班醫(yī)生。.34一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l事件經(jīng)過： 患者女性57歲，主因左眼間斷性脹痛半個(gè)月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院時(shí)視力右眼光感，左眼0.

13、02，自理能力評(píng)分95分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1分，患者既往體健。入院后給予點(diǎn)眼降眼壓治療，健康宣教，安全指導(dǎo)，眼壓控制良好，眼睛脹痛明顯減輕。.35一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l事件經(jīng)過： 2.29晚19:00左右，患者在衛(wèi)生間洗澡時(shí)，不慎跌倒，當(dāng)時(shí)左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人員。 20:00值班護(hù)士楊菲到病房為同室患者點(diǎn)眼，家屬及患者未提及此事。 20:30值班護(hù)士再次進(jìn)病房，發(fā)放口服藥，家屬及患者仍未通知。.36一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l22:00：值班護(hù)士進(jìn)病房巡視，看同室三個(gè)病人都在病房，已熄燈，55床并未入睡。

14、次日晨5:30值班護(hù)士為其測(cè)空腹血糖，患者坐起困難，詢問原因，患者訴昨晚跌倒。查患者左腕部腫脹，坐起困難，腰背部疼痛，平臥時(shí)減輕，局部皮膚無破損及青紫。 6:30中醫(yī)骨科會(huì)診，建議行腰椎CT,左腕部正側(cè)位片。結(jié)果回報(bào)：急性腰扭傷，左腕部關(guān)節(jié)損傷。.37一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析相關(guān)資料：患者為中年女性，農(nóng)民，厚道樸實(shí)，視力及平衡功能差。洗澡時(shí)未穿拖鞋，家屬未陪伴值班護(hù)士為N1護(hù)士，按時(shí)巡視病房，觀察患者未入睡，但沒有詢問原因。病房衛(wèi)生間照明良好，警示語標(biāo)識(shí)齊全，未配備防滑地墊。.38一例跌倒不良事件根因分析一例跌倒不良事件根因分析l第二階段：找出近端原因。l第三階段：找出

15、根本原因 頭腦風(fēng)暴 繪制魚骨圖 第四階段：制定整改措施，按照PDCA方法進(jìn)一步執(zhí)行?；颊叩刽~骨圖原因分析患者跌倒魚骨圖原因分析 患患者者跌跌倒倒 家屬因素家屬因素護(hù)士因素護(hù)士因素病人因素病人因素環(huán)境因素環(huán)境因素未及時(shí)攙扶未及時(shí)攙扶不夠重視不夠重視視力差平衡功能視力差平衡功能差差未穿拖鞋，防未穿拖鞋，防范意識(shí)差范意識(shí)差環(huán)境陌生環(huán)境陌生洗發(fā)水沖洗后，洗發(fā)水沖洗后，地面濕滑地面濕滑墻壁無扶手墻壁無扶手無防滑地墊無防滑地墊宣教力度宣教力度不夠不夠夜間巡視流于形式，與夜間巡視流于形式，與病人溝通少病人溝通少年輕護(hù)士缺乏年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn).40根因分析根因分析l護(hù)士因素：宣教力度不夠；巡視不仔細(xì)，未與病人充分溝通。l環(huán)境因素：地面無防滑墊，墻壁無扶手。l病人因素：未穿拖鞋，視力差，對(duì)衛(wèi)生間環(huán)境不熟悉，不能及時(shí)抓扶固定物。l家屬因素：對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，未及時(shí)攙扶，未給患者買拖鞋。.41整改措施整改措施l加強(qiáng)宣教力度，督查宣教效果，細(xì)化宣教內(nèi)容。如“指導(dǎo)患者穿防滑拖鞋，雙眼視力均差的病人，沐浴時(shí)一定有家屬陪伴，發(fā)生意外情況，一定及時(shí)通知值班人員”，提高患者及家屬的遵醫(yī)性。l值班人員在巡視病房過程中，不能流于形式，應(yīng)該查看每一位患者，對(duì)未入睡