內(nèi)分泌代謝功能課件

內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測(cè)人體主要的內(nèi)分泌腺下丘腦-垂體系統(tǒng)下丘腦-垂體系統(tǒng)hypothalamus-hypophysissystem下丘腦與腦下垂體組成的一個(gè)完整的神經(jīng)內(nèi)分泌功能系統(tǒng)。此系統(tǒng)可分為兩部分：①下丘腦-腺垂體系統(tǒng)。二者間是神經(jīng)、體液性聯(lián)系，即下丘腦促垂體區(qū)的肽能神經(jīng)元通過(guò)所分泌的肽類神經(jīng)激素（釋放激素和釋放抑制激素），經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)到腺垂體，調(diào)節(jié)相應(yīng)的腺垂體激素的分泌。②下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)。有直接神經(jīng)聯(lián)系，下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的肽類神經(jīng)激素可以通過(guò)軸漿流動(dòng)方式，經(jīng)軸突直接到達(dá)神經(jīng)垂體，并貯存于此。下丘腦-垂體的解剖學(xué)位置下丘腦與垂體的聯(lián)系下丘腦-腺垂體系統(tǒng)下丘腦通過(guò)神經(jīng)和體液，調(diào)節(jié)相應(yīng)的腺垂體激素的分泌。腺垂體的激素及其生理功能從腺垂體中已經(jīng)分離出8種蛋白質(zhì)激素：①生長(zhǎng)激素(GH)。GH的主要生理功能是：刺激軟骨及軟組織增生，使骨骼面積增加，伴隨內(nèi)臟增大，肌肉、皮膚、結(jié)締組織和淋巴器官增生；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；給哺乳動(dòng)物反復(fù)注射GH時(shí)，可使血糖升高，長(zhǎng)期注射，可導(dǎo)致永久性糖尿??；刺激胸腺淋巴細(xì)胞和一般淋巴細(xì)胞的繁殖；當(dāng)將GH同其他幾種“促激素”（如ACTH，TSH，F(xiàn)SH和LH）分別結(jié)合使用時(shí)，可顯著加強(qiáng)這些激素的效能；對(duì)其他激素有“允許作用”，能產(chǎn)生為其他激素或因子充分發(fā)揮作用的生理環(huán)境等。②生乳素（PRH）。PRH的主要生理功能是調(diào)節(jié)生殖活動(dòng)和性行為，促進(jìn)已發(fā)育好的乳腺分泌乳汁等。③促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。ACTH主要作用于腎上腺皮質(zhì)的束狀帶和網(wǎng)狀帶，使其細(xì)胞增生，并促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的生物合成和分泌。④促脂激素（LPH）。LPH具有溶脂作用和輕微的黑素細(xì)胞的刺激作用。⑤黑素細(xì)胞刺激素（MSH）。MSH的主要功能是刺激黑素細(xì)胞色素體，使之?dāng)U散，導(dǎo)致皮膚變黑。⑥糖蛋白質(zhì)激素〔黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促甲狀腺激素（TSH）〕。在腺垂體中有3種糖蛋白質(zhì)激素，即LH，F(xiàn)SH和TSH。在硬骨魚垂體中發(fā)現(xiàn)有一種異促甲狀腺因子（HTF），與促性腺激素十分相近，HTF、LH和FSH對(duì)硬骨魚的甲狀腺都有刺激作用，這些發(fā)現(xiàn)提示，TSH、LH和FSH可能起源于同一種原始分子。LH和FSH對(duì)性腺均有刺激作用（見(jiàn)雌性生殖系統(tǒng)、雄性生殖系統(tǒng)）。TSH主要刺激甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素。下丘腦對(duì)垂體促激素的調(diào)節(jié)下丘腦的釋放激素（RH）可使相應(yīng)的腺垂體激素合成及分泌增加，如促甲狀腺激素釋放激素可促進(jìn)腺垂體促甲狀腺激素的合成和分泌，下丘腦抑制激素能抑制腺垂體相應(yīng)激素的合成及分泌；如生乳素抑制激素可使腺垂體生乳素合成及分泌減少，加壓素可提高血壓，促進(jìn)腎小管對(duì)水的吸收。下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)神經(jīng)垂體在結(jié)構(gòu)與功能上都與下丘腦密切相關(guān)。從下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)纖維直接進(jìn)入神經(jīng)垂體，稱下丘腦垂體束。由視上核和室旁核的神經(jīng)元合成和分泌的激素沿此束被運(yùn)送至神經(jīng)垂體貯藏，需要時(shí)再釋放入血液循環(huán)。激素及生理作用一般認(rèn)為，視上核可能以產(chǎn)生抗利尿激素為主，而室旁核以產(chǎn)生催產(chǎn)素為主。①抗利尿激素。又稱加壓素。其主要生理作用是促進(jìn)腎臟集合管和遠(yuǎn)曲小管后段對(duì)水分子的重吸收。因此，抗利尿激素分泌不足、分泌過(guò)多以及腎小管對(duì)抗利尿激素反應(yīng)失常都會(huì)影響尿量?？估蚣に厝狈r(shí)，每天尿量可多至十幾升，稱為尿崩癥。②催產(chǎn)素。對(duì)妊娠子宮，催產(chǎn)素有強(qiáng)烈刺激子宮肌收縮的作用，并有促進(jìn)乳腺排乳的作用。下丘腦—垂體功能監(jiān)測(cè)尿崩癥尿崩癥是由于抗利尿激素（即精氨酸加壓素，簡(jiǎn)稱AVP）缺乏、腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的一種疾病禁水試驗(yàn)促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)（TRH興奮試驗(yàn)）原理促甲狀腺激素釋放激素（TRH），是下丘腦分泌的三肽激素，它能促進(jìn)垂體前葉的促甲狀腺細(xì)胞合成和釋放促甲狀腺激素（TSH）。TSH刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素（T3、T4）。當(dāng)血循環(huán)中甲狀腺激素（主要是T3）升高時(shí)，反饋抑制TSH的分泌，并阻斷TSH對(duì)TRH的反應(yīng)。反之，若血中甲狀腺激素降低則TSH基礎(chǔ)水平升高，同時(shí)，垂體TSH對(duì)TRH的反應(yīng)亦增強(qiáng)。注射人工合成的TRH，使TSH升高，以了解垂體TSH的儲(chǔ)備功能。無(wú)反應(yīng)者提示垂體分泌TSH的細(xì)胞功能喪失，反應(yīng)延遲者提示下丘腦進(jìn)展。

此外，TRH興奮試驗(yàn)尚可用于診斷肢端肥大癥及泌乳素瘤。因垂體前葉生長(zhǎng)激素（GH）瘤組織細(xì)胞膜上存在異常的TRH受體；垂體前葉泌乳素（PRL）分泌細(xì)胞也受TRH的興奮而分泌增加。方法1、

試驗(yàn)日不需禁食，病人可以活動(dòng)，先采血測(cè)TSH作對(duì)照值。

2、

用標(biāo)準(zhǔn)劑量500μg人工合成TRH，溶于2~4ml生理鹽水中，快速靜脈注射。

3、

于注射TRH后15，30，60，90分鐘采血，分別測(cè)定血清TSH含量；若為診斷肢端肥大癥，則清血GH；為診斷泌乳素瘤，則測(cè)血PRL。結(jié)果解釋（一）

甲狀腺疾病:

1、

正常反應(yīng)：靜脈注射TRH后，血清TSH水平迅速升高，于15~30分鐘達(dá)到最高峰，以后逐漸降至基礎(chǔ)水平。正常人注射TRH后，30分鐘TSH可升高達(dá)10~30mU/L，女性反應(yīng)較男性高。

2、

TSH對(duì)TRH的反應(yīng)升高，其臨床意義如下：

（1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥，由于血中高濃度的T3和T4對(duì)垂體的抑制作用，因此注射TRH后TSH不升高，為無(wú)反應(yīng)。

（2）甲狀腺有自主性具功能的組織，如毒性腺瘤或輕度彌漫性甲狀腺腫，其所分泌的T3、T4已足以抑制垂體TSH細(xì)胞的功能，但還未能引起甲亢的表現(xiàn)，此時(shí)TRH興奮下的TSH釋放已受抑制。

（3）眼型Graves病患者對(duì)TRH刺激反應(yīng)低下。

（4）甲狀腺癌手術(shù)切除后，以及其他原因所致甲減患者，用甲狀腺激素作替代治療，若替代過(guò)量，則TRH刺激反應(yīng)低下。

（5）垂體性甲減時(shí)，TSH基礎(chǔ)值較低，注射TRH后TSH亦無(wú)升高。

（二）

肢端肥大癥：肢端肥大癥患者在注射TRH后，血GH增高大于基礎(chǔ)值的50%，增高絕對(duì)值>10μg/L。正常人無(wú)反應(yīng)。

（三）

泌乳素瘤：泌乳素瘤患者，血PRL基礎(chǔ)值高，注射TRH后，PRL反應(yīng)低于2倍，呈相對(duì)自主性高分泌狀態(tài)。正常人注射TRH后，血PRL分泌明顯升高，男性增高值為基礎(chǔ)值的6倍以上，女性增設(shè)值為基礎(chǔ)值的8倍以上。注意事項(xiàng)1、

靜脈注射TRH后，部份患者可出現(xiàn)惡心、有尿意、面紅、頭痛等副作用，但癥狀較輕，為時(shí)短暫，多在數(shù)分鐘內(nèi)消失，無(wú)需特殊處理。

2、

原發(fā)性甲減的患者，若血TSH基礎(chǔ)水平已明顯升高，診斷已明確，無(wú)需作此試驗(yàn)。

3、

某些藥物如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺制劑、β受體阻滯劑、左旋多巴等，均可使TSH對(duì)TRH的刺激反應(yīng)降低，最好在試驗(yàn)前1周停藥。此外，雌激素、茶堿，過(guò)理的抗甲狀腺藥物能增強(qiáng)TSH對(duì)TRH刺激的反應(yīng)，故解釋結(jié)果時(shí)應(yīng)注意。下丘腦-垂體-腎上腺軸解剖結(jié)構(gòu)下丘腦室旁核。室旁核有可以進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌的神經(jīng)元，該神經(jīng)元可以合成并分泌抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin-releasinghormone，CRH）。這兩種多肽激素可以作用于以下這種種組織器官：垂體前葉。具體來(lái)說(shuō)，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和抗利尿激素可以促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropichormone，又作corticotropin，ACTH）的釋放。促腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)而作用于腎上腺皮質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)在ACTH的作用下可以合成糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）。糖皮質(zhì)激素可以反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X和垂體（分別抑制CRH和ACTH的合成與分泌），形成反饋調(diào)節(jié)環(huán)路功能下丘腦釋放CRH受到多種因素影響，包括緊張刺激——指神經(jīng)沖動(dòng)對(duì)于下丘腦的作用、血液中皮質(zhì)醇含量和晝夜節(jié)律。對(duì)于健康人來(lái)說(shuō)，睡醒后皮質(zhì)醇水平迅速升高，在30-45分鐘內(nèi)就可以達(dá)到血濃度峰值。然后，在一天中皮質(zhì)醇含量逐漸下降，在接近傍晚時(shí)又再次升高。到了晚上，皮質(zhì)醇含量又再度下降，大約在午夜時(shí)到達(dá)最低值。研究發(fā)現(xiàn)，不正常的皮質(zhì)醇周期性波動(dòng)與各種疾病有一定聯(lián)系，比如：慢性疲勞綜合癥（chronicfatiguesyndrome）(MacHale,1998)，失眠（insomnia）(Backhaus,2004)和倦怠（burnout）(Pruessner,1999).從解剖結(jié)構(gòu)上看，大腦的杏仁核、海馬等核團(tuán)與下丘腦存在物理上的聯(lián)系，這種連接使得大腦核團(tuán)可以刺激HPA軸。感受器發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)傳入神經(jīng)到達(dá)杏仁核側(cè)面區(qū)域，經(jīng)過(guò)處理與其他信息一并匯總到大腦皮層，中樞系統(tǒng)可以將諸如恐懼等沖動(dòng)投射到大腦的不同區(qū)域。在下丘腦，恐懼的神經(jīng)沖動(dòng)既可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，又可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸。機(jī)體受到緊張刺激后，皮質(zhì)醇合成增加，這種激素水平的升高可以造成一種準(zhǔn)備狀態(tài)，身體的一些“警戒”反應(yīng)，如免疫應(yīng)答，會(huì)暫時(shí)減弱，使得機(jī)體隨時(shí)應(yīng)對(duì)潛在的危險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素有許多重要的作用，例如調(diào)節(jié)緊張程度；但是過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可能造成一定程度的傷害。下丘腦萎縮會(huì)使人或動(dòng)物處于一種極度緊張、焦慮的狀態(tài)，一般認(rèn)為這種現(xiàn)象就是由于長(zhǎng)時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素刺激導(dǎo)致的。下丘腦的缺陷減弱了機(jī)體正確應(yīng)對(duì)緊張刺激的能力

臨床意義

①正常人給予ACTH后使皮質(zhì)醇升高達(dá)基礎(chǔ)值2～5倍，24小時(shí)尿17-OHCS和17-KS為1～3倍。②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血、尿皮質(zhì)醇不升高，可了解其儲(chǔ)備功能。③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，表現(xiàn)為延遲反應(yīng)一般靜滴4小時(shí)以后才逐漸升高。④庫(kù)欣病，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，皮質(zhì)醇過(guò)度升高，而腎上腺瘤時(shí)升高不明顯，了解腎上腺增生和腫瘤有一定意義。

注意事項(xiàng)：①疑腎上腺皮質(zhì)功能異常時(shí)先行快速法檢查，如無(wú)反應(yīng)可行8小時(shí)靜脈滴注。②重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病人行本試驗(yàn)時(shí)易致危象發(fā)生，可以先給予地塞米松0.5mg或強(qiáng)的松龍5mg口服，不影響試驗(yàn)結(jié)果。③長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的病人可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，皮質(zhì)醇同樣不升高，這種情況下可將8小時(shí)法延長(zhǎng)至3～8天。血皮質(zhì)醇測(cè)定皮質(zhì)醇，也可稱為“可的松”或“氫化可的松”，是腎上腺在應(yīng)激反應(yīng)里產(chǎn)生的一種類激素。C24H30O5，11β，17α，21-三羥基-4-娠烯-3，20-二酮。又稱氫皮質(zhì)素或化合物F（compoundF）。是從腎上腺皮質(zhì)中提取出的是對(duì)糖類代謝具有最強(qiáng)作用的腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇-皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥，又稱柯興綜合征，主要是由于下丘腦－垂體功能紊亂或垂體腺瘤引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，或腎上腺本身的腫瘤使皮質(zhì)醇過(guò)量分泌所致。典型的臨床癥群是皮質(zhì)醇過(guò)多造成的代謝紊亂引起的，主要表現(xiàn)為滿月臉，向心性肥胖，多血質(zhì)，皮膚紫紋，血糖、血壓升高，骨質(zhì)疏松，對(duì)感染抵抗力降低等。本癥多見(jiàn)于成年女性。男性與女性之比為１:２.５。通過(guò)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)及皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律改變，經(jīng)過(guò)定位和病因診斷確定治療方案，可選用手術(shù)放療或藥物治療臨床表現(xiàn)1.肥胖，脂肪呈向心性分布，滿月臉，胸腹頸背脂肪甚厚，皮膚菲薄，多血質(zhì)，皮膚紫紋；2.痤瘡，多毛、女性月經(jīng)紊亂、男性陽(yáng)萎、性欲低下、對(duì)感染抵抗力減弱；3.骨質(zhì)疏松，易造成脊椎壓縮性骨折；4.血壓上升，久病者左心室肥大、心衰；5.情緒不穩(wěn)，煩燥，甚至出現(xiàn)精神變態(tài)。

治療原則治療原則：1.手術(shù)治療；2.放射治療；3.藥物治療；4.對(duì)癥治療。

用藥原則：1.垂體性柯興病，垂體微腺瘤（直徑小于１０ｍｍ），首選經(jīng)蝶竇手術(shù)摘除，可望根治。未能摘除垂體微腺瘤，可作一側(cè)腎上腺切除，另一側(cè)大部分切除，術(shù)后垂體放療。2.腎上腺性柯興綜合征即腎上腺瘤、腺癌均應(yīng)手術(shù)切除，短期激素替代治療。

下丘腦-垂體-性腺腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)adrenalmedulla是形成腎上腺中心部的組織。在寬闊的血管間隙中排列著形狀不規(guī)則的細(xì)胞，其中也含有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的一部分。在交感神經(jīng)的支配下，能分泌腎上腺素。在此意義上，腎上腺髓質(zhì)是將神經(jīng)信息轉(zhuǎn)換為激素信息的一種神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)換器（neuroendocrinetra－nsducer）。腎上腺髓質(zhì)最重要的作用，認(rèn)為是在緊急情況時(shí)，通過(guò)交感神經(jīng)為機(jī)體創(chuàng)造逃走或準(zhǔn)備斗爭(zhēng)的體內(nèi)條件。腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測(cè)冷加壓試驗(yàn)意義：高血壓病原因的助診原理：方法：結(jié)果分析：兒茶酚胺測(cè)定血漿游離兒茶酚胺測(cè)定放射免疫法：腎上腺素<480pmol/L;去甲腎上腺素615-3240pmol/L;多巴胺<888pmol/L臨床意義

1、增高見(jiàn)于：嗜鉻細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤、心肌梗死、原發(fā)性高血壓、慢性腎功能不全、甲狀腺功能低下、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、糖尿病酮癥酸中毒等。

2、降低見(jiàn)于：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、帕金森病、自主神經(jīng)病變等。尿兒茶酚胺定性試驗(yàn)化學(xué)顯色法：陰性臨床意義

1、增加見(jiàn)于：

（1）在持續(xù)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤患者尿中，兒茶酚胺排出量增加，呈陽(yáng)性反應(yīng)，陣發(fā)性患者非發(fā)作期呈陰性反應(yīng)。

（2）低血糖、重度大外傷、心肌梗死、重癥肌無(wú)力、劇烈運(yùn)動(dòng)等凡使下丘腦興奮的因素都能增加其排出量。

（3）神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。

2、降低見(jiàn)于：

（1）腎上腺全切、神經(jīng)節(jié)藥物封閉。

（2）利血平、哌替啶（度冷?。┑人幬镆材芤鹨种谱饔?。尿3-甲氧-4-羥苦杏仁酸（VMA）測(cè)定方法及參考值

1、柱狀層析法：5.046-40.4μmol/24h尿。

2、化學(xué)抽提法：24-60.5μmol/24h尿

臨床意義1、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤能產(chǎn)生大量多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素，但由于不斷的釋放及迅速分解，所以尿中CA增加不顯著，但其代謝產(chǎn)物VMA大幅度上升，從而出現(xiàn)VMA增長(zhǎng)顯著大于兒茶酚胺（CA）的情況。

2、降低見(jiàn)于：

（1）腎上腺全切、神經(jīng)節(jié)藥物封閉。

（2）利血平、哌替啶（度冷?。┑人幬镆材芤鹨种谱饔谩＜谞钕俟δ芗谞钕偈侨梭w最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量成大約20-25g，女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。血液供應(yīng)有上下左右四條動(dòng)脈，所以甲狀腺血供較豐富，腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，一般人每日食物中約有100-200μg無(wú)機(jī)碘化合物，經(jīng)胃腸道吸收入血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為全身的1/5。碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過(guò)氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT），碘化酪氨酸通過(guò)氧化酶的作用，使MIT和DIT偶聯(lián)結(jié)合成甲狀腺素（T4），MID和DIT偶聯(lián)結(jié)合成三碘甲狀腺原氨酸（T3），貯存于膠質(zhì)腔內(nèi)，合成的甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，以利轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素(T4)在外周組織經(jīng)脫碘分別形成生物活性較強(qiáng)的T3和無(wú)生物活性的rT3。脫下的碘可被重新利用。所以,在甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí),血T4、T3及rT3均增高,而在甲狀腺功能減退時(shí),則三者均低于正常值。甲狀腺素分泌量由垂體細(xì)胞分泌和TSH通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng)調(diào)節(jié)。而TSH則由下丘腦分泌的TRH控制，從而形成下丘腦—垂體—甲狀腺軸,調(diào)節(jié)甲狀腺功能。

下丘腦-腺垂體-甲狀腺功能軸下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌TRH，促進(jìn)腺垂體分泌TSH。TSH是調(diào)節(jié)甲狀腺分泌的主要激素。動(dòng)物去垂體后，其血中TSH迅速消失，甲狀腺吸收碘的速率下降，腺體逐漸萎縮，只靠自身調(diào)節(jié)（見(jiàn)后）維持最低水平的分泌。給這種動(dòng)物注射TSH可以維持甲狀腺的正常分泌。切斷下丘腦與腦垂體門脈的聯(lián)系，或損壞下丘腦促甲狀腺區(qū)，均能使血中TRH含量顯著下降，TSH、及甲狀腺激素含量也相應(yīng)降低。這說(shuō)明下丘腦-腺垂體-甲狀腺間存在功能聯(lián)系。

甲狀腺功能的測(cè)定促甲狀腺激素（TSH）正常情況：臍血3～12mU/L兒童0.9～8.1mU/L成人2～10mU/L＞60歲男2.0～7.3mU/L女2.0～16.8mU/L

增高：原發(fā)性甲減，異位ＴＳＨ分泌綜合征（異位ＴＳＨ瘤），垂體ＴＳＨ瘤，亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期。

降低：繼發(fā)性甲減，第三性（下丘腦性）甲減，甲亢ＣＴＳＨ瘤所致者例外，ＥＤＴＡ抗凝血者的測(cè)得值偏低。

促甲狀腺激素釋放激素（TRH）正常情況：14～168pmol/L

增高：原發(fā)性甲減，繼發(fā)性（垂體性）甲減。

降低：甲亢，第三性（下丘腦性）甲減。

游離甲狀腺素指數(shù)（T4）正常情況：2.2～14.0

增高：甲亢，應(yīng)用甲狀腺激素或肝素等。降低：甲減。甲狀腺素總量（TT4）正常情況：新生兒130～273nmol/L嬰兒91～195nmol/L1～5歲95～195nmol/L6～10歲83～173nmol/L11～60歲65～156nmol/L＞60歲男65～130nmol/L女72～136nmol/L妊娠后5月79～229nmol/L

增加：甲亢，高ＴＢＧ血癥（妊娠，口服雌激素及口服避孕藥，家族性），急性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，急性肝炎，肥胖癥，應(yīng)用甲狀腺激素時(shí)，進(jìn)食富含甲狀腺激素的甲狀腺組織等。

降低：甲減，低ＴＢＧ血癥（腎病綜合征，慢性肝病，蛋白丟失性腸病，遺傳性低ＴＢＧ血癥等），全垂體功能減退癥，下丘腦病變，劇烈活動(dòng)等。游離甲狀腺素（FT4）正常情況：26～39pmol/L

增高：甲亢，應(yīng)用甲狀腺素治療時(shí)。降低：甲減，應(yīng)用Ｔ３治療時(shí)。

三－碘甲腺原氨酸總量（TT3）正常情況：臍血0.5～1.1nmol/L新生兒1.4～2.6nmol/L1～5歲1.5～4.0nmol/L6～10歲1.4～3.7nmol/L11～60歲1.8～2.9nmol/L＞60歲男1.6～2.7nmol/L女1.7～3.2nmol/L

增高：甲亢，高ＴＢＧ血癥，醫(yī)源性甲亢，甲亢治療中及甲減早期ＴＴ３呈相對(duì)性增高，碘缺乏性甲狀腺腫病人的ＴＴ４可降低，但ＴＴ３正常，亦呈相對(duì)性升高。

降低：甲減，低Ｔ３綜合征（見(jiàn)于各種嚴(yán)重感染，慢性心、腎、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低ＴＢＧ血癥等。游離三－碘甲腺原氨酸（FT3）正常情況：6.0～11.4pmol/L

增高：甲亢。降低：甲減。反－三碘甲腺原氨酸（反T3）正常情況：0.2～0.8nmol/L

增高：各種應(yīng)激狀態(tài)，饑餓，禁食，各種急性疾病，肝臟損害，肥胖癥減肥過(guò)程中，高齡等三碘甲腺原氨酸（T3RU）正常情況：0.98～1.00

注意：在此試驗(yàn)中，是用未結(jié)合的ＴＢＧ量來(lái)間接反映血中Ｔ４的濃度，與Ｔ３并無(wú)關(guān)系。增高：甲減。降低：甲亢。胰腺功能測(cè)定1胰腺小器官”擔(dān)重任

在我們身體上腹部深處有一個(gè)非常不顯眼的小器官，它就是胰腺。胰腺雖小，但作用非凡，可以說(shuō)，它是人體中最重要的器官之一。之所以說(shuō)胰腺是人體最重要的器官之一，因?yàn)樗且粋€(gè)兼有內(nèi)、外分泌功能的腺體，它的生理作用和病理變化都與生命息息相關(guān)。

胰腺“隱居”在腹膜后，知名度遠(yuǎn)不如其近鄰胃、十二指腸、肝、膽，但胰腺分泌的胰液中的好幾種消化酶在食物消化過(guò)程中起著“主角”的作用，特別是對(duì)脂肪的消化。

在分泌方面，雖然胰腺體積細(xì)小，但含有多種功能的內(nèi)分泌細(xì)胞，如分泌高糖素、胰島素、胃泌素、胃動(dòng)素等等。這些細(xì)胞分泌激素除了參與消化吸收物質(zhì)之外，還負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)全身生理機(jī)能。如果這些細(xì)胞病變，所分泌的物質(zhì)過(guò)?；虿蛔悖紩?huì)出現(xiàn)病癥。

胰腺口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)是目前公認(rèn)的診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，在血糖異常增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為明確是否為糖尿病可以采用該試驗(yàn)。

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)注意事項(xiàng)和方法患者接受試驗(yàn)前應(yīng)避開(kāi)腦梗塞、心肌梗死、外傷、手術(shù)等各種應(yīng)激狀態(tài)至少2周以上。

停用能夠影響血糖的各種藥物如糖皮質(zhì)激素、避孕藥、噻嗪類利尿劑等至少1周以上。

試驗(yàn)前3天保證規(guī)律飲食，每天進(jìn)食碳水化合物的量不少于150克。

試驗(yàn)前一天晚上9點(diǎn)以后不應(yīng)再進(jìn)食。

試驗(yàn)當(dāng)日將75克葡萄糖粉（小兒按1.75克／千克體重計(jì)算，總量不超過(guò)75克）溶于250～300毫升溫開(kāi)水中，早晨7點(diǎn)空腹（服糖前0分鐘）抽靜脈血查血糖，同時(shí)留尿查尿糖后，在3～5分鐘內(nèi)飲完糖水，從飲第一口糖水開(kāi)始計(jì)時(shí)，于30分鐘、60分鐘、120分鐘和180分鐘分別抽靜脈血查血糖和留尿查尿糖（每次留尿前30分鐘應(yīng)排尿一次并棄去），有條件者可在各時(shí)點(diǎn)同時(shí)抽血查血漿胰島素或C肽。

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)的意義血糖正常值：空腹不大于100mg／dl（5.6mmol／L），且服糖后120分鐘不大于140mg／dl（7.8mmol／L）。

如果空腹血糖≥126mg／dl（7.0mmol／L），且服糖后120分鐘血糖≥200mg／dl（11mmol／L）者可確診為糖尿病。

血糖介于正常和糖尿病之間者為糖耐量低減（IGT），單純空腹血糖介于正常和糖尿病之間者又稱空腹高血糖狀態(tài)（IFG）。

急性肝炎、嚴(yán)重肝硬化和胃大部切除后的患者服糖后60分鐘和120分鐘的血糖可急劇升高超過(guò)200mg／dl（11.1mmol／L），故此時(shí)的血糖值只作參考，不作為診斷糖尿病的依據(jù)。

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)的適應(yīng)證必須按要求正規(guī)操作，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果才是可信的，試驗(yàn)中需要多次抽靜脈血，對(duì)患者很不方便，所以臨床上要準(zhǔn)確地掌握適應(yīng)證。一般認(rèn)為，下列情況應(yīng)做該試驗(yàn)：

用于糖尿病的診斷

①空腹血糖大于5.6mmol／L且小于7.0mmol/L者；

②餐后2小時(shí)血糖大于7．8rrrnol/L，且又小于11．1mmol/L者；

③女性患者有過(guò)期妊娠、產(chǎn)出巨大胎兒或死產(chǎn)病史者；

④發(fā)生自發(fā)性低血糖者。

判斷胰島β細(xì)胞分泌功能

一般以服糖0分鐘到30分鐘胰島素分泌的上升量（μU／ml）與血糖上升量（mg／dl）的比值△IRI／△PG作為判斷指標(biāo)，該比值＜0.4者可判斷為胰島β細(xì)胞分泌功能低下。

例如測(cè)得某患者0→30分鐘血糖90→200（mg／dl），胰島素10→50（μU／ml），則該患者的△IRI／△PG為:(50－10)／(200－90)＝40／110＝0.36，提示該患者胰島β細(xì)胞功能低下。

其他

如用于判斷胰島素抵抗等。

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)的禁忌證明確診斷的糖尿病患者

根據(jù)空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖或隨時(shí)血糖已經(jīng)能明確診斷的糖尿病患者，就不要再為診斷而行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。

也有一些患者診斷糖尿病以后經(jīng)過(guò)調(diào)整生活方式、控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉和控制體重等．血糖控制較好，甚至已恢復(fù)正常血糖，反過(guò)來(lái)又懷疑自己是不是真的患有糖尿病，這時(shí)除繼續(xù)保持上述非藥物治療措施外，定期規(guī)律地監(jiān)測(cè)血糖即可，不必再行此試驗(yàn)。

有些糖尿病患者因?yàn)榉N種原因，需要判斷胰島β細(xì)胞分泌功能，這時(shí)要根據(jù)血糖情況判斷能否進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。一般血糖控制不佳，空腹血糖中等程度以上升高者禁忌進(jìn)行該試驗(yàn)。

嚴(yán)重的肝病患者

嚴(yán)重的肝病患者，如急性肝炎、嚴(yán)重的肝硬化等，肝細(xì)胞不能迅速攝取葡萄糖并在胰島素的參與下轉(zhuǎn)化為糖原儲(chǔ)存，服糖后血糖往往超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不可誤診為糖尿病。這種情況下一般不行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。

已行胃切除手術(shù)者

已經(jīng)進(jìn)行胃切除者或胃大部切除者，口服葡萄糖后快速進(jìn)入小腸而被迅速吸收，血糖在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，這是特殊病理生理情況下的葡萄糖吸收異常，對(duì)診斷糖尿病并無(wú)價(jià)值。所以這種情況下不宜進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，臨床上應(yīng)予注意。

垂體前葉功能減退危象垂體前葉功能減退時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素缺乏，機(jī)體應(yīng)激能力下降，在感染、嘔吐、腹瀉、脫水、寒冷、饑餓等情況下及應(yīng)用安眠藥或麻醉劑而誘發(fā)危象。垂體腫瘤突發(fā)瘤內(nèi)出血、梗塞、壞死，致瘤體膨大，引起的急性神經(jīng)內(nèi)分泌病變稱垂體卒中。．病史、癥狀及體征（一）危象類型：1．低血糖昏迷；最多見(jiàn)，多于進(jìn)食過(guò)少、饑餓或空腹時(shí)或注射胰島素后發(fā)病。表現(xiàn)為低血糖癥狀；昏厥（可有癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷）及低血壓。有垂體功能減退病史，檢測(cè)血糖過(guò)低可以確診。2．感染誘發(fā)昏迷；表現(xiàn)為高熱、感染后昏迷和血壓過(guò)低。3．中樞神經(jīng)抑制藥誘發(fā)昏迷；鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥一般劑量即可使患者陷入長(zhǎng)時(shí)期的昏睡乃至昏迷。根據(jù)病史不難診斷。4．低溫昏迷:多于冬季寒冷誘發(fā)，特征為體溫過(guò)低及昏迷。5．失鈉性昏迷：多因手術(shù)或胃腸道功能紊亂引起失鈉脫水，導(dǎo)致外周循環(huán)衰竭。6．水中毒昏迷：因本病原有排水障礙，進(jìn)水過(guò)多可引起水中毒。主要表現(xiàn)為水滯留癥群、低血鈉及血球壓積降低。（二）垂體卒中主要表現(xiàn)為①突然發(fā)生顱壓增高的癥狀；②常有蝶鞍鄰近組織壓迫的癥狀，如向上壓迫視覺(jué)通路、間腦和中腦，引起視力下降、視野缺損及生命體征改變；向下壓迫丘腦引起血壓、體溫、呼吸及心律紊亂；壓迫側(cè)面進(jìn)入海綿竇引起眼外肌麻痹、三叉神經(jīng)癥狀及靜脈回流障礙；③下丘腦－垂體功能減退的癥狀。尚有不少垂體卒中患者缺乏原有垂體腺瘤的癥狀，因此遇到原因不明的突發(fā)顱壓增高，尤其伴視力障礙、眼肌麻痹等壓迫癥狀者，應(yīng)警惕垂體卒中。治療措施一、一般先靜注50％葡萄糖40－60ml，繼以10％葡萄糖500－1000ml，內(nèi)加氫化可的松100－300mg滴注，但低溫昏迷者氫化可的松用量不宜過(guò)大。二、低溫型者：治療與粘液性水腫昏迷相似，但必須注意用甲狀腺激素之前（至少同時(shí)）加用適量氫化可的松。此外，嚴(yán)禁使用氯丙嗪、巴比妥等中樞抑制劑。三、失鈉昏迷者：須補(bǔ)含鈉液體，具體方法與腎上腺危象相同。四、水中毒昏迷：立即給予小至中量的糖皮質(zhì)激素，并限水。五、垂體卒中：應(yīng)予大量激素替代療法，止血?jiǎng)┑取Ｓ心虮腊Y或抗利尿激素分泌異常者要檢驗(yàn)水鹽代謝；遇嚴(yán)重顱壓增高、視力減退、昏迷、病情進(jìn)行性惡化者，應(yīng)手術(shù)減壓。術(shù)中突發(fā)垂體危象一例?患者,女,43歲,左股骨頸骨折入院,患者HR:65次/分,BP:105/60MMHG,R:12次/分,T:35.8C神清,體型稍胖,呈粘液性水腫,精神欠佳,心肺(-)飲食較差,余未見(jiàn)明顯異常.

既往史,20年前因剖宮產(chǎn)手術(shù)至大出血,至此沒(méi)有來(lái)過(guò)月經(jīng),眉毛,腋毛,陰毛漸漸脫落全無(wú),其間常常出現(xiàn)"昏迷",未治好轉(zhuǎn).

實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿常規(guī),肝腎功能,凝血四項(xiàng),電解質(zhì)大致正常.各激素水平檢查缺如(沒(méi)有開(kāi)展)

心電圖:竇性心率,65次/分,律齊,QT間期延長(zhǎng),各導(dǎo)聯(lián)T波低平,并可見(jiàn)明顯U波.

開(kāi)放靜脈

麻醉:L3-4SA(0.5%布比卡因1.6ML)平面T10-S4.麻醉效果完善.

15分鐘后,手術(shù)開(kāi)始.

30分鐘后患者突然呼之不應(yīng),HR:62次/分,BP:110/65MMHG,R:8次/分,SPO299%,給予眶上刺激無(wú)反應(yīng).查看對(duì)光反射時(shí),發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫,難以翻起,翻起眼瞼,瞳孔對(duì)等,對(duì)光反射欠佳.考慮:垂體危象,粘液性水腫昏迷.停手術(shù),急查,血糖,電解質(zhì),體溫.并給予地塞米松20MGIV10%糖250ML氫化可的松200MGIVGTT.面罩給氧.

45分鐘后,患者漸漸清醒應(yīng)答.繼續(xù)手術(shù).

50分鐘后,急查血糖:3.80MMOL/L血鉀:3.30MMOL,余正常.給予5%糖500ML氯化鉀1GIVGTT

60分鐘后手術(shù)畢,安返病房.

討論1.患者是否可考慮為垂體危象?

2.治療中有什么不妥之處?還需要注意什么問(wèn)題?

3.下一步治療應(yīng)該跟進(jìn)那些治療措施?

分析１．結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)基本上可以做出如上診斷.

患者20年前因產(chǎn)后大出血至垂體缺血壞死或萎縮.促甲狀腺素,促腎上腺皮質(zhì)激素,促性腺素,生長(zhǎng)激素,泌乳素分泌不足或無(wú).

Ａ．"體型稍胖,呈粘液性水腫,精神欠佳,心電圖:竇性心率,65次/分,律齊,QT間期延長(zhǎng),各導(dǎo)聯(lián)T波低平,并可見(jiàn)明顯U波."提示促甲狀腺素分泌不足.

Ｂ．"飲食較差"提示促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足.

Ｃ．"至此沒(méi)有來(lái)過(guò)月經(jīng),眉毛,腋毛,陰毛漸漸脫落全無(wú)"提示促性腺素分泌不足.

當(dāng)然以上只是直觀判斷，需要激素水平檢查才能確診．（可惜患者已經(jīng)轉(zhuǎn)院，個(gè)人會(huì)繼續(xù)關(guān)注）

２．治療方面：

Ａ．腎上腺皮質(zhì)激素首當(dāng)其沖，氫化可的松首選．

Ｂ．甲狀腺素的應(yīng)用應(yīng)在腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用之后，以防腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀加重．

Ｃ．糾正低血糖及電解質(zhì)紊亂．低體溫者注意保溫．

Ｄ．若有周圍循環(huán)衰竭．在給予腎上腺皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，可運(yùn)用血管活性藥物治療．

Ｅ．水中毒者忌用鹽皮質(zhì)激素，可適量應(yīng)用速尿．防止腦水腫．

Ｆ．其它激素替代治療．

甲狀腺危象甲狀腺危象（thyroidstormorthyroidcrisis）是甲狀腺功能亢進(jìn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、嚴(yán)重嘔瀉、意識(shí)障礙等為特征的臨床綜合征。2.誘因⑴感染⑵手術(shù)⑶不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬铫确派湫缘庵委煝蓱?yīng)激狀態(tài)發(fā)病機(jī)制⑴大量甲狀腺激素釋放入血⑵兒茶酚胺活性增強(qiáng)⑶腎上腺皮質(zhì)功能減退臨床表現(xiàn)4.1活躍型危象⑴發(fā)熱體溫＞39℃，皮膚潮紅、大汗淋漓。⑵心血管表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速（140～240次／分），心律失常，脈壓差增大，部分患者可發(fā)生心衰或休克。⑶胃腸道癥狀食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉。部分患者伴有黃疸和肝功損傷。⑷神經(jīng)精神癥狀煩躁不安、激動(dòng)、定向力異常、焦慮、幻覺(jué)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄和昏迷。4.2淡漠型危象：少部分中老年病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無(wú)力、反射降低、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡。輔助檢查⑴血象多無(wú)異常⑵甲狀腺激素譜T3、T4、PBI可明顯增高，也可在一般的甲亢范圍內(nèi)。⑶電解質(zhì)血鈉、血氯、血鈣減低，部分病人血磷與血鉀升高。⑷其他肝功檢查可見(jiàn)黃疸指數(shù)升高及轉(zhuǎn)氨酶異常，血清膽固醇降低。少部分患者血清尿素氮升高。⑸淡漠型危象實(shí)室驗(yàn)檢查不如活躍型改變顯。甲狀腺危象的診斷依據(jù)

危象前期危象期體溫＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動(dòng)譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲減少惡心嘔吐大便次數(shù)增多腹瀉體重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下

救治與護(hù)理⑴嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。⑵緊急處理1）降低甲狀腺激素濃度：①抑制甲狀腺激素合成首選丙硫氧嘧啶②抑制甲狀腺激素釋放復(fù)方碘口服液③清除血漿內(nèi)激素采用血液透析、濾過(guò)或血漿置換。

2）.降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：①普萘洛爾：抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3。②利血平和胍乙啶：可以消耗組織中的兒茶酚胺，減輕甲亢在周圍組織的表現(xiàn)③氫化可的松：可改善機(jī)體反應(yīng)性，提高應(yīng)激能力。還可抑制組織中T4向T3轉(zhuǎn)化，與抗甲狀腺藥物有協(xié)同作用。（3）加強(qiáng)護(hù)理①絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。對(duì)煩躁病人，可給予鎮(zhèn)靜劑。②高熱病人給予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。③糾正水和電解質(zhì)紊亂，每日飲水量不少于2000ml，給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。

④做好各種搶救準(zhǔn)備，預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥。⑤以高度同情心，關(guān)懷病人，消除恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）去除誘因急性腎上腺危象腎上腺危象（急性腎上腺功能減退癥）腎上腺危象的臨床表現(xiàn)包括腎