循環(huán)系統(tǒng) 心包及主動(dòng)脈夾層

本次課重點(diǎn)內(nèi)容掌握心包疾病的影像診斷及鑒別診斷。熟悉主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的影像診斷。了解各種心肌病及大動(dòng)脈炎的影像表現(xiàn)。第1頁，共52頁。一.擴(kuò)張型心肌病病理：心臟球形增大，心肌松弛無力。主要侵犯左室。心腔擴(kuò)大，室壁變薄及與擴(kuò)張不相稱的心肌肥厚?？梢姼奖谘?。血液動(dòng)力學(xué)：心肌泵血功能減低，舒張期血量及壓力增高，排血量降低。臨床：充血性心衰，各種心律紊亂，栓塞。

ECG

多樣性或多變性為其特點(diǎn)。第2頁，共52頁。擴(kuò)張性心肌病的影像學(xué)征象X線：1.心臟中、高度增大，左室大為主2.心臟搏動(dòng)普遍減弱，右心可正常；心緣搏動(dòng)慢而有力—傳導(dǎo)阻滯，過緩3.肺紋理：1/2左心功能不全征象。CT及MRI：1.心腔擴(kuò)張，以左室大為主2.左室整體收縮功能減弱或消失3.左室附壁血栓及瓣膜關(guān)閉不全第3頁，共52頁。血管造影：1.左室擴(kuò)張，不同心動(dòng)周期心室腔變化不大；2.冠狀動(dòng)脈及其分支正常。*鑒別診斷：1.冠心病的心肌缺血：1）冠心病為局部心壁搏動(dòng)減弱；2）99mTC靜態(tài)顯像為壞死心肌吸收。2.風(fēng)心病MI：1）風(fēng)心病左房大的明顯；2）肺淤血相對(duì)較重。3.大量心包積液。第4頁，共52頁。擴(kuò)張型心肌病第5頁，共52頁。左心室段圓隆、飽滿，心臟橫徑增大第6頁，共52頁。擴(kuò)張型心肌病平片及CT第7頁，共52頁。擴(kuò)張性心肌病的影像學(xué)診斷的評(píng)價(jià)1.X線平片不具特征，屬“排除性”診斷。2.MRI、CT可提供重要診斷信息。3.核素、血管造影對(duì)鑒別心肌缺血有意義。第8頁，共52頁。心包疾病1.急性：心包積液為主。見于非特異性、結(jié)核性、化膿性以及風(fēng)濕性。2.慢性：繼發(fā)心包縮窄。為急性心包炎遷延所致。分型：干性心包炎；濕性心包炎。血液動(dòng)力學(xué)：引起心包內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致心室舒張受限，心房及靜脈壓升高，心排血量減少。第9頁，共52頁。一、心包積液

（PericarditisEffusion，PE）病理：視積液量及增長(zhǎng)速度而不同。1.少量積液或緩慢增長(zhǎng)的大量積液——心包腔壓力輕度升高。2.短時(shí)內(nèi)迅速增長(zhǎng)的少量積液或超過心包代償?shù)拇罅糠e液——心包壓急速升高。臨床：乏力、發(fā)熱、心前區(qū)痛，呼吸困難不能平臥等。查體：心界大、心音遠(yuǎn)、頸靜脈怒張，脈壓差加大。第10頁，共52頁。X線：＞250ml～300ml，心影形態(tài)及大小才出現(xiàn)異常。典型征象：1.心影向兩側(cè)增大，呈“燒瓶”或“球”形；2.心緣搏動(dòng)減弱或消失；3.主動(dòng)脈影短縮，臥位時(shí)上縱隔影增寬；4.部分可有上腔靜脈影增寬；5.肺紋理正?；?yàn)榇笮呐K所遮蓋而減少。心包積液的影像學(xué)征象第11頁，共52頁。CT與MRI：可對(duì)積液的量及性質(zhì)作出判定。1.少量積液：＜100ml，舒張期心包厚度515mm，

位于左室后壁及右房側(cè)壁；2.中量積液：100500ml，心包厚度1524mm，

位于右室前及心尖下外方；3.大量積液：＞500ml，心包厚度＞25mm。4.MR信號(hào)（T1WI）

：

漏出液：均勻低信號(hào)

炎性滲出含蛋白成分高：不均勻高信號(hào)；

血性積液：中等或高信號(hào)；

腫瘤：不均勻的混雜信號(hào)。第12頁，共52頁。不同的心包積液第13頁，共52頁。大量心包積液第14頁，共52頁。肺癌的心包轉(zhuǎn)移第15頁，共52頁。心包積液CT

第16頁，共52頁。

心包積液

MRI

T1WIT2WI第17頁，共52頁。心包積液第18頁，共52頁。前一病人矢狀重建第19頁，共52頁。1.X線對(duì)少量積液不敏感，中大量時(shí)才具特征2.CT與MRI：雖然檢出率高，圖像清晰度高于超聲，但價(jià)格較昂貴心包積液影像學(xué)檢查的評(píng)價(jià)第20頁，共52頁。二.縮窄性心包炎

ConstrictivePericarditis病理：

心包粘連，增厚、鈣化，使心臟舒縮受限，導(dǎo)致靜脈回流受阻，心排血減少，心肌變性，心衰。臨床：除心包積液癥狀外，肝大腹水，心音低鈍，心界不大。第21頁，共52頁。X線：1.1/2心影不大或1/4輕度增大，心房增大2.心緣變直，呈“三角形”，“怪異狀”3.心包“蛋殼樣”鈣化4.心緣搏動(dòng)減弱或消失5.上腔靜脈擴(kuò)張，肺淤血，胸膜粘連縮窄性心包炎的影像學(xué)征象第22頁，共52頁。CT與MRI：CT對(duì)顯示心包鈣化敏感。1.心包不規(guī)則增厚（＞4mm）2.心腔縮小，室間隔僵直，心室舒張受限3.腔靜脈及心房擴(kuò)大，可有肺淤血4.MR及CT電影可顯示心臟舒縮受限，但室間隔擺動(dòng)幅度增強(qiáng)血管造影：心室舒張期充盈受限、容量減少鑒別診斷：右室限制型心肌病第23頁，共52頁。心包縮窄、鈣化第24頁，共52頁。心包縮窄第25頁，共52頁。心包鈣化第26頁，共52頁。心

包

填

塞第27頁，共52頁。1.X線所見結(jié)合臨床仍為首選，特別對(duì)心臟搏動(dòng)異常的判斷簡(jiǎn)便、易行2.CT對(duì)鈣化的檢出率最敏感，但對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察需做增強(qiáng)3.MRI顯示心腔結(jié)構(gòu)及組織特性較好，對(duì)限制型心肌病的鑒別有幫助?？s窄性心包的影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)第28頁，共52頁。主動(dòng)脈夾層

AorticDissection病理：主動(dòng)脈壁中膜血腫或出血。由于中膜彈力纖維和平滑肌病損，發(fā)育缺欠，引起動(dòng)脈壁局部薄弱；腔內(nèi)高壓血灌入中膜形成血腫，并在壁內(nèi)延展。臨床：1.急性：劇烈胸痛，放散。2.慢性：無癥狀，影像檢查而發(fā)現(xiàn)。第29頁，共52頁。DeBaker分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型第30頁，共52頁。X線：

1.兩上縱隔或主動(dòng)脈增寬；急性病變邊緣較模糊，短期復(fù)查進(jìn)行性加重

2.升主動(dòng)脈高度擴(kuò)張，應(yīng)注意繼發(fā)于Marfan綜合征的主動(dòng)脈瘤或夾層3.主動(dòng)脈壁（內(nèi)膜）鈣化內(nèi)移，壁厚＞4mm4.心影增大以左室大為主，胸腔及心包積液主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)征象第31頁，共52頁。MRI與CT：

1.顯示主動(dòng)脈真、假腔、內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口

2.觀察主動(dòng)脈夾層的全貌及范圍，主動(dòng)脈瓣功能

3.MR信號(hào)：

假腔內(nèi)緩慢血流——中等或高信號(hào)

血

栓——中等或高信號(hào)，不同心動(dòng)周期和體位

信號(hào)強(qiáng)度恒定4.可顯示分支受累情況第32頁，共52頁。血管造影：1.可看到雙腔主動(dòng)脈，假腔顯影可以延遲2.可顯示內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口；注意再破口3.假腔內(nèi)血栓：假腔內(nèi)部分不充盈；4.若發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，提示夾層破裂或假性動(dòng)脈瘤5.顯示主動(dòng)脈各分支與真假腔的關(guān)系及主動(dòng)脈瓣功能。第33頁，共52頁。主動(dòng)脈增寬、迂曲第34頁，共52頁。主動(dòng)脈明顯增寬第35頁，共52頁。內(nèi)膜片鈣化的內(nèi)移位CT-CT+第36頁，共52頁。增強(qiáng)掃描

需注意觀察1、內(nèi)膜片；2、真假腔；3、內(nèi)膜破口部位；4、主動(dòng)脈分支情況第37頁，共52頁。第38頁，共52頁。主動(dòng)脈的大分支與真假腔的關(guān)系第39頁，共52頁。主動(dòng)脈夾層的全程情況第40頁，共52頁。主動(dòng)脈增寬、迂曲第41頁，共52頁。Debaker

Ⅲb型第42頁，共52頁。主動(dòng)脈雙腔,形成不同密度,主動(dòng)脈壁鈣化并見內(nèi)移前一病人的增強(qiáng)CT第43頁，共52頁。前一病人CT重建

真腔假腔鈣化第44頁，共52頁。MRI第45頁，共52頁。MRI第46頁，共52頁。LAO造影內(nèi)膜破口第47頁，共52頁。主

動(dòng)脈夾層

血管造影第48頁，共52頁。X線平片：有一定的征象，作為初步篩

選方法2.

MRI與CT：對(duì)顯示病變解剖變化具有確

診作用，后者顯示病變范圍更好3.血管造影：仍為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有

創(chuàng)性檢查，應(yīng)注意適應(yīng)癥主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查的評(píng)價(jià)第49頁，共52頁。本次課總結(jié)：心肌?。盒陌膊。盒陌e液—心影向兩側(cè)增大，各心弓界限不清；心緣搏動(dòng)減弱或消失；主動(dòng)脈影短縮，臥位時(shí)上縱隔影增寬；肺紋理正?；驕p少。心包縮窄—右心房增大，心緣變直“怪異狀”心緣搏動(dòng)減弱或消失，可見“蛋殼樣”鈣化，上腔靜脈擴(kuò)張，肺淤血，胸膜粘連第50頁，共52頁。主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈普遍擴(kuò)張，病變處搏動(dòng)減弱或消失；主動(dòng)脈壁（內(nèi)膜）鈣化內(nèi)移，CT及MRI顯示

主動(dòng)脈呈“雙腔”改變，主動(dòng)脈真、假腔之間的內(nèi)

膜片影。假腔內(nèi)血流緩慢。第51頁，共52頁。內(nèi)容梗概本次課重點(diǎn)內(nèi)容。掌握心包疾病的影像診斷及鑒別診斷。擴(kuò)張性心肌病的影像學(xué)診斷的評(píng)價(jià)。見于非特異性、結(jié)核性、化膿性以及風(fēng)濕性。1.少量積液或緩慢增長(zhǎng)的大量積液。——心包腔壓力輕度升高。臨床：乏力、發(fā)熱、心前區(qū)痛，呼吸困難不能平臥等。查體：心界大、心音遠(yuǎn)、頸靜脈怒張，脈壓差加大。1.心影向兩側(cè)增大，呈“燒瓶”或“球”形。1.少量積液：＜100ml，舒張期心包厚度515mm，。2.中量積液：100500ml，心包厚度1524mm，。3.大量積液：＞500ml，心包厚度＞25mm。炎性滲出含蛋白成分高：不均勻高信號(hào)。1.1/2心影不大或1/4輕度增大，心房增大。CT與MRI：CT對(duì)顯示心包鈣