急性冠脈綜合征中的心電圖解讀

急性冠脈綜合征指南中

心電圖規(guī)范化解讀方丕華中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心教授功能檢測中心主任第1頁，共34頁。一、急性冠狀動脈綜合征的概念急性冠狀動脈綜合征分類：ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征:ST段抬高的AMIST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高的AMI急性冠狀動脈綜合征：

因易損或高危斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合征ACC/AHA2007第2頁，共34頁。二、急性冠狀動脈綜合征的相關指南ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改,158頁）ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年修改，211頁）ESC處理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年,39頁）ESC診斷和處理非ST段抬高型急性冠脈綜合癥指南（2007年,63頁）第3頁，共34頁。2004年，211頁2007年，158頁2003年,39頁2007年,63頁共471頁！??！第4頁，共34頁。三、急性心肌梗死的定義及相關心電圖標準AMI定義:2003年，ESC指南認為對急性心肌梗死可從臨床、心電圖、生物標記物和病理學特征等不同方面進行定義.心肌梗死是指長時間缺血引起的心肌壞死。診斷進展性心肌梗死的ECG標準為：當出現(xiàn)相應的臨床癥狀時有下列心電圖改變：ST段在J點抬高≥0.2mV(V1~V3)或者≥0.1mV（在其他導聯(lián)）或者ST段壓低或T波異常臨床確診心肌梗死的ECG標準為：V1~V3導聯(lián)出現(xiàn)Q波或者Q波≥0.03s(Ⅰ,Ⅱ,aVL,aVF,V4,

V５或V6）ESC2003STEMI指南第5頁，共34頁。四、心電圖在ACS分類中的作用ST抬高急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征非ST抬高急性冠狀動脈綜合征ST抬高的MI不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高的MIECG第6頁，共34頁。ACC/AHA2007NSTEMI第7頁，共34頁。五、心電圖在ACS診斷中的作用ECG是診斷ACS的一線診斷工具患者到達急診室后10分鐘內(nèi)應完成ECG檢查ECG無ST段抬高者，至少應在6小時和24小時重復檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應做ECG檢查ACC/AHA2007NSTEMI第8頁，共34頁。六、心電圖在ACS治療中的作用第9頁，共34頁。時間就是心??！時間就是生命！！第10頁，共34頁。七、心電圖在ACS預后評估中的作用ST段壓低的導聯(lián)數(shù)和ST段壓低的程度可以提示缺血的嚴重程度，并與預后相關。在2個或以上導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低≥0.5mm(0.05mV),伴有臨床癥狀時，提示NSTE-ACSST段壓低≥1mm(0.1mV),1年的死亡和MI發(fā)生率為11%ST段壓低≥2mm(0.2mV),1年的死亡率升高6倍ESC2007NSTEACS指南第11頁，共34頁。死亡率隨著ST段抬高的導聯(lián)數(shù)的增加而增加。初始12導ECG上預測死亡的重要因素包括左束支阻滯（LBBB）和前壁心肌梗死。

2007ACC/AHASTEMI指南第12頁，共34頁。八、ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南

（ECG作用和相關規(guī)定）第13頁，共34頁。(一)院前處理

將心電圖在院前處理中的作用定為Ⅱa類：2．所有參與高級生命支持（ACLS）的救助的人員都應該對懷疑有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常規(guī)行12導ECG檢查。3．如果存在STEMI的證據(jù)，院前救助人員就應逐條核對有關再灌注“清單”，并將ECG和“清單”的結果傳送給預定的醫(yī)療控制中心和/或收治醫(yī)院。2004ACC/AHASTEMI指南第14頁，共34頁。(一)院前處理在院前給予溶栓治療中，將ECG的作用定為:Ⅱa類急救人員在下列情況下可行院前溶栓治療：（1）救護車上有醫(yī)生或者（2）組織精良的急救中心（EMS）配有能夠在現(xiàn)場傳輸12導ECG的全職救護人員，而且救護人員進行過初步的和不斷的心電圖知識和STEMI治療的培訓，能在線下達醫(yī)囑和有STEMI處理方面有經(jīng)驗的指導者。2007ACC/AHASTEMI指南第15頁，共34頁。(二)在急診科的初步識別和處理

將ECG在急診科的作用定為Ⅰ類：1．所有胸部不適患者（或類似心絞痛患者）或有STEMI其他癥狀的患者在到達急診科后的10分鐘之內(nèi)必須行12導ECG檢測，并呈送給有經(jīng)驗的急診科醫(yī)生。2．如果初始心電圖不能診斷STEMI，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為STEMI時，應每隔5－10分鐘做一次心電圖，或采用連續(xù)12導心電圖監(jiān)測ST段變化，以便檢測到進展中的ST抬高。3．對于下壁STEMI患者，應獲取右胸導聯(lián)的心電圖，以便發(fā)現(xiàn)提示右心室梗死的ST段抬高。2004ACC/AHASTEMI指南12導ECG在急診科是整個治療決策過程的核心！

第16頁，共34頁。局限于V1至V4導聯(lián)的ST段明顯下移，伴隨右胸導聯(lián)的高R波和直立的T波，提示正后壁心梗和左回旋動脈阻塞。這種情況下，后壁導聯(lián)（V7或V8）及二維超聲心動圖非常有助于診斷對于新出現(xiàn)的LBBB伴有典型缺血病史的患者，應采用下列3種ECG標準之一診斷為心肌梗死：①在QRS正向波的導聯(lián)上ST段抬高≥0.1mV；②V1－V3導聯(lián)上ST下移≥0.1mV；③在QRS呈負向波的導聯(lián)上，ST段≥0.5mV。2004ACC/AHASTEMI指南由于STEMI患者可能突然出現(xiàn)致命的室性心律失常，所有患者到達急診科后都要行心電圖監(jiān)測?。。?/p>

(二)在急診科的初步識別和處理

第17頁，共34頁。將ECG評估再灌注治療效果的作用定為：Ⅱa類1．開始溶栓治療后的60－180分鐘之間應該監(jiān)測ST段抬高，心律和臨床癥狀等情況。提示再灌注的無創(chuàng)檢查結果包括：癥狀減輕保持或恢復血液動力學和心電的穩(wěn)定性及開始治療的60－90分鐘內(nèi)ST段抬高幅度降低至少50%。2004ACC/AHASTEMI指南(二)在急診科的初步識別和處理

第18頁，共34頁。(三)住院期間的處理心電圖監(jiān)測是CCU工作人員的一項重要的任務。他們必須能夠熟練地閱讀心電圖，根據(jù)梗死部位和心律選擇合適的導聯(lián)，以及放置導聯(lián)在合適的部位來檢測右室梗死。精確而合適的導聯(lián)放置和細致的電極和皮膚處理對于改善ST段監(jiān)測的臨床價值是很重要的護士應該監(jiān)測缺血的ST段變化，特別是在早晨常規(guī)護理時。因為有證據(jù)顯示，患者在6AM和中午之間更易于出現(xiàn)缺血事件。

2004ACC/AHASTEMI指南第19頁，共34頁。(三)住院期間的處理因為ST段的變化在同一患者可能因不同的缺血機制而使得在不同的導聯(lián)間變化，所以有關ST段監(jiān)測的共識是應行12導聯(lián)監(jiān)測。包括STEMI在內(nèi)的急性冠脈綜合癥患者最應優(yōu)先監(jiān)測ST段。指南建議對這類患者最少監(jiān)測24小時，直到?jīng)]有不良事件后12到24小時為止。

2004ACC/AHASTEMI指南第20頁，共34頁。將ECG技術估測梗死面積大小的作用定為：Ⅰ類所有STEMI患者都要進行ECG隨訪24小時，而且在出院時要評估再灌注是否成功和/或梗死的范圍，評估方法部分是通過有無新的Q波來確定。

基礎心電圖上ST段移位的范圍為測量心肌受損的數(shù)量提供了一個半定量的方法，可以估測以后心肌梗死面積的大小。采用QRS計分系統(tǒng)（基于QRS波的每個波的間期和幅度），通過12導ECG計算出來的點數(shù)可以估測心肌梗死的面積大小。如此算出來的每1個點代表大約3%的左室心肌，這個方法的實用性已在確診為心急梗死患者的尸檢研究中得到證實。2004ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間的處理第21頁，共34頁。將ECG診斷右心室梗死的作用定為：Ⅰ類所有下壁STEMI和血液動力學惡化的患者都應該描記V4R導聯(lián)的心電圖，看有無ST段抬高，同時行超聲心動圖檢查，以便確定有無右室梗死。在V1導聯(lián)和右前胸導聯(lián)V4R上ST段抬高1mm，是右室缺血患者最有診斷價值的ECG表現(xiàn)。

2004ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間的處理第22頁，共34頁。將運動試驗的作用分別定為Ⅰ、Ⅱb和Ⅲ類Ⅰ類1．STEMI患者，如沒有預選做心導管治療，而且沒有高危的特征，那么在住院期間或出院后早期要行運 動試驗，以便評估有無可誘發(fā)的心肌缺血和其程度。2．當患者基線異常影響ECG診斷時，應在行標準運動試驗時，加做超聲心動圖和心肌灌注影像檢查。Ⅱb類 STEMI患者可以在出院前行運動試驗，以制定出院后的運動處方或者評估以前經(jīng)冠脈造影診斷的冠狀動脈病變的功能狀態(tài)。2004ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間的處理第23頁，共34頁。Ⅲ類1．未進行成功的再灌注治療的患者在STEMI的2天內(nèi)，不應行運動試驗。2．下列患者不應行運動試驗，不穩(wěn)定的梗死后心絞痛，失代償?shù)腃HF，致命的心律失常，限制運動能力的非心臟原因，及有其他行運動試驗的絕對禁忌證的患者。3．運動試驗不應做為已被預選做心臟導管手術的STEMI患者而行危險性分層。

2004ACC/AHASTEMI指南(三)住院期間的處理第24頁，共34頁。九、ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段

抬高型心肌梗死指南（2007）

（ECG作用和相關規(guī)定）第25頁，共34頁。(一)初始評估和處理將ECG的作用定為：Ⅱa類3．所有院前的急診醫(yī)療服務（EMS）人員對懷疑為ACS的胸痛患者都應行12導ECG檢查，建議最好使用帶有計算機自動診斷功能的心電圖機。4．如果12導ECG顯示急性心肌損傷或缺血，高級生命支持（ACLS）人員就應將ECG傳送給預定的醫(yī)療控制機構和收治醫(yī)院。2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南第26頁，共34頁。(一)初始評估和處理早期危險分層中，將心電圖的作用分別定為Ⅰ、Ⅱa類Ⅰ類3．所有胸部不適（或類似心絞痛）或有疑似ACS的其他癥狀的患者，在到達急診科后應盡快行12導ECG檢查，并送給有經(jīng)驗的急診醫(yī)生診斷評估，時間應爭取在10分鐘內(nèi)完成。4．如果初始ECG不能明確診斷，但患者的癥狀仍持續(xù)存在，而且高度懷疑為ACS時，應每間隔15~30分鐘做一次心電圖，以便發(fā)現(xiàn)潛在的進展中的ST段抬高或下移。Ⅱa類：3．如果初始心電圖不能明確診斷，應該加做V7-V9導聯(lián)，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。4．如果初始心電圖是非診斷性的，可以采用連續(xù)12導心電圖監(jiān)測代替間斷12導心電圖檢查。2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南第27頁，共34頁。12導心電圖雖然不是完美無缺，但其作用處于評估和處理急性心肌缺血患者決策程序中的中心地位。在至少2個相鄰導聯(lián)上ST段抬高≥0.1mV的患者中，90%以上的患者通過一系列的心肌酶測定而最終確診為心肌梗死。這樣的患者應首先考慮為急性再灌注治療的人選。ST段下移的患者剛開始時考慮為不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死，鑒別這二者最終依賴于檢測血液中心肌壞死的生物學標志物。

2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南(一)初始評估和處理第28頁，共34頁。非特異性ST段和T波變化通常被定義為ST段偏移<0.5mm（0.05mV）或T波倒置≤2mm（0.2mV）對診斷幫助不大。Ⅲ導聯(lián)上孤立的Q波可能是正常的心電圖，特別是在下壁任何導聯(lián)上都沒有復極異常時。胸痛患者如心電圖完全正常也不能排除ACS可能性，因為1%~6%的這類患者最終被證明患有心肌梗死（定義為NSTEM），而且至少有4%的患者被證明是不穩(wěn)定心絞痛。ST段和T波變化時必須考慮其他可能的常見原因，如ST段抬高常見于左室室壁瘤，心包炎、心肌炎，變異性的心絞痛，過早復極，左室心尖球囊綜合癥（Takotsnbo心肌病）和W-P-W綜合癥等；而深倒T波見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和用三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類藥物治療患者。2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南(一)初始評估和處理第29頁，共34頁。參考心電圖上正后壁心急梗死，根據(jù)心臟磁共振（CMR）成像技術定位的結果，提出了新的定位診斷術語。CMR研究提示，V1和V2導聯(lián)異常增高的R波（等同于Q波）說明心肌梗死位于LV側壁，而I和aVL（但不包括V6）上的異常Q波表示中－前壁心肌梗死。因而，心電圖上的“后壁”和“高側壁心?！痹诮馄噬蠎謩e是“側壁心梗”和“中－前壁心?！薄?007ACC/AHAUA/NSTEMI指南(一)初始評估和處理第30頁，共34頁。(二)早期住院處理2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南出院前危險分層中，將運動心電圖試驗的作用定為：Ⅰ類3．選擇負荷試驗應根據(jù)靜息時ECG、運動能力、當?shù)貙＜液图夹g配備情況。平板運動試驗對于能夠運動的患者有用的，這些患者應沒有基礎ST段異常，束支沮滯，LV肥厚，心室間傳導異常，起博心律，預激和地高辛效應等。由于簡單、價廉，操作方法和試驗意義的解釋廣為人知，標準低水平的運動ECG負荷試仍然是那些能夠運動，而且靜息時ECG的ST段偏移能夠判斷的患者最合適的試驗。第31頁，共34頁。(三)特殊人群一般ECG負荷試驗對女性的預測價值比男性差， 主要是因為女性患CAD的可能性要比男性低。