急性STEMI溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程

STEMI溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程博愛(ài)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科張瑩2018-12-20第1頁(yè)，共23頁(yè)。概要溶栓篩查表：包括STEMI確診條件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥溶栓知情同意書(shū)溶栓方案：包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等溶栓流程：指引一線醫(yī)生進(jìn)行溶栓治療流程優(yōu)化：確保從自行來(lái)院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在FMC后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療（FMC-to-N）第2頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓篩查表STEMI確診條件1、癥狀：典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過(guò)10～20min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。注意不典型癥狀及無(wú)痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。2、心電圖表現(xiàn)：早期ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯)；超急期可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波；不明確時(shí)10-30分鐘復(fù)查；左束支阻滯需結(jié)合臨床。3、心肌損傷標(biāo)志物升高。第3頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓篩查表最適合溶栓的患者，指出血風(fēng)險(xiǎn)低、癥狀出現(xiàn)＜3小時(shí)，送達(dá)的醫(yī)院不能行PCI，或送達(dá)醫(yī)院后可能有較長(zhǎng)時(shí)間的延遲才能進(jìn)行PCI者①發(fā)病≤12小時(shí)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲＞120分鐘②發(fā)病12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)st段抬高＞0.1mV，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，仍可考慮溶栓③患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡心梗血栓/出血利弊仍可考慮減量或半量溶栓治療溶栓適應(yīng)癥第4頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓適應(yīng)癥Ⅰ類(lèi)ST段抬高（兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），時(shí)間≤12h，年齡＜75歲Ⅱa類(lèi)ST段抬高，時(shí)間≤12h，年齡＞75歲Ⅱb類(lèi)1.ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者2.就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞110mmHg伴高危MIⅢ類(lèi)1.雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24小時(shí)，缺血性胸痛已消失2.僅有ST段壓低第5頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌癥1.腦出血病史2.顱內(nèi)惡性腫瘤3.6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史4.可疑或確診主動(dòng)脈夾層5.嘔血、便血等活動(dòng)性出血6.3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷溶栓篩查表相對(duì)禁忌癥1.未得到控制的嚴(yán)重高血壓2.心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘3.3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血4.2周內(nèi)不能進(jìn)行壓迫止血部位的大血管穿刺5.感染性心內(nèi)膜炎6.妊娠7.活動(dòng)性消化性潰瘍8.終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病9.癡呆或已知顱內(nèi)其他顱內(nèi)病變第6頁(yè)，共23頁(yè)。禁忌癥問(wèn)診要點(diǎn)*是否卒中、半身不遂、腦血管意外病史

*是否有出血性疾病史（嘔血、便血、消化道潰瘍等內(nèi)臟出血病史）

*是否存在重度高血壓（＞180/110mmHg）、表現(xiàn)有血壓劇烈增高波動(dòng)，血壓分布異常伴撕裂樣/刀割樣疼痛或脈動(dòng)沖擊樣疼痛

*是否一個(gè)月內(nèi)的外科手術(shù)史

*是否為高齡（＞75歲）

*是否存在惡性腫瘤（尤其顱內(nèi)腫瘤）

*是否存在嚴(yán)重肝腎功能不全

*心梗后是否進(jìn)行過(guò)心肺復(fù)蘇

第7頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓知情同意書(shū)雙方簽字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘第8頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓方案溶栓前準(zhǔn)備溶栓藥物選擇及劑量、用法監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)結(jié)果判斷并發(fā)癥處理預(yù)案溶栓后抗凝治療方案等第9頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓方案溶栓前準(zhǔn)備√急救設(shè)備檢查：監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、血氧）、除顫儀、氧療設(shè)備、起搏器、吸痰器√急救藥品：血管活性藥、阿托品、抗心律失常藥物√口服抗血小板藥物√患者的病情和治療解釋、安慰√靜脈通道√心電圖機(jī)第10頁(yè)，共23頁(yè)。不同溶栓藥物的特征第11頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)直接判斷：根據(jù)冠脈造影觀察血管再通情況（TIMI分級(jí)達(dá)到2、3級(jí)者表明血管再通）間接判斷：?ECG抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%?胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失?2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（短暫的加速性室性自主節(jié)律，房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或低血壓狀態(tài)）?血清CK-MB酶峰提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）第12頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓后并發(fā)癥處理預(yù)案√出血輕度出血：皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸血者危及生命部位的出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱膈內(nèi)或心包出血第13頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓后并發(fā)癥處理預(yù)案√再灌注性心律失常：注意其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

“時(shí)刻準(zhǔn)備著”當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時(shí)：①應(yīng)立即予以非同步直流電除顫（雙相波200J，單項(xiàng)波360J），在未恢復(fù)有效的自主心臟搏動(dòng)之前，應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸②予以抗心律失常藥物的應(yīng)用③合并低鉀血癥時(shí)，應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L第14頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓前抗凝——肝素化治療是溶栓前基礎(chǔ)治療

溶栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確診STEMI應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素45U/kg，繼以9U/（kg·h）持續(xù)泵入，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT至對(duì)照值的1.5-2倍（約50-70秒），通常需維持48小時(shí)左右。需強(qiáng)調(diào)的是，鑒于STEMI早期病理生理機(jī)制和相關(guān)藥物的藥理學(xué)作用，早期救治中應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代。第15頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓后抗凝治療方案肝素：維持APTT正常對(duì)照值的1.5-2倍低分子肝素第16頁(yè)，共23頁(yè)。瑞替普酶靜脈溶栓流程1確診STEMI2排除溶栓禁忌癥、了解院外用藥情況，避免重復(fù)用藥3口服阿司匹林、氯吡格雷4填溶栓篩查表、簽溶栓知情同意書(shū)5100ml生理鹽水建立靜脈通道（沖管用）6靜注肝素鹽水45U/kg，不能超過(guò)4000U（院前應(yīng)用低分子肝素者，省略此步驟）718mgR-PA+10ml注射用水靜推（＞2min）8肝素鹽水持續(xù)泵入9U/（kg·h），每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)+凝血四項(xiàng)，據(jù)APTT調(diào)整肝素泵入速度，使APTT維持在50-70s，48h后改為低分子肝素皮下注射930min后評(píng)價(jià)是否再次18mgR-PA+10ml注射用水靜推10心梗發(fā)病后8-18h每2小時(shí)查心梗三項(xiàng)，開(kāi)始溶栓后30min、60min、90min、120min查ECG第17頁(yè)，共23頁(yè)。溶栓治療的治療原則1.爭(zhēng)取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間≤30min2.首選特異性纖溶酶原激活劑3.溶栓后3-24小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影4.溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI5.排除溶栓禁忌癥第18頁(yè)，共23頁(yè)。流程優(yōu)化繞行急診直達(dá)溶栓場(chǎng)合院前溶栓院前溶栓+繞行非PCI醫(yī)院直達(dá)PCI醫(yī)院第19頁(yè)，共23頁(yè)。強(qiáng)調(diào)溶栓作為早期再灌注手段的重要性早：任何時(shí)間、任何地點(diǎn)快：無(wú)時(shí)間延遲易：所有醫(yī)生廉：價(jià)格低廉好：早期＜3小時(shí)溶栓和PCI的再灌注效果相似第一時(shí)間、第一地點(diǎn)、第一速度、第一效果提高再灌注成功率第20頁(yè)，共23頁(yè)。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，爭(zhēng)分奪秒與死神賽跑是我們廣大醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)。第21頁(yè)，共23頁(yè)。謝謝第22頁(yè)，共23頁(yè)。內(nèi)容梗概STEMI溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程。2018-12-20。溶栓流程：指引一線醫(yī)生進(jìn)行溶栓治療。流程優(yōu)化：確保從自行來(lái)院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在FMC后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療（FMC-to-N）。②發(fā)病12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)st段抬高＞0.1mV，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，仍可考慮溶栓。2.就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞110mmHg伴高危MI。1.雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24小時(shí)，缺血性胸痛已消失。3.3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血。9.癡呆或已知顱內(nèi)其他顱內(nèi)病變。直接判斷：根據(jù)冠脈造影觀察血管再通情況（TIMI分級(jí)達(dá)到2、3級(jí)者表明血管再通）。?2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（短暫的加