急性心肌梗死高血糖的控制

急性心肌梗死高血糖的控制中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科肖海鵬第1頁，共47頁。第2頁，共47頁。歐洲心臟調(diào)查結(jié)果-分組n=2107n=2854TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890第3頁，共47頁。GAMI:急性心梗患者中的糖代謝異常心肌梗死患者BartnikM,etal.JInternMed.2004Oct;256(4):288-97.第4頁，共47頁。GAMI:新診斷高血糖

是心肌梗死后“無心血管事件存活”的預(yù)測(cè)因素BartnikM,etal.EurHeartJ.2004;25(22):1990-7.中位數(shù)隨訪時(shí)間:34月第5頁，共47頁。Diabeticswithanon-STelevationACShaveaworseoutcomethannondiabetics

IntheOASISregistryof8013patientswithanon-STelevationacutecoronarysyndrome(unstableanginaornonQ-wavemyocardialinfarction),21percenthaddiabetes.Afteratwoyearfollow-up,diabeticpatientshadasignificantlyhighercombinedeventrate(cardiovasculardeath,newmyocardialinfarction,stroke,newheartfailure)thannondiabetics(relativerisk1.56).DatafromMalmberg,K,Yusuf,S,Gerstein,HC,etal.Circulation2000;102:1014.第6頁，共47頁。DiabetesincreasescoronarymortalitywithandwithoutapriorMI

Inasevenyearfollowupof1059subjectswithtype2diabetesand1378nondiabetics,diabeticswithorwithoutapriormyocardialinfarction(MI)hadagreatermortalityfromcoronarydiseasecomparedtonondiabetics(42versus16percentforthosewithapriorMIand15versus2percentforthosewithoutapriorMI.TherateofcoronarydeathandfatalandnonfatalMIindiabeticswithoutapriorMIwasthesameasinnondiabeticswithapriorMI,providingpartoftherationaleforconsideringtype2diabetesacoronaryequivalent.DatafromHaffner,SM,Lehto,S,Ronnemaa,T,etal,NEnglJMed1998;339:229.

第7頁，共47頁。HyperglycemiaandOutcomeAfterAcuteMIPredictiveValueofAdmissionGlucoseFastingglucosewithin24hrsofadmissionHbA1conadmissionU-shapedcurve第8頁，共47頁。Intensiveinsulintherapyreducesmortalityinpatientswithdiabetesaftermyocardialinfarction

TheDiabetesMellitus,InsulinGlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarction(DIGAMI)trialrandomlyassigned620diabeticpatientstoroutinecare(controlgroup)orintensivetherapywithacontinuousinsulininfusion.Afteranaveragefollowupof3.4years,themortalityinthecontrolgroupwasdirectlyrelatedtotheadmissionbloodglucoseconcentration(234mg/dL[13mmol/L],>234to297mg/dL[13to16.5mmol/L],and>297mg/dL[16.5mmol/L])(p<0.001).Themortalityinthosetreatedwithintensiveinsulinwassignificantlyreduced(33versus44percentinthecontrolgroup)regardlessofthebloodglucosevalueatadmission.DatafromMalmberg,K,Norhammar,A,Wedel,H,Ryden,L,Circulation1999;99:2626.第9頁，共47頁。Relationshipbetweenadmissionglucosevaluesand

crude30-dayand1-yearmortalityinallpatientsAdmissionglucoseandmortalityinelderlypatientshospitalizedwithacuteMI:implicationsforpatientswithrecognizeddiabetesCirculation2005;111;3078第10頁，共47頁。Directcomparisonofrisk-adjusted30-daymortalityinpatientswithandwithoutrecognizeddiabetesacrossrangeofglucosevalues.AdminissionglucoseandmortalityinelderlypatientshospitalizedwithacuteMI:implicationsforpatientswithrecognizeddiabetes

Circulation2005;111;307830-dayMortality第11頁，共47頁。One-YearMortalityDirectcomparisonofrisk-adjusted1-yearmortalityinpatientswithandwithoutrecognizeddiabetesacrossrangeofglucosevaluesAdminissionglucoseandmortalityinelderlypatientshospitalizedwithacuteMI:implicationsforpatientswithrecognizeddiabetes

Circulation2005;111;3078

第12頁，共47頁。Figure1:Kaplan-meiercumulativesurvivalcurvesofpatientswithnormalFGandtertilesofelevatedFGFastingglucoseisanimportantindependentriskfactorfor30-daymortalityinpatientswithAMI:aprospectivestudyCirculation2005;111:754第13頁，共47頁。U-shapedcurve

血糖水平與30天死亡率低血糖組：<4.5mmol/L正常血糖組：嚴(yán)重高血糖組>11.0mmol/L

U-shapedrelationshipofbloodglucosewithadverseoutcomesamongpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionJAmCollCardiol2005;46:178第14頁，共47頁。U-shapedcurve

血糖水平與30天內(nèi)再發(fā)心?；蛩劳雎实脱墙M：<4.5mmol/L正常血糖組：嚴(yán)重高血糖組>11.0mmol/L

U-shapedrelationshipofbloodglucosewithadverseoutcomesamongpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionJAmCollCardiol2005;46:178

第15頁，共47頁。PredictivevalueofHbA1cRelationofchronicandacuteglycemiccontrolonmortalityinacuteMIwithDMAmJCardiol2005;96:183HbA1conadmissionmayNOTindependentlypredictmortality,thisobservationsuggestthatstresshyperglycemiaisofprimaryimportance第16頁，共47頁。ValueofGlycemicControl第17頁，共47頁。CumulativesurvivalfollowingintensiveorconventionalinsulintreatmentintheICU

PatientsdischargedalivefromtheICU(panelA)andfromthehospital(panelB)wereconsideredtohavesurvived.Inbothcases,thedifferencesbetweenthetreatmentgroupsweresignificant.DatafromVandenBerghe,G,Wouters,P,Weekers,F,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359.

第18頁，共47頁。DiabetesMellitus,InsulinGlucoseinAcuteMyocardialInfarctionBMJ1997;314:1512

DIGAMIStudy第19頁，共47頁。DIGAMI設(shè)計(jì)方案620名患者AMIandDM強(qiáng)化胰島素組

（306名）前24hinsulin+glucoseivThen4次insulins,c標(biāo)準(zhǔn)治療組（314名）Insulinonlyforindication第20頁，共47頁。DIGAMI:結(jié)果血糖水平（mg/dL

）

第21頁，共47頁。DIGAMI：結(jié)果HbA1c的降低（%）第22頁，共47頁。DIAMI研究結(jié)果第23頁，共47頁。DIGAMI:結(jié)果死亡率第24頁，共47頁。DIGAMI－2研究DiabetesMellitusInsulinGlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarctionEurHeartJ2005；26：650第25頁，共47頁。DIGAMI-2:研究1253名患者Type2DMAMI第一組（474名）insulinivforinpatientsInsulins,cforoutpatients第三組（306名）Bothinpatientsandoutpatientstreatedaccordingtolocalpractice第二組（473名）insulinivforinpatientsStandardtreatmentforoutpatients123第26頁，共47頁。DIGAMI－2resultP>0.1第27頁，共47頁。DIGAMI－2resultP>0.1第28頁，共47頁。Why?第29頁，共47頁。Copyrightrestrictionsmayapply.Malmberg,K.etal.EurHeartJ200526:650-661;doi:10.1093/eurheartj/ehi199Glucosecontrolexpressedasfastingbloodglucose(A)andHbA1c(B)第30頁，共47頁。IndependentbaselinepredictorsformortalityFigure

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Independentbaselinepredictorsformortality.Fastingbloodglucoserepresentsupdatedvaluesduringthetimeoffollow-up第31頁，共47頁。HI-5研究TheHyperglycemia:IntensiveInsulinInfusionInInfarction(HI-5)StudyDiabetesCare2006;29:765第32頁，共47頁。HI-5研究設(shè)計(jì)240名患者WithDMhistory,orPBG>140mg/dLAMI常規(guī)治療組（CTG）

12胰島素/葡萄糖輸注治療組(ITG)第33頁，共47頁。HI-5結(jié)果p=0.75p=0.42p=0.62死亡率(%)第34頁，共47頁。HI-5結(jié)果死亡率第35頁，共47頁。HI-5研究的意義

糖尿病急性心肌梗死患者將血糖控制在144mg/dL(8.0mmol/L)是必要的。第36頁，共47頁。SummaryandRecommendationWhethercontrolofglycemiaissufficienttoreducemorbidityandmortalityarenotprovenatthistimeItwouldseemprudenttoattempttomaintainglucose<10mmol/Landpossibly<7.8mmol/LU-shapedrelationsuggeststhathypoglycemiashouldbestrictlyavoided第37頁，共47頁。胰島素使用方案YaleUniversity第38頁，共47頁。注意1.該胰島素使用草案實(shí)用于所有高血糖的ICU成年患者，而并不是單純?yōu)樘悄虿〖卑Y制定，如，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲綜合征（HHS）。一旦考慮為糖尿病急癥或血糖大于等于500mg/dL，應(yīng)該咨詢醫(yī)生的意見進(jìn)行特殊處理。2.如果患者對(duì)胰島素輸注的反應(yīng)異?；蚺c預(yù)期不同，或者發(fā)生任何指南沒有說明的情況，應(yīng)該及時(shí)通知主診醫(yī)生。任何輸注胰島素的患者都應(yīng)該嚴(yán)密檢測(cè)電介質(zhì)情況，尤其是血鉀的情況。第39頁，共47頁。1.胰島素輸注：1U常規(guī)人胰島素/1mL生理鹽水通過微泵靜脈輸入。2.起始：在開始胰島素輸注前，經(jīng)靜脈輸液管推注20mL胰島素輸注液以飽和輸液管上的胰島素吸附位點(diǎn)。3.閾值：對(duì)于任何重癥患者，如果血糖持續(xù)大于或等于140mg/dL，應(yīng)該靜脈輸注胰島素；如果血糖大于120mg/dL，可以考慮用。4.目標(biāo)血糖水平：90-120mg/dL5.首劑和起始胰島素輸注速度：如果初始血糖大于或等于150mg/dL，則將血糖值除以70，取近似值，即為首劑及起始胰島素輸注速度；如果初始血糖小于150mg/dL，同樣將血糖值除以70取近似值，但不用首劑。舉例：1.初始血糖＝335mg/dL，335/70=4.78，取近似值5，則首劑為5U靜脈推注，起始胰島素速度為5U/hr。2.起始血糖=148mg/dL,148/70=2.11,取近似值2，不用首劑，起始胰島素速度為2U/hr。初始胰島素使用第40頁，共47頁。血糖監(jiān)測(cè)

1.每小時(shí)測(cè)一次血糖直至血糖穩(wěn)定，即連續(xù)3次測(cè)得血糖在目標(biāo)值范圍內(nèi)。在低血壓的患者，毛細(xì)血管血糖（指尖血糖）可能不準(zhǔn)確，應(yīng)該通過靜脈留置管采血。2.然后每2小時(shí)測(cè)一次血糖，一旦血糖穩(wěn)定12－24小時(shí)以后，如果滿足以下條件，可以每隔3－4小時(shí)測(cè)一次血糖。a.臨床癥狀沒有明顯變化并且b.營養(yǎng)攝入沒有明顯改變3.如下有以下任何一種情況發(fā)生，應(yīng)該考慮短期恢復(fù)每小時(shí)一次的血糖檢測(cè)，直至血糖再次穩(wěn)定：

a.任何胰島素輸注速度的改變，比如血糖超出目標(biāo)值時(shí)調(diào)整胰島素用量。b.臨床情況有明顯改變c.開始或終止升壓藥或激素治療d.開始或終止透析或CVVH（持續(xù)靜脈－靜脈血液透析濾過）治療e.開始或終止?fàn)I養(yǎng)支持治療或調(diào)整其速度。營養(yǎng)支持包括完全腸外營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)及鼻飼等。第41頁，共47頁。調(diào)整胰島素輸注的速度

如果血糖小于50mg/dL：停止胰島素輸注靜脈注射25克50%的葡萄糖，每10－15分鐘后復(fù)測(cè)一次血糖。當(dāng)血糖大于或等于90mg/dL時(shí)，再觀察1小時(shí)，然后復(fù)測(cè)血糖，如果血糖仍然大于等于90mg/dL，從新開始胰島素輸注，不過，速度減為最近胰島素輸注速度的50％。如果血糖在50-69mg/dL之間：停止胰島素輸注如果有低血糖癥狀，或無法評(píng)估有無低血糖癥狀，靜脈注射25克50%的葡萄糖，每15分鐘后復(fù)測(cè)一次血糖。如果沒有低血糖癥狀，可以靜脈注射12.5克50%的葡萄糖或者口服8盎司果汁，每15－30分鐘后復(fù)測(cè)一次血糖。當(dāng)血糖大于或等于90mg/dL時(shí)，再觀察1小時(shí)，然后復(fù)測(cè)血糖，如果血糖仍然大于或等于90mg/dL，按最近速度的75%重新輸注胰島素。第42頁，共47頁。調(diào)整胰島素輸注的速度如果血糖大于或等于70mg/dL:

第一步按下述表格確定目前血糖所處的水平：血糖70-89mg/dL血糖90-119mg/dL血糖120-179mg/dL血糖大于等于180mg/dL第二步根據(jù)目前血糖及前一次測(cè)定的血糖計(jì)算出血糖的改變速度，然后根據(jù)目前血糖及血糖變化的速度在下表中找到相應(yīng)的方格，方格同行最右邊