急診外科手術(shù)的麻醉

急診外科手術(shù)的麻醉第1頁，共27頁。急診外科手術(shù)的麻醉

急診外科手術(shù)的病人大體分為四類：1)創(chuàng)傷；2)急腹癥；3）剖腹產(chǎn)；4）其它：如腦血管意外、自發(fā)性氣胸、氣管異物、食道異物等。本章重點介紹創(chuàng)傷及急腹癥第2頁，共27頁。創(chuàng)傷病人麻醉

據(jù)統(tǒng)計，目前在世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷已成為年輕人死亡和傷殘的首要原因，在所有年齡的死亡病例中占第四位，僅次于心血管疾病、腫瘤和腦血管疾病嚴(yán)重外傷或復(fù)合傷需要立急處理，其中主要為：呼吸、循環(huán)、鎮(zhèn)痛和麻醉方面。第3頁，共27頁。第一節(jié)創(chuàng)傷病人特點與病理生理一）創(chuàng)傷病人特點：1）病情緊急2）病情嚴(yán)重3）病情復(fù)雜4）劇痛5）飽胃第4頁，共27頁。第二節(jié)創(chuàng)傷病人的術(shù)前評估和緊急處理一）病情估計(一)外傷情況包括受傷程度和范圍、失血量、氣道情況頭顱CT能顯示有無顱內(nèi)高壓和顱底骨折，頸部側(cè)位片可顯示有無頸椎骨折和皮下氣腫，胸部X線攝片提示有無肋骨骨折、氣胸、血胸、氣管移位，有無縱隔積氣和皮下氣腫，了解這些?？杀苊饴樽硖幚碇械睦Ь场５?頁，共27頁。(二)出血程度的估計休克體征包括面色蒼白、心率增快、低血壓、四肢厥冷、煩躁、呼吸增快、中心靜脈壓降低和少尿等。一般癥狀和體征能反映失血程度。第6頁，共27頁。(三)一般情況根據(jù)年齡、體重以估計輸液量和用藥量。了解最后一次進(jìn)食時間和性質(zhì)及急診化驗等，以估計創(chuàng)傷病人麻醉時可能發(fā)生的各種危險并設(shè)法預(yù)防。第7頁，共27頁。(四)合并存在的疾病麻醉手術(shù)的危險與病人潛在的疾病有關(guān)。尤其是合并心血管、神經(jīng)和血液病的創(chuàng)傷病人死亡率大于10％。此外，老年創(chuàng)傷病人、多發(fā)性創(chuàng)傷和持續(xù)性低血壓病人易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后也較差。對合并心血管疾病的老年病人作肺動脈壓監(jiān)測有利于指導(dǎo)輸血輸液和血管活性藥的使用。第8頁，共27頁。三、緊急處理(一)氣道處埋創(chuàng)傷病人都應(yīng)被視為飽胃，發(fā)生誤吸的可能性很大。這類病人往往同時伴有低血容量。若伴有頸椎損傷，插管時還可能造成頸髓損傷。第9頁，共27頁。1．清潔口腔，吸出血塊或嘔吐物，結(jié)扎口腔內(nèi)活動性出血點，頭部后仰和托起下頜骨以及放置咽喉通氣道等。2．對有頸部挫傷或穿透傷、腦脊液外溢、X線片顯示有氣管移位、頸椎不穩(wěn)定、面部骨折和氣管異物的病人，直接喉鏡明視下經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管是確保氣道通暢的首選方法，操作時盡可能穩(wěn)定好頭頸位置(防頸椎損傷)，并適當(dāng)壓迫環(huán)狀軟骨防止空氣進(jìn)入胃里和胃內(nèi)容物反流。對預(yù)計插管有困難的病人，用面罩和皮囊做控制呼吸也是解除缺氧的辦法第10頁，共27頁。二）循環(huán)管理創(chuàng)傷性休克病人早期最突出的矛盾為血容量不足，這也是造成全身性生理紊亂的主要原因?？焖儆行У鼗謴?fù)循環(huán)，保證組織供氧，防止低血壓所致的腦缺氧、心跳驟停和腎功能損害是創(chuàng)傷后休克早期復(fù)蘇的基本目標(biāo)。在循環(huán)管理方面主要是液體復(fù)蘇。第11頁，共27頁。液體治療應(yīng)按以下三個步驟進(jìn)行：1）恢復(fù)患者的循環(huán)容量；2）恢復(fù)患者的血液攜氧能力，即輸注紅細(xì)胞；3）維持患者的凝血功能，可輸注血小板、新鮮冰凍血漿或其他血液成分。第12頁，共27頁。復(fù)蘇時容量補(bǔ)充傾向于膠體和晶體液的聯(lián)合使用，晶體、膠體按2:l的比例輸注。體液首選乳酸鈉林格溶液，既可治療低血鈉，又能糾正酸中毒。人工膠體液目前可分三種:即明膠、右旋糖酐和烴乙基淀粉，臨床應(yīng)用較多的是中分子量低取代級的烴乙基淀粉，它能維持較長時間的容量效應(yīng)，對凝血和免疫系統(tǒng)的影響輕，用量無特殊限制。若無血源，用晶體液復(fù)蘇，用量應(yīng)是丟失血容量的2－3倍。第13頁，共27頁。液體復(fù)蘇過程中，需注意以下幾點：1）血小板計數(shù)應(yīng)維持在7萬/mm以上。2）血紅蛋白應(yīng)維持在8g/dl以上。3)Hct應(yīng)維持在28﹪-30﹪之間。4）術(shù)中要監(jiān)測凝血功能，防止DIC的發(fā)生。5）術(shù)中要監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡，大量輸血時，特別注意高鉀，低鈣的發(fā)生。第14頁，共27頁。6）對低血容量休克使用血管收縮藥物以代替補(bǔ)充血容量是絕對禁忌的。當(dāng)血壓很低或測不到，為了暫時升高血壓，維持心、腦血流灌注，可少量使用血管活性藥物。其中最常用的藥物是多巴胺，一般劑量為每分鐘5－lOug/kg/min。7)切忌拘泥于抗休克而延誤手術(shù)時機(jī),手術(shù)止血是使病人獲得生存的唯一機(jī)會。8）當(dāng)脈搏恢復(fù)至正常范圍，CVP達(dá)6一9cmH2O。每小時尿量達(dá)lml/kg時，說明輸液已充分，達(dá)到了恢復(fù)正常血容量的目標(biāo)。當(dāng)出血止住后，氧耗恢復(fù)到高于正常水平被認(rèn)為是最好的復(fù)蘇終點指標(biāo)，氧耗增加以償還氧債，有利于提高危重患者的生存率。第15頁，共27頁。3.對于各種原因無法采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管而又必須實施緊急氣道處理的患者，則應(yīng)立即采用氣道噴射通氣(TTV)或緊急環(huán)甲膜切開術(shù)。4．氣道建立后，應(yīng)作氣管內(nèi)吸引，清除嘔吐物、血液粘液或其他異物，保證氣道既可充分供氧，又可防止反流和誤吸引起的肺損害。5．若有血氣胸，應(yīng)立即作胸腔引流以保證肺擴(kuò)張6．術(shù)前要置胃管，特別對有膈疝的病人。第16頁，共27頁。第三節(jié)麻醉處理原則上對于循環(huán)不穩(wěn)定、有意識障礙、呼吸困難或凝血功能差的病人，忌用區(qū)域麻醉。第17頁，共27頁。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，麻醉藥物的治療指數(shù)非常低，所謂的安全誘導(dǎo)劑量也會造成致命性危險，對于病情穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者麻醉誘導(dǎo)與一般選擇性手術(shù)患者無明顯區(qū)別，而對低血容量的多發(fā)傷患者則要警惕，要選擇對血流動力學(xué)影響小的藥物，如氯胺酮、依托咪醋、咪達(dá)挫侖、芬太尼類。第18頁，共27頁。三)麻醉維持靜脈麻醉藥：對低血容量病人，因嗎啡和哌替啶均具有組胺釋放作用，故常選用芬太尼類。近年來對術(shù)中知曉問題進(jìn)一步重視，可用地西泮、咪達(dá)挫侖或異丙酚預(yù)防術(shù)中知曉。吸人麻醉劑：N2O有加重氣胸或顱腦積氣的危險，且其與阿片類藥物合用時可降低心輸出量，不宜常規(guī)應(yīng)用于創(chuàng)傷患者，尤其不適用急性多發(fā)傷患者。第19頁，共27頁。肌松藥：常選用非去極化肌松藥，如維庫溴銨對心血管影響甚微，阿曲庫銨有一定的組胺釋放和降血壓作用，潘庫溴銨為長效肌松藥，有使心率增快等作用。對于上、下運(yùn)動神經(jīng)元損傷和大面積燒傷患者等，琥珀膽堿因可引起高鉀血癥而忌用。第20頁，共27頁。二、急腹癥急腹癥大部分是腹腔臟器穿孔或大血管破裂引起，均可引起腸系膜、腸管、腹膜等組織的炎性水腫甚至壞死的一組疾病。第21頁，共27頁。一）急腹癥的病理生理1）因組織的炎性水腫或大血管破裂，造成有效血容量減少。2）因腸系膜、腸管、腹膜等組織的炎癥而引起腸管麻痹。腸管麻痹一方面加劇腸管腔內(nèi)、管壁等第三間隙液增多，另一方面因腹腔內(nèi)容積增加，使腹內(nèi)壓升高、膈肌抬高，從而增加胃內(nèi)物反流的機(jī)率、影響心肺功能。第22頁，共27頁。3）急腹癥早期的脫水，一般為等滲性脫水，若病程較長，可演變?yōu)楦邼B性脫水，甚至造成體液電解質(zhì)，酸堿平衡的紊亂。4）若腹腔嚴(yán)重感染或組織壞死，會產(chǎn)生大量內(nèi)毒素并激活許多炎性介質(zhì)（如腫瘤壞死因子-a、白介素、彈性蛋白酶），甚至?xí)l(fā)多器管功能衰竭。第23頁，共27頁?？傊?，病情嚴(yán)重程度與病變的臟器、時間的長短有關(guān)，如空腔臟器病變比實質(zhì)性臟器病變時的組織水腫嚴(yán)重。第24頁，共27頁。二）術(shù)前準(zhǔn)備1）術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、EKG、電解質(zhì)、動脈血氣2）術(shù)前胃腸減壓，以防誤吸及反流3）適當(dāng)補(bǔ)充平衡鹽液體，恢復(fù)血容量4）糾正電解質(zhì)，酸堿平衡的紊亂。對長期禁食的病人，特別注意有無低血鉀、代謝性酸中毒等第25頁，共27頁。三）麻醉處理原則1）對病情輕、一般情況好的患者，按手術(shù)部位，可選擇椎管內(nèi)麻醉或全麻2）對病情重，特別對伴有低血容量、高度腹脹、多器管功能不全的患者，選擇全麻插管為易，且選擇對循環(huán)影響小的藥物。插管時刻注意胃內(nèi)容物反流（特別對飽胃、腹內(nèi)壓高的患者）。第26頁，共27頁。內(nèi)容梗概急診外科手術(shù)的麻醉。麻醉手術(shù)的危險與病人潛在的疾病有關(guān)。對合并心血管疾病的老年病人作肺動脈壓監(jiān)測有利于指導(dǎo)輸血輸液和血管活性藥的使用。若伴有頸椎損傷，插管時還可能造成頸髓損傷。對預(yù)計插管有困難的病人，用面罩和皮囊做控制呼吸也是解除缺氧的辦法。創(chuàng)傷性休克病人早期最突出的矛盾為血容量不足，這也是造成全身性生理紊亂的主要原因。體液首選乳酸鈉林格溶液，既可治療低血鈉，又能糾正酸中毒。若無血源，用晶體液復(fù)蘇，用量應(yīng)是丟失血容量的2－3倍。當(dāng)血壓很低或測不到，為了暫時升高血壓，維持心、腦血流灌注，可少量使用血管