慢性阻塞性肺疾病防治

慢性阻塞性肺疾病的防治

第1頁，共47頁。什么是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）？慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進(jìn)行性發(fā)展并伴有肺對有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)。慢性支氣管炎的定義是在連續(xù)兩年中每年至少有3個月的咳嗽及咳痰，不一定有氣流受限。肺氣腫的定義是肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，是一個病理學(xué)術(shù)語

第2頁，共47頁。什么是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）？COPD的癥狀包括：

●咳嗽●咳痰●活動時氣促這些癥狀可出現(xiàn)急性加重。雖然并不是所有咳嗽及咳痰的人都會發(fā)展為COPD，但在出現(xiàn)氣流受限以前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的癥狀。

第3頁，共47頁。危險因素吸煙：吸煙是COPD最重要的危險因素。煙斗、雪茄和許多國家中常見的其它吸煙形式也是COPD的危險因素。其它誘因：●職業(yè)性粉塵和化學(xué)物(蒸氣、刺激性氣體和煙霧)：當(dāng)接觸足夠的強(qiáng)度和時間時。●室內(nèi)空氣污染：在通風(fēng)條件差的室內(nèi)采用生物燃料烹飪和取暖而引起的?！駪敉獯髿馕廴荆杭又亓朔螌ξ腩w粒的總負(fù)荷，但是其導(dǎo)致COPD的原因不完全清楚。

●被動吸煙。●兒童時期下呼吸道感染與成人肺功能下降和呼吸道癥狀的增加有關(guān)。第4頁，共47頁。COPD的診斷對于有特征性癥狀和疾病危險因素接觸史的任何人，尤其吸煙者，應(yīng)考慮COPD的診斷（表1）。

表1：考慮診斷COPD的要點慢性咳嗽：間歇性或每天有，多數(shù)整天有；少數(shù)僅夜間有。慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD。急性支氣管炎：反復(fù)發(fā)作急性加重。呼吸困難特征是：進(jìn)行性(隨時間而惡化)；持續(xù)性(每天均有)；運動時加重；合并呼吸道感染時加重。危險因素接觸史：吸煙；職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)；來自家庭烹調(diào)和取暖燃料的煙霧。

第5頁，共47頁。COPD的診斷通過肺功能檢查來明確診斷。當(dāng)進(jìn)行肺功能檢查時，需測定：●用力肺活量(FVC)。●一秒量(FEV1)：結(jié)果表示為預(yù)計值的%?！裼嬎阋幻肼?FEV1/FVC%)。

第6頁，共47頁。COPD的診斷第7頁，共47頁。COPD嚴(yán)重程度分級

0級：危險期慢性咳嗽、咳痰；肺功能仍正常。I級：輕度COPD輕度氣流受限(FEVl／FVC<70％但FEVl≥80％正常預(yù)計值)和通常(但不一定總是)有慢性咳嗽、咳痰●這一階段病人可能并沒有意識到他／她的肺功能異常。II級：中度COPD氣流受限進(jìn)一步惡化(30％≤FEVl<80％正常預(yù)計值)，且常伴癥狀的加重，出現(xiàn)氣促，表現(xiàn)為典型的活動后氣促?！癜Y狀的急性加重，會影響病人的生活質(zhì)量和預(yù)后，尤其多見于FEVl<50％正常預(yù)計值的病人。III級：重度COPD嚴(yán)重氣流受限(FEVl<30％正常預(yù)計值)或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象。一旦有這些并發(fā)癥，即使FEVl>30％正常預(yù)計值的病人也屬重度(III級)COPD。●這一階段病人的生活質(zhì)量明顯受影響且急性加重，可能危及生命。

第8頁，共47頁。COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*COPD

中年后起病癥狀緩慢進(jìn)展長期吸煙史運動時氣促·主要為不可逆性的氣流受限哮喘早年起病(常在兒童期)每天的癥狀變化大夜間或凌晨癥狀明顯可伴有過敏性鼻炎和／或濕疹有哮喘家族史

主要為可逆性的氣流受限第9頁，共47頁。COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*充血性心力衰竭

肺底部聽診可聞細(xì)小濕噦音胸部X線顯示心臟擴(kuò)大、肺水腫肺功能檢查提示容量受限，無氣流受限支氣管擴(kuò)張大量膿痰常與細(xì)菌感染相關(guān)聽診聞及粗糙的濕啰音，有杵狀指胸部X線／CT顯示支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚結(jié)核

各種年齡均可發(fā)病胸部X線表現(xiàn)為肺部浸潤或結(jié)節(jié)樣病灶微生物學(xué)證實患病率高的地區(qū)*這些特征通常是相應(yīng)的疾病的特征性的表現(xiàn)，但并非出現(xiàn)于每一個病例。第10頁，共47頁。COPD的臨床處理方案COPD臨床處理的目標(biāo)包括：●緩解癥狀●預(yù)防和治療急性加重●防止疾病進(jìn)展●預(yù)防和治療并發(fā)癥●改善健康狀況●改善運動耐受力●降低病死率●預(yù)防或減少治療的副作用戒煙應(yīng)作為貫穿整個臨床處理方案中的一項重要措施。第11頁，共47頁。COPD的臨床處理方案實施一個包括4部分內(nèi)容的COPD臨床處理方案

1．評價和監(jiān)測疾病2．減少危險因素3.穩(wěn)定期COPD的處理4．急性加重期的處理第12頁，共47頁。COPD的臨床處理方案第一部分：疾病的評價和監(jiān)測

對一個已知或考慮患有COPD的新病人，應(yīng)通過詳細(xì)的病史進(jìn)行評價：●危險因素的接觸史，包括強(qiáng)度和持續(xù)時間。●既往病史?！馛OPD或其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病的家族史。●癥狀發(fā)展的形式。●呼吸系統(tǒng)疾患的急性加重或既往住院史?！窨蓪?dǎo)致活動能力受限的其他伴發(fā)疾病，如心臟病和風(fēng)濕病?！衲壳搬t(yī)療的合理性?！窦膊Σ∪松畹挠绊?，包括活動受限、誤工和經(jīng)濟(jì)影響；對家庭日常生活的影響和抑郁或焦慮的感覺?！裆鐣图彝Σ∪丝商峁┑闹С帧！窠档臀ｋU因素的可能性，尤其是戒煙。第13頁，共47頁。COPD的臨床處理方案在評價中重度（II或III級）COPD病人時，除了肺功能測定外，應(yīng)做下列檢查：支氣管舒張試驗：排除哮喘的診斷和指導(dǎo)制訂初始的治療決策。吸入糖皮質(zhì)激素試驗(6周至3個月)：識別對吸入糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的氣流受限的病人。如果不能證實有客觀療效，則停止吸入糖皮質(zhì)激素。胸部X線檢查：對COPD的診斷價值較低，但對排除其它診斷(如肺結(jié)核等)有價值。動脈血氣分析：應(yīng)用于FEVl<40％正常預(yù)計值或有呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象的病人。呼吸衰竭的主要體征是紫紺，右心衰竭的體征包括踝部水腫和頸靜脈壓增高。呼吸衰竭是指海平面、呼吸空氣條件下，Pa02<8．0kPa(60mmHg)伴或不伴PaC02>6．0kPa(50mmHg)。第14頁，共47頁。COPD的臨床處理方案COPD通常是一種漸進(jìn)性的疾病。即使采用現(xiàn)有的最好的治療，估計肺功能也會隨時間而逐漸惡化。因此，應(yīng)監(jiān)測癥狀和肺功能，指導(dǎo)治療，有助于與病人討論治療方案。第15頁，共47頁。COPD的臨床處理方案第二部分：減少危險因素戒煙是最有效衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳的—項的干預(yù)措施，可降低發(fā)展為COPD的危險和延緩疾病的進(jìn)展。即使對吸煙者進(jìn)行一個簡短的、3分鐘時間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。最起碼對每一個吸煙者在每次就診時均應(yīng)進(jìn)行這項勸導(dǎo)。幫助病人戒煙的更細(xì)致的策略能增加長久戒煙的可能性(表3)。當(dāng)勸說教育不足以幫助病人戒煙時，建議使用藥物治療(尼古丁替代療法和／或buproprion，一種抗抑郁藥。）藥物治療應(yīng)慎用于吸煙少于每天10支的病人、孕婦、青少年和有醫(yī)療禁忌證者(不穩(wěn)定的冠心病、未經(jīng)治療的消化性潰瘍、近期用尼古丁替代療法誘發(fā)心肌梗塞或中風(fēng)和使用buproprion有癲癇發(fā)作史者)。

第16頁，共47頁。COPD的臨床處理方案表3：幫助病人戒煙的策略1.

詢問：每次就診時系統(tǒng)地識別所有吸煙者。推行一個統(tǒng)一診治系統(tǒng)，以確保每個病人在每次就診時，均詢問并記錄吸煙的情況。2.

建議：極力勸導(dǎo)所有吸煙者戒煙。以一個明確、強(qiáng)烈、個體化的方式，勸導(dǎo)每個吸煙者戒煙。3.

評估：判斷病人嘗試戒煙的意愿。詢問每個吸煙者是否愿意在最近30天嘗試戒煙。4.輔助：幫助病人戒煙。有計劃地幫助病人戒煙；提供實用的輔導(dǎo)；提供治療中所需的社會支持；幫助病人獲得治療外的社會支持；如果合適的話，推薦使用已批準(zhǔn)的藥物治療；提供附加物品。5.安排：安排隨訪計劃。安排隨訪計劃，可通過面談或電話聯(lián)系方式。

第17頁，共47頁。COPD的臨床處理方案吸煙的預(yù)防：鼓勵綜合性控制吸煙的政策和計劃，展示明確的、一貫的、反復(fù)的不吸煙信息。與政府官員一起共同努力以便通過立法建立無煙的學(xué)校、公共設(shè)施和工作環(huán)境，并鼓勵病人保持無煙的家庭環(huán)境。

第18頁，共47頁。COPD的臨床處理方案職業(yè)性接觸：需重點強(qiáng)調(diào)基本的預(yù)防措施一通過消除或減少工作場所中接觸的各種物質(zhì)而實現(xiàn)。次級預(yù)防措施是通過監(jiān)督和早期檢測來達(dá)到預(yù)防效果。第19頁，共47頁。COPD的臨床處理方案室內(nèi)和戶外的空氣污染：采取措施來減少和避免由于在通風(fēng)條件差的居室內(nèi)用生物燃料烹調(diào)和取暖所致的室內(nèi)空氣污染。建議病人留意空氣質(zhì)量的公共預(yù)報。在空氣污染嚴(yán)重期間避免劇烈的戶外運動或完全留在家中。第20頁，共47頁。COPD的臨床處理方案第三部分穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期COPD的處理應(yīng)遵循下列基本原則：判斷一個病人的疾病嚴(yán)重程度，分級應(yīng)依據(jù)患者的癥狀、氣流受限、發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、呼吸衰竭、伴發(fā)病以及一般健康狀況來綜合考慮。執(zhí)行分級治療計劃應(yīng)能反映疾病嚴(yán)重程度的評估。．選擇治療時，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐奈幕?xí)慣、患者的技能和喜好以及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)的情況。病人教育可改善應(yīng)付疾病的技能、能力和健康狀況。這對于實現(xiàn)戒煙、開展討論和理解疾病的進(jìn)展方向和終末結(jié)局以及改善患者對急性加重的反應(yīng)均是有效的。

第21頁，共47頁。COPD的臨床處理方案

表4常用支氣管擴(kuò)張劑

第22頁，共47頁。COPD的臨床處理方案

藥物治療能改善和預(yù)防癥狀，減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，提高健康狀況，改善活動耐受能力。支氣管舒張劑：這些藥物在COPD的癥狀治療中起主要作用●按需給藥以緩解間斷的或加劇的癥狀，規(guī)律用藥以預(yù)防或減輕持續(xù)的癥狀?！襁x擇β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿和聯(lián)合用藥，治療取決于藥物的供應(yīng)和患者個體反應(yīng)(癥狀緩解和副作用)?！褚?guī)則使用短效支氣管舒張劑治療費用較便宜，但不如長效支氣管舒張劑使用方便。●聯(lián)合使用不同作用機(jī)制和作用時間的藥物可能會增加支氣管舒張的程度，而副作用相似或更少?！癫鑹A治療COPD也是有效的，但由于其潛在的毒性，有可能時首選吸入支氣管舒張劑。第23頁，共47頁。COPD的臨床處理方案糖皮質(zhì)激素：規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療僅適用于以下患者：●吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀改善，同時證實有肺功能的改善?；騀EVl<50％預(yù)計值和反復(fù)急性加重需要使用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素治療者。長期吸入糖皮質(zhì)激素治療可緩解癥狀，但不能改變其FEVl隨時間而下降的趨勢。在COPD患者中吸入糖皮質(zhì)激素的劑量反應(yīng)關(guān)系和長期應(yīng)用的安全性尚不清楚。不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療COPD。

第24頁，共47頁。COPD的臨床處理方案疫苗：接種流感疫苗可使COPD患者的嚴(yán)重發(fā)病和死亡減少50％。每年應(yīng)使用一次(秋季)或兩次(秋季和冬季)。沒有證據(jù)推薦在COPD中普遍應(yīng)用肺炎球菌疫苗。

抗生素：除非COPD因細(xì)菌感染急性加重一般不使用抗生素。

粘液溶解劑(粘液促動劑、粘液調(diào)節(jié)劑)：部分痰液粘稠的患者使用粘液溶解劑可能有一定好處，但總體來說療效輕微，故并不推薦使用。

鎮(zhèn)咳藥：穩(wěn)定期COPD禁忌規(guī)律使用鎮(zhèn)咳藥。

呼吸興奮劑：不推薦常規(guī)使用。

第25頁，共47頁。COPD的臨床處理方案康復(fù)治療方案至少應(yīng)包括：運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、教育。

不同嚴(yán)重程度的患者均可得益于運動訓(xùn)練方案，使運動耐力，呼吸困難和疲勞的癥狀改善。不管是在住院、門診或家庭中進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，均對患者有益。

第26頁，共47頁。COPD的臨床處理方案氧療：長期吸氧(每天>15小時)可以增加慢性呼吸衰竭患者的存活率，對肺動脈壓力、紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞壓積>55％)，活動能力、呼吸動力學(xué)以及精神狀態(tài)均有益。

對于有下列情況的嚴(yán)重COPD患者(III級)，始用氧療：●Pa02≤7．3kpa(55mmHg)或Sa02≤88％，伴或不伴高碳酸血癥；或●Pa02在7．3—8．0kpa(55—60mmHg)或Sa02為89％，且伴有肺動脈高壓、外周水腫提示有充血性心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥。

第27頁，共47頁。COPD的臨床處理方案

外科手術(shù)治療：對于嚴(yán)重的COPD患者(III級)，可仔細(xì)選擇病例進(jìn)行肺大皰切除術(shù)和肺移植。目前尚沒有足夠的證據(jù)支持可廣泛應(yīng)用肺減容手術(shù)(LVRS)。沒有令人信服的依據(jù)表明在穩(wěn)定期COPD常規(guī)使用機(jī)械通氣有治療價值。

第28頁，共47頁。嚴(yán)重度分級期別 特征0:危險期 正常肺功能

慢性癥狀(咳嗽、咳痰)

I:輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1380%預(yù)計值 有或無癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度

FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%預(yù)計值 (IIA:50%￡FEV1<80%預(yù)計值; IIB:30%￡FEV1<50%預(yù)計值)

有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計值或 FEV1<50%預(yù)計值并有呼吸衰竭或右心衰竭的臨 床征象第29頁，共47頁。GOLD

COPD的分級治療第30頁，共47頁。COPD處理：

所有病人避免危險因素

-戒煙

-減少室內(nèi)空氣污染

-減少職業(yè)性暴露

流感疫苗接種

第31頁，共47頁。COPD處理

0級:危險期特征 推薦的治療慢性癥狀(咳、痰）接觸危險因素

肺功能正常第32頁，共47頁。COPD處理

I級:輕度COPD

FEV1/FVC<70%FEV1

≥80%預(yù)計值

有或無癥狀按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑特征 推薦的治療第33頁，共47頁。COPD處理

IIA:中度COPDFEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計值

有或無癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療如果糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯的改善者，可吸入糖皮質(zhì)激素特征 推薦的治療第34頁，共47頁。COPD處理

IIB:中度COPDFEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計值

有或無癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療

如果吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情有反復(fù)加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。特征 推薦的治療第35頁，共47頁。COPD處理

III級:重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭規(guī)律使用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑如果吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情有反復(fù)加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭則給予長期氧療

考慮手術(shù)治療特征 推薦的治療第36頁，共47頁。COPD的臨床處理方案第四部分、急性加重期的處理

COPD常有癥狀的急性加重。多數(shù)的急性加重是由于氣管支氣管的感染或空氣污染增加。然而，大約有1／3的嚴(yán)重的急性加重找不到明確誘因。

第37頁，共47頁。COPD的臨床處理方案如何評價急性加重期的嚴(yán)重程度肺功能測定(病重的患者檢查可能有困難)：PEF<100L／min或FEVl<1L提示嚴(yán)重發(fā)作；動脈血氣分析：●吸室內(nèi)空氣條件下，Pa02<8．0Kpa(60mmHg)和或Sa02<90％提示呼吸衰竭；●Pa02<6．7Kpa(50mmHg)、PaC02>9．3(70mmH)及PH<7．30提示危及生命的發(fā)作，需要嚴(yán)密監(jiān)測或轉(zhuǎn)ICU處理；

第38頁，共47頁。COPD的臨床處理方案如何評價急性加重期的嚴(yán)重程度胸部X線檢查：胸部照片(后前位加側(cè)位)可發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥(如肺炎)或可引起類似急性加重癥狀的其它疾??；心電圖檢查：有助于診斷右室肥厚、心律失常以及心肌缺血其它實驗室檢查：

●假如對開始的抗生素治療無效則需要進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗以明確感染病原體：●生化檢查可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、糖尿病以及營養(yǎng)不良等。

第39頁，共47頁。COPD的臨床處理方案終末期COPD病人進(jìn)行家庭醫(yī)療還是住院治療?

COPD患者急性加重導(dǎo)致死亡的危險性與呼吸性酸中毒的出現(xiàn)、嚴(yán)重的伴發(fā)病和通氣支持密切相關(guān)。無這些特征的病人死亡的危險性較低。但嚴(yán)重的COPD患者常需要住院治療。試圖完全在社區(qū)處理這類病人的成功率有限。應(yīng)先在急診室作出評價后，再決定是否住院。

第40頁，共47頁。COPD的臨床處理方案家庭治療1.支氣管舒張劑：在原有的治療基礎(chǔ)上增加劑量和／或使用次數(shù)，聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物，直至癥狀改善。2.糖皮質(zhì)激素：如果基礎(chǔ)FEVl<50％預(yù)計值，可在支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上加用口服強(qiáng)的松龍，每天40mg，療程10天。3.抗菌藥物：當(dāng)呼吸困難和咳嗽加劇、痰液呈膿性和痰量增加時，參照當(dāng)?shù)乜咕幬锩舾行?，給予可以覆蓋COPD急性加重期主要致病菌的抗菌藥物。

第41頁，共47頁。COPD的臨床處理方案住院治療

當(dāng)病人有表6所列的特點時應(yīng)住院治療。轉(zhuǎn)診的指證和在醫(yī)院內(nèi)治療COPD急性加重的方法，需根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的條件來決定。

第42頁，共47頁。COPD的臨