急性心肌梗死的治療

急性心肌梗死的診療萊蕪市人民醫(yī)院心內(nèi)科張增堂第1頁，共34頁。冠狀動脈急性閉塞后若無足夠的側(cè)支循環(huán)，15分鐘就可發(fā)生心肌壞死，方向是有心內(nèi)膜向心外膜發(fā)展。第2頁，共34頁。診斷依據(jù)：1、突發(fā)胸痛、胸悶、胸骨后灼熱感等(很多人數(shù)日前有類似發(fā)作）,但要警惕部分患者如老年人、糖尿病人癥狀不典型2、心電圖的動態(tài)演變3、血清學的改變（ 心肌酶譜肌鈣蛋白肌紅蛋白）

AMI的診斷第3頁，共34頁。急性冠脈綜合癥分類

ST段抬高心梗非ST段抬高心梗多數(shù)少數(shù)多數(shù)多數(shù)多數(shù)少數(shù)Q波心梗非Q波心梗第4頁，共34頁。第5頁，共34頁。

AMI的診斷

首份ECG不具診斷性，但患者仍有癥狀，高度懷疑AMI時：

每5---10分鐘重復心電圖第6頁，共34頁。AMI的鑒別診斷1.胃腸道疾病2.主動脈夾層3.胸膜炎等胸部疾病4.胸部軟組織疾病第7頁，共34頁。AMI治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、再灌注治療 3、一般處理 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級預防AMI的治療原則第8頁，共34頁。AMI的治療原則---主要討論STEMI發(fā)病初期的治療：硝酸甘油（靜脈用注意血壓）阿司匹林、氯吡格雷鎮(zhèn)痛，如嗎啡第9頁，共34頁。AMI的治療原則再灌注治療：

1、直接PCI（90分鐘內(nèi)） 2、溶栓治療（30分鐘內(nèi)）注意：這不是標準時間，而是最長可以接受的時間第10頁，共34頁。不能做PCISTEMI患者轉(zhuǎn)運和再灌注治療建議流程圖能做PCI接受醫(yī)院溶栓直接PCI無創(chuàng)風險評估后期醫(yī)院治療、二級預防PCI或CABG有禁忌癥補救性第11頁，共34頁。AMI的治療原則

直接PTCA的適應(yīng)癥1.ST斷抬高心肌梗死（胸痛持續(xù)30分鐘以上，相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高>1mm）2.發(fā)病12小時以內(nèi)

第12頁，共34頁。第13頁，共34頁。第14頁，共34頁。直接PCI的目標要求

病人入院90分鐘（doortoballoon)開通閉塞血管

第15頁，共34頁。直接PCI的必要條件迅速到位的技術(shù)熟練團隊專業(yè)冠脈造影設(shè)備第16頁，共34頁。溶栓治療的適應(yīng)癥除外禁忌癥，具備下列條件

胸痛持續(xù)30分鐘以上相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高>1mm發(fā)病12小時以內(nèi)第17頁，共34頁。1.任何時間有過腦出血2.已知的腦血管解剖病變，如動靜脈畸形3.已知的顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）4.缺血性卒中6個月內(nèi)（美國指南3個月），除外急性卒中3小時內(nèi)溶栓治療的絕對禁忌癥：第18頁，共34頁。溶栓治療的絕對禁忌癥

5.活動性出血或出血傾向（包括月經(jīng)）6.可疑主動脈夾層7.3個月內(nèi)嚴重閉合面部、顱腦損傷第19頁，共34頁。溶栓治療的相對禁忌癥

1.嚴重高血壓史，控制不良（>180/110mmHg)2.缺血性卒中史，癡呆，顱內(nèi)病變未包含在絕對禁忌內(nèi)3.時間大于20分鐘心肺復蘇，3周內(nèi)大手術(shù)4.不能壓迫部位的血管穿刺第20頁，共34頁。溶栓治療的相對禁忌癥

5.用過鏈激酶/阿替普酶，＞5天或既往過敏6.妊娠婦女7.活動性消化道潰瘍8.正在抗凝治療者第21頁，共34頁。1、溶栓后2h內(nèi)胸痛明顯減輕或消失2、溶栓開始2小時ST段抬高最大導聯(lián)ST回落50％3、再灌注心律失常4、酶譜峰值前移：CK<16h，CK－MB<14h出現(xiàn)2條可判斷再通，但1＋3除外溶栓再通的觀察指標第22頁，共34頁。溶栓顯示的再通可能是很不充分的第23頁，共34頁。

出血：最常見、最嚴重，特別是腦出血輕度、重度、危及生命的大出血過敏反應(yīng)溶栓治療的并發(fā)癥第24頁，共34頁。1.尿激酶：150萬Uiv2.（重組）鏈激酶：150萬Uiv3.rt-PA：50－100mgiv常用溶栓藥物第25頁，共34頁。絕對臥床1－2天 持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)護吸氧止痛：杜冷丁、嗎啡緩瀉劑、低鹽、低脂飲食

……AMI一般處理第26頁，共34頁。治療和糾正并發(fā)癥：急性左心衰心源性休克心律失常（快速、緩慢）心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂左心室重構(gòu)第27頁，共34頁。第28頁，共34頁。AMI的治療原則防治左心室重構(gòu)

再灌注治療ACEI/ARB第29頁，共34頁。心肌梗死二級預防1、針對危險因素的治療2、抗血小板治療3、ACEI/ARB4、受體阻滯劑5、他汀類調(diào)血脂藥第30頁，共34頁。心肌梗塞后猝死預防心肌梗死后猝死高危人群：1.心更后心功能不全者2.心更后頻發(fā)室早、室速者

第31頁，共34頁。ICD是唯一明確降低猝死率的治療措施，胺碘酮中性，1類抗心律失常藥增加死亡率。第32頁，共34頁。謝謝第33頁，共34頁。內(nèi)容梗概急性心肌梗死的診療。萊蕪市人民醫(yī)院心內(nèi)科張增堂。冠狀動脈急性閉塞后若無足夠的側(cè)支循環(huán)，15分鐘就可發(fā)生心肌壞死，方向是有心內(nèi)膜向心外膜發(fā)展。3、血清學的改變（ 心肌酶譜肌鈣蛋白肌紅蛋白）。AMI的診斷。多數(shù)多數(shù)。首份ECG不具診斷性，但患者仍有癥狀，高度懷疑AMI時：。AMI的鑒別診斷。AMI治療原則： 1、發(fā)病初期的治療。AMI的治療原則。AMI的治療原則。AMI的治療原則---主要討論STEMI。注意：這不是標準時間，而是最長可以接受的時間。1.ST斷抬高心肌梗死（胸痛持續(xù)30分鐘以上，相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高>1mm）。2.發(fā)病12小時以內(nèi)。病人入院90分鐘（doortoballoon)。相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高>1mm。4.缺血性卒中6個月內(nèi)（美國指南3個月），除外急性卒中