急性胰腺炎的藥物治療

急性胰腺炎

Acutepancreatitis，AP第1頁，共55頁。

病例分析男，40歲，7小時前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射，并伴數(shù)次惡心嘔吐，嘔吐后疼痛無緩解，入急診科收入院治療，追問病史，8小時前曽有暴飲暴食，平常喜歡飲酒,既往體健，無DM及HT等病史。

PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分，BP85/60mmHg神清，全身皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以中上腹明顯，移動性濁音(±),血常規(guī)：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL，尿Amy：11000U/lL。血鈣1.8mmol/L,血糖12.2mmol/L請問該疾病的診斷及診斷依據(jù)，尚需做哪些檢查及治療原則？第2頁，共55頁。

概述

胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產(chǎn)生的急性化學(xué)性炎癥，可使胰腺發(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴大，產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至多臟器病理生理紊亂。Acutepancreatitis，AP第3頁，共55頁。[病因和發(fā)病機理]

一、膽道疾病（30%75%）

膽道感染

膽石癥（膽道微結(jié)石）

膽道蛔蟲

共同通道假說

第4頁，共55頁。1、壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣；

2、Oddi括約肌松弛；

3、通過膽胰間淋巴管交通支擴散；第5頁，共55頁。膽管下端結(jié)石壓迫、阻塞胰管，胰液排泄不暢LerchMetal.Gastroenterology1993膽管結(jié)石壓迫－－胰液排泄不暢第6頁，共55頁。二、胰管阻塞

胰液分泌——胰管內(nèi)壓——胰腺泡破裂—胰液、消化酶滲入間質(zhì)——急性胰腺炎。

胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。第7頁，共55頁。三、大量飲酒和暴飲暴食(>30%)

1、胰腺外分泌，Oddi括約肌痙攣；

2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；

3、食糜——乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣；

胰液大量分泌；第8頁，共55頁。四、其他

1、手術(shù)和創(chuàng)傷

2、內(nèi)分泌和代謝障礙

3、感染

4、藥物

5、原因不明第9頁，共55頁。

保護因素損害因素胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過度紊亂酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，

合成無活性的酶原

胰液排泄胰腺消化酶胰腺分泌胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì)病理生理

第10頁，共55頁。

酶生化作用病理作用

脂肪酶

分解甘油三酯脂肪壞死、液化激肽釋放酶、胰舒血管素緩激肽、胰激肽

胰血管舒張、通透性↑磷脂酶A溶血卵磷脂、腦磷脂胰實質(zhì)及脂肪壞死、溶血

彈性蛋白酶

溶解血管彈力纖維出血、血栓形成

幾種主要胰酶對胰腺的病理作用第11頁，共55頁。AP發(fā)生的三步曲：

1、胰酶被激活進入胰腺間質(zhì)；

2、引起胰腺水腫、炎癥；

3、胰酶進入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。第12頁，共55頁。瀑布學(xué)說

胰蛋白酶原————胰蛋白酶磷激彈脂肽性酶釋蛋

A放白酶酶腸激酶第13頁，共55頁。第14頁，共55頁。急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺細胞受損釋放溶酶體水解酶多種致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激活激活激活細胞毒性的溶血卵磷脂胰腺壞死血管壁彈力纖維溶解胰血管破裂出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽血管擴張通透性增加血液循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細胞激發(fā)TNFIL’sNOPAF全身臟器損害第15頁，共55頁。二、其他機制

1、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、

前列腺素、白細胞三烯、腫瘤

壞死因子

2、微循環(huán)紊亂：NO、TXA2

3、感染：結(jié)腸細菌易位第二次打擊第16頁，共55頁?！±?/p>

一、水腫型（間質(zhì)型）edematous[i'dem?t?s]

大體：

胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。

鏡下：

間質(zhì)水腫、充血和炎細胞浸潤，點狀脂肪壞死，血管變化

不明顯。

特點：充血

水腫

第17頁，共55頁。二、出血壞死型

大體：胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或黃白色壞死斑塊。

鏡下：凝固性壞死，炎性細胞浸潤。特點：壞死

出血第18頁，共55頁。臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation

一、癥狀1、腹痛（95%）abdominalpain：主要表現(xiàn)&首發(fā)癥狀△飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕

△持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加??；

△中上腹或全腹；

△

35天。第19頁，共55頁。2、腹脹abdominaldistention

因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐nauseavomiting

特點：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁嘔吐后腹痛無緩解嘔吐的程度與疾病的嚴重度一致。麻痹性腸梗阻第20頁，共55頁。4、發(fā)熱

一般38度左右，SAP伴感染，高熱5、黃疸:

約25%6、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐

第21頁，共55頁。7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

脫水

代堿

代酸

鉀

鎂

鈣

鈉第22頁，共55頁。二、體征

輕型僅有上腹壓痛

重癥可有:

望：Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍色

Gullen征：臍周皮膚青紫

黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷

手足抽搐：低血鈣

第23頁，共55頁。觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征

※

腹膜炎體征

﹡壓痛

﹡反跳痛

﹡腹肌緊張

上腹部觸及腫塊

叩：高度鼓音，移動性濁音陽性聽：腸鳴音減少、消失第24頁，共55頁。實驗室和其他檢查

一、白細胞計數(shù)：WBC

二、淀粉酶測定：

血清Amy：612h

，48h，持續(xù)35d

尿Amy：1214h

，持續(xù)12w

胰源性胸腹水中Amy第25頁，共55頁。注意：

1、Amy高低不一定反應(yīng)病情輕重。

2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、

腸梗阻等

可有血清Amy

，不﹥正常值2倍。

3、Amy同工酶檢測，胰型Amy第26頁，共55頁。三、血清脂肪酶測定

2472h，持續(xù)710d

四、生化檢查

1、血糖

胰島素胰高血糖素

2、轉(zhuǎn)氨酶、高膽紅素血癥

3、血鈣

4、血氧

5、C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，>250mg/L重癥。第27頁，共55頁。五、X線腹部平片

排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。

六、腹部B超與CT檢查

超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無膽道疾病。

CT：診斷急性胰腺炎的標準影象學(xué)方法，

可判斷疾病程度。

第28頁，共55頁。

輕型(mild)、重癥(severe)

1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛

2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍

3、影像學(xué)提示胰腺有／無形態(tài)改變

4、排除其它疾病者

[診斷與鑒別診斷]第29頁，共55頁。重癥判斷：

1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽性

2、血鈣降至2mmol/L以下

3、高淀粉酶活性的腹水

4、WBC>18109/L，血尿素氮>14.3mmol/L，

血糖11.2mmol/L（無糖尿病史）

5、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克第30頁，共55頁。二、鑒別診斷

1、消化性潰瘍急性穿孔

2、膽石癥

急性膽囊炎

3、急性腸梗阻

4、心肌梗塞第31頁，共55頁。治療

綜合治療

病因不同，病期不同，治療方法不同。第32頁，共55頁?！?、內(nèi)科治療

1、監(jiān)護：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、

血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血氣

2、維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量

3、解痙鎮(zhèn)痛

阿托品atropine

杜冷丁dolantin

忌用嗎啡morphine

第33頁，共55頁。4、減少胰腺外分泌

A禁食、胃腸減壓

BH2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：

胃酸

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

C生長抑素

第34頁，共55頁。35

生長抑素的應(yīng)用：

生理性生長抑素主要存在于丘腦下部、胃腸道。第35頁，共55頁。36作用機制一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影響胃腸道吸收及動力。二、減少內(nèi)臟血流量，但不影響體循環(huán)動脈壓力。三、減少胰腺內(nèi)、外分泌功能四、抑制胰高糖素分泌第36頁，共55頁。37適應(yīng)癥一、門靜脈高壓出血二、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍?nèi)?、胰腺炎的?nèi)、外科治療四、糖尿病酮癥酸中毒第37頁，共55頁。奧曲肽麗枝雪：國產(chǎn)南京長澳制藥有限公司

人工合成的環(huán)狀十四肽

規(guī)格：0.25mg3mg

給藥方式：靜脈注射（緩慢）靜脈滴注

3mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml

每小時0.25mg速度持續(xù)12小時第38頁，共55頁。生長抑素八肽

給藥方式：靜脈注射（緩慢）

靜脈滴注0.3mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml思他寧：生長抑素十四肽給藥方式：靜脈注射（緩慢）靜脈滴注

3mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml第39頁，共55頁。40不良反應(yīng)：惡心、眩暈、面色潮紅，注射速度過快時出現(xiàn)惡心、嘔吐，短暫血糖下降第40頁，共55頁。41加貝酯：非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高情況第41頁，共55頁。42不良反應(yīng)：一、局部血管疼痛，淺靜脈炎二、皮疹、面色潮紅三、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降第42頁，共55頁。43二、抗休克、糾正水、電解質(zhì)平衡補充血容量（輸血、血漿、代用品）補電解質(zhì)、鈣第43頁，共55頁。44三、抑酸、抗膽堿能藥物應(yīng)用?抑酸間接抑制胰液分泌?抗膽堿能藥：解痙止痛?鎮(zhèn)痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止Oddi括約肌痙攣）第44頁，共55頁。5、抗菌藥物：

6、血液凈化

hemopurification

血液濾過

采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體

液介質(zhì)，包括細胞因子，改善腎功能等多臟器功能。

對AP所致MOF有肯定療效。

7、處理多器官功能衰竭第45頁，共55頁。8.全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持：

1)重要性：ASP的基本治療措施

(1)早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。允許性低熱卡

使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止

(2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時發(fā)

生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。

2)實施辦法：5d內(nèi)迅速開始，多需維持﹥3~4w；

營養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。

復(fù)方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；

非蛋白熱卡：40~45kcal/kg/d；

胰島素用量較一般病人大。第46頁，共55頁。

9、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃10、腸內(nèi)營養(yǎng)

GI功能正常或存在部分功能。

EN能保護腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜和腸道細菌移位，利于病人恢復(fù)。

GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用第47頁，共55頁。

11、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST)

膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻

二、外科手術(shù)治療

AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。第48頁，共55頁。

※1、手術(shù)適應(yīng)證：

(1)膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸

緊急膽道減壓引流，間接引流胰管

(2)腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難

低血容量休克初步糾正時及早手術(shù)；

(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎）

強有力內(nèi)科治療24~48h反應(yīng)不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進行性加重等，應(yīng)緊急手術(shù)。第49頁，共55頁。2、現(xiàn)時通用的基本手術(shù)方式1）胰腺松解、胰床引流2）膽道探查、引流3）大網(wǎng)膜切除：

大網(wǎng)膜有明顯脂肪壞死皂化斑時必須切除4）術(shù)中胰床和腹腔灌洗第50頁，共55頁。并發(fā)癥

※一、局部并發(fā)癥

1、胰腺膿腫

起病23w后