抗菌藥物的特性與臨床應(yīng)用培訓(xùn)講座

常用抗菌藥物作用特點(diǎn)與

臨床應(yīng)用大醫(yī)附屬一院臨床藥學(xué)室柳杰第1頁，共68頁。概念抗菌藥物——化學(xué)物質(zhì)抗生素——來源于細(xì)菌或真菌抗菌譜——抗菌藥物的抗菌范圍抗菌活性——藥物抑制或殺滅病原菌能力第2頁，共68頁?，F(xiàn)有抗菌藥物分類β－內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類2022/12/13喹諾酮類磺胺類多肽類其他類第3頁，共68頁?，F(xiàn)有抗菌藥物分類β－內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類2022/12/14喹諾酮類磺胺類多肽類其他類第4頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺類藥物作用機(jī)制作用靶位——PBPs（細(xì)胞壁合成過程中不可缺少的具有催化性質(zhì)的酶，細(xì)菌生長繁殖中重要作用的蛋白質(zhì)）機(jī)制——競爭性與PBPs活性位點(diǎn)相結(jié)合，阻礙粘肽交叉連接，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，最終達(dá)到殺滅細(xì)菌作用。繁殖期殺菌劑——對于繁殖期正大量合成細(xì)胞壁的細(xì)菌作用強(qiáng)，對已合成細(xì)胞壁、處于靜止期者作用弱。2022/12/15第5頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺類分類

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)β－內(nèi)酰胺類碳青酶烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑2022/12/16第6頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺類分類

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)β－內(nèi)酰胺類碳青酶烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑2022/12/17第7頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺類分類

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)β－內(nèi)酰胺類碳青酶烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑2022/12/18第8頁，共68頁。青霉素分類窄譜青霉素(主要作用于G+菌)耐酸青霉素類胃酸耐酶青霉素類β內(nèi)酰胺酶廣譜半合成青霉素類主要作用于G－菌青霉素（美洛西林2022/12/19第9頁，共68頁。青霉素分類窄譜青霉素(主要作用于G+菌)耐酸青霉素類耐酶青霉素類廣譜半合成青霉素類主要作用于G－菌青霉素2022/12/110第10頁，共68頁。青霉素1929年fleming發(fā)現(xiàn)青霉素；第一個可供臨床應(yīng)用的抗生素；1945年后大規(guī)模生產(chǎn)；1953年在我國上海試制成功。第11頁，共68頁。青霉素—抗菌譜及臨床應(yīng)用G+球菌：溶血鏈球菌——扁桃體炎、咽頰炎、中耳炎

蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱 草綠色鏈球菌——心內(nèi)膜炎首選藥 肺炎鏈球菌——支氣管炎、肺炎 不產(chǎn)酶金葡菌——癤、癰、敗血癥

腸球菌——敏感性差G+桿菌：白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌G+厭氧桿菌：破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、丙酸桿菌、真桿菌敏感G-球菌： 腦膜炎球菌（高敏）——流腦

淋球菌（敏感珠少見）——淋病G-桿菌： 流感桿菌、百日咳桿菌有一定活性 其他： 螺旋體（高度敏感）——梅毒首選 放線菌敏感2022/12/112第12頁，共68頁。耐酸青霉素抗菌譜與青霉素相同，但抗菌活性較后者為差耐酸，口服有效代表藥物：2022/12/113第13頁，共68頁。耐酶青霉素結(jié)構(gòu)特點(diǎn)代表藥：苯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等蛋白結(jié)合率均在95%以上，不易透過血腦屏障，對中樞感染不適用臨床主要用于耐青霉素的金葡菌、表葡菌所致的周圍感染，以雙氯西林作用為最強(qiáng)2022/12/114第14頁，共68頁。青霉素分類主要作用于G+青霉素耐酸青霉素類耐酶青霉素類廣譜半合成青霉素類

無抗銅綠假單胞菌

有抗銅綠假單胞菌主要作用于G－細(xì)菌青霉素2022/12/115第15頁，共68頁。無抗銅綠假單胞菌活性氨芐西林（安必仙）

*對G＋細(xì)菌中的A組及β溶血性鏈球菌、肺炎球菌、PSSA的作用略遜于青霉素，*對G－菌如傷寒桿菌、流感桿菌、百日咳桿菌感染均有效；*優(yōu)勢：對草綠色鏈球菌和腸球菌的作用比青霉素強(qiáng)；*適用于除銅綠外的G-菌及腸球菌引起的感染。

缺點(diǎn)：皮疹發(fā)生率較其他青霉素為高，>10%；

2022/12/116第16頁，共68頁。有抗銅綠假單胞菌活性阿洛西林（阿樂欣）

對銅綠假單胞菌、多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌及腸球菌均有較強(qiáng)的抗菌作用；主要用于銅綠假單胞菌及其他G-菌所致的系統(tǒng)感染，如敗血癥、腦膜炎、肺炎及泌尿系感染美洛西林（力揚(yáng)）抗菌譜與阿洛西林基本相似，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌作用強(qiáng)于阿洛西林，對銅綠假單胞菌的作用較阿洛西林弱2~4倍；對腦膜炎球菌、淋球菌、流感桿菌、部分脆弱擬桿菌亦有較好的抗菌作用2022/12/117第17頁，共68頁。青霉素分類主要作用于G+青霉素耐酸青霉素類耐酶青霉素類廣譜半合成青霉素類主要作用于G－菌青霉素2022/12/118第18頁，共68頁。主要作用于G－菌的青霉素類

代表藥物：美西林（窄譜）只作用于部分腸道G－桿菌，如大腸埃希菌、枸櫞酸桿菌、肺炎桿菌及沙門均屬、志賀菌屬。對G＋菌和銅綠假單胞菌的作用甚微。臨床主要用于大腸埃希菌和某些敏感菌引起的尿路感染。2022/12/119第19頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺類分類

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)β－內(nèi)酰胺類碳青酶烯類與β－內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑2022/12/120第20頁，共68頁。頭孢菌素類分類依據(jù)

抗菌譜

對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性

抗革蘭陰性菌活性腎臟毒性

2022/12/121第21頁，共68頁。第一代頭孢菌素類特點(diǎn)特點(diǎn)：對青霉素酶穩(wěn)定主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌和其他敏感的G＋菌（白喉?xiàng)U菌）及某些G－菌（如大腸桿菌、肺炎桿菌、奇異變形桿菌、沙門氏菌、痢疾桿菌、流感桿菌、腦膜炎球菌等）腦脊液中濃度低腎毒性較大2022/12/122第22頁，共68頁。一代頭孢菌素類各藥物鑒別2022/12/123藥物G＋

G－耐酶血濃度蛋白結(jié)合率腎毒性頭孢噻吩頭孢噻啶頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢拉定2+2+中中中低

3+3+不耐高低明顯

4+1+耐低低低

3+3+耐高高低

4+1+耐高低低第23頁，共68頁。第二代頭孢菌素類特點(diǎn)對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定抗菌地位：G＋第一代≥第二代＝第四代＞第三代G－第一代＜第二代＜第三代＝第四代臨床用于敏感菌引起的輕—中度感染，如上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染。2022/12/124第24頁，共68頁。第二代頭孢菌素注射劑代表藥物頭孢呋辛（明可新）對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，能透過血腦屏障，血、痰中濃度高，副作用小頭孢替安（佩羅欣）抗菌譜與頭孢呋辛相近，對G＋菌較其他第二代頭孢菌素強(qiáng)，對厭氧菌亦有活性，但不易透過血腦屏障2022/12/125第25頁，共68頁。第二代頭孢菌素——口服制劑頭孢克洛（希克勞）

對流感桿菌、奇異變形桿菌、沙門氏菌屬、志賀氏菌屬和淋球菌等明顯優(yōu)于頭孢氨芐頭孢丙烯（億代）對質(zhì)粒介導(dǎo)的β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌活性與頭孢克洛、頭孢呋辛相仿

2022/12/126第26頁，共68頁。第三代頭孢菌素類特點(diǎn)對β－內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定對絕大多數(shù)G－菌的抗菌作用更強(qiáng)對G＋菌不及第一和第二代頭孢菌素類對產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌無效ESBL基本無腎毒性2022/12/127第27頁，共68頁。第三代頭孢菌素代表藥物

頭孢曲松（泛生舒復(fù)）具有高效、廣譜、低毒、可通過血腦屏障等優(yōu)點(diǎn)；為半衰期最長的頭孢菌素（t1/2為8h），每日1次給藥頭孢他啶（靈訊）系第三代頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌活性最強(qiáng)者，對其他G－菌和金葡菌亦有高效，但對腸球菌和厭氧菌無效；易透過血腦屏障，主要經(jīng)腎臟排泄頭孢唑肟（塞蘭欣）抗菌譜廣，對β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌的活性較差2022/12/128第28頁，共68頁。第三代頭孢菌素類頭孢克肟（舍爾、世福素）頭孢地尼

（希福尼）2022/12/129第29頁，共68頁。第四代頭孢菌素代表藥物頭孢吡肟

（馬斯平）低親和力——與β－內(nèi)酰胺酶的親和力更低高穩(wěn)定性——對某些染色體介導(dǎo)的β－內(nèi)酰胺酶較第三代頭孢菌素穩(wěn)定強(qiáng)穿透力——對細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透力更強(qiáng)對金葡菌、鏈球菌、流感桿菌、腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶為強(qiáng)，抗銅綠假單胞菌活性與頭孢他啶相當(dāng)，黃桿菌、厭氧菌耐藥。2022/12/130第30頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺類分類

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)β－內(nèi)酰胺類碳青酶烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑2022/12/131第31頁，共68頁。頭霉素類特點(diǎn)化學(xué)結(jié)構(gòu)、抗菌譜和抗菌活性方面與頭孢菌素類似，因此常與頭孢菌素一并敘述，并以頭孢命名抗菌譜：第二代頭孢菌+厭氧菌代表藥物：頭孢西?。êＮ鞫。?/p>

頭孢美唑（悉暢）2022/12/132第32頁，共68頁。頭霉素類代表藥抗菌譜廣，對質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對G＋和G－菌及厭氧菌均敏感

對銅綠假單胞菌、腸球菌及MRSA等耐藥抗菌譜與頭孢西丁相仿，但體外抗菌作用略強(qiáng)于后者，血藥濃度亦較高；對一般G＋和G－菌的抗菌作用強(qiáng)，尤其是金葡菌和流感桿菌2022/12/133第33頁，共68頁。單環(huán)β－內(nèi)酰胺類結(jié)構(gòu)的改變，使其對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，較第三代頭孢菌素穩(wěn)定窄譜：對革蘭陰性桿菌及銅綠假單胞菌有較強(qiáng)作用，對革蘭陽性菌及厭氧菌無作用，臨床主要用于敏感革蘭陰性菌所致感染與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏反應(yīng)少，代表藥物：氨曲南2022/12/134第34頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺類分類

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)β－內(nèi)酰胺類碳青酶烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑2022/12/135第35頁，共68頁。碳青酶烯類特點(diǎn)高效、超廣譜、耐大多數(shù)ESBL適用于應(yīng)用第三代頭孢菌素治療無效的重度G-菌感染致命性感染患者的首選用藥較易引起二重感染（真菌感染）2022/12/136第36頁，共68頁。碳青酶烯類特點(diǎn)高效、超廣譜、耐大多數(shù)ESBL適用于應(yīng)用第三代頭孢菌素治療無效的重度G-菌感染致命性感染患者的首選用藥對有適應(yīng)癥的危重患者，應(yīng)在采集細(xì)菌標(biāo)本同時及時應(yīng)用，以挽救生命較易引起二重感染（真菌感染）2022/12/137第37頁，共68頁。碳青酶烯類代表藥物亞胺培南（泰能）與所有PBP尤其是PBP2具有極強(qiáng)的親和力，快速殺菌，明顯的PAE分布廣：各種組織、體液中的濃度較高在體內(nèi)易被腎脫氫肽酶Ⅰ水解而失活誘發(fā)癲癇發(fā)作：0.3%—3.2%美羅培南（美平）與PBP2

、PBP3具有極強(qiáng)的親和力；對葡萄球菌、腸球菌的抗菌作用略弱于亞胺培南，而對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等的抗菌活性強(qiáng)于亞胺培南對去氫肽酶穩(wěn)定不易誘發(fā)癲癇，可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2022/12/138第38頁，共68頁。碳青酶烯類代表藥物

厄他培南（怡萬之）對需氧革蘭陽性細(xì)菌和革蘭陰性細(xì)菌（腸桿菌）以及厭氧菌都有效。臨床主要用于CAP、繼發(fā)性腹腔感染、復(fù)雜性尿路感染、急性盆腔感染。使用方便：成人中的常用劑量為1g，每日一次?？诜苿?/p>

法羅培南（君迪）與亞胺培南相比，對腸桿菌的抗菌活性較低對銅綠假單胞菌無效

2022/12/139第39頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺類分類

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青酶烯類單環(huán)β－內(nèi)酰胺類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑2022/12/140第40頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑

結(jié)構(gòu)與β－內(nèi)酰胺類抗生素相似僅有很弱的抗菌作用與β－內(nèi)酰胺類抗生素連用，可保護(hù)其免受β－內(nèi)酰胺酶水解目前常用的有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種2022/12/141第41頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的特點(diǎn)2022/12/1423種β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的特點(diǎn)

抑酶目標(biāo)他唑巴坦克拉維酸舒巴坦葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶轉(zhuǎn)移性β－內(nèi)酰胺酶染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶ESBL3＋3＋1＋3＋3＋3＋

3＋3＋3＋

2＋第42頁，共68頁。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的特點(diǎn)2022/12/143

常用β－內(nèi)酰胺類抗生素與抑制劑合劑

藥物比例主要針對的病原菌阿莫西林－克拉維酸(強(qiáng)力阿莫仙、君爾清）5∶1~2∶1肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌、腸桿菌科、厭氧菌等阿莫西林－舒巴坦（舒薩林）美洛西林－舒巴坦（開林）哌拉西林－他唑巴坦（聯(lián)邦他唑先）頭孢哌酮－舒巴坦（舒普深）2∶14∶116∶1~8∶12∶1~1∶1同上腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌同上同上、、、第43頁，共68頁?，F(xiàn)有抗菌藥物分類β－內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類2022/12/144喹諾酮類磺胺類多肽類其他類第44頁，共68頁。2022/12/145氨基糖甙類的特點(diǎn)

作用機(jī)制——影響蛋白質(zhì)合成的三個階段快速殺菌劑抗菌譜廣，對需氧G－桿菌具有強(qiáng)大抗菌活性對結(jié)核桿菌有效，但對各組鏈球菌作用較弱，對腸球菌、G－球菌、厭氧菌無效濃度依賴性，具有較長時間PAE不同程度的耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉接頭阻滯代表藥物：鏈霉素、慶大霉素、依替米星。臨床主要用于敏感需氧G－桿菌所致全身感染，但對于敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染，單獨(dú)應(yīng)用可能失敗，需聯(lián)合應(yīng)用其他抗G－桿菌藥物第45頁，共68頁?，F(xiàn)有抗菌藥物分類β－內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類2022/12/146喹諾酮類磺胺類多肽類其他類第46頁，共68頁。2022/12/147大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)抑菌劑——作用于細(xì)菌核糖體50s亞單位抗菌譜與青霉素相仿，對大部分G＋球菌、厭氧菌和部分G－菌有強(qiáng)大抗菌作用；對軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、非典型分支桿菌有良好作用。細(xì)胞、組織中濃度高于血濃度主要經(jīng)膽汁排泄，不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少第47頁，共68頁。2022/12/148大環(huán)內(nèi)酯類——代表藥物14元環(huán)紅霉素、地紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、泰利霉素等15元環(huán)阿齊霉素（希舒美）16元環(huán)麥地霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麥地霉素、柱晶白霉素等第48頁，共68頁。2022/12/149大環(huán)內(nèi)酯類——臨床應(yīng)用軍團(tuán)菌病鏈球菌感染衣原體、支原體感染棒狀桿菌感染（白喉）第49頁，共68頁。現(xiàn)有抗菌藥物分類β－內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類2022/12/150喹諾酮類磺胺類多肽類其他類第50頁，共68頁。2022/12/151林可霉素類的特點(diǎn)作用機(jī)制——抑制細(xì)菌核糖體50s亞基抗菌譜：對G+菌：金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌有較強(qiáng)抗菌活性。對各種厭氧菌抗菌活性強(qiáng)。

分布：骨髓組織中濃度高

。第51頁，共68頁。2022/12/152林可霉素類——代表藥物克林霉素

尤適用于化膿性骨髓炎和混合性骨髓感染。

藥物相互作用：不可與紅霉素類藥物聯(lián)合應(yīng)用。第52頁，共68頁?，F(xiàn)有抗菌藥物分類β－內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類2022/12/153喹諾酮類磺胺類多肽類其他類第53頁，共68頁。2022/12/154喹諾酮類作用機(jī)制：抑制細(xì)菌DNA合成過程中的DNA旋轉(zhuǎn)酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶而發(fā)揮殺菌作用抗菌譜：對G－菌的抗菌作用明顯，對G＋菌亦有作用；部分品種對厭氧菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體亦有作用代表藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第54頁，共68頁。2022/12/155喹諾酮類——臨床應(yīng)用1.泌尿生殖道感染

環(huán)丙沙星、左氧氟沙星與β內(nèi)酰胺類同為首選藥，用于治療單純性淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。環(huán)丙沙星是銅綠假單胞菌性尿道炎的首選藥。2.呼吸系統(tǒng)感染

常用左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等呼吸喹諾酮。代替大環(huán)內(nèi)酯類治療非典型病原體肺炎。3.腸道感染及傷寒

也可用于旅行性腹瀉。第55頁，共68頁。2022/12/156喹諾酮類的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡性、嘔吐、上腹部不適中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、頭昏、頭痛，重者出現(xiàn)精神異常、幻覺、抽搐、驚厥等。有精神病或癲癇病史者、高齡、合用茶堿或NSAID者易出現(xiàn)中樞毒性。過敏反應(yīng)：皮疹、光敏性皮炎，洛美沙星最多見。軟骨損害：動物試驗(yàn)致軟骨損害，人類負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛、水腫心臟毒性：QT間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室速，罕見但后果嚴(yán)重。發(fā)生率為：司帕沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞環(huán)丙沙星。第56頁，共68頁?，F(xiàn)有抗菌藥物分類β－內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類2022/12/157喹諾酮類磺胺類多肽類其他類第57頁，共68頁。2022/12/158磺胺類的特點(diǎn)作用機(jī)制

通過與對氨基苯甲酸競爭性作用于細(xì)菌二氫葉酸合成酶，阻斷四氫葉酸的合成，抑制細(xì)菌生長繁殖使用方便，價廉組織、體液中濃度高，易透過血腦屏障和胎盤屏障第58頁，共68頁。2022/12/159代表藥物—磺胺甲惡唑（新諾明）臨床應(yīng)用：

1.與甲氧芐啶合用，首選用于卡氏肺孢子蟲感染。

2.流行性腦脊髓膜炎——SD。

3.敏感菌（大腸埃希菌、變形桿菌）誘發(fā)的泌尿系感染——SIZ。第59頁，共68頁。2022/12/160磺胺類的不良反應(yīng)泌尿系統(tǒng)損害

用藥期間多飲水并服等量碳酸氫鈉堿化尿液。變態(tài)反應(yīng)

皮疹、藥物熱血液系統(tǒng)反應(yīng)抑制骨髓造血高膽紅素血癥和新生兒核黃疸肝臟損害肝酶升高、急性肝壞死第60頁，共68頁。現(xiàn)有抗菌藥物分類β－內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類2022/12/161喹諾酮類磺胺類多肽類其他類第61頁，共68頁。2022/12/162多肽類的特點(diǎn)作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，具有殺菌作用；另外還可以改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性；阻礙細(xì)菌RNA的合成?？咕V：對各種G＋球菌和桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，尤其適用于MRSA、MRSE，不易產(chǎn)生耐藥性。在體外藥敏實(shí)驗(yàn)中,對革蘭陰性菌無效。第62頁，共68頁。多肽類——代表藥物萬古霉素（穩(wěn)可信）嚴(yán)格