呼吸機相關(guān)性肺炎楊毅課件

呼吸機相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia，VAP)

楊毅教授

.12/1/20221呼吸機相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associate內(nèi)容概要概念病原學危險因素發(fā)病機制診斷治療預防.12/1/20222內(nèi)容概要概念.11/30/20222概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-1521.12/1/20223概念氣管插管或氣管切開中華外科雜志,2004,42:15YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP對預后的影響.12/1/20224YoungPJ,etal.AnaesthesiaVAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.12/1/20225VAP病死率：24%－76%ChastreJandFa病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416.12/1/20226病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球危險因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.12/1/20227危險因素ChastreJandFagonJY.A引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險因素：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④30天內(nèi)進行過慢性透析治療、家庭傷口護理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416.12/1/20228引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成.12/1/20229發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸.11/30/20229診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物.12/1/202210診斷判斷是否存在肺炎.11/30/202210診斷方法金標準：

組織病理學有炎癥反應肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標準(常用）臨床肺部感染評分(CPIS).12/1/202211診斷方法金標準：.11/30/202211臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%.12/1/202212臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影.11/30/202臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

.12/1/202213臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryi簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

.12/1/202214簡化的臨床肺部感染評分微生物學診斷

細菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學培養(yǎng)和藥敏.12/1/202215微生物學診斷細菌濃度.11/30/202215DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653–659SelectappropriateAB

SurvcillanceassistedvsStrictlyempirical.12/1/202216DepuydtPO,etal.CritCareM新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應蛋白(CRP).12/1/202217新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體治療

加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥.12/1/202218治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流.11/30/2濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時應攜帶的潮濕氣體相比的相對比例(%).12/1/202219濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用.11/30/2022人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！.12/1/202220人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痰液的引流吸痰體位引流.12/1/202221痰液的引流吸痰.11/30/202221治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥降階梯治療.12/1/202222治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流降階梯治療.11/初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南.12/1/202223初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦抗生素

頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416.12/1/202224初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HA初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬MRSA

嗜肺軍團菌﹡

抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋

利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧.12/1/202225初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416.12/1/202226晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗性

抗生素靜脈治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥.12/1/202227治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流.11/30/20222避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程.12/1/202228避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物.11/30/20CPIS在VAP診治中的應用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療非常常見限制抗菌藥物的過度使用排除標準:艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、小于18歲的患者、外科預防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511.12/1/202229CPIS在VAP診治中的應用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療CPIS在VAP診治中的應用結(jié)果 CPIS組（n＝39)常規(guī)組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511.12/1/202230CPIS在VAP診治中的應用結(jié)果 CPIS組常規(guī)BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%雙肺浸潤影臨床診斷VAP前機械通氣時間:(2.91.9)天停用抗生素標準：確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS)體溫≤38.3℃WBC<10×109/L或降低25%以上胸片好轉(zhuǎn)無膿痰PaO2/FiO2>250mmHgKollefetal.Chest2005,128:2706.12/1/202231BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALBALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性,停用抗生素,病死率無明顯差異可在72小時內(nèi)停用抗菌藥物！Kollefetal.Chest2005,128:2706.12/1/202232BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性VAP：8天療程是否可行？目的：明確對于微生物證實的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言是否同樣有效？設計：

前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究分組：51法國ICU，401VAP患者(定量培養(yǎng)）197患者-----8天療程204患者-----15天療程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98.12/1/202233VAP：8天療程是否可行？目的：Chastreetal.VAP：8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%>0.05復發(fā)感染率28.9%26.0%>0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.7<0.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98.12/1/202234VAP：8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無效者多藥耐藥菌感染者復發(fā)風險高患者.12/1/202235哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者.11/30/20Day1留取微生物標本開始經(jīng)驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)

Day1~3臨床評估(簡化CPIS)臨床癥狀改善Day3微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡化CPIS＜5

停用抗生素微生物培養(yǎng)陽性（非MDR)

降階梯治療廣譜－－窄譜聯(lián)合－－單用

療程7~8天微生物培養(yǎng)陽性（MDR)必要時調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療

療程10~15天注意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005,128:2706.12/1/202236Day1內(nèi)容概要概念病原學危險因素發(fā)病機制診斷治療預防.12/1/202237內(nèi)容概要概念.11/30/202237VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理與消化道相關(guān)控制策略：包括應激性潰瘍的預防，避免長時間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應用空腸營養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位(30～45°)，應用動力翻身床邱海波中華急診醫(yī)學雜志2004.12/1/202238VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和持續(xù)聲門下吸引；機械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能；其它措施：如強化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應用免疫增強劑等。邱海波中華急診醫(yī)學雜志2004.12/1/202239VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維VAP的預防頭部抬高30~45°口腔護理q6h每日間斷喚醒預防應激性潰瘍預防深靜脈血栓CriticalCare2007.12/1/202240VAP的預防頭部抬高30~45°CriticalCare小結(jié)VAP診斷多采用臨床診斷標準，簡化CPIS評分可用于協(xié)助診斷和指導抗菌藥物療程VAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療非常重要，病程中需密切監(jiān)測微生物學變化，以指導抗菌藥物的調(diào)整，減少細菌耐藥應采取集束化的非抗生素策略防治VAP.12/1/202241小結(jié)VAP診斷多采用臨床診斷標準，簡化CPIS評分可.12/1/202242.11/30/202242呼吸機相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia，VAP)

楊毅教授

.12/1/202243呼吸機相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associate內(nèi)容概要概念病原學危險因素發(fā)病機制診斷治療預防.12/1/202244內(nèi)容概要概念.11/30/20222概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-1521.12/1/202245概念氣管插管或氣管切開中華外科雜志,2004,42:15YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP對預后的影響.12/1/202246YoungPJ,etal.AnaesthesiaVAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.12/1/202247VAP病死率：24%－76%ChastreJandFa病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416.12/1/202248病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球危險因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.12/1/202249危險因素ChastreJandFagonJY.A引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險因素：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④30天內(nèi)進行過慢性透析治療、家庭傷口護理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416.12/1/202250引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成.12/1/202251發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸.11/30/20229診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物.12/1/202252診斷判斷是否存在肺炎.11/30/202210診斷方法金標準：

組織病理學有炎癥反應肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標準(常用）臨床肺部感染評分(CPIS).12/1/202253診斷方法金標準：.11/30/202211臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%.12/1/202254臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影.11/30/202臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

.12/1/202255臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryi簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

.12/1/202256簡化的臨床肺部感染評分微生物學診斷

細菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學培養(yǎng)和藥敏.12/1/202257微生物學診斷細菌濃度.11/30/202215DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653–659SelectappropriateAB

SurvcillanceassistedvsStrictlyempirical.12/1/202258DepuydtPO,etal.CritCareM新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應蛋白(CRP).12/1/202259新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體治療

加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥.12/1/202260治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流.11/30/2濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時應攜帶的潮濕氣體相比的相對比例(%).12/1/202261濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用.11/30/2022人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！.12/1/202262人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痰液的引流吸痰體位引流.12/1/202263痰液的引流吸痰.11/30/202221治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥降階梯治療.12/1/202264治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流降階梯治療.11/初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南.12/1/202265初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦抗生素

頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416.12/1/202266初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HA初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬MRSA

嗜肺軍團菌﹡

抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋

利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧.12/1/202267初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416.12/1/202268晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗性

抗生素靜脈治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥.12/1/202269治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流.11/30/20222避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程.12/1/202270避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物.11/30/20CPIS在VAP診治中的應用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療非常常見限制抗菌藥物的過度使用排除標準:艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、小于18歲的患者、外科預防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511.12/1/202271CPIS在VAP診治中的應用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療CPIS在VAP診治中的應用結(jié)果 CPIS組（n＝39)常規(guī)組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511.12/1/202272CPIS在VAP診治中的應用結(jié)果 CPIS組常規(guī)BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%雙肺浸潤影臨床診斷VAP前機械通氣時間:(2.91.9)天停用抗生素標準：確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS)體溫≤38.3℃WBC<10×109/L或降低25%以上胸片好轉(zhuǎn)無膿痰PaO2/FiO2>250mmHgKollefetal.Chest2005,128:2706.12/1/202273BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALBALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性,停用抗生素,病死率無明顯差異可在72小時內(nèi)停用抗菌藥物！Kollefetal.Chest2005,128:2706.12/1/202274BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性VAP：8天療程是否可行？目的：明確對于微生物證實的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言是否同樣有效？設計：

前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究分組：51法國ICU，401VAP患者(定量培養(yǎng)）197患者-----8天療程204患者-----15天療程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98.12/1/202275VAP：8天療程是否可行？目的：Chastreetal.VAP：8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病死率