ACOG臨床指南死產(chǎn)的處理課件

臨床指南——死產(chǎn)的處理摘自：中國婦產(chǎn)科網(wǎng)2013年03月15日

臨床指南——死產(chǎn)的處理摘自：中國婦產(chǎn)科網(wǎng)2013年03月151死產(chǎn)是最常見的不良妊娠結(jié)局之一，在美國每160位分娩孕婦有1位發(fā)生死產(chǎn)。據(jù)報道每年幾乎有25000例妊娠大于或等于20周的死產(chǎn)發(fā)生。本文的目的論述關(guān)于死產(chǎn)的目前研究信息，包括死產(chǎn)的診斷和處理，死產(chǎn)的評估，以及預(yù)防策略。

死產(chǎn)（）這一詞在患者中更為常用，最近有不少研究者也開始使用這一詞匯。本文采用死產(chǎn)這一術(shù)語,必須強調(diào)的是死產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)不適用于評估胎兒發(fā)育情況，而是方便數(shù)據(jù)的統(tǒng)一收集。概念死產(chǎn)是最常見的不良妊娠結(jié)局之一，在美國每160位分娩2

美國的死產(chǎn)率從2002年的0.64%降至2004年的0.62%。自1990年起，早期死產(chǎn)（妊娠20-27周）率穩(wěn)定保持在大約0.32%，而晚期死產(chǎn)率（妊娠大于或等于28周）從4.3%降至3.1%。發(fā)生頻率發(fā)生3

在發(fā)達國家，死產(chǎn)相關(guān)的高風(fēng)險因素有非西班牙裔種族，初產(chǎn)婦，高孕齡和肥胖（見表1其它的風(fēng)險因素）。從公共衛(wèi)生的角度來說，肥胖、吸煙、吸毒和酗酒是妊娠不良結(jié)局的普遍潛在的可逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險因素。有死產(chǎn)高風(fēng)險的非西班牙裔黑人婦女都有足夠的產(chǎn)前檢查，死產(chǎn)歸因于糖尿病、高血壓、胎盤破裂和胎膜早破等高風(fēng)險因素。風(fēng)險因素

在發(fā)達國家，死產(chǎn)相關(guān)的高風(fēng)險因素有非西班牙裔種族，4高血壓和糖尿病是兩個最常見的妊娠并發(fā)癥?；谌丝谘芯勘砻魅焉锴盎加刑悄虿〉膵D女發(fā)生糖尿病的風(fēng)險增加2到3倍。然而，通過產(chǎn)前檢查和口服降糖藥，胎兒產(chǎn)前死亡的風(fēng)險可能降低?；加醒ㄋㄈ膫€人史或家族史以及遺傳或獲得多個血栓形成傾向的病史的婦女患有死產(chǎn)的風(fēng)險增加，但是沒有任何證據(jù)表明對未選中人口進行篩選是有臨床效益或成本效益的。合并癥合并癥5肥胖

肥胖的定義是孕婦體重指數(shù)（以千克計算的體重除以身高（米計算）的平方）大于或等于30；肥胖是是美國增長最快的健康問題。孕期肥胖伴隨著早期流產(chǎn)和死產(chǎn)的風(fēng)險。國家的數(shù)據(jù)表明非肥胖婦女發(fā)生死產(chǎn)率是0.55%，體重指數(shù)在30-39.9至間的婦女出現(xiàn)死產(chǎn)率是0.8%，體重指數(shù)大于或等于40的婦女發(fā)生死產(chǎn)率是1.1%。證據(jù)表明肥胖相關(guān)死產(chǎn)風(fēng)險伴隨著孕周的增加而增加。一項研究表明死產(chǎn)率從妊娠28-36周的2.1增加至妊娠40周的4.6.這種相關(guān)性很可能是多方面的，但是肥胖伴隨著胎盤功能不全的死產(chǎn)風(fēng)險增加5倍?？刂莆鼰?、妊娠期糖尿病和產(chǎn)前子癇后，肥胖是死產(chǎn)的獨立風(fēng)險因素。肥胖6多胎妊娠

多胎妊娠的死產(chǎn)率比單胎妊娠高4倍。這種高死產(chǎn)率歸因于多胎妊娠的并發(fā)癥（如雙胎輸血綜合癥）和妊娠并發(fā)癥（如高齡孕婦，胎兒畸形和生長受限）增加的風(fēng)險。年齡大于35歲的孕婦，高齡初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦都伴隨著死產(chǎn)的高風(fēng)險。高齡孕婦的胎兒死亡和致死性先天畸形和染色體異常有關(guān)，基于人口的染色體篩查染色體異常可以降低這種類型的產(chǎn)前死亡。

大范圍的研究表明即使在控制如高血壓、糖尿病、胎盤早剝和多次妊娠風(fēng)險后，高齡孕婦存在孕晚期其它無法解釋的原因。根據(jù)研究結(jié)果，40歲的初產(chǎn)婦在孕37周后可估計的發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險為1：116，而相同年齡的經(jīng)產(chǎn)婦死產(chǎn)發(fā)生率是1：304。多胎妊娠7既往產(chǎn)科史

既往患有妊娠并發(fā)癥，如早產(chǎn)史，胎兒生長受限和產(chǎn)前子癇的婦女，隨后妊娠發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險幾率更大。這種關(guān)系強有力地解釋死產(chǎn)，然而伴隨這些并發(fā)癥的發(fā)生不明原因的死產(chǎn)發(fā)生率持續(xù)增加1.7至2倍。另外，孕婦前胎是死產(chǎn)兒其發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險比那些孕婦前胎活產(chǎn)兒的風(fēng)險高兩倍。前胎剖宮產(chǎn)分娩和后胎死產(chǎn)的關(guān)系仍存在爭議。

這種關(guān)系在美國三大研究中心還沒有得到證實。這些研究中發(fā)現(xiàn)原因不明的胎兒死亡率在前次剖宮產(chǎn)和沒有剖宮產(chǎn)婦女中分別是0.08%和0.07%。相反，英國兩大研究中心研究表明前次剖宮產(chǎn)與原因明確的死產(chǎn)發(fā)生率增加有關(guān)，不明原因死產(chǎn)比所有后續(xù)死產(chǎn)原因的比值比增加1.5。既往產(chǎn)科史8

死產(chǎn)具體原因的研究現(xiàn)因缺乏統(tǒng)一的評估和分類死產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)和尸檢率的下降受到阻礙。大多數(shù)情況下，胎兒死亡證書填寫之前，應(yīng)有產(chǎn)后的全面調(diào)查；當(dāng)死產(chǎn)評估信息增加時修正死亡證書很少被提起。在任何特定情況下，可能很難將死產(chǎn)歸類為一個明確的死因。相對一部分死產(chǎn)及時在充分評估后，其原因仍然無法解釋。死產(chǎn)原因死產(chǎn)9胎兒生長受限

胎兒生長受限伴隨著死產(chǎn)的風(fēng)險顯著增加，特別是那些體重小于第2.5個百分點的胎兒。胎兒死亡的累積風(fēng)險大約1.5%是胎兒體重小于第10百分位，當(dāng)體重小于胎齡的第5百分位時胎兒死亡風(fēng)險增加2.5%。胎兒生長受限與胎兒非整倍體疾病，胎兒感染，母親吸煙，高血壓，自身免疫性疾病，肥胖和糖尿病相關(guān)。胎兒生長受限10胎盤早剝

胎盤早剝是另一個常見死產(chǎn)病因。如果胎盤早剝發(fā)生在早產(chǎn)胎兒，更可能導(dǎo)致死產(chǎn)。胎盤早剝的發(fā)生率進行性增加。孕婦使用可卡因和其它非法毒品，吸煙，高血壓和先兆子癇是導(dǎo)致胎盤早剝和死產(chǎn)的重要因素。胎盤早剝導(dǎo)致母胎出血是一種罕見的死產(chǎn)原因，主要發(fā)生在不尋常的情況下如絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌。胎盤早剝11染色體和基因異常

大約8-13%的死產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)異常染色體核型。染色體核型異常率在胎兒解剖異?；蚰切┥L受限的胎兒中超過20%，但是大樣本研究表明染色體核型異常率在正常發(fā)育胎兒是4.6%。如果在死產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)異常染色體核型，最常見的是單倍體X（23%），21三體綜合癥（23%），18三體（21%）和13三體（8%）。密閉的胎盤嵌合體也是死產(chǎn)的危險因素，但目前沒有統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)。染色體核型分析低估了遺傳性異常導(dǎo)致的死產(chǎn)。染色體和基因異常12感染

在發(fā)達國家，早產(chǎn)中的大多數(shù)死產(chǎn)與感染相關(guān)。據(jù)估計，高達19%小于28孕周的死產(chǎn)涉及感染，只有2%足月死產(chǎn)兒和感染相關(guān)。目前死產(chǎn)和感染相關(guān)的報道中有相當(dāng)大的差異性，部分是由于死產(chǎn)的分類方法不同。和死產(chǎn)相關(guān)的病原體有細小病毒，巨細胞病毒，單核細胞增生李斯特氏菌和梅毒。在發(fā)展中國家，瘧疾是重要的可預(yù)防的導(dǎo)致死產(chǎn)的病原菌。感染13臍帶因素

盡管許多死產(chǎn)是由于臍帶因素所造成的，但是作出此診斷應(yīng)慎重。臍帶異常包括臍帶繞頸，正常分娩兒中有約30%發(fā)生臍帶繞頸。為了將死產(chǎn)歸因為臍帶因素，應(yīng)該進行臍帶檢查以找出由此造成循環(huán)梗阻的證據(jù)。另外，其它的死產(chǎn)病因應(yīng)排除。臍帶因素14

1、在討論選項時，臨床醫(yī)生將指出胎兒的名字，如果已取名字的話。極度憂傷的家長可能不同意評估或進行尸體解剖檢查，以及有些宗教或文化因素拒絕尸體解剖檢查。家長應(yīng)了解進行尸體檢查是了解死因，所進行的程序（如，通常不毀容）及潛在的利益。盡管死者的家屬可能最初不想得到什么信息，但是醫(yī)療保健人員應(yīng)該強調(diào)評估結(jié)果有利于產(chǎn)婦及其未來的計劃懷孕。如果產(chǎn)婦家庭反對標(biāo)準(zhǔn)化的尸檢，應(yīng)告知少侵入性評價方法的潛在價值，這些評估方法包括照片，X射線成像，超聲，磁共振成像和組織采樣（血液或皮膚組織）。這些方法可以幫助識別并發(fā)癥或染色體異常，即使沒有完整的尸檢數(shù)據(jù)的情況下。并發(fā)癥鑒別可能描述病因及病理因素，從而預(yù)測復(fù)發(fā)的風(fēng)險及其它相關(guān)異常風(fēng)險因素。

2、死產(chǎn)兒或新生兒死亡后，進行妥善的處理包括獲取完整的圍產(chǎn)期和家族史，對胎兒進行全面身體檢查（如果可能的話，使用攝影和描述性文件）。為了確定病因，對其家庭提供適當(dāng)?shù)淖稍?，最好由一支產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生或新生兒專家、病理學(xué)家和遺傳學(xué)家組成醫(yī)療小組進行臨床-病理相關(guān)性研究。病理學(xué)家和遺傳學(xué)家的初步評估可以幫助醫(yī)療小組協(xié)調(diào)評估并進行必要的后續(xù)研究。處理

1、在討論選項時，臨床醫(yī)生將指出胎兒的名字，如果已取名字的151、評價胎兒死亡必不可少的組成部分是什么？

評價死產(chǎn)兒最重要的檢查是胎兒尸檢，檢查胎盤、臍帶、胎膜，和染色體核型評價。臨床注意事項臨床162、死產(chǎn)兒檢查

死產(chǎn)兒的一般檢查應(yīng)該立即進行，并指出任何畸形特征，測量其體重、身長和頭圍。腳長度測量在妊娠前23周特別有用，其可確定胎齡。死產(chǎn)兒的整個身體照片（裸體），臉的正面和側(cè)面，四肢，掌面；具體畸形部位的特寫照片對于隨后的審查和咨詢專家意見是非常重要的；特別是當(dāng)該醫(yī)療機構(gòu)沒有遺傳學(xué)家時。即使死產(chǎn)兒父母拒絕尸檢，醫(yī)療記錄中應(yīng)該詳述任何明顯畸形。檢測結(jié)果應(yīng)根據(jù)所在的醫(yī)療協(xié)議由產(chǎn)科醫(yī)生、病理學(xué)家、及其他專家，如新生兒學(xué)家來完成。

尸檢以及胎盤檢查報告應(yīng)該提供。尤其是當(dāng)死產(chǎn)兒出現(xiàn)畸形結(jié)構(gòu)，生長測量不一致，水腫，或生長受限時，上述資料特別重要。2、死產(chǎn)兒檢查173、胎盤檢查

肉眼和顯微鏡檢查胎盤是評價任何死產(chǎn)兒的基本部分，并包括胎膜和臍帶的檢查，由此可能證實尸檢結(jié)果。即使家庭拒絕胎兒尸檢，胎盤的病理檢查研究通常是可以接受的，由此找出有價值的潛在死產(chǎn)病因。胎兒實驗室檢查

染色體核型分析在得到家長同意后，應(yīng)該在所有死產(chǎn)兒進行檢查。如果染色體的培養(yǎng)不成功，原位雜交可以用于檢測常見的染色體異常。當(dāng)胎兒出現(xiàn)畸形特征，與胎齡不符的增長指數(shù)，異常，水腫，及生長受限時，染色體信息是特別有價值的。如果家長有平衡染色體重排（如異位或反轉(zhuǎn)）或有鑲嵌核型，胎兒染色體核型也很重要。羊水、臍帶、胎兒組織及胎盤組織的樣本可以提供染色體染色體分析和其它相關(guān)的檢測。如果分娩預(yù)計不會即將發(fā)生時，羊膜穿刺術(shù)在產(chǎn)前診斷具有最高診斷價值。

分娩后，最可行的組織進行染色體核型分析的是胎盤，靠近胎盤的臍帶組織，其次是胎兒的肋軟骨或髕骨。3、胎盤檢查184、產(chǎn)婦的評價

應(yīng)全面系統(tǒng)地掌握孕婦病史以找出已知的導(dǎo)致死產(chǎn)的病因及癥狀。除了產(chǎn)科病史，還包括接觸史（如藥物和病毒感染），3代的家族史，如果可能的話，應(yīng)以詳述。應(yīng)當(dāng)記錄產(chǎn)婦或父親血統(tǒng)中的任何相關(guān)信息，并進一步研究。盡可能記錄原始醫(yī)療記錄。根據(jù)末次月經(jīng)計算的胎齡，孕產(chǎn)婦檢查，實驗室數(shù)據(jù)，以及超聲檢查記錄下來以和新生兒檢查相比較?？赡艹霈F(xiàn)的非遺傳原因，如感染，胎盤早剝，臍帶異常也應(yīng)該考慮。孕婦進行下列檢查，狼瘡抗凝血劑，抗心磷脂抗體，人細小病毒B19免疫球蛋白G和免疫球蛋白M抗體和甲狀腺刺激素，提供的信息可能影響未來妊娠。在一些病例中，嚴(yán)重胎盤的病理狀態(tài)，嚴(yán)重的生長受限，或患有血栓栓塞的個人史和家族史的產(chǎn)婦，其凝血因子V，基因突變，C蛋白活動因子和S蛋白檢測結(jié)果可能影響未來妊娠的處理。然而，常規(guī)進行血栓形成傾向的檢測是有爭議的，并可能導(dǎo)致不必要的干預(yù)。4、產(chǎn)婦的評價19分娩方法

胎兒死亡后分娩方法和時機的選擇應(yīng)根據(jù)死亡時妊娠的孕周，根據(jù)孕婦有無疤痕子宮史以及孕婦的選擇。盡管大多數(shù)患者渴望早點分娩，但分娩的時間并不重要。凝血病與死胎兒存留的時間相關(guān)，通常不常見。妊娠中期，有經(jīng)驗的醫(yī)院可以予擴宮和刮宮，但應(yīng)告知患者此種做法可能限制了尸檢的準(zhǔn)確性，而尸檢是為了檢測胎兒有無畸形。

如果擴宮和刮宮不可用時，妊娠晚期可以采用引產(chǎn)，或者根據(jù)患者的意愿選擇。胎兒死亡處理的大部分?jǐn)?shù)據(jù)是根據(jù)妊娠中期終止妊娠處理的隨機試驗中推斷的。妊娠28周前，陰道米索前列醇看似是最有效的誘導(dǎo)方法，不管宮頸評分怎樣，盡管高劑量的催產(chǎn)素靜滴也是一個可以接受的選擇。米索前列醇陰道用藥的常用劑量是每4-12小時200-400微克。妊娠28周后，根據(jù)常規(guī)產(chǎn)科規(guī)范，引產(chǎn)是主要處理措施。胎兒死亡后行剖宮產(chǎn)取胎應(yīng)在特殊情況下采用，因為其伴隨潛在孕產(chǎn)婦發(fā)病率而對胎兒沒有任何益處。

一些研究評估了妊娠24-28周發(fā)生死胎的婦女和患有疤痕子宮婦女每6小時使用400微克的米索前列醇?，F(xiàn)有的來自隨機試驗的證據(jù)支持陰道使用米索前列醇終止妊娠24周前沒有自生能力的胎兒。進一步的研究要求評估其有效性和安全性，最佳使用途徑及劑量。

一個妊娠28周后的患者，使用宮頸導(dǎo)尿管促宮頸成熟，在誘發(fā)分娩的同時也增加了子宮破裂的風(fēng)險；也許這是對于宮頸條件不理想的一種輔助手段。因此，根據(jù)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)患者的有限數(shù)據(jù)，試分娩仍然是個有利的選擇。根據(jù)有限的數(shù)據(jù)指導(dǎo)有古典剖宮產(chǎn)術(shù)史的患者臨床實踐，應(yīng)該制定個人化的分娩計劃。孕期確診胎兒死亡時如何處理？分娩方法孕期確診胎兒死亡時如何處理？20產(chǎn)前監(jiān)控

很少有以證據(jù)為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床對于既往患有不明原因死胎史的患者進行產(chǎn)前監(jiān)控?；加兴喇a(chǎn)史的患者在妊娠32-34周進行產(chǎn)前檢查測試。然而，這種方法伴隨著潛在的發(fā)病率和成本：異?；蚩梢傻臋z測結(jié)果在妊娠39周前的分娩率是16.3%，妊娠36周前是1%。同樣，一項研究的作者估測妊娠37周前的產(chǎn)前檢測結(jié)果由于假陽性導(dǎo)致1.5%醫(yī)源性早產(chǎn)兒。由于晚期早產(chǎn)導(dǎo)致嬰兒死亡率的風(fēng)險在妊娠32-33周是0.88%，妊娠34-36周是0.3%，所考慮的任何策略可能導(dǎo)致醫(yī)源性晚期早產(chǎn)。產(chǎn)前監(jiān)控21胎動計數(shù)多項研究表明孕婦胎動減少，圍產(chǎn)兒不良后果風(fēng)險增加。盡管胎動計數(shù)是一種廉價的胎兒安全測試，但其預(yù)防死胎有效性還不確定。胎動計數(shù)22分娩時機

當(dāng)決定提前分娩以預(yù)防死產(chǎn)時必須充分考慮孕產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險及潛在利益。妊娠39周前分娩伴隨著新生兒呼吸并發(fā)癥的風(fēng)險增加和其它新生兒疾病。分娩時機23死產(chǎn)后再次妊娠的處理孕前或首次產(chǎn)檢：詳細的內(nèi)科和產(chǎn)科病史；以前死胎的評價和后處理；復(fù)發(fā)風(fēng)險的測定；戒煙；肥胖婦女減肥（妊娠前）；如果存在家族遺傳性疾病進行遺傳咨詢；糖尿病篩查；血栓形成傾向的檢查：抗磷脂抗體；情感支持和反復(fù)保證孕早期：預(yù)約超聲檢查；前三個月檢查：妊娠相關(guān)血漿蛋白A，絨毛膜促性腺激素，頸項透明區(qū)()；情感支持和反復(fù)妊娠中期：妊娠18-20周B超篩查胎兒解剖有無異常，母血甲胎蛋白篩查；情感支持和反復(fù)安慰孕晚期：妊娠28周后B超檢查篩查胎兒有無生長受限；妊娠28周開始胎動計數(shù)；妊娠32周開始進行胎兒監(jiān)護，或前胎死產(chǎn)前1-2周進行胎兒監(jiān)護分娩：妊娠39周選擇性引產(chǎn)；只有通過羊膜腔穿刺檢測胎肺成熟后才能在妊娠前39周分娩死產(chǎn)后再次妊娠的處理24以下建議和結(jié)論基于良好且一致的科學(xué)證據(jù)（A級）

既往患有原因不明死產(chǎn)的低風(fēng)險的婦女在妊娠20周后復(fù)發(fā)死胎的風(fēng)險估計是0.78-1.05%，

并且這種風(fēng)險大多數(shù)是發(fā)生在妊娠37周前。

與死產(chǎn)相關(guān)的最普遍的風(fēng)險因素是非西班牙裔黑人的種族，初產(chǎn)婦，高齡產(chǎn)婦和肥胖。那些在32周前患有胎兒宮內(nèi)生長受限且活產(chǎn)兒的婦女其后妊娠發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險比那些前胎死亡婦女再次妊娠發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險高1倍。

羊膜穿刺術(shù)是胎兒染色體核型分析的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其對那些不是需要緊急分娩的有重要意義。建議和結(jié)論摘要以下建議和結(jié)論基于良好且一致的科學(xué)證據(jù)（A級）建議和結(jié)論摘要25以下建議和結(jié)論基于有限的或不連續(xù)的科學(xué)證據(jù)（B級）

妊娠中期，可以提供擴宮和刮宮。如果妊娠中期擴宮和刮宮不可用，或根據(jù)患者選擇，引產(chǎn)也適合妊娠晚期。

既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的患者在妊娠28周前使用陰道米索前列醇引產(chǎn)是安全有效的。以下建議和結(jié)論基于有限的或不連續(xù)的科學(xué)證據(jù)（B級）26以下建議和結(jié)論主要是基于共識和專家意見（C級）評估死胎的最重要檢測有胎兒尸檢，胎盤、臍帶、胎膜檢查，染色體核型分析。對于患者的援助包括情感上支持和檢查結(jié)果的清晰溝通。轉(zhuǎn)診至居喪咨詢者，宗教領(lǐng)袖，同伴支持小組，或精神健康專業(yè)人士可能更好地處理患者及其家屬的悲傷和抑郁癥。以下建議和結(jié)論主要是基于共識和專家意見（C級）27謝謝！謝謝！28臨床指南——死產(chǎn)的處理摘自：中國婦產(chǎn)科網(wǎng)2013年03月15日

臨床指南——死產(chǎn)的處理摘自：中國婦產(chǎn)科網(wǎng)2013年03月1529死產(chǎn)是最常見的不良妊娠結(jié)局之一，在美國每160位分娩孕婦有1位發(fā)生死產(chǎn)。據(jù)報道每年幾乎有25000例妊娠大于或等于20周的死產(chǎn)發(fā)生。本文的目的論述關(guān)于死產(chǎn)的目前研究信息，包括死產(chǎn)的診斷和處理，死產(chǎn)的評估，以及預(yù)防策略。

死產(chǎn)（）這一詞在患者中更為常用，最近有不少研究者也開始使用這一詞匯。本文采用死產(chǎn)這一術(shù)語,必須強調(diào)的是死產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)不適用于評估胎兒發(fā)育情況，而是方便數(shù)據(jù)的統(tǒng)一收集。概念死產(chǎn)是最常見的不良妊娠結(jié)局之一，在美國每160位分娩30

美國的死產(chǎn)率從2002年的0.64%降至2004年的0.62%。自1990年起，早期死產(chǎn)（妊娠20-27周）率穩(wěn)定保持在大約0.32%，而晚期死產(chǎn)率（妊娠大于或等于28周）從4.3%降至3.1%。發(fā)生頻率發(fā)生31

在發(fā)達國家，死產(chǎn)相關(guān)的高風(fēng)險因素有非西班牙裔種族，初產(chǎn)婦，高孕齡和肥胖（見表1其它的風(fēng)險因素）。從公共衛(wèi)生的角度來說，肥胖、吸煙、吸毒和酗酒是妊娠不良結(jié)局的普遍潛在的可逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險因素。有死產(chǎn)高風(fēng)險的非西班牙裔黑人婦女都有足夠的產(chǎn)前檢查，死產(chǎn)歸因于糖尿病、高血壓、胎盤破裂和胎膜早破等高風(fēng)險因素。風(fēng)險因素

在發(fā)達國家，死產(chǎn)相關(guān)的高風(fēng)險因素有非西班牙裔種族，32高血壓和糖尿病是兩個最常見的妊娠并發(fā)癥。基于人口研究表明妊娠前患有糖尿病的婦女發(fā)生糖尿病的風(fēng)險增加2到3倍。然而，通過產(chǎn)前檢查和口服降糖藥，胎兒產(chǎn)前死亡的風(fēng)險可能降低?；加醒ㄋㄈ膫€人史或家族史以及遺傳或獲得多個血栓形成傾向的病史的婦女患有死產(chǎn)的風(fēng)險增加，但是沒有任何證據(jù)表明對未選中人口進行篩選是有臨床效益或成本效益的。合并癥合并癥33肥胖

肥胖的定義是孕婦體重指數(shù)（以千克計算的體重除以身高（米計算）的平方）大于或等于30；肥胖是是美國增長最快的健康問題。孕期肥胖伴隨著早期流產(chǎn)和死產(chǎn)的風(fēng)險。國家的數(shù)據(jù)表明非肥胖婦女發(fā)生死產(chǎn)率是0.55%，體重指數(shù)在30-39.9至間的婦女出現(xiàn)死產(chǎn)率是0.8%，體重指數(shù)大于或等于40的婦女發(fā)生死產(chǎn)率是1.1%。證據(jù)表明肥胖相關(guān)死產(chǎn)風(fēng)險伴隨著孕周的增加而增加。一項研究表明死產(chǎn)率從妊娠28-36周的2.1增加至妊娠40周的4.6.這種相關(guān)性很可能是多方面的，但是肥胖伴隨著胎盤功能不全的死產(chǎn)風(fēng)險增加5倍?？刂莆鼰?、妊娠期糖尿病和產(chǎn)前子癇后，肥胖是死產(chǎn)的獨立風(fēng)險因素。肥胖34多胎妊娠

多胎妊娠的死產(chǎn)率比單胎妊娠高4倍。這種高死產(chǎn)率歸因于多胎妊娠的并發(fā)癥（如雙胎輸血綜合癥）和妊娠并發(fā)癥（如高齡孕婦，胎兒畸形和生長受限）增加的風(fēng)險。年齡大于35歲的孕婦，高齡初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦都伴隨著死產(chǎn)的高風(fēng)險。高齡孕婦的胎兒死亡和致死性先天畸形和染色體異常有關(guān)，基于人口的染色體篩查染色體異?？梢越档瓦@種類型的產(chǎn)前死亡。

大范圍的研究表明即使在控制如高血壓、糖尿病、胎盤早剝和多次妊娠風(fēng)險后，高齡孕婦存在孕晚期其它無法解釋的原因。根據(jù)研究結(jié)果，40歲的初產(chǎn)婦在孕37周后可估計的發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險為1：116，而相同年齡的經(jīng)產(chǎn)婦死產(chǎn)發(fā)生率是1：304。多胎妊娠35既往產(chǎn)科史

既往患有妊娠并發(fā)癥，如早產(chǎn)史，胎兒生長受限和產(chǎn)前子癇的婦女，隨后妊娠發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險幾率更大。這種關(guān)系強有力地解釋死產(chǎn)，然而伴隨這些并發(fā)癥的發(fā)生不明原因的死產(chǎn)發(fā)生率持續(xù)增加1.7至2倍。另外，孕婦前胎是死產(chǎn)兒其發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險比那些孕婦前胎活產(chǎn)兒的風(fēng)險高兩倍。前胎剖宮產(chǎn)分娩和后胎死產(chǎn)的關(guān)系仍存在爭議。

這種關(guān)系在美國三大研究中心還沒有得到證實。這些研究中發(fā)現(xiàn)原因不明的胎兒死亡率在前次剖宮產(chǎn)和沒有剖宮產(chǎn)婦女中分別是0.08%和0.07%。相反，英國兩大研究中心研究表明前次剖宮產(chǎn)與原因明確的死產(chǎn)發(fā)生率增加有關(guān)，不明原因死產(chǎn)比所有后續(xù)死產(chǎn)原因的比值比增加1.5。既往產(chǎn)科史36

死產(chǎn)具體原因的研究現(xiàn)因缺乏統(tǒng)一的評估和分類死產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)和尸檢率的下降受到阻礙。大多數(shù)情況下，胎兒死亡證書填寫之前，應(yīng)有產(chǎn)后的全面調(diào)查；當(dāng)死產(chǎn)評估信息增加時修正死亡證書很少被提起。在任何特定情況下，可能很難將死產(chǎn)歸類為一個明確的死因。相對一部分死產(chǎn)及時在充分評估后，其原因仍然無法解釋。死產(chǎn)原因死產(chǎn)37胎兒生長受限

胎兒生長受限伴隨著死產(chǎn)的風(fēng)險顯著增加，特別是那些體重小于第2.5個百分點的胎兒。胎兒死亡的累積風(fēng)險大約1.5%是胎兒體重小于第10百分位，當(dāng)體重小于胎齡的第5百分位時胎兒死亡風(fēng)險增加2.5%。胎兒生長受限與胎兒非整倍體疾病，胎兒感染，母親吸煙，高血壓，自身免疫性疾病，肥胖和糖尿病相關(guān)。胎兒生長受限38胎盤早剝

胎盤早剝是另一個常見死產(chǎn)病因。如果胎盤早剝發(fā)生在早產(chǎn)胎兒，更可能導(dǎo)致死產(chǎn)。胎盤早剝的發(fā)生率進行性增加。孕婦使用可卡因和其它非法毒品，吸煙，高血壓和先兆子癇是導(dǎo)致胎盤早剝和死產(chǎn)的重要因素。胎盤早剝導(dǎo)致母胎出血是一種罕見的死產(chǎn)原因，主要發(fā)生在不尋常的情況下如絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌。胎盤早剝39染色體和基因異常

大約8-13%的死產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)異常染色體核型。染色體核型異常率在胎兒解剖異?；蚰切┥L受限的胎兒中超過20%，但是大樣本研究表明染色體核型異常率在正常發(fā)育胎兒是4.6%。如果在死產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)異常染色體核型，最常見的是單倍體X（23%），21三體綜合癥（23%），18三體（21%）和13三體（8%）。密閉的胎盤嵌合體也是死產(chǎn)的危險因素，但目前沒有統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)。染色體核型分析低估了遺傳性異常導(dǎo)致的死產(chǎn)。染色體和基因異常40感染

在發(fā)達國家，早產(chǎn)中的大多數(shù)死產(chǎn)與感染相關(guān)。據(jù)估計，高達19%小于28孕周的死產(chǎn)涉及感染，只有2%足月死產(chǎn)兒和感染相關(guān)。目前死產(chǎn)和感染相關(guān)的報道中有相當(dāng)大的差異性，部分是由于死產(chǎn)的分類方法不同。和死產(chǎn)相關(guān)的病原體有細小病毒，巨細胞病毒，單核細胞增生李斯特氏菌和梅毒。在發(fā)展中國家，瘧疾是重要的可預(yù)防的導(dǎo)致死產(chǎn)的病原菌。感染41臍帶因素

盡管許多死產(chǎn)是由于臍帶因素所造成的，但是作出此診斷應(yīng)慎重。臍帶異常包括臍帶繞頸，正常分娩兒中有約30%發(fā)生臍帶繞頸。為了將死產(chǎn)歸因為臍帶因素，應(yīng)該進行臍帶檢查以找出由此造成循環(huán)梗阻的證據(jù)。另外，其它的死產(chǎn)病因應(yīng)排除。臍帶因素42

1、在討論選項時，臨床醫(yī)生將指出胎兒的名字，如果已取名字的話。極度憂傷的家長可能不同意評估或進行尸體解剖檢查，以及有些宗教或文化因素拒絕尸體解剖檢查。家長應(yīng)了解進行尸體檢查是了解死因，所進行的程序（如，通常不毀容）及潛在的利益。盡管死者的家屬可能最初不想得到什么信息，但是醫(yī)療保健人員應(yīng)該強調(diào)評估結(jié)果有利于產(chǎn)婦及其未來的計劃懷孕。如果產(chǎn)婦家庭反對標(biāo)準(zhǔn)化的尸檢，應(yīng)告知少侵入性評價方法的潛在價值，這些評估方法包括照片，X射線成像，超聲，磁共振成像和組織采樣（血液或皮膚組織）。這些方法可以幫助識別并發(fā)癥或染色體異常，即使沒有完整的尸檢數(shù)據(jù)的情況下。并發(fā)癥鑒別可能描述病因及病理因素，從而預(yù)測復(fù)發(fā)的風(fēng)險及其它相關(guān)異常風(fēng)險因素。

2、死產(chǎn)兒或新生兒死亡后，進行妥善的處理包括獲取完整的圍產(chǎn)期和家族史，對胎兒進行全面身體檢查（如果可能的話，使用攝影和描述性文件）。為了確定病因，對其家庭提供適當(dāng)?shù)淖稍?，最好由一支產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生或新生兒專家、病理學(xué)家和遺傳學(xué)家組成醫(yī)療小組進行臨床-病理相關(guān)性研究。病理學(xué)家和遺傳學(xué)家的初步評估可以幫助醫(yī)療小組協(xié)調(diào)評估并進行必要的后續(xù)研究。處理

1、在討論選項時，臨床醫(yī)生將指出胎兒的名字，如果已取名字的431、評價胎兒死亡必不可少的組成部分是什么？

評價死產(chǎn)兒最重要的檢查是胎兒尸檢，檢查胎盤、臍帶、胎膜，和染色體核型評價。臨床注意事項臨床442、死產(chǎn)兒檢查

死產(chǎn)兒的一般檢查應(yīng)該立即進行，并指出任何畸形特征，測量其體重、身長和頭圍。腳長度測量在妊娠前23周特別有用，其可確定胎齡。死產(chǎn)兒的整個身體照片（裸體），臉的正面和側(cè)面，四肢，掌面；具體畸形部位的特寫照片對于隨后的審查和咨詢專家意見是非常重要的；特別是當(dāng)該醫(yī)療機構(gòu)沒有遺傳學(xué)家時。即使死產(chǎn)兒父母拒絕尸檢，醫(yī)療記錄中應(yīng)該詳述任何明顯畸形。檢測結(jié)果應(yīng)根據(jù)所在的醫(yī)療協(xié)議由產(chǎn)科醫(yī)生、病理學(xué)家、及其他專家，如新生兒學(xué)家來完成。

尸檢以及胎盤檢查報告應(yīng)該提供。尤其是當(dāng)死產(chǎn)兒出現(xiàn)畸形結(jié)構(gòu)，生長測量不一致，水腫，或生長受限時，上述資料特別重要。2、死產(chǎn)兒檢查453、胎盤檢查

肉眼和顯微鏡檢查胎盤是評價任何死產(chǎn)兒的基本部分，并包括胎膜和臍帶的檢查，由此可能證實尸檢結(jié)果。即使家庭拒絕胎兒尸檢，胎盤的病理檢查研究通常是可以接受的，由此找出有價值的潛在死產(chǎn)病因。胎兒實驗室檢查

染色體核型分析在得到家長同意后，應(yīng)該在所有死產(chǎn)兒進行檢查。如果染色體的培養(yǎng)不成功，原位雜交可以用于檢測常見的染色體異常。當(dāng)胎兒出現(xiàn)畸形特征，與胎齡不符的增長指數(shù)，異常，水腫，及生長受限時，染色體信息是特別有價值的。如果家長有平衡染色體重排（如異位或反轉(zhuǎn)）或有鑲嵌核型，胎兒染色體核型也很重要。羊水、臍帶、胎兒組織及胎盤組織的樣本可以提供染色體染色體分析和其它相關(guān)的檢測。如果分娩預(yù)計不會即將發(fā)生時，羊膜穿刺術(shù)在產(chǎn)前診斷具有最高診斷價值。

分娩后，最可行的組織進行染色體核型分析的是胎盤，靠近胎盤的臍帶組織，其次是胎兒的肋軟骨或髕骨。3、胎盤檢查464、產(chǎn)婦的評價

應(yīng)全面系統(tǒng)地掌握孕婦病史以找出已知的導(dǎo)致死產(chǎn)的病因及癥狀。除了產(chǎn)科病史，還包括接觸史（如藥物和病毒感染），3代的家族史，如果可能的話，應(yīng)以詳述。應(yīng)當(dāng)記錄產(chǎn)婦或父親血統(tǒng)中的任何相關(guān)信息，并進一步研究。盡可能記錄原始醫(yī)療記錄。根據(jù)末次月經(jīng)計算的胎齡，孕產(chǎn)婦檢查，實驗室數(shù)據(jù)，以及超聲檢查記錄下來以和新生兒檢查相比較?？赡艹霈F(xiàn)的非遺傳原因，如感染，胎盤早剝，臍帶異常也應(yīng)該考慮。孕婦進行下列檢查，狼瘡抗凝血劑，抗心磷脂抗體，人細小病毒B19免疫球蛋白G和免疫球蛋白M抗體和甲狀腺刺激素，提供的信息可能影響未來妊娠。在一些病例中，嚴(yán)重胎盤的病理狀態(tài)，嚴(yán)重的生長受限，或患有血栓栓塞的個人史和家族史的產(chǎn)婦，其凝血因子V，基因突變，C蛋白活動因子和S蛋白檢測結(jié)果可能影響未來妊娠的處理。然而，常規(guī)進行血栓形成傾向的檢測是有爭議的，并可能導(dǎo)致不必要的干預(yù)。4、產(chǎn)婦的評價47分娩方法

胎兒死亡后分娩方法和時機的選擇應(yīng)根據(jù)死亡時妊娠的孕周，根據(jù)孕婦有無疤痕子宮史以及孕婦的選擇。盡管大多數(shù)患者渴望早點分娩，但分娩的時間并不重要。凝血病與死胎兒存留的時間相關(guān)，通常不常見。妊娠中期，有經(jīng)驗的醫(yī)院可以予擴宮和刮宮，但應(yīng)告知患者此種做法可能限制了尸檢的準(zhǔn)確性，而尸檢是為了檢測胎兒有無畸形。

如果擴宮和刮宮不可用時，妊娠晚期可以采用引產(chǎn)，或者根據(jù)患者的意愿選擇。胎兒死亡處理的大部分?jǐn)?shù)據(jù)是根據(jù)妊娠中期終止妊娠處理的隨機試驗中推斷的。妊娠28周前，陰道米索前列醇看似是最有效的誘導(dǎo)方法，不管宮頸評分怎樣，盡管高劑量的催產(chǎn)素靜滴也是一個可以接受的選擇。米索前列醇陰道用藥的常用劑量是每4-12小時200-400微克。妊娠28周后，根據(jù)常規(guī)產(chǎn)科規(guī)范，引產(chǎn)是主要處理措施。胎兒死亡后行剖宮產(chǎn)取胎應(yīng)在特殊情況下采用，因為其伴隨潛在孕產(chǎn)婦發(fā)病率而對胎兒沒有任何益處。

一些研究評估了妊娠24-28周發(fā)生死胎的婦女和患有疤痕子宮婦女每6小時使用400微克的米索前列醇?，F(xiàn)有的來自隨機試驗的證據(jù)支持陰道使用米索前列醇終止妊娠24周前沒有自生能力的胎兒。進一步的研究要求評估其有效性和安全性，最佳使用途徑及劑量。

一個妊娠28周后的患者，使用宮頸導(dǎo)尿管促宮頸成熟，在誘發(fā)分娩的同時也增加了子宮破裂的風(fēng)險；也許這是對于宮頸條件不理想的一種輔助手段。因此，根據(jù)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)患者的有限數(shù)據(jù)，試分娩仍然是個有利的選擇。根據(jù)有限的數(shù)據(jù)指導(dǎo)有古典剖宮產(chǎn)術(shù)史的患者臨床實踐，應(yīng)該制定個人化的分娩計劃。孕期確診胎兒死亡時如何處理？分娩方法孕期確診胎兒死亡時如何處理？48產(chǎn)前監(jiān)控

很少有以證據(jù)為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床對于既往患有不明原因死胎史的患者進行產(chǎn)前監(jiān)控。患有死產(chǎn)史的患者在妊娠32-34周進行產(chǎn)前檢查測