醫(yī)療品質(zhì)工作推動(dòng)要點(diǎn)組織運(yùn)作策略指標(biāo)運(yùn)用與報(bào)表分析課件

醫(yī)療品質(zhì)工作推動(dòng)要點(diǎn)

組織運(yùn)作策略

指標(biāo)運(yùn)用與報(bào)表分析

佳里綜合醫(yī)院報(bào)告人:邵詩(shī)媛中華民國(guó)95年6月6日醫(yī)療品質(zhì)工作推動(dòng)要點(diǎn)

組織運(yùn)作策略

指標(biāo)運(yùn)用與報(bào)表分析佳里1大綱一、醫(yī)療品質(zhì)組織推展二、醫(yī)療品質(zhì)與評(píng)鑑要求三、醫(yī)療品質(zhì)與病人安全工作要項(xiàng)四、指標(biāo)收集與報(bào)表分析五、評(píng)鑑時(shí)相關(guān)資料之呈現(xiàn)大綱一、醫(yī)療品質(zhì)組織推展2壹、醫(yī)療品質(zhì)組織推展委員會(huì)型態(tài)：醫(yī)品會(huì)、病人安全委員會(huì)、病歷管理委員會(huì)、手術(shù)審查暨病理組織委員會(huì)、藥事審議委員會(huì)、急診醫(yī)療品質(zhì)委員會(huì)、感染控制委員會(huì)、檢驗(yàn)品質(zhì)暨輸血審議委員會(huì)、輻射防護(hù)委員會(huì)、加護(hù)病房委員會(huì)組織編制：企劃室、品管課壹、醫(yī)療品質(zhì)組織推展委員會(huì)型態(tài)：醫(yī)品會(huì)、病人安全委員會(huì)、3貳、醫(yī)療品質(zhì)與評(píng)鑑要求舊制：1-4病歷品質(zhì)與病歷管理1-5病人為中心之醫(yī)療作業(yè)病人安全、病人意外事件通報(bào)全面醫(yī)療品質(zhì)管理健保核刪案件醫(yī)療作業(yè)品質(zhì)討論新制：1.3院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)及主管對(duì)醫(yī)療品質(zhì)提昇發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力2.2妥善運(yùn)用醫(yī)療品質(zhì)管理/業(yè)務(wù)管理/流程管理之指標(biāo)，並分析、管理與改善貳、醫(yī)療品質(zhì)與評(píng)鑑要求舊制：1-4病歷品質(zhì)與病歷管理4參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)醫(yī)療品質(zhì)工作要項(xiàng)：

[1]彙整醫(yī)療品質(zhì)相關(guān)議題，並進(jìn)行分析、檢討及改善、追蹤。EX：降低檢體退件率、疑義處方討論、退藥作業(yè)流程改善…..等[2]按月收集及提報(bào)品質(zhì)指標(biāo)(TCHA)[3]定期與不定期進(jìn)行“異常指標(biāo)”與“不穩(wěn)定指標(biāo)”之分析參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)醫(yī)療品質(zhì)工作要項(xiàng)：5參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)醫(yī)療品質(zhì)工作要項(xiàng)：

[4]病患申訴處理[5]異常事件(含病人安全)之通報(bào)案件予以分類、監(jiān)測(cè)並追蹤後續(xù)改善成效[6]每三個(gè)月進(jìn)行急診、門(mén)診及住院病患滿意度調(diào)查[7]協(xié)助全院品管教育訓(xùn)練課程之安排[8]協(xié)助並執(zhí)行醫(yī)院評(píng)鑑要求項(xiàng)目之相關(guān)執(zhí)行業(yè)務(wù)[9]健保核減率分析參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)醫(yī)療品質(zhì)工作要項(xiàng)：6參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)病人安全工作要項(xiàng)：

[1]病人辨識(shí)作業(yè)之監(jiān)測(cè)與稽核[2]各單位病人安全作業(yè)流程之制定與修訂[3]異常事件(病人安全通報(bào)案件)之處理與追蹤[4]病人安全委員會(huì)召開(kāi)、議程提報(bào)、紀(jì)錄[5]政策配合，建置八大目標(biāo)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)病人安全工作要項(xiàng)：7肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析醫(yī)療照護(hù)的六大原則安全的醫(yī)療：

院內(nèi)感染率、門(mén)診處方錯(cuò)誤率、粗死亡率、呼吸器病人壓瘡率、住院手術(shù)傷口感染率….有效的處置：

門(mén)診抗生素使用率、48小時(shí)及再急診率、出院三日內(nèi)再急診率、論病例計(jì)酬14天在入院率…病人為中心：病患滿意度…..等肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析醫(yī)療照護(hù)的六大原則8肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析醫(yī)療照護(hù)的六大原則即時(shí)的服務(wù)：住院病人轉(zhuǎn)加護(hù)病房比率、主治醫(yī)師平均每月門(mén)診診數(shù)、門(mén)診病人住院率….有效率的服務(wù)：急性病房平均住院天數(shù)平等的就醫(yī)：

醫(yī)師/護(hù)理/醫(yī)事/藥師人力病床比、適當(dāng)?shù)膩?zhàn)床率肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析醫(yī)療照護(hù)的六大原則9肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析品質(zhì)指標(biāo)檢討改善：每月院務(wù)會(huì)議中定項(xiàng)提報(bào)：

(如本院目前選擇「院內(nèi)感染率」、「員工針扎」、「14天再入院」、「急診轉(zhuǎn)ICU」、「住院轉(zhuǎn)ICU」、「異常提報(bào)件數(shù)—分病人安全相關(guān)與非病人安全相關(guān)」等六項(xiàng)數(shù)據(jù)於議程中)每季異常指標(biāo)透過(guò)醫(yī)品會(huì)討論：(異常指標(biāo)包括：異於同儕值及不穩(wěn)定指標(biāo)，每季選3~4各指標(biāo)提出討論，最好可再做進(jìn)一步之分析)決議事項(xiàng)透過(guò)醫(yī)務(wù)會(huì)議中宣達(dá)肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析品質(zhì)指標(biāo)檢討改善：10肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析以本院94.10.21及95.1.6所討論為例肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析以本院94.10.21及95.1.6所1194年度第二季(4-6月)

THIS.TCHA不穩(wěn)定指標(biāo)檢討〈94.10.21〉ICP001加護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管使用率ICP002加護(hù)病房留置導(dǎo)尿管使用率IPU004/TCHA02114天內(nèi)再住院率94年度第二季(4-6月)

THIS.TCHA不穩(wěn)定指標(biāo)12

ICP001加護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管使用率ICP001加護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管使用率13ICP002加護(hù)病房留置導(dǎo)尿管使用率ICP002加護(hù)病房留置導(dǎo)尿管使用率14IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率15IPU004/TCHA21

14天內(nèi)再住院率-影響因素性別-男性病患年齡-老年人科別-內(nèi)外科疾病診斷數(shù)IPU004/TCHA21

14天內(nèi)再住院率-影響因素性別16IPU004/TCHA

14天內(nèi)再住院率-主要因素慢性病併發(fā)感染疾病復(fù)發(fā)末期病患再入院手術(shù)併發(fā)合併癥治療不完全提早出院衛(wèi)教不足病患遵從性低IPU004/TCHA

14天內(nèi)再住院率-主要因素慢性病17IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率醫(yī)師別科別病患年齡IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率醫(yī)師別18IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別19IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別20IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別21IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依科別IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依科別22IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-病患年齡IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-病患年齡2394年度1-11月THIS.TCHA

不穩(wěn)定指標(biāo)檢討〈95.01.06〉IPU026住院病患褥瘡發(fā)生率OPU001/TCHA051門(mén)診醫(yī)師處方簽錯(cuò)誤率TCHA033住院手術(shù)傷口感染率IPP001/TCHA003院內(nèi)感染率94年度1-11月THIS.TCHA

不穩(wěn)定指標(biāo)檢討〈9524IPU026住院病患褥瘡發(fā)生率IPU026住院病患褥瘡發(fā)生率25OPU001/TCHA051門(mén)診醫(yī)師處方簽錯(cuò)誤率OPU001/TCHA051門(mén)診醫(yī)師處方簽錯(cuò)誤率26OPU001/TCHA051

門(mén)診醫(yī)師處方簽錯(cuò)誤率OPU001/TCHA051

門(mén)診醫(yī)師處方簽錯(cuò)誤率27

TCHA033住院手術(shù)傷口感染率

TCHA033住院手術(shù)傷口感染率28

IPP001/TCHA003院內(nèi)感染率

IPP001/TCHA003院內(nèi)感染率29建議凡走過(guò)必留痕跡，讓數(shù)據(jù)說(shuō)話藉由指標(biāo)引導(dǎo)品質(zhì)提昇與改善，增加競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)營(yíng)生存的要件建議凡走過(guò)必留痕跡，讓數(shù)據(jù)說(shuō)話30伍、評(píng)鑑時(shí)資料呈現(xiàn)方式品質(zhì)指標(biāo)手冊(cè)TCHA指標(biāo)工作小組暨提報(bào)流程00年度指標(biāo)提報(bào)表(rawdata)不穩(wěn)定指標(biāo)/異常指標(biāo)統(tǒng)計(jì)圖醫(yī)品會(huì)指標(biāo)檢討紀(jì)錄與改善建議病患滿意度調(diào)查細(xì)項(xiàng)分析伍、評(píng)鑑時(shí)資料呈現(xiàn)方式品質(zhì)指標(biāo)手冊(cè)31伍、評(píng)鑑時(shí)資料呈現(xiàn)方式異常事件手冊(cè)異常事件提報(bào)處理流程編號(hào)、分類(分類統(tǒng)計(jì)：病人安全相關(guān)、給藥錯(cuò)誤紀(jì)錄、檢驗(yàn)科異常管制紀(jì)錄、放射科異常紀(jì)錄、跌倒事件分析)顧客意見(jiàn)反應(yīng)手冊(cè)顧客意見(jiàn)反應(yīng)處理流程月統(tǒng)計(jì)表、抱怨率計(jì)算伍、評(píng)鑑時(shí)資料呈現(xiàn)方式異常事件手冊(cè)32謝謝聆聽(tīng)

敬請(qǐng)指教謝謝聆聽(tīng)

敬請(qǐng)指教33醫(yī)療品質(zhì)工作推動(dòng)要點(diǎn)

組織運(yùn)作策略

指標(biāo)運(yùn)用與報(bào)表分析

佳里綜合醫(yī)院報(bào)告人:邵詩(shī)媛中華民國(guó)95年6月6日醫(yī)療品質(zhì)工作推動(dòng)要點(diǎn)

組織運(yùn)作策略

指標(biāo)運(yùn)用與報(bào)表分析佳里34大綱一、醫(yī)療品質(zhì)組織推展二、醫(yī)療品質(zhì)與評(píng)鑑要求三、醫(yī)療品質(zhì)與病人安全工作要項(xiàng)四、指標(biāo)收集與報(bào)表分析五、評(píng)鑑時(shí)相關(guān)資料之呈現(xiàn)大綱一、醫(yī)療品質(zhì)組織推展35壹、醫(yī)療品質(zhì)組織推展委員會(huì)型態(tài)：醫(yī)品會(huì)、病人安全委員會(huì)、病歷管理委員會(huì)、手術(shù)審查暨病理組織委員會(huì)、藥事審議委員會(huì)、急診醫(yī)療品質(zhì)委員會(huì)、感染控制委員會(huì)、檢驗(yàn)品質(zhì)暨輸血審議委員會(huì)、輻射防護(hù)委員會(huì)、加護(hù)病房委員會(huì)組織編制：企劃室、品管課壹、醫(yī)療品質(zhì)組織推展委員會(huì)型態(tài)：醫(yī)品會(huì)、病人安全委員會(huì)、36貳、醫(yī)療品質(zhì)與評(píng)鑑要求舊制：1-4病歷品質(zhì)與病歷管理1-5病人為中心之醫(yī)療作業(yè)病人安全、病人意外事件通報(bào)全面醫(yī)療品質(zhì)管理健保核刪案件醫(yī)療作業(yè)品質(zhì)討論新制：1.3院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)及主管對(duì)醫(yī)療品質(zhì)提昇發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力2.2妥善運(yùn)用醫(yī)療品質(zhì)管理/業(yè)務(wù)管理/流程管理之指標(biāo)，並分析、管理與改善貳、醫(yī)療品質(zhì)與評(píng)鑑要求舊制：1-4病歷品質(zhì)與病歷管理37參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)醫(yī)療品質(zhì)工作要項(xiàng)：

[1]彙整醫(yī)療品質(zhì)相關(guān)議題，並進(jìn)行分析、檢討及改善、追蹤。EX：降低檢體退件率、疑義處方討論、退藥作業(yè)流程改善…..等[2]按月收集及提報(bào)品質(zhì)指標(biāo)(TCHA)[3]定期與不定期進(jìn)行“異常指標(biāo)”與“不穩(wěn)定指標(biāo)”之分析參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)醫(yī)療品質(zhì)工作要項(xiàng)：38參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)醫(yī)療品質(zhì)工作要項(xiàng)：

[4]病患申訴處理[5]異常事件(含病人安全)之通報(bào)案件予以分類、監(jiān)測(cè)並追蹤後續(xù)改善成效[6]每三個(gè)月進(jìn)行急診、門(mén)診及住院病患滿意度調(diào)查[7]協(xié)助全院品管教育訓(xùn)練課程之安排[8]協(xié)助並執(zhí)行醫(yī)院評(píng)鑑要求項(xiàng)目之相關(guān)執(zhí)行業(yè)務(wù)[9]健保核減率分析參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)醫(yī)療品質(zhì)工作要項(xiàng)：39參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)病人安全工作要項(xiàng)：

[1]病人辨識(shí)作業(yè)之監(jiān)測(cè)與稽核[2]各單位病人安全作業(yè)流程之制定與修訂[3]異常事件(病人安全通報(bào)案件)之處理與追蹤[4]病人安全委員會(huì)召開(kāi)、議程提報(bào)、紀(jì)錄[5]政策配合，建置八大目標(biāo)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點(diǎn)病人安全工作要項(xiàng)：40肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析醫(yī)療照護(hù)的六大原則安全的醫(yī)療：

院內(nèi)感染率、門(mén)診處方錯(cuò)誤率、粗死亡率、呼吸器病人壓瘡率、住院手術(shù)傷口感染率….有效的處置：

門(mén)診抗生素使用率、48小時(shí)及再急診率、出院三日內(nèi)再急診率、論病例計(jì)酬14天在入院率…病人為中心：病患滿意度…..等肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析醫(yī)療照護(hù)的六大原則41肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析醫(yī)療照護(hù)的六大原則即時(shí)的服務(wù)：住院病人轉(zhuǎn)加護(hù)病房比率、主治醫(yī)師平均每月門(mén)診診數(shù)、門(mén)診病人住院率….有效率的服務(wù)：急性病房平均住院天數(shù)平等的就醫(yī)：

醫(yī)師/護(hù)理/醫(yī)事/藥師人力病床比、適當(dāng)?shù)膩?zhàn)床率肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析醫(yī)療照護(hù)的六大原則42肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析品質(zhì)指標(biāo)檢討改善：每月院務(wù)會(huì)議中定項(xiàng)提報(bào)：

(如本院目前選擇「院內(nèi)感染率」、「員工針扎」、「14天再入院」、「急診轉(zhuǎn)ICU」、「住院轉(zhuǎn)ICU」、「異常提報(bào)件數(shù)—分病人安全相關(guān)與非病人安全相關(guān)」等六項(xiàng)數(shù)據(jù)於議程中)每季異常指標(biāo)透過(guò)醫(yī)品會(huì)討論：(異常指標(biāo)包括：異於同儕值及不穩(wěn)定指標(biāo)，每季選3~4各指標(biāo)提出討論，最好可再做進(jìn)一步之分析)決議事項(xiàng)透過(guò)醫(yī)務(wù)會(huì)議中宣達(dá)肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析品質(zhì)指標(biāo)檢討改善：43肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析以本院94.10.21及95.1.6所討論為例肆、指標(biāo)收集與報(bào)表分析以本院94.10.21及95.1.6所4494年度第二季(4-6月)

THIS.TCHA不穩(wěn)定指標(biāo)檢討〈94.10.21〉ICP001加護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管使用率ICP002加護(hù)病房留置導(dǎo)尿管使用率IPU004/TCHA02114天內(nèi)再住院率94年度第二季(4-6月)

THIS.TCHA不穩(wěn)定指標(biāo)45

ICP001加護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管使用率ICP001加護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管使用率46ICP002加護(hù)病房留置導(dǎo)尿管使用率ICP002加護(hù)病房留置導(dǎo)尿管使用率47IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率48IPU004/TCHA21

14天內(nèi)再住院率-影響因素性別-男性病患年齡-老年人科別-內(nèi)外科疾病診斷數(shù)IPU004/TCHA21

14天內(nèi)再住院率-影響因素性別49IPU004/TCHA

14天內(nèi)再住院率-主要因素慢性病併發(fā)感染疾病復(fù)發(fā)末期病患再入院手術(shù)併發(fā)合併癥治療不完全提早出院衛(wèi)教不足病患遵從性低IPU004/TCHA

14天內(nèi)再住院率-主要因素慢性病50IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率醫(yī)師別科別病患年齡IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率醫(yī)師別51IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別52IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別53IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別54IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依科別IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依科別55IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-病患年齡IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-病患年齡5694年度1-11月THIS.TCHA

不穩(wěn)定指標(biāo)檢討〈95.01.06〉IPU026