抗菌藥物的臨床藥理學(xué)課件

抗菌藥物的臨床藥理學(xué)楊帆復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所不同生理功能及病理功能抗菌藥物的應(yīng)用1編輯課件抗菌藥物的臨床藥理學(xué)不同生理功能及病理功能抗菌藥物的應(yīng)用1編抗菌藥物機(jī)體病原微生物抗菌藥物、病原微生物及機(jī)體的相互作用關(guān)系2編輯課件抗菌藥物機(jī)體病原微生物抗菌藥物、病原微生物及機(jī)體的相互作用關(guān)抗菌藥物的分類按抗感染藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)按抗菌藥物化學(xué)性質(zhì)按對致病微生物的作用范圍（抗菌譜）按對致病微生物的作用強(qiáng)度按對作用于細(xì)菌的生長過程按藥物動(dòng)力學(xué)pharmacokinetic/藥效動(dòng)力學(xué)pharmacodynamic特性（PK/PD）分？類3編輯課件抗菌藥物的分類按抗感染藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)分？類3編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）孕婦新生兒乳婦老年人腎功能減退肝功能損害特殊生理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用4編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄特殊生理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)脂肪組織增多，無脂肪體重、重要臟器（肝、腎、腦等）的血流量、全身含水量、心輸出量、血漿白蛋白、腎功能等均見減低或減退。

組織器官萎縮，生理機(jī)能減退易患細(xì)菌性感染，常較嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高于年輕人抗菌藥物給藥方案不同于一般治療量抗菌藥物在老年人中應(yīng)用5編輯課件脂肪組織增多，無脂肪體重、重要臟器（肝、腎、腦等）的血流量、老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)對吸收的影響胃粘膜萎縮、胃酸分泌減少、胃液pH藥物離子化、溶解度發(fā)生改變，胃酸氨芐西林酯，頭孢呋辛酯等吸收胃腸血流量粘膜表面具功能細(xì)胞數(shù)口服藥物吸收肌肉萎縮，體力活動(dòng)局部血流量肌注藥物吸收6編輯課件老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)對吸收的影響胃粘膜萎縮、胃酸分泌減少、胃液對分布的影響體內(nèi)組成部分發(fā)生改變：全身及細(xì)胞內(nèi)含水量（61%53%）↓，如肌肉（19%12%），脂肪↑（20%38%），使水溶性藥物Vd↓，脂溶性藥物Vd↑心輸出量以每年1％遞減，局部血流量↓

→分布↓血漿蛋白逐漸減少（20%），藥物游離濃度↑,易分布至組織體液中老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)7編輯課件對分布的影響體內(nèi)組成部分發(fā)生改變：全身及細(xì)胞內(nèi)含水量（61%對代謝的影響老年人肝組織逐漸縮小，藥物肝內(nèi)代謝、清除減少，65歲較25歲者減少40～45％肝微粒體酶活性↓老年人藥物在肝臟慢乙酰化類型者居多個(gè)體差異大，與年齡之間的關(guān)系需進(jìn)一步研究老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)8編輯課件對代謝的影響老年人肝組織逐漸縮小，藥物肝內(nèi)代謝、清除減少，6對排泄的影響經(jīng)腎排泄者多：氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類等正常人腎小球?yàn)V過率（GRR）隨年齡↑而↓，20～50歲間每年降低0.4ml/min，＞50歲↓1.0ml/min，90歲較20歲↓50以上GFR↓同時(shí)腎小管分泌功能及再吸收功能↓腎功能改變應(yīng)以GFR為準(zhǔn)，老年人肌肉減少，Cr生成↓Cr測定可為假象，應(yīng)測Ccr老年人自肝膽系統(tǒng)排泄功能↓老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)9編輯課件對排泄的影響經(jīng)腎排泄者多：氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類等老年人的藥老年對抗菌藥物總清除率的影響總清除率降低者無明顯影響者氨芐西林阿洛西林頭孢噻吩頭孢唑林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢甲肟頭孢他啶拉氧頭孢慶大霉素妥布霉素阿米卡星萬古霉素甲硝唑氨曲南異煙肼利福平注：頭孢曲松的總清除率為降低和無明顯影響者均有10編輯課件老年對抗菌藥物總清除率的影響總清除率降低者無明顯影響者氨芐西盡量避免使用毒性大的抗菌藥物，確有指征使用時(shí)，調(diào)整給藥方案；氨基糖苷類、萬古霉素：TDM毒性低的β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢唑啉、氨曲南等，主要自腎排出，腎清除老年患者減少，需根據(jù)Ccr減量。頭孢唑林t1/2＞64y189min，年輕人94min，青霉素G延長2倍以上，70歲以上可減半量宜用殺菌劑，因自身免疫功能低，病灶內(nèi)細(xì)菌清除需殺菌劑老年人抗菌藥物應(yīng)用原則11編輯課件盡量避免使用毒性大的抗菌藥物，確有指征使用時(shí)，調(diào)整給藥方案；藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）孕婦新生兒乳婦老年人腎功能減退肝功能損害抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用12編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用12妊娠期抗菌藥物應(yīng)用需考慮母體及胎兒方面根據(jù)藥物在孕婦和胎兒的藥理學(xué)特點(diǎn)用藥T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和特異性抗體，黃體酮、甲胎蛋白、皮質(zhì)醇等有潛在免疫抑制的激素水平孕婦感染機(jī)會(huì)增多有報(bào)道62.5%孕婦使用各種藥物，平均每人用藥3種，抗菌藥物為常用藥之一抗菌藥物在妊娠期患者中的應(yīng)用13編輯課件妊娠期抗菌藥物應(yīng)用需考慮母體及胎兒方面根據(jù)藥物在孕婦和胎兒的吸收早孕反應(yīng)口服藥吸收減少中期子宮對胃腸道的壓迫口服藥吸收減慢，Cmax延遲到達(dá)，生物利用度改變不大分布血漿容量增加50%，體重10～20%，血漿蛋白減少，常用劑量下，血藥濃度較正常人為低。高蛋白結(jié)合率藥物游離濃度胎兒體內(nèi)藥物濃度毒性反應(yīng)妊娠期藥動(dòng)學(xué)改變14編輯課件吸收早孕反應(yīng)口服藥吸收減少分布血漿容量增加50%，體重1代謝肝臟負(fù)荷↑，高雌激素水平膽汁淤積排泄減緩肝損害。如靜滴四環(huán)素＞2g/日時(shí)，嚴(yán)重肝脂肪變致死；無味紅霉素（酯化物），肝損害發(fā)生率增高（孕婦服3周以上血清轉(zhuǎn)氨酶↑者10％±，亞臨床型肝毒性10～15％），避免應(yīng)用具肝毒性藥物。妊娠期藥動(dòng)學(xué)改變15編輯課件代謝肝臟負(fù)荷↑，高雌激素水平膽汁淤積排泄減緩肝損害。如消除血流↑

25～30%，腎小球?yàn)V過率↑25～50、肌酐清除率均↑主要通過腎排出藥物清除加快，血藥濃度降低。但妊娠毒血癥、腎病變者t1/2Ke↑,使藥物在體內(nèi)積聚。由于分布和消除的特點(diǎn)，妊娠期間用藥劑量略高于一般常用量。妊娠期藥動(dòng)學(xué)改變16編輯課件消除血流↑25～30%，腎小球?yàn)V過率↑25～50、肌酐清TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平金剛烷胺后期避免用磺胺藥氯霉素四環(huán)素類紅酯化物（氨基糖苷類）喹諾酮類萬古霉素（異煙肼）磺胺＋TMP呋喃妥因碘苷阿糖腺苷早期避免用全期避免用權(quán)衡利弊慎用全過程可用青霉素類頭孢菌素類其他β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）林可霉素磷霉素氨基糖苷類異煙肼氟胞嘧啶酮康唑妊娠期抗菌藥物的選用17編輯課件TMP后期避免用磺胺藥四環(huán)素類早期避免用全期避免用權(quán)衡利弊慎FDA關(guān)于孕婦用藥分類A類：在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性；可安全使用；迄今無抗菌藥列為此類；B類動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性；有明確指征時(shí)慎用；青霉素類（含酶抑制劑合劑）、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、乙胺丁醇；18編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類A類：18編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類C類：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性；在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；亞胺培南-西司他丁、萬古霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、SMZ-TMP、克拉霉素、利福平、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；

在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；氨基糖苷類、四環(huán)素；19編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類C類：19編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類X類：對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益；

禁用；利巴韋林（病毒唑）、奎寧；FDA分類均有堅(jiān)實(shí)理論、實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，具很高權(quán)威性，在臨床中可作為重要依據(jù)；其措辭也值得借鑒（有利于準(zhǔn)確表達(dá)及自我保護(hù)）；20編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類X類：20編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）孕婦新生兒乳婦老年人腎功能減退肝功能損害抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用21編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用2新生兒與年長兒有不同的生理、代謝過程，影響抗菌藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等隨日齡的增長變化迅速需按日齡變化調(diào)整給藥方案抗菌藥物在新生兒的應(yīng)用22編輯課件新生兒與年長兒有不同的生理、代謝過程，影響抗菌藥物在體內(nèi)的吸酶系統(tǒng)不足或缺乏：抗菌藥物體內(nèi)代謝重大改變,如氯霉素→肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合而滅活；葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏→溶血（磺胺、呋喃）細(xì)胞外液容積較成人為大：占體重35％±，排泄緩慢，半減期增長早產(chǎn)兒容積＜成熟兒Cmax不同新生兒期生理和藥理特點(diǎn)23編輯課件酶系統(tǒng)不足或缺乏：抗菌藥物體內(nèi)代謝重大改變,如氯霉素→肝臟葡血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱：血中游離藥物濃度高于成年人或年長兒，磺胺與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合位置，游離膽紅素↑→沉積至某些組織腎功能發(fā)育不全主要腎排出抗菌藥物減少，易致毒性反應(yīng)（氨基糖苷類、青霉素類劑量過高CNS，反應(yīng)）新生兒期生理和藥理特點(diǎn)24編輯課件血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱：血中游離藥物濃度高于成年人或年長兒其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)未發(fā)育完全，免疫功能低，白細(xì)胞吞噬能力低，淋巴結(jié)局限細(xì)菌能力差，易感染。新生兒組織對化學(xué)性刺激耐受性較差，不宜肌注。哺乳對乳兒的影響氟喹諾酮類對骨發(fā)育的影響新生兒期生理和藥理特點(diǎn)25編輯課件其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)未發(fā)育完全，免疫功能低，白細(xì)胞吞噬能力低藥物劑量較按Kg體重計(jì)算者略高（Vd及體表面積大，血濃度相對低），給藥間期較成人及年長兒長（腎排出↓，t1/2↑）上述情況主要適用于青霉素類，頭孢菌素類等β－內(nèi)酰胺來等毒性低者避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物：氯霉素、磺胺、氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類、四環(huán)素類確有指征氨基糖苷類在血藥濃度監(jiān)測下應(yīng)用抗菌藥物在新生兒應(yīng)用時(shí)需注意26編輯課件藥物劑量較按Kg體重計(jì)算者略高（Vd及體表面積大，血濃度相對新生兒不宜用喹諾酮類不宜肌注給藥體重和組織器官的成熟與日俱增，隨日齡增長調(diào)整給藥劑量和方法抗菌藥物在新生兒應(yīng)用時(shí)需注意27編輯課件新生兒不宜用喹諾酮類抗菌藥物在新生兒應(yīng)用時(shí)需注意27編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）孕婦新生兒乳婦老年人腎功能減退肝功能損害抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用28編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用28乳婦應(yīng)用抗菌藥物時(shí)對乳兒的影響取決于：藥物分泌至乳汁中量的多少乳兒可自乳汁中攝入的藥量大多數(shù)情況下母乳中藥物含量＜1％給藥量哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用29編輯課件乳婦應(yīng)用抗菌藥物時(shí)對乳兒的影響取決于：哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用2乳汁藥物濃度≥母體血清藥物濃度25%～50%者抗菌藥物在乳汁中的濃度磺胺甲氧芐啶異煙肼乙胺丁醇甲硝唑氟喹酮類紅霉素克拉霉素阿齊霉素克林霉素氯霉素四環(huán)素類氨芐西林頭孢噻吩氟康唑脂溶性及弱堿性藥物在乳汁中濃度較高分子量小易進(jìn)入乳汁30編輯課件乳汁藥物濃度≥母體血清藥物濃度25%～50%者抗菌藥物在乳汁乳汁藥物濃度＜母體血清藥物濃度25％者阿洛西林氨曲南頭孢唑林頭孢甲肟頭孢哌酮頭孢噻肟頭孢西丁頭孢曲松頭孢呋辛萘啶酸呋喃妥因美洛西林苯唑西林青霉素抗菌藥物在乳汁中的濃度31編輯課件乳汁藥物濃度＜母體血清藥物濃度25％者阿洛西林頭孢噻肟萘啶酸抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗菌藥物過敏反應(yīng)β內(nèi)酰胺類、磺胺藥腸道菌群改變（腹瀉）全部抗菌藥物，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動(dòng)增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素32編輯課件抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗菌藥物過敏反應(yīng)β內(nèi)藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）腎功能損害肝功能損害孕婦新生兒乳婦老年人不同生理狀態(tài)腎功能減退時(shí)抗感染藥物的應(yīng)用33編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄孕婦不同生理狀態(tài)腎功能減退對清除過程影響最大分布過程相應(yīng)變化吸收過程在嚴(yán)重腎功能減退者受影響腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)34編輯課件對清除過程影響最大腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)34編輯課件對吸收的影響腎功能衰竭時(shí)吸收速率及程度均一般情況差口服或肌注者均減少宜靜脈給藥腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)35編輯課件對吸收的影響腎功能衰竭時(shí)吸收速率及程度均腎功能減退時(shí)抗菌藥對分布的影響水腫等因素可使細(xì)胞外液↑，Vd↑小腸對氨基酸的吸收障礙→血漿蛋白↓→藥物流離部分↑,Vd↑致血藥濃度較正常腎功能者略低腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)36編輯課件對分布的影響水腫等因素可使細(xì)胞外液↑，Vd↑腎功能減退時(shí)抗菌對代謝的影響腎功能減退時(shí)經(jīng)腎排出代謝物減少大多代謝物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)增多多數(shù)藥物的代謝過程腎功能↓時(shí)的影響尚不清腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)37編輯課件對代謝的影響腎功能減退時(shí)經(jīng)腎排出代謝物減少腎功能減退時(shí)抗菌藥對消除的影響總清除率常數(shù)Ke=Kr+NnrKr遠(yuǎn)＞Knr者，Kr↓時(shí)Ke↓明顯Knr＞遠(yuǎn)Kr者，Kr↓時(shí)Ke↓不明顯Ke↓t1/2Ke↑（t1/2Ke=0.693/Ke),血藥濃度↑，毒性↑，自腎主要排出的藥物，t1/2Ke↑明顯，毒性反應(yīng)增加腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)38編輯課件對消除的影響總清除率常數(shù)Ke=Kr+Nnr腎功能減退時(shí)抗菌腎功能損害程度抗菌藥物對腎毒性的大小藥物體內(nèi)過程，即藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)抗菌藥物經(jīng)血透或腹透的清除情況血藥濃度監(jiān)測結(jié)果腎功能減退時(shí)劑量調(diào)整根據(jù)39編輯課件腎功能損害程度腎功能減退時(shí)劑量調(diào)整根據(jù)39編輯課件腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用原則維持原量或略減量主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄劑量需適當(dāng)調(diào)整者藥物無腎毒性或輕度腎毒性，但主要排泄途徑為腎臟，腎功能↓在體內(nèi)明顯積聚，t1/2Ke延長明顯，根據(jù)腎功↓程度減量劑量必須減少者明顯腎毒性，主要經(jīng)腎排泄不宜應(yīng)用者腎功↓者應(yīng)用可發(fā)生其他系統(tǒng)嚴(yán)重毒性反應(yīng)40編輯課件腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用原則維持原量或略減量主要由肝臟代謝正常量或略減者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用紅霉素克拉霉素利奈唑胺利福平多西環(huán)素克林霉素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林阿莫/克拉維酸氨芐/舒巴坦哌拉/三唑頭孢哌酮孢曲頭松頭孢噻肟氯霉素兩性霉素B異煙肼乙胺丁醇吡嗪酰胺甲硝唑環(huán)丙沙星酮康唑依法韋侖41編輯課件正常量或略減者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用紅霉素克拉霉素利奈唑劑量適當(dāng)減少者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用青霉素G羧芐西林阿洛西林替卡西林替卡/克拉維頭孢唑林頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢孟多頭孢西丁頭孢呋辛頭孢他啶頭孢唑肟氨曲南拉氧頭孢亞胺培南美羅培南厄他培南氧氟沙星左氧氟沙星司氟沙星加替沙星SMZ-TMP阿昔洛韋泛昔洛韋拉咪夫定42編輯課件劑量適當(dāng)減少者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用青霉素G羧芐西林阿洛劑量需顯著減者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶膦甲酸鈉更昔洛韋利巴韋林主要經(jīng)腎排泄且具腎毒性者43編輯課件劑量需顯著減者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用慶大霉素妥布霉素奈替不宜應(yīng)用者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用四環(huán)素類呋喃妥因萘啶酸特比奈芬金剛烷胺金剛乙胺其他毒性：四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥呋喃類和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性44編輯課件不宜應(yīng)用者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用四環(huán)素類呋喃妥因萘啶酸特根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值，與腎小球?yàn)V過率呈平行關(guān)系；血肌酐值有一定的參考價(jià)值；

腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整45編輯課件根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值，與腎小球?yàn)V主要用于氨基糖苷類抗生素；劑量按表推算缺少Ccr時(shí)，可按下式計(jì)算（可靠性差于直接Ccr者）Ccr(男)(ml/min)=140-年齡血肌酐值

(mg/dl)x體重(kg)72Ccr(女)ml/min=Ccr(男)x0.85根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量46編輯課件主要用于氨基糖苷類抗生素；劑量按表推算缺少Ccr時(shí)，可按下式

對毒性大的氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等為理想調(diào)整給藥方案的方法可按峰－谷濃度法調(diào)整，簡便易行，僅作粗略估計(jì)按藥動(dòng)學(xué)方法計(jì)算給藥劑量及間隔，較為準(zhǔn)確，但較復(fù)雜根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案47編輯課件對毒性大的氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素按峰－谷濃度調(diào)整給藥方案測定血藥濃度結(jié)果與期望達(dá)到血藥濃度比較建議調(diào)整方案峰濃度谷濃度劑量間期預(yù)期預(yù)期不變不變高

高減少或不變增加低

高增加增加低

低增加或不變減少高低減少減少高預(yù)期減少不變低預(yù)期增加不變預(yù)期高不變或增加增加預(yù)期低不變或減少減少48編輯課件按峰－谷濃度調(diào)整給藥方案測定血藥濃度結(jié)果與期望達(dá)到血藥濃度比藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）腎功能減退肝功能減退孕婦新生兒乳婦老年人不同生理狀態(tài)抗感染藥物在肝功能減退時(shí)的應(yīng)用49編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄孕婦不同生理狀態(tài)抗感染藥物肝小葉累及代謝影響明顯門脈區(qū)累及影響不明顯（膽汁性肝硬化）藥物對肝酶的影響：肝功受損時(shí)，對酶誘導(dǎo)減少，血濃度較正常人為高肝損害部位不同對代謝程度不同50編輯課件肝小葉累及代謝影響明顯肝損害部位不同對代謝程度不同5肝功能試驗(yàn)不能作為調(diào)整給藥方案的依據(jù)參考：肝功能↓時(shí)對藥物動(dòng)力學(xué)的影響肝病時(shí)應(yīng)用該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用原則51編輯課件肝功能試驗(yàn)不能作為調(diào)整給藥方案的依據(jù)肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用原則5肝自身清除能力↓如急肝，肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)肝硬化門脈高壓→側(cè)枝循環(huán)，藥物經(jīng)肝代謝、解毒↓肝病時(shí)藥物與蛋白質(zhì)親和力↓,蛋白合成↓,藥物流離者↑大量腹水時(shí)細(xì)胞外液↑，水溶性藥物Vd↑門脈高壓胃腸道粘膜瘀血、水腫伴慢性炎癥增厚，服吸收藥物量↓肝功能嚴(yán)重失代償時(shí)始產(chǎn)生藥動(dòng)學(xué)改變52編輯課件肝自身清除能力↓如急肝，肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)肝功能嚴(yán)重失代償時(shí)始產(chǎn)生肝病時(shí)宜避免應(yīng)用：主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除或代謝肝功↓時(shí)清除或代謝物形成減少，可致毒性反應(yīng)者，如氯霉素、利福平、紅霉素酯、氨芐酯、異煙肼、兩性B、四環(huán)素、磺胺、酮康唑、咪康唑肝病者仍可慎用，必要時(shí)減量：藥物主要由肝臟清除肝功↓時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)的藥物，如紅霉素（除酯化物）、林可霉素、克林霉素等肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用原則53編輯課件肝病時(shí)宜避免應(yīng)用：主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除或代謝肝功↓時(shí)嚴(yán)重肝病時(shí)減量應(yīng)用：藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功↓時(shí)血濃度↑，同時(shí)有腎病時(shí)血藥濃度↑明顯，脲基青霉素（美洛西林,阿洛西林、哌拉西林等）；頭孢類：頭孢哌酮、頭孢曲松等肝功減退時(shí)不需調(diào)整劑量：藥物主要由腎排泄氨基糖苷類、頭孢唑林、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素類肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用原則54編輯課件嚴(yán)重肝病時(shí)減量應(yīng)用：藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功↓時(shí)血濃度抗菌藥物的臨床藥理學(xué)楊帆復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所不同生理功能及病理功能抗菌藥物的應(yīng)用55編輯課件抗菌藥物的臨床藥理學(xué)不同生理功能及病理功能抗菌藥物的應(yīng)用1編抗菌藥物機(jī)體病原微生物抗菌藥物、病原微生物及機(jī)體的相互作用關(guān)系56編輯課件抗菌藥物機(jī)體病原微生物抗菌藥物、病原微生物及機(jī)體的相互作用關(guān)抗菌藥物的分類按抗感染藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)按抗菌藥物化學(xué)性質(zhì)按對致病微生物的作用范圍（抗菌譜）按對致病微生物的作用強(qiáng)度按對作用于細(xì)菌的生長過程按藥物動(dòng)力學(xué)pharmacokinetic/藥效動(dòng)力學(xué)pharmacodynamic特性（PK/PD）分？類57編輯課件抗菌藥物的分類按抗感染藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)分？類3編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）孕婦新生兒乳婦老年人腎功能減退肝功能損害特殊生理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用58編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄特殊生理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)脂肪組織增多，無脂肪體重、重要臟器（肝、腎、腦等）的血流量、全身含水量、心輸出量、血漿白蛋白、腎功能等均見減低或減退。

組織器官萎縮，生理機(jī)能減退易患細(xì)菌性感染，常較嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高于年輕人抗菌藥物給藥方案不同于一般治療量抗菌藥物在老年人中應(yīng)用59編輯課件脂肪組織增多，無脂肪體重、重要臟器（肝、腎、腦等）的血流量、老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)對吸收的影響胃粘膜萎縮、胃酸分泌減少、胃液pH藥物離子化、溶解度發(fā)生改變，胃酸氨芐西林酯，頭孢呋辛酯等吸收胃腸血流量粘膜表面具功能細(xì)胞數(shù)口服藥物吸收肌肉萎縮，體力活動(dòng)局部血流量肌注藥物吸收60編輯課件老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)對吸收的影響胃粘膜萎縮、胃酸分泌減少、胃液對分布的影響體內(nèi)組成部分發(fā)生改變：全身及細(xì)胞內(nèi)含水量（61%53%）↓，如肌肉（19%12%），脂肪↑（20%38%），使水溶性藥物Vd↓，脂溶性藥物Vd↑心輸出量以每年1％遞減，局部血流量↓

→分布↓血漿蛋白逐漸減少（20%），藥物游離濃度↑,易分布至組織體液中老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)61編輯課件對分布的影響體內(nèi)組成部分發(fā)生改變：全身及細(xì)胞內(nèi)含水量（61%對代謝的影響老年人肝組織逐漸縮小，藥物肝內(nèi)代謝、清除減少，65歲較25歲者減少40～45％肝微粒體酶活性↓老年人藥物在肝臟慢乙?；愋驼呔佣鄠€(gè)體差異大，與年齡之間的關(guān)系需進(jìn)一步研究老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)62編輯課件對代謝的影響老年人肝組織逐漸縮小，藥物肝內(nèi)代謝、清除減少，6對排泄的影響經(jīng)腎排泄者多：氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類等正常人腎小球?yàn)V過率（GRR）隨年齡↑而↓，20～50歲間每年降低0.4ml/min，＞50歲↓1.0ml/min，90歲較20歲↓50以上GFR↓同時(shí)腎小管分泌功能及再吸收功能↓腎功能改變應(yīng)以GFR為準(zhǔn)，老年人肌肉減少，Cr生成↓Cr測定可為假象，應(yīng)測Ccr老年人自肝膽系統(tǒng)排泄功能↓老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)63編輯課件對排泄的影響經(jīng)腎排泄者多：氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類等老年人的藥老年對抗菌藥物總清除率的影響總清除率降低者無明顯影響者氨芐西林阿洛西林頭孢噻吩頭孢唑林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢甲肟頭孢他啶拉氧頭孢慶大霉素妥布霉素阿米卡星萬古霉素甲硝唑氨曲南異煙肼利福平注：頭孢曲松的總清除率為降低和無明顯影響者均有64編輯課件老年對抗菌藥物總清除率的影響總清除率降低者無明顯影響者氨芐西盡量避免使用毒性大的抗菌藥物，確有指征使用時(shí)，調(diào)整給藥方案；氨基糖苷類、萬古霉素：TDM毒性低的β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢唑啉、氨曲南等，主要自腎排出，腎清除老年患者減少，需根據(jù)Ccr減量。頭孢唑林t1/2＞64y189min，年輕人94min，青霉素G延長2倍以上，70歲以上可減半量宜用殺菌劑，因自身免疫功能低，病灶內(nèi)細(xì)菌清除需殺菌劑老年人抗菌藥物應(yīng)用原則65編輯課件盡量避免使用毒性大的抗菌藥物，確有指征使用時(shí)，調(diào)整給藥方案；藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）孕婦新生兒乳婦老年人腎功能減退肝功能損害抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用66編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用12妊娠期抗菌藥物應(yīng)用需考慮母體及胎兒方面根據(jù)藥物在孕婦和胎兒的藥理學(xué)特點(diǎn)用藥T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和特異性抗體，黃體酮、甲胎蛋白、皮質(zhì)醇等有潛在免疫抑制的激素水平孕婦感染機(jī)會(huì)增多有報(bào)道62.5%孕婦使用各種藥物，平均每人用藥3種，抗菌藥物為常用藥之一抗菌藥物在妊娠期患者中的應(yīng)用67編輯課件妊娠期抗菌藥物應(yīng)用需考慮母體及胎兒方面根據(jù)藥物在孕婦和胎兒的吸收早孕反應(yīng)口服藥吸收減少中期子宮對胃腸道的壓迫口服藥吸收減慢，Cmax延遲到達(dá)，生物利用度改變不大分布血漿容量增加50%，體重10～20%，血漿蛋白減少，常用劑量下，血藥濃度較正常人為低。高蛋白結(jié)合率藥物游離濃度胎兒體內(nèi)藥物濃度毒性反應(yīng)妊娠期藥動(dòng)學(xué)改變68編輯課件吸收早孕反應(yīng)口服藥吸收減少分布血漿容量增加50%，體重1代謝肝臟負(fù)荷↑，高雌激素水平膽汁淤積排泄減緩肝損害。如靜滴四環(huán)素＞2g/日時(shí)，嚴(yán)重肝脂肪變致死；無味紅霉素（酯化物），肝損害發(fā)生率增高（孕婦服3周以上血清轉(zhuǎn)氨酶↑者10％±，亞臨床型肝毒性10～15％），避免應(yīng)用具肝毒性藥物。妊娠期藥動(dòng)學(xué)改變69編輯課件代謝肝臟負(fù)荷↑，高雌激素水平膽汁淤積排泄減緩肝損害。如消除血流↑

25～30%，腎小球?yàn)V過率↑25～50、肌酐清除率均↑主要通過腎排出藥物清除加快，血藥濃度降低。但妊娠毒血癥、腎病變者t1/2Ke↑,使藥物在體內(nèi)積聚。由于分布和消除的特點(diǎn)，妊娠期間用藥劑量略高于一般常用量。妊娠期藥動(dòng)學(xué)改變70編輯課件消除血流↑25～30%，腎小球?yàn)V過率↑25～50、肌酐清TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平金剛烷胺后期避免用磺胺藥氯霉素四環(huán)素類紅酯化物（氨基糖苷類）喹諾酮類萬古霉素（異煙肼）磺胺＋TMP呋喃妥因碘苷阿糖腺苷早期避免用全期避免用權(quán)衡利弊慎用全過程可用青霉素類頭孢菌素類其他β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）林可霉素磷霉素氨基糖苷類異煙肼氟胞嘧啶酮康唑妊娠期抗菌藥物的選用71編輯課件TMP后期避免用磺胺藥四環(huán)素類早期避免用全期避免用權(quán)衡利弊慎FDA關(guān)于孕婦用藥分類A類：在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性；可安全使用；迄今無抗菌藥列為此類；B類動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性；有明確指征時(shí)慎用；青霉素類（含酶抑制劑合劑）、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、乙胺丁醇；72編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類A類：18編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類C類：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性；在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；亞胺培南-西司他丁、萬古霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、SMZ-TMP、克拉霉素、利福平、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；

在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；氨基糖苷類、四環(huán)素；73編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類C類：19編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類X類：對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益；

禁用；利巴韋林（病毒唑）、奎寧；FDA分類均有堅(jiān)實(shí)理論、實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，具很高權(quán)威性，在臨床中可作為重要依據(jù)；其措辭也值得借鑒（有利于準(zhǔn)確表達(dá)及自我保護(hù)）；74編輯課件FDA關(guān)于孕婦用藥分類X類：20編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）孕婦新生兒乳婦老年人腎功能減退肝功能損害抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用75編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用2新生兒與年長兒有不同的生理、代謝過程，影響抗菌藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等隨日齡的增長變化迅速需按日齡變化調(diào)整給藥方案抗菌藥物在新生兒的應(yīng)用76編輯課件新生兒與年長兒有不同的生理、代謝過程，影響抗菌藥物在體內(nèi)的吸酶系統(tǒng)不足或缺乏：抗菌藥物體內(nèi)代謝重大改變,如氯霉素→肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合而滅活；葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏→溶血（磺胺、呋喃）細(xì)胞外液容積較成人為大：占體重35％±，排泄緩慢，半減期增長早產(chǎn)兒容積＜成熟兒Cmax不同新生兒期生理和藥理特點(diǎn)77編輯課件酶系統(tǒng)不足或缺乏：抗菌藥物體內(nèi)代謝重大改變,如氯霉素→肝臟葡血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱：血中游離藥物濃度高于成年人或年長兒，磺胺與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合位置，游離膽紅素↑→沉積至某些組織腎功能發(fā)育不全主要腎排出抗菌藥物減少，易致毒性反應(yīng)（氨基糖苷類、青霉素類劑量過高CNS，反應(yīng)）新生兒期生理和藥理特點(diǎn)78編輯課件血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱：血中游離藥物濃度高于成年人或年長兒其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)未發(fā)育完全，免疫功能低，白細(xì)胞吞噬能力低，淋巴結(jié)局限細(xì)菌能力差，易感染。新生兒組織對化學(xué)性刺激耐受性較差，不宜肌注。哺乳對乳兒的影響氟喹諾酮類對骨發(fā)育的影響新生兒期生理和藥理特點(diǎn)79編輯課件其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)未發(fā)育完全，免疫功能低，白細(xì)胞吞噬能力低藥物劑量較按Kg體重計(jì)算者略高（Vd及體表面積大，血濃度相對低），給藥間期較成人及年長兒長（腎排出↓，t1/2↑）上述情況主要適用于青霉素類，頭孢菌素類等β－內(nèi)酰胺來等毒性低者避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物：氯霉素、磺胺、氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類、四環(huán)素類確有指征氨基糖苷類在血藥濃度監(jiān)測下應(yīng)用抗菌藥物在新生兒應(yīng)用時(shí)需注意80編輯課件藥物劑量較按Kg體重計(jì)算者略高（Vd及體表面積大，血濃度相對新生兒不宜用喹諾酮類不宜肌注給藥體重和組織器官的成熟與日俱增，隨日齡增長調(diào)整給藥劑量和方法抗菌藥物在新生兒應(yīng)用時(shí)需注意81編輯課件新生兒不宜用喹諾酮類抗菌藥物在新生兒應(yīng)用時(shí)需注意27編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）孕婦新生兒乳婦老年人腎功能減退肝功能損害抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用82編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用28乳婦應(yīng)用抗菌藥物時(shí)對乳兒的影響取決于：藥物分泌至乳汁中量的多少乳兒可自乳汁中攝入的藥量大多數(shù)情況下母乳中藥物含量＜1％給藥量哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用83編輯課件乳婦應(yīng)用抗菌藥物時(shí)對乳兒的影響取決于：哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用2乳汁藥物濃度≥母體血清藥物濃度25%～50%者抗菌藥物在乳汁中的濃度磺胺甲氧芐啶異煙肼乙胺丁醇甲硝唑氟喹酮類紅霉素克拉霉素阿齊霉素克林霉素氯霉素四環(huán)素類氨芐西林頭孢噻吩氟康唑脂溶性及弱堿性藥物在乳汁中濃度較高分子量小易進(jìn)入乳汁84編輯課件乳汁藥物濃度≥母體血清藥物濃度25%～50%者抗菌藥物在乳汁乳汁藥物濃度＜母體血清藥物濃度25％者阿洛西林氨曲南頭孢唑林頭孢甲肟頭孢哌酮頭孢噻肟頭孢西丁頭孢曲松頭孢呋辛萘啶酸呋喃妥因美洛西林苯唑西林青霉素抗菌藥物在乳汁中的濃度85編輯課件乳汁藥物濃度＜母體血清藥物濃度25％者阿洛西林頭孢噻肟萘啶酸抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗菌藥物過敏反應(yīng)β內(nèi)酰胺類、磺胺藥腸道菌群改變（腹瀉）全部抗菌藥物，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動(dòng)增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素86編輯課件抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗菌藥物過敏反應(yīng)β內(nèi)藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄（ADME過程）腎功能損害肝功能損害孕婦新生兒乳婦老年人不同生理狀態(tài)腎功能減退時(shí)抗感染藥物的應(yīng)用87編輯課件藥物人體細(xì)菌吸收、分布、代謝、排泄孕婦不同生理狀態(tài)腎功能減退對清除過程影響最大分布過程相應(yīng)變化吸收過程在嚴(yán)重腎功能減退者受影響腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)88編輯課件對清除過程影響最大腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)34編輯課件對吸收的影響腎功能衰竭時(shí)吸收速率及程度均一般情況差口服或肌注者均減少宜靜脈給藥腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)89編輯課件對吸收的影響腎功能衰竭時(shí)吸收速率及程度均腎功能減退時(shí)抗菌藥對分布的影響水腫等因素可使細(xì)胞外液↑，Vd↑小腸對氨基酸的吸收障礙→血漿蛋白↓→藥物流離部分↑,Vd↑致血藥濃度較正常腎功能者略低腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)90編輯課件對分布的影響水腫等因素可使細(xì)胞外液↑，Vd↑腎功能減退時(shí)抗菌對代謝的影響腎功能減退時(shí)經(jīng)腎排出代謝物減少大多代謝物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)增多多數(shù)藥物的代謝過程腎功能↓時(shí)的影響尚不清腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)91編輯課件對代謝的影響腎功能減退時(shí)經(jīng)腎排出代謝物減少腎功能減退時(shí)抗菌藥對消除的影響總清除率常數(shù)Ke=Kr+NnrKr遠(yuǎn)＞Knr者，Kr↓時(shí)Ke↓明顯Knr＞遠(yuǎn)Kr者，Kr↓時(shí)Ke↓不明顯Ke↓t1/2Ke↑（t1/2Ke=0.693/Ke),血藥濃度↑，毒性↑，自腎主要排出的藥物，t1/2Ke↑明顯，毒性反應(yīng)增加腎功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)92編輯課件對消除的影響總清除率常數(shù)Ke=Kr+Nnr腎功能減退時(shí)抗菌腎功能損害程度抗菌藥物對腎毒性的大小藥物體內(nèi)過程，即藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)抗菌藥物經(jīng)血透或腹透的清除情況血藥濃度監(jiān)測結(jié)果腎功能減退時(shí)劑量調(diào)整根據(jù)93編輯課件腎功能損害程度腎功能減退時(shí)劑量調(diào)整根據(jù)39編輯課件腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用原則維持原量或略減量主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄劑量需適當(dāng)調(diào)整者藥物無腎毒性或輕度腎毒性，但主要排泄途徑為腎臟，腎功能↓在體內(nèi)明顯積聚，t1/2Ke延長明顯，根據(jù)腎功↓程度減量劑量必須減少者明顯腎毒性，主要經(jīng)腎排泄不宜應(yīng)用者腎功↓者應(yīng)用可發(fā)生其他系統(tǒng)嚴(yán)重毒性反應(yīng)94編輯課件腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用原則維持原量或略減量主要由肝臟代謝正常量或略減者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用紅霉素克拉霉素利奈唑胺利福平多西環(huán)素克林霉素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林阿莫/克拉維酸氨芐/舒巴坦哌拉/三唑頭孢哌酮孢曲頭松頭孢噻肟氯霉素兩性霉素B異煙肼乙胺丁醇吡嗪酰胺甲硝唑環(huán)丙沙星酮康唑依法韋侖95編輯課件正常量或略減者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用紅霉素克拉霉素利奈唑劑量適當(dāng)減少者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用青霉素G羧芐西林阿洛西林替卡西林替卡/克拉維頭孢唑林頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢孟多頭孢西丁頭孢呋辛頭孢他啶頭孢唑肟氨曲南拉氧頭孢亞胺培南美羅培南厄他培南氧氟沙星左氧氟沙星司氟沙星加替沙星SMZ-TMP阿昔洛韋泛昔洛韋拉咪夫定96編輯課件劑量適當(dāng)減少者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用青霉素G羧芐西林阿洛劑量需顯著減者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶膦甲酸鈉更昔洛韋利巴韋林主要經(jīng)腎排泄且具腎毒性者97編輯課件劑量需顯著減者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用慶大霉素妥布霉素奈替不宜應(yīng)用者腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用四環(huán)素類呋喃妥因萘啶酸特比奈芬金剛烷胺金剛乙胺其他毒性：四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥呋喃類和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性