暈厥的診斷與鑒別診斷

暈厥的診斷與鑒別診斷

----2009ESC指南解讀阜外醫(yī)院心內科郭遠林第1頁，共28頁。內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診斷與鑒別診斷：是否暈厥？何種暈厥？風險評估與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療措施：預防復發(fā)？病因治療？第2頁，共28頁。什么是暈厥暈厥定義由于暫時性全腦低灌注導致的一過性意識喪失（T-LOC）syncope≠T-LOC四大特征“一過”特性迅速發(fā)生過程短暫（“秒”）自行恢復有或無前驅癥狀類暈厥或暈厥前狀態(tài)出現類似暈厥的前驅癥狀但意識未喪失如頭暈目眩、惡心、出汗、乏力、視覺障礙等第3頁，共28頁。流行病學普遍好發(fā)首次暈厥多于10-30歲；15歲左右女性發(fā)病率高達47%、男性高達31%無論男女，發(fā)病率高峰均在65歲以后新西蘭：年發(fā)病18.1-39.7‰，平診9.3‰，急診0.7‰

（Ganzeboometal.JCardiovascElectrophysiol2006;17:1172–1176）病因學反射性最常見（尤為年輕人）其次為心源性（尤為老年人，年輕人罕見）體位性多見于老老年，少見于40歲以下人群第4頁，共28頁。內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診斷與鑒別診斷：是否暈厥？何種暈厥？風險評估與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療措施：預防復發(fā)？病因治療？第5頁，共28頁。反射性暈厥（神經介導的暈厥）血管迷走性暈厥情景性暈厥頸動脈竇暈厥非典型性暈厥體位性低血壓繼發(fā)的暈厥原發(fā)或繼發(fā)性自主神經功能衰竭藥物誘發(fā)的體位性低血壓血容量不足心源性暈厥心律失常器質性心臟病為何暈厥

----病理生理學分類第6頁，共28頁。第7頁，共28頁。內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診斷與鑒別診斷：是否暈厥？何種暈厥？風險評估與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療措施：預防復發(fā)？病因治療？第8頁，共28頁。是否暈厥是否完全性LOC?是否迅速發(fā)作、過程短暫而呈一過性?是否自發(fā)、完全性恢復、無后遺癥？是否姿勢喪失？第9頁，共28頁。何種暈厥詳盡的病史（非常重要！）體檢（臥、立位血壓必須）病因診斷性檢查心臟相關檢查：ECG及心電監(jiān)測、UCG等頸動脈竇按摩（CSM）體位測試：臥立位試驗、傾斜試驗除外其他T-LOC：神經系統(tǒng)檢查、化驗等第10頁，共28頁。第11頁，共28頁。病因診斷性檢查（一）ECG及其他心血管成像技術：CT、MRI等心電監(jiān)測：住院心電監(jiān)測Holter體外將來事件記錄儀：評價心悸而非暈厥當時體外環(huán)式心電記錄儀：可數周連續(xù)記錄并貯存激活前5-15minECG植入式環(huán)式心電記錄儀（ILR）（電池最長3年）遠程心電遙測心導管檢查：冠脈造影EPS可疑的間歇性竇緩暈厥伴束支阻滯者可疑心動過速致暈厥不推薦用于ECG正常、無器質性心臟病證據且從無心悸者ATP試驗：不能作為起搏器植入的依據第12頁，共28頁。病因診斷性檢查（二）運動試驗??推薦用于運動中或運動后很快暈厥者（須除外冠脈嚴重狹窄?。w位測試適應癥：疑及反射性或OH性暈厥方法：臥-立體位變化測試或直立傾斜試驗禁忌：傾斜試驗禁用于IHD、未控制的高血壓、左室流出道梗阻、主動脈瓣嚴重狹窄等異丙腎禁忌的所有情況；慎用于已知心律失常患者CSM：適應癥：疑及頸動脈竇暈厥者注意：一般不用于40歲以下患者禁忌：頸、腦疾病，如TIA史、3月內卒中、可疑頸動脈狹窄等除外非暈厥性T-LOC：頭部CT、腦電圖頸動脈超聲、鎖骨下動脈超聲生化化驗等精神心理評估第13頁，共28頁。內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診斷與鑒別診斷：是否暈厥？何種暈厥？風險評估與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療措施：預防復發(fā)？病因治療？第14頁，共28頁。風險評估與預后死亡和致命性事件風險（SCD及MACE）器質性心臟病原發(fā)性心電疾病合并嚴重疾病的OH復發(fā)和外傷風險3年隨訪總體復發(fā)率約1/3；既往發(fā)作次數是最強的復發(fā)預測因子嚴重并發(fā)癥如骨折、車禍約6%（老人多見）復發(fā)導致抑郁、影響生活質量第15頁，共28頁。初始評價時的風險分層第16頁，共28頁。內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診斷與鑒別診斷：是否暈厥？何種暈厥？風險評估與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療措施：預防復發(fā)？病因治療？第17頁，共28頁。如何防治防治目標延長生存減少外傷預防復發(fā)防治依據風險？病因？不同病因目標重點不同第18頁，共28頁。反射性及直立不耐受性暈厥生活方式宣教、保證良性結局盡可能避免誘因（如熱而擁擠的環(huán)境、容量消耗等）早期識別前驅癥狀以實施預防性動作（如平臥、PCMs等）直接針對誘因進行預防（如鎮(zhèn)咳、減慢姿勢變動速度、避免可致血壓降低的藥物及酒精等）特別關注和積極治療嚴重影響生活質量/高外傷風險/高危職業(yè)的反復暈厥其他治療第19頁，共28頁。（一）反射性暈厥抗壓力體操（Physicalcounterpressuremanoeuvres,PCM）傾斜訓練：逐漸延長直立姿勢的時間藥物治療目前無一理想α激動劑僅適于特定誘因暈厥前的短期預防心臟起搏心臟抑制型占主導的CCS心電監(jiān)測提示自發(fā)性心臟抑制型暈厥、反復發(fā)作、>40ys傾斜試驗誘發(fā)心臟抑制反應、反復發(fā)作、>40ys、其他治療無效不適于血管抑制型暈厥第20頁，共28頁。（二）直立不耐受性暈厥防治血容量或回心血量不足無高血壓者充分攝入液體和鹽（2-3L/d、10g/d）老年靜脈回流不足者可采用腹帶、加壓襪睡眠時頭部抬高（10°）PCMs鍛煉藥物治療α激動劑米多君5–20mg,tid氟氫可的松0.1–0.3mg/d積極治療原發(fā)病第21頁，共28頁。心律失常性暈厥心臟起搏竇房結功能障礙房室傳導系統(tǒng)疾病射頻消融無器質性心臟病的VT/SVT快速AF抗心律失常藥物快速AFSVT/VT消融失敗者植入式心律轉復除顫器器質性心臟病VTOMI患者EPS誘發(fā)單型VT遺傳性心肌病或離子通道病VT第22頁，共28頁。器質性心血管疾病所致暈厥可伴發(fā)或誘發(fā)反射性、心律失常性暈厥，應給予相應治療原發(fā)病治療：AS、MS、心肌病、AMI等ICD治療：高危患者預防SCD第23頁，共28頁。SCD高?；颊卟荒芙忉尩臅炟誓康模航档退劳鲲L險合并SCD高危疾病的暈厥，無論暈厥機制，建議ICD：缺血或非缺血性心肌病伴嚴重心衰HCM伴SCD家族史、流出道梗阻、運動誘發(fā)的低血壓、頻發(fā)非持續(xù)室速等ARVC伴年輕、右室功能嚴重障礙、累及左室、多形VT、晚電位、epsilon波、SCD家族史）自發(fā)的1型ECG、停搏史或ILR證據的Brugada綜合征有停搏史或ILR證據的LQTS注意：未必降低暈厥復發(fā)第24頁，共28頁。第25頁，共28頁。第26頁，共28頁。THANKS第27頁，共28頁。內容梗概暈厥的診斷與鑒別診斷

----2009ESC指南解讀。暈厥的診斷與鑒別診斷

----2009ESC指南解讀。阜外醫(yī)院心內科郭遠林。診斷與鑒別診斷：是否暈厥。風險評估與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險。預防與治療措施：預防復發(fā)。類暈厥或暈厥前狀態(tài)。如頭暈目眩、惡心、出汗、乏力、視覺障礙等。新西蘭：年發(fā)病18.1-39.7‰，平診9.3‰，急診0.7‰。（Ganzeboometal.JCardiovascElectrophysiol2006。反射性暈厥（神經介導的暈厥）。為何暈厥

----病理生理學分類。是否自發(fā)、完全性恢復、無后遺癥。體位測試：臥立位試驗、傾斜試驗。植入式環(huán)式心電記錄儀（ILR）（電池最長3年）。不推薦