肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療

肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端一、引言二、骨折與軟組織損傷評(píng)估三、外科解剖四、術(shù)前計(jì)劃五、手術(shù)處理技巧與建議六、術(shù)后處理七、隱患與并發(fā)癥八、總結(jié)2一、引言3根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端類似三角形結(jié)構(gòu)而提出的，兩邊類似兩根柱子，撐起了肱骨遠(yuǎn)端及肱骨，相當(dāng)于肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)棱雙柱理論4解剖生理特點(diǎn)肱骨遠(yuǎn)端向下變薄，向兩側(cè)變寬、變厚外髁與肱骨長(zhǎng)軸形成向前30～50°的前傾角內(nèi)外髁與滑車關(guān)節(jié)之間形成一薄的骨片；滑車關(guān)節(jié)略低于肱骨小頭肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)呈現(xiàn)10～15°外翻角（男性），20～25°外翻角（女性），稱生理性攜帶角（或提攜角）肱骨內(nèi)外髁各形成一個(gè)骨性隆起，即肱骨內(nèi)上髁(前臂屈肌總肌腱附著點(diǎn))和外上髁(前臂伸肌總肌腱附著點(diǎn))。內(nèi)上髁后面是尺神經(jīng)溝的組成部分5二、骨折與軟組織損傷評(píng)估（一）肱骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型肱骨遠(yuǎn)端骨折目前被廣泛接受的是AO分型，其按照關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)分為A、B、C3大類型，其更細(xì)的分類為27個(gè)亞分類，共61小類。6A型A型：關(guān)節(jié)外骨折，其中A1型為骨突撕脫骨折，A2型為簡(jiǎn)單干骺端骨折，A3型為干骺端粉碎骨折。A1.1肱骨外髁撕脫骨折A1.2肱骨內(nèi)髁撕脫骨折，骨折塊未嵌入關(guān)節(jié)；分3個(gè)亞型：無移位、移位、粉碎型A1.3肱骨內(nèi)髁撕脫骨折，骨折塊嵌入關(guān)節(jié)；7A2.1骨折線斜向下內(nèi)關(guān)節(jié)外骨折A2.2骨折線斜向下外關(guān)節(jié)外骨折A2.3橫行關(guān)節(jié)外骨折，分3個(gè)亞型：干骺端無明顯移位、干骺端向后移位、干骺端向前移位。8A3.1干骺端簡(jiǎn)單粉碎骨折，分2個(gè)亞型：內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型。A3.2干骺端一側(cè)粉碎骨折，分2個(gè)亞型：內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型。A3.3干骺端復(fù)雜粉碎骨折9B型B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中B1型為外側(cè)矢狀面的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B2型為內(nèi)側(cè)矢狀面的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B3型為累及前面的冠狀位的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。B1.1分2個(gè)亞型：骨折線通過肱骨小頭、骨折線通過肱骨小頭與滑車之間。B1.2骨折線通過肱骨滑車外側(cè)簡(jiǎn)單骨折分5個(gè)亞型：內(nèi)側(cè)韌帶完整、合并內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、B1.3骨折線通過肱骨滑車外側(cè)復(fù)雜骨折分2個(gè)亞型：10B2.1骨折線通過肱骨滑車內(nèi)側(cè)簡(jiǎn)單骨折。B2.2骨折線通過肱骨滑車內(nèi)側(cè)簡(jiǎn)單骨折、骨折線通過肱骨滑車B2.3骨折線通過肱骨滑車內(nèi)側(cè)復(fù)雜骨折11B3.1肱骨小頭骨折B3.2滑車骨折B3.3肱骨小頭與滑車骨折12C型C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中C1型為簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)、簡(jiǎn)單干骺端骨折，C2型為關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單、干骺端粉碎骨折，C3型為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎、干骺端粉碎骨折。---C型為復(fù)雜性骨折，是肱骨遠(yuǎn)端骨折治療難點(diǎn)。13Mehne和Matta分類法：（骨折線形態(tài)）14從AO分型判斷骨折復(fù)雜程度及穩(wěn)定性，為制定手術(shù)方案提供準(zhǔn)備。15肘關(guān)節(jié)骨折分類16（二）神經(jīng)血管問題17（三）影像學(xué)X片：正側(cè)位，或加斜位CT：平掃、三維重建--C型骨折常規(guī)檢查有不能明確骨折18（三）影像學(xué)19三、外科解剖2021四、術(shù)前計(jì)劃22(一)體位與手術(shù)入路復(fù)雜骨折：側(cè)臥俯臥2324后正中切口25尺神經(jīng)處理

術(shù)中可參考神經(jīng)張力、骨折對(duì)位情況、內(nèi)固定物影響等對(duì)尺神經(jīng)處理。26尺神經(jīng)處理27保留伸肘裝置手術(shù)對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）而言，理想的手術(shù)入路應(yīng)該能夠充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，并且應(yīng)盡可能減少軟組織以及伸肘裝置的破壞。至于何種入路最為恰當(dāng)，目前仍存在爭(zhēng)議。以往，對(duì)這類骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)都采用各種離斷伸肘裝置的入路，這些手術(shù)方式?？墒够颊咴缙诠δ苠憻捥弁醇又?、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難，并可繼發(fā)鷹嘴延遲愈合或不愈合、肱三頭肌無力，截骨相關(guān)的內(nèi)置物突出等。保留伸肘裝置入路是2003年最先由Schildhauer等報(bào)道，以下主要介紹兩位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)。28方法：切口：皮膚采用后方縱切口，稍偏向中線外側(cè)，從鷹嘴尖端向遠(yuǎn)側(cè)延伸3-4cm，將全厚筋膜皮瓣分離后分別向內(nèi)外側(cè)牽開。在側(cè)副韌帶復(fù)合體后方從內(nèi)外側(cè)打開關(guān)節(jié)，切開后關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)內(nèi)的脂肪墊。29內(nèi)外側(cè)全厚筋膜瓣30尺神經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)開窗31提起肱三頭肌外側(cè)柱骨折端32保留伸肘裝置手術(shù)適應(yīng)癥：

1、肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2、AO分型C1和C2型肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3、部分肱骨遠(yuǎn)端C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。禁忌證：1、伴有肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的骨折。2、嚴(yán)重粉碎的肱骨遠(yuǎn)端C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是累及多個(gè)平面的骨折。3、冠狀面剪切骨折。注：對(duì)部分復(fù)位難度大復(fù)雜的C3型骨折，或無法獲得良好的復(fù)位、無法進(jìn)行可靠的評(píng)估。該入路的可以很方便地改為鷹嘴截骨入路，不必增加其他的軟組織損傷。

縱行劈開鷹嘴窩淺層的肱三頭肌肌腱，有利于臨時(shí)和最終的復(fù)位33肱三頭肌劈開顯露鷹嘴截骨34劈開肱三頭肌入路35鷹嘴截骨363738（三）內(nèi)植物的選擇39鷹嘴入路，90度

解剖鎖定鋼板404142五、手術(shù)處理技巧與建議434445464748（六）、術(shù)后處理-----坎貝爾手術(shù)學(xué)49術(shù)后處理50（七）隱患與并發(fā)癥515253545556病歷1沙某----術(shù)前片子（13-A2.3--干垢端向前移）57術(shù)后X片5859病歷2林某，女，右肱骨外髁骨折X片（13-b1.1）60CT+3D61術(shù)后X片62張某，右肱骨髁間粉碎骨折--術(shù)前X片-（13-C3）病歷363術(shù)后X片（1）64術(shù)后X片（2）65病歷4高某，左肱骨髁間骨折--術(shù)前