對老年人腸外營養(yǎng)再認(rèn)識課件

北京老年醫(yī)院張汾燕對老年人腸外營養(yǎng)再認(rèn)識北京老年醫(yī)院張汾燕對老年人腸外營養(yǎng)再認(rèn)識1教師簡介2008年首都醫(yī)科大學(xué)肝病碩士，2017年中國中醫(yī)科學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合臨床博士長期從事老年消化病專業(yè)的臨床工作，擅長病毒

性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、各型肝硬

化及慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎等消化病診

治，發(fā)表核心期刊論文十余篇；現(xiàn)從事“中西醫(yī)

結(jié)合老年功能性胃腸疾病”的臨床研究張汾燕副主任醫(yī)師教師簡介2008年首都醫(yī)科大學(xué)肝病碩士，2017年中國中醫(yī)2導(dǎo)讀腸外營養(yǎng)指靜脈內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式，在患者在不進(jìn)食的情況下得以補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)手術(shù)及外傷患者傷口愈合、改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)免疫恢復(fù)，減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生。但老年人腸外營養(yǎng)實(shí)施過程中有很多并發(fā)癥，在選擇營養(yǎng)方式時(shí)采取能胃腸營養(yǎng)不靜脈營養(yǎng)的原則導(dǎo)讀腸外營養(yǎng)指靜脈內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營3學(xué)習(xí)目標(biāo)了解老年人腸外營養(yǎng)支持的概念、意義掌握老年人腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥通過再認(rèn)識腸外營養(yǎng)支持方式進(jìn)一步了解老年人營養(yǎng)支持的特點(diǎn)，臨床上能合理選擇營養(yǎng)方式學(xué)習(xí)目標(biāo)了解老年人腸外營養(yǎng)支持的概念、意義掌握老年人腸外營養(yǎng)4內(nèi)容概況01020304腸外營養(yǎng)的概念及意義老年人腸外營養(yǎng)的實(shí)施老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)小結(jié)內(nèi)容概況01腸外營養(yǎng)的概念及意義51

PART

ONE腸外營養(yǎng)的概念及意義1 PARTONE61.1

腸外營養(yǎng)的概念腸外營養(yǎng)指靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenous

nutrition）指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。

采用前者時(shí)稱作部分腸外營養(yǎng)（partialparenteral

nutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營養(yǎng)（total

parenteral

nutrition，TPN）概念1.1腸外營養(yǎng)的概念腸外營養(yǎng)指靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intrav71.2

腸外營養(yǎng)的意義靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)素：水、糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素等，患者在不進(jìn)食的情況下得以補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)手術(shù)及外傷患者傷口愈合、改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)免疫恢復(fù)，減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生意義1.2腸外營養(yǎng)的意義靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)素：水、82

PART

TWO老年人腸外營養(yǎng)的實(shí)施2 PARTTWO9二、老年人腸外營養(yǎng)的實(shí)施01020304腸外營養(yǎng)適應(yīng)證及禁忌證腸外營養(yǎng)制劑選擇腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式二、老年人腸外營養(yǎng)的實(shí)施01020304腸外營養(yǎng)適應(yīng)證腸外營102.1適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：適應(yīng)證頑固性嘔吐──化療或原因不明

嚴(yán)重腹瀉──腸道疾病，感染

大劑量化療，放療和骨髓移植

胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良重度分解代謝:

>50%燒傷,

大手術(shù),

膿毒血癥病人不能從胃腸吸收營養(yǎng)大量小腸(>70%)切除小腸疾病──SLE，膠原性

疾病(硬皮癥)

放射性腸炎

假性腸梗阻，多發(fā)腸外瘺,

局限性腸炎2.1適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證頑固性嘔吐──化療或原因不明 大112.1適應(yīng)癥及禁忌證

禁忌證：01胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能02不可治愈、無存活希望、臨終

或不可逆的昏迷病人03需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng)支持者04心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂

需要控制者2.1適應(yīng)癥及禁忌證01胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營02不可治122.2腸外營養(yǎng)制劑選擇腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成

非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成132.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

是腸外營養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。

但機(jī)體代謝、

利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多

余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天

的供給量不宜＞300～400g2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇是腸外營養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能142.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

營養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸

脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。由大豆油精煉而成的脂肪乳劑

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇營養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生152.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

平衡型復(fù)方氨基酸溶液：必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：

3時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持

不平衡型氨基酸溶液：配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為

基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨

基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液

不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇平衡型復(fù)方氨基酸溶液：必需與非162.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能172.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等

這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等18中心靜脈營養(yǎng)（central

parenteral

nutrition，CPN）周圍靜脈營養(yǎng)（peripheral

parenteral

nutrition，PPN）0102

2.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式腸外營養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutr192.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式0102

周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）

短期腸外營養(yǎng)（＜2周）的首選

超過10%的葡萄糖和5%氨基酸注射液，PH＜5或＞9的液體，以

及滲透壓大于500mOsm/L的液體或藥物最好不經(jīng)周圍經(jīng)脈輸注

（美國靜脈輸液護(hù)理會）中心靜脈營養(yǎng)（CPN）

對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人

應(yīng)選擇中心靜脈營養(yǎng)（CPN）2.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式01 周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）202.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑2.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式由于上腔靜脈管徑粗，液體流21

2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)①氣胸②血管神經(jīng)損傷③胸導(dǎo)管損傷④縱隔損傷⑤空氣栓塞⑥心臟損傷⑦導(dǎo)管內(nèi)血栓形成⑧導(dǎo)管錯(cuò)位或移位⑨靜脈內(nèi)血栓形成⑩血栓性靜脈炎 2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥①氣胸⑥心臟損傷22

2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥：與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視局部感染導(dǎo)管性敗血

癥腸源性感染 2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥局部感染導(dǎo)管性敗血腸源性感染232.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥：0502高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥0502高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休24單獨(dú)輸注葡萄糖高血糖低血糖葡萄糖輸入過快輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥單獨(dú)輸注葡萄糖高血糖低血糖葡萄糖輸入過快輸入外源性葡萄糖，胰25單瓶輸注脂肪乳當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對脂肪酸的最大氧化利肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！脂肪超載綜合征短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化-發(fā)熱脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集-肺小血管栓塞-急性肺損傷-呼吸衰竭微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高導(dǎo)致肝臟、單瓶輸注脂肪乳當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對脂肪酸的最大氧26單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎鈣、磷代謝并發(fā)癥①低磷、低鈣血癥②高鈣血癥③維生素D缺乏或過多2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異27其他①鉀或高鉀血癥利尿，供鉀過多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)②低鎂血癥供鎂不足③微量元素缺乏補(bǔ)充不夠或不及時(shí)④貧血鐵、葉酸、維生素，銅缺乏⑤出血維生素K缺乏⑥維生素過多供給過量⑦血清AST、ALT、AKP升高氨基酸不平衡，肝脂肪沉積⑧膽汁淤積膽汁的水分含量降低2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥消化道并發(fā)癥長期禁食及TPN

治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染其①鉀或高鉀血癥利尿，供鉀過多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)②低鎂血282.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥預(yù)防定期（每周1~2

次）觀察血液生物化學(xué)指標(biāo)及礦物質(zhì)水平TPN

能量供給從低水平[15~20kcal/（kg·d）]

開始、逐漸增加2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥預(yù)防定期（每周1~2次）觀察血液生293

PART

THREE老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)3 PARTTHREE303.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)

老年人營養(yǎng)支持目的：使?fàn)I養(yǎng)攝入達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和微營養(yǎng)素保持或改善營養(yǎng)狀態(tài)保持或改善功能活動和康復(fù)能力保持或改善生活質(zhì)量減少住院率和死亡率3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)使?fàn)I養(yǎng)攝入達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)313.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)?

女性:

10.5×體重（kg）＋596?

男性：13.5×體重（kg）＋487

Harris－Benedict能量需求計(jì)算公式：?

女：65＋9.6×體重（kg）＋1.7×身高（cm）－4.7×年齡?

男：66＋13.7×體重（Kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年齡

能量需求取決于活動及應(yīng)激水平?

不/少活動：需求量25％?

中等活動量：

50％?

大量活動或應(yīng)激：

100％老年人基礎(chǔ)能量(basic

energy)計(jì)算：

WHO對60歲能量需求的估計(jì)：3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)?女性:10.5×體重（kg）＋323.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)

熱量需求：>70yr，↓30%

對肥胖者，按理想體重的120%計(jì)算

急性病期低熱量低氮（75%），恢復(fù)期↑

水分需求量約30ml/kg

,考慮心-腎功能、不顯性失水

增加蛋白攝入1.5g/kg

(1~1.2g/kg)

改善肌肉的質(zhì)量、力量、功能

益于免疫功能、傷口愈合、血壓控制及骨骼健康3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)熱量需求：>70yr，↓30%33?

口服飲食+

營養(yǎng)指導(dǎo)

<75%3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)

<75%

(10d)?

管飼

<60%

(7d)?

ONS

PN?口服飲食+3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)?管飼?ON34腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥因受液體限制，能量攝入不足及維生素、微量元素?cái)z入不足有心肺疾病的老年人腸外營養(yǎng)時(shí)常常出現(xiàn)心功能不全，甚至心衰腸粘膜萎縮，腸道屏障功能減低，菌群失調(diào)，腸道感染，全身感染導(dǎo)管感染引起全身感染肝臟代謝功能低下，長期靜脈營養(yǎng)導(dǎo)致脂肪肝及肝功異常電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)

基本原則：不能進(jìn)行胃腸營養(yǎng)或需要補(bǔ)充胃腸營養(yǎng)支持時(shí)使用腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥因受液體限制，能量攝入不足及維生素、微量元35腸外營養(yǎng)：全合一科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同時(shí)輸注病人優(yōu)點(diǎn)糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)腸外營養(yǎng)：科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同36腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)長期腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細(xì)胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加營養(yǎng)代謝耗能低于腸外營養(yǎng)EN/PN=1/1.2所需技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費(fèi)用低于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的價(jià)格效益比高于腸外營養(yǎng)3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)

基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)373.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)方式3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)腸384PART

FOUR

小

結(jié)4PARTFOUR39小

結(jié)

老年患者具有能量代謝降低，胰島功能減退，蛋白質(zhì)分解增加、合成

減少，脂肪易積累和氧化等特點(diǎn)，易發(fā)生糖耐量下降、能量及蛋白質(zhì)

脂代謝紊亂

老年人心肺腎功能低下，長期靜脈營養(yǎng)易并發(fā)心功能不全，電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥

老年人腸黏膜萎縮，腸道黏膜屏障功能差，長期靜脈營養(yǎng)更易引起腸內(nèi)細(xì)菌移位，腸道感染甚至敗血癥

老年人選擇營養(yǎng)支持方式時(shí)要考慮營養(yǎng)不良的程度及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持方式的優(yōu)劣勢，能腸內(nèi)營養(yǎng)的首選腸內(nèi)營養(yǎng)小結(jié)老年患者具有能量代謝降低，胰島功能減退，蛋白40注：TPN，

total

parenteral

nutrition，全腸外營養(yǎng)；TEN，

total

enteral

nutrition全腸內(nèi)營養(yǎng)；PPN，

partial

parenteralnutrition，部分腸外營養(yǎng)；PEN，

partialenteral

nutrition，部分腸內(nèi)營養(yǎng)；ONS，oral

nutritional

supplements，口服營養(yǎng)補(bǔ)充；營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整小

結(jié)

老年患者營養(yǎng)不良干預(yù)五階梯模式注：TPN，totalparenteralnutrit41謝謝聆聽您已完成本節(jié)課的學(xué)習(xí)，可以點(diǎn)擊考試按鈕參加考試了謝謝聆聽您已完成本節(jié)課的學(xué)習(xí)，可以點(diǎn)擊考試按鈕參加考試了42北京老年醫(yī)院張汾燕對老年人腸外營養(yǎng)再認(rèn)識北京老年醫(yī)院張汾燕對老年人腸外營養(yǎng)再認(rèn)識43教師簡介2008年首都醫(yī)科大學(xué)肝病碩士，2017年中國中醫(yī)科學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合臨床博士長期從事老年消化病專業(yè)的臨床工作，擅長病毒

性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、各型肝硬

化及慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎等消化病診

治，發(fā)表核心期刊論文十余篇；現(xiàn)從事“中西醫(yī)

結(jié)合老年功能性胃腸疾病”的臨床研究張汾燕副主任醫(yī)師教師簡介2008年首都醫(yī)科大學(xué)肝病碩士，2017年中國中醫(yī)44導(dǎo)讀腸外營養(yǎng)指靜脈內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式，在患者在不進(jìn)食的情況下得以補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)手術(shù)及外傷患者傷口愈合、改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)免疫恢復(fù)，減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生。但老年人腸外營養(yǎng)實(shí)施過程中有很多并發(fā)癥，在選擇營養(yǎng)方式時(shí)采取能胃腸營養(yǎng)不靜脈營養(yǎng)的原則導(dǎo)讀腸外營養(yǎng)指靜脈內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營45學(xué)習(xí)目標(biāo)了解老年人腸外營養(yǎng)支持的概念、意義掌握老年人腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥通過再認(rèn)識腸外營養(yǎng)支持方式進(jìn)一步了解老年人營養(yǎng)支持的特點(diǎn)，臨床上能合理選擇營養(yǎng)方式學(xué)習(xí)目標(biāo)了解老年人腸外營養(yǎng)支持的概念、意義掌握老年人腸外營養(yǎng)46內(nèi)容概況01020304腸外營養(yǎng)的概念及意義老年人腸外營養(yǎng)的實(shí)施老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)小結(jié)內(nèi)容概況01腸外營養(yǎng)的概念及意義471

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ONE腸外營養(yǎng)的概念及意義1 PARTONE481.1

腸外營養(yǎng)的概念腸外營養(yǎng)指靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenous

nutrition）指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。

采用前者時(shí)稱作部分腸外營養(yǎng)（partialparenteral

nutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營養(yǎng)（total

parenteral

nutrition，TPN）概念1.1腸外營養(yǎng)的概念腸外營養(yǎng)指靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intrav491.2

腸外營養(yǎng)的意義靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)素：水、糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素等，患者在不進(jìn)食的情況下得以補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)手術(shù)及外傷患者傷口愈合、改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)免疫恢復(fù)，減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生意義1.2腸外營養(yǎng)的意義靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)素：水、502

PART

TWO老年人腸外營養(yǎng)的實(shí)施2 PARTTWO51二、老年人腸外營養(yǎng)的實(shí)施01020304腸外營養(yǎng)適應(yīng)證及禁忌證腸外營養(yǎng)制劑選擇腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式二、老年人腸外營養(yǎng)的實(shí)施01020304腸外營養(yǎng)適應(yīng)證腸外營522.1適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：適應(yīng)證頑固性嘔吐──化療或原因不明

嚴(yán)重腹瀉──腸道疾病，感染

大劑量化療，放療和骨髓移植

胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良重度分解代謝:

>50%燒傷,

大手術(shù),

膿毒血癥病人不能從胃腸吸收營養(yǎng)大量小腸(>70%)切除小腸疾病──SLE，膠原性

疾病(硬皮癥)

放射性腸炎

假性腸梗阻，多發(fā)腸外瘺,

局限性腸炎2.1適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證頑固性嘔吐──化療或原因不明 大532.1適應(yīng)癥及禁忌證

禁忌證：01胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能02不可治愈、無存活希望、臨終

或不可逆的昏迷病人03需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng)支持者04心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂

需要控制者2.1適應(yīng)癥及禁忌證01胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營02不可治542.2腸外營養(yǎng)制劑選擇腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成

非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成552.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

是腸外營養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。

但機(jī)體代謝、

利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多

余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天

的供給量不宜＞300～400g2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇是腸外營養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能562.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

營養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸

脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。由大豆油精煉而成的脂肪乳劑

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇營養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生572.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

平衡型復(fù)方氨基酸溶液：必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：

3時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持

不平衡型氨基酸溶液：配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為

基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨

基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液

不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇平衡型復(fù)方氨基酸溶液：必需與非582.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能592.2腸外營養(yǎng)制劑選擇

包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等

這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程2.2腸外營養(yǎng)制劑選擇包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等60中心靜脈營養(yǎng)（central

parenteral

nutrition，CPN）周圍靜脈營養(yǎng)（peripheral

parenteral

nutrition，PPN）0102

2.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式腸外營養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutr612.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式0102

周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）

短期腸外營養(yǎng)（＜2周）的首選

超過10%的葡萄糖和5%氨基酸注射液，PH＜5或＞9的液體，以

及滲透壓大于500mOsm/L的液體或藥物最好不經(jīng)周圍經(jīng)脈輸注

（美國靜脈輸液護(hù)理會）中心靜脈營養(yǎng)（CPN）

對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人

應(yīng)選擇中心靜脈營養(yǎng)（CPN）2.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式01 周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）622.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑2.3腸外營養(yǎng)輸注途徑與方式由于上腔靜脈管徑粗，液體流63

2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)①氣胸②血管神經(jīng)損傷③胸導(dǎo)管損傷④縱隔損傷⑤空氣栓塞⑥心臟損傷⑦導(dǎo)管內(nèi)血栓形成⑧導(dǎo)管錯(cuò)位或移位⑨靜脈內(nèi)血栓形成⑩血栓性靜脈炎 2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥①氣胸⑥心臟損傷64

2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥：與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視局部感染導(dǎo)管性敗血

癥腸源性感染 2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥局部感染導(dǎo)管性敗血腸源性感染652.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥：0502高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥0502高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休66單獨(dú)輸注葡萄糖高血糖低血糖葡萄糖輸入過快輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥單獨(dú)輸注葡萄糖高血糖低血糖葡萄糖輸入過快輸入外源性葡萄糖，胰67單瓶輸注脂肪乳當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對脂肪酸的最大氧化利肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！脂肪超載綜合征短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化-發(fā)熱脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集-肺小血管栓塞-急性肺損傷-呼吸衰竭微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高導(dǎo)致肝臟、單瓶輸注脂肪乳當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對脂肪酸的最大氧68單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎鈣、磷代謝并發(fā)癥①低磷、低鈣血癥②高鈣血癥③維生素D缺乏或過多2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異69其他①鉀或高鉀血癥利尿，供鉀過多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)②低鎂血癥供鎂不足③微量元素缺乏補(bǔ)充不夠或不及時(shí)④貧血鐵、葉酸、維生素，銅缺乏⑤出血維生素K缺乏⑥維生素過多供給過量⑦血清AST、ALT、AKP升高氨基酸不平衡，肝脂肪沉積⑧膽汁淤積膽汁的水分含量降低2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥消化道并發(fā)癥長期禁食及TPN

治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染其①鉀或高鉀血癥利尿，供鉀過多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)②低鎂血702.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥預(yù)防定期（每周1~2

次）觀察血液生物化學(xué)指標(biāo)及礦物質(zhì)水平TPN

能量供給從低水平[15~20kcal/（kg·d）]

開始、逐漸增加2.4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥預(yù)防定期（每周1~2次）觀察血液生713

PART

THREE老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)3 PARTTHREE723.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)

老年人營養(yǎng)支持目的：使?fàn)I養(yǎng)攝入達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和微營養(yǎng)素保持或改善營養(yǎng)狀態(tài)保持或改善功能活動和康復(fù)能力保持或改善生活質(zhì)量減少住院率和死亡率3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)使?fàn)I養(yǎng)攝入達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)733.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)?

女性:

10.5×體重（kg）＋596?

男性：13.5×體重（kg）＋487

Harris－Benedict能量需求計(jì)算公式：?

女：65＋9.6×體重（kg）＋1.7×身高（cm）－4.7×年齡?

男：66＋13.7×體重（Kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年齡

能量需求取決于活動及應(yīng)激水平?

不/少活動：需求量25％?

中等活動量：

50％?

大量活動或應(yīng)激：

100％老年人基礎(chǔ)能量(basic

energy)計(jì)算：

WHO對60歲能量需求的估計(jì)：3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)?女性:10.5×體重（kg）＋743.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)

熱量需求：>70yr，↓30%

對肥胖者，按理想體重的120%計(jì)算

急性病期低熱量低氮（75%），恢復(fù)期↑

水分需求量約30ml/kg

,考慮心-腎功能、不顯性失水

增加蛋白攝入1.5g/kg

(1~1.2g/kg)

改善肌肉的質(zhì)量、力量、功能

益于免疫功能、傷口愈合、血壓控制及骨骼健康3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)熱量需求：>70yr，↓30%75?

口服飲食+

營養(yǎng)指導(dǎo)

<75%3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)

<75%

(10d)?

管飼

<60%

(7d)?

ONS

PN?口服飲食+3.1老年人營養(yǎng)支持特點(diǎn)?管飼?ON76腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥因受液體限制，能量攝入不足及維生素、微量元素?cái)z入不足有心肺疾病的老年人腸外營養(yǎng)時(shí)常常出現(xiàn)心功能不全，甚至心衰腸粘膜萎縮，腸道屏障功能減