妊娠期甲狀腺疾病的篩查課件

妊娠期甲狀腺疾病的篩查福建省婦幼保健院林元妊娠期甲狀腺疾病的篩查福建省婦幼保健院☆妊娠期母體甲狀腺激素與后代神經(jīng)智力發(fā)育關系引發(fā)多學科研究興趣，妊娠期甲狀腺疾病是近年來內分泌學界和圍產(chǎn)醫(yī)學界研究的熱點領域之一?！?/p>

2011年美國甲狀腺學會頒布《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理：美國甲狀腺學會指南》?！钪腥A醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會/中華醫(yī)學會內分泌學分會聯(lián)合編撰中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。

☆我國指南提出國內有條件醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。妊娠期甲狀腺疾病的篩查☆妊娠期母體甲狀腺激素與后代神經(jīng)智力發(fā)育關系引發(fā)多學科研究興

中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會/中華醫(yī)學會內分泌學

分會聯(lián)合編撰中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診

治指南》。發(fā)表在《中華內分泌代謝雜志》2012年第五期和《中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志》2012年第七期。中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會/中華醫(yī)學會內分泌學強度分級推薦強度涵義A強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結局，但是利弊接近均等D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結局弊大于利I反對推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結局的利弊指南推薦級別介紹強度分級推薦強度涵義A強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結局TRH促甲狀腺素釋放激素TSH促甲狀腺素T4

甲狀腺素T3

三碘甲狀腺原氨酸FT4

游離T4FT3

游離T3

TBG甲狀腺素結合球蛋白甲狀腺功能指標TRH促甲狀腺素釋放激素甲狀腺功能指標

☆TRAb：促甲狀腺激素（TSH）受體抗體，為一組多克隆抗體

＊興奮型：甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）

＊封閉性：甲狀腺生長封閉抗體（TGBAb）

orTSH結合抑制性免疫球蛋白（TBII）TGAb：甲狀腺球蛋白抗體

☆TPOAb:甲狀腺過氧化物酶抗體

刺激性抗體VS抑制性抗體甲狀腺自身抗體☆TRAb：促甲狀腺激素（TSH）受體抗體，為一組多甲狀腺稍增大稀釋“碘饑餓”B超75%孕婦甲狀腺提及平均增加20%（腺胞增生血運增加）。母血容量增加，甲狀腺激素（TH）和血清碘稀釋。

腎血流量增加，腎小球濾過功能增加，腎排碘增加，血清碘濃度下降，導致甲狀腺代償性增生。妊娠期母體甲狀腺的變化甲狀腺稍增大稀釋“碘饑餓”B超75%孕婦甲狀腺提及平均增加

10-12周后垂體-甲狀腺軸開始有功能。甲狀腺開始合成激素：

＊胎兒血清中能測到TSH、T4、TBG；

＊胎兒FT4、FT3、TBG逐漸穩(wěn)步升高；

＊胎盤富集碘于胎兒側，胎兒甲狀腺比母體更能富集碘，故放射性碘或大量常規(guī)碘對此后的胎兒有害。36周前胎兒垂體對負反饋不敏感。胎兒甲狀腺發(fā)育10-12周后胎兒甲狀腺發(fā)育＊對所有臟器的正常發(fā)育均有作用，尤其是大腦。＊來源于母體的少量T4可以防止產(chǎn)前克汀病。先天性甲低的胎兒分泌的T4極少，其主要來源是母體的T4。甲狀腺激素對胎兒生長發(fā)育的作用＊對所有臟器的正常發(fā)育均有作用，甲狀腺激素對胎兒生長發(fā)育的作先天性甲亢（甲狀腺刺激性抗體通過胎盤刺激胎兒甲狀腺功能）：心動過速、肝脾腫大、血液學異常、顱縫早閉、生長受限；感覺運動障礙、多動癥、生長緩慢。先天性甲低：神經(jīng)發(fā)育異常、呼吸困難、特殊面容、嗜睡和低張力、粘液性水腫；多在出生后發(fā)生，可通過立即激素替代得到避免。許多甲狀腺抗體能通過胎盤（母體抗體水平高時）甲狀腺激素對胎兒生長發(fā)育的作用先天性甲亢（甲狀腺刺激性抗體通過胎盤刺激胎兒甲狀腺功能）：心TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L。20%孕婦可降至0.1mIU/L以下。TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點。妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mFT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%。甲狀腺自身抗體因為母體對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復到妊娠前水平。妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10TBG（甲狀腺素結合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎值增加2-3倍。TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化TBG（甲狀腺素結合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊水平上升，在8-10周達到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L。其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%。一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。hCG（絨毛膜促性腺激素）妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化水平上升，在8-10周達到高峰，濃度在30,000-100,HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)HCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,etal.JClinEndoc育齡婦女甲狀腺疾病常見，甲亢、甲減、甲狀腺炎的發(fā)生率各為1%左右。母體甲狀腺素（T4）對胎兒正常發(fā)育至關重要。胎兒的發(fā)育依賴于母體T4，尤其是早孕期時，胎兒的發(fā)育完全依賴于母體甲狀腺激素（T4）。胎兒與母體的甲狀腺功能密切相關。母親甲狀腺功能與妊娠育齡婦女甲狀腺母體甲狀腺素（T4）對胎兒正常發(fā)育至關重要。胎1234影響母體甲狀腺功能的藥物也能影響胎兒甲狀腺的發(fā)育與功能。甲狀腺自身抗體可增加早期流產(chǎn)率。甲狀腺自身抗體可通過胎盤，影響胎兒的甲狀腺功能。未控制的甲亢甲減與不良妊娠結局相關。母親甲狀腺功能與妊娠1234影響母體甲狀腺功能的藥物也能影甲狀腺自身抗體可增加早孕期合理的碘攝入很重要自身免疫性甲狀腺疾病在妊娠期會減輕，產(chǎn)后加重。在碘缺乏地區(qū)，如不給母親補碘，可對母親和胎兒造成嚴重后果如不得到足夠補充，母親胎兒均將缺碘可能發(fā)生甲狀腺腫補碘：碘過胎盤為胎兒提供必需碘。孕期補碘220ug/d，哺乳期290ug/d母親甲狀腺功能與妊娠孕期合理的自身免疫性甲狀腺疾病在妊娠期會減輕，產(chǎn)后加重。在碘物質碘和放射碘++++TRH++++TSH—T3—T4+抗甲狀腺藥物（PTU、MTU、MMT）+++甲狀腺自身抗體+++胎盤組織和胎膜可迅速將母體的T4、T3脫碘降解為活性較低的反式T3，從而阻止大多數(shù)母體的甲狀腺激素進入胎兒。TSH不能通過胎盤。各種甲狀腺功能物質的胎盤通透性物質碘和放射碘++++TRH++++TSH—T3—T4+抗甲中華醫(yī)學會內分泌分科學會《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調查》N=4438我國育齡婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率中華醫(yī)學會內分泌分科學會《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況中華醫(yī)學會內分泌分科學會《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調查》我國妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率中華醫(yī)學會內分泌分科學會《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%臨床甲亢占0.4%亞臨床甲亢占0.6%1妊娠期甲亢妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%1妊娠妊娠期甲狀腺毒癥的診斷孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能。應當進一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療。血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立。推薦級別：A妊娠期甲狀腺毒癥的診斷孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提妊娠甲亢綜合征的診斷標準（1）

癥狀與體征癥狀與體征如下：(SGH臨床特點是8-10周發(fā)病)心悸、休息時心率超過100次/分食欲好、進食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓>50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高妊娠甲亢綜合征的診斷標準（1）

癥狀與體征癥狀與體征如下：(妊娠甲亢綜合征的診斷標準（2）

實驗室檢查妊娠甲亢綜合征實驗室檢查的診斷標準：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性檢查項目正常婦女孕婦SGHBMR(%)<1520-30>30TT4(nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG(mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3(pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯增高FT4(pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH(mU/L)2-20正常明顯降低妊娠甲亢綜合征的診斷標準（2）

實驗室檢查妊娠甲亢綜合征實驗妊娠甲亢綜合征的診斷標準（3）

與妊娠劇吐的關系密切NiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.SGH與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）相關，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，發(fā)病率0.5-10/1000.妊娠甲亢綜合征的診斷標準（3）

與妊娠劇吐的關系密切Nieb妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結局直接相關甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關1-3

。1.PapendieckP,etal.JPediatrEndocrinolMetab2009;22:547–553.2.PhoojaroenchanachaiM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2001;54:365–370.3.Shef?eldJS,etal.AmJObstetGynecol2004;190:211–217.妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結局直接相關甲狀腺毒癥控制不良與臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。2妊娠期甲減臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyro妊娠期臨床甲減的診斷標準妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級別：A如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B妊娠期臨床甲減的診斷標準妊娠期臨床甲減的診斷標準是：推薦級別妊娠期亞臨床甲減的診斷標準妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內（2.5th-97.5th）。推薦級別：A妊娠期亞臨床甲減的診斷標準妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：推薦妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結局的發(fā)生風險妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風險增加60%Leung等報告其發(fā)生妊娠期高血壓的風險增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風險升高妊娠不良結局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結局的發(fā)生風險妊娠期臨床甲減對胎妊娠期臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對照組流行病學調查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進行研究美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國內報告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對照組流行病學調查研究。共納入妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表-III評估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女胎兒不良結局入住新生兒監(jiān)護室呼吸窘迫綜合癥1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相對風險)(95%CI)BrianM.Casey,etal.ObstetGynecol.2005;105:239–245.納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結局及胎兒不良結局的風險母體不良結局早產(chǎn)（<34周）胎盤早剝亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結局風險1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減孕婦

不良妊娠結局風險顯著增加回顧性研究。共納入25,756例進行過甲狀腺篩查和經(jīng)歷過分娩的婦女，其中404例(2.3%)為亞臨床甲減早產(chǎn)1.01.52.02.53.00.50.0風險增加風險降低胎盤早剝3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005;105(2):239-245未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減孕婦

不良妊娠結局風險顯著增加回顧TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風險顯著增高1.01.52.02.53.00.50.0風險增加風險降低TSH水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流產(chǎn)OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共納入2497例婦女BenhadiN,etal.EurJEndocrinol,2009;160:985-991TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風險顯著增高1.01.52.02.5亞臨床甲減孕婦

后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對其后代的智力和運動發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進行研究。LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829亞臨床甲減孕婦

后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低在中國，對12TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運動評分顯著降低薛海波,等.中華內分泌代謝雜志,2010;26(11):916-920本研究結果提示：孕婦TSH異常的切點值應當為妊娠特異參考值范圍的上限3.93mIU/L，而不應當是2.5mIU/L。TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運動評分顯著降指南指出：

臨床甲減對妊娠結局的危害是肯定的妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險。證據(jù)肯定，必須給予治療。推薦級別：A指南指出：

臨床甲減對妊娠結局的危害是肯定的妊娠期臨床甲減損亞臨床甲減增加

不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育

損害的風險妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險。但是由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療。推薦級別：I亞臨床甲減增加

不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育

損害的風險妊TPOAb陽性的診斷標準甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性推薦級別：A3甲狀腺自身抗體陽性TPOAb陽性的診斷標準甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是：推薦妊娠期TPOAb陽性發(fā)生率高對17,298例妊娠期婦女血清樣本進行分析。結果顯示，6%(1012例)發(fā)生TPOAb陽性Abbassi-GhanavatiM,etal.ObstetGynecol,2010;116(2Pt1):381-386妊娠期TPOAb陽性發(fā)生率高對17,298例妊娠期婦女血清樣TPOAb陽性與流產(chǎn)間有明確的關聯(lián)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)TPOAb陽性與流產(chǎn)OR(95%CI)病例對照研究前瞻性研究N=8N=101230.581990年以來18項研究的薈萃分析PrummelMF,etal.EuropeanJournalofEndocrinology.2004;150:751–755.TPOAb陽性顯著增加妊娠并發(fā)癥TPOAb陽性與流產(chǎn)間有明確的關聯(lián)2.73(2.20-3.4甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab,1991;73:421-427 英國倫敦瑪麗大學對5項研究進行的分析結果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍，OR2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率GlinoerD,e甲狀腺自身抗體陽性婦女的

胎膜早破發(fā)生率顯著增加前瞻性研究，共納入10,062例妊娠婦女，其中1470例甲狀腺自身抗體陽性HaddowJE,etal.ObstetGynecol,2010;116:58-62甲狀腺自身抗體陽性婦女的

胎膜早破發(fā)生率顯著增加前瞻性研究，薈萃分析結果顯示

甲狀腺自身抗體陽性顯著增加流產(chǎn)風險PrummelMF,WiersingaWM.

EurJEndocrinol,2004;150:751-75510項前瞻性研究流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+vsAb-）：23%(104/456)vs11%(336/2957)1.01.52.02.53.00.50.0Ab+組風險增加Ab+組風險降低8項病例對照研究流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+vsAb-）：27%(298/1112)vs12%(147/1245)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流產(chǎn)OR(95%CI)薈萃分析英國倫敦瑪麗大學對31項研究進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結果顯示，抗體陽性組流產(chǎn)發(fā)生風險升高3倍，OR3.90；補充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52%薈萃分析結果顯示

甲狀腺自身抗體陽性顯著增加流產(chǎn)風險Prum習慣性流產(chǎn)患者

甲狀腺自身抗體陽性發(fā)生率顯著增加IravaniAT,etal.

EndocrPract,2008;14:458-464 KuttehWH,etal.FertilSteril,1999;71:843-848習慣性流產(chǎn)患者

甲狀腺自身抗體陽性發(fā)生率顯著增加Iravan甲狀腺自身抗體陽性

輔助生殖婦女的流產(chǎn)發(fā)生率顯著增加前瞻性研究。納入234例接受輔助生殖的婦女進行的研究PoppeK,etal.JClinEndocrinolMetab,2003;88:4149-4152甲狀腺自身抗體陽性

輔助生殖婦女的流產(chǎn)發(fā)生率顯著增加前瞻性研評分綜合認知評分下降10.5分后代7-9歲認知評分下降4分N=230N=62妊娠晚期妊娠第17周1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)妊娠期TPOAb陽性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害評分綜合認知評分下降10.5分后代7-9歲認知評分下降4分N甲狀腺自身抗體陽性

是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風險。但是干預治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預治療。推薦級別：C甲狀腺自身抗體陽性

是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足甲狀腺TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍

應該給予L-T4治療甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應該給予L-T4治療。推薦級別：BTSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍

應該給予L-T4治療甲妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(P10)或者第5個百分位點(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性。推薦級別：B4低甲狀腺素血癥妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義血清FT4水平低于妊娠期特異參考妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結果顯示：妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率達25.4%，大多發(fā)生在孕中期。MoletiM,etal.EurJEndocrinol,2009;160(4):611-617對220例連續(xù)妊娠婦女測定FT4和TSH周/階段單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率(%)孕早期孕中期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩Ab+veAb-ve妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結果顯示：妊娠期單純低甲國內研究：單純低甲狀腺素血癥孕婦

后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對其后代的智力和運動發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進行研究國內研究：單純低甲狀腺素血癥孕婦

后代智力和運動發(fā)育評分顯著單純低甲狀腺素血癥

顯著增加后代語言表達能力延遲風險HenrichsJ,etal.JClinEndocrinolMetab,2010;95(9):4227-4234基于人群的Cohort分析，共納入3659例兒童及其母親1.33(0.91-1.94)1.47(1.00-2.17)1.44(1.09-1.91)輕度單純低甲狀腺素血癥18個月時語言表達延遲18個月和30個月時語言表達延遲30個月時語言表達延遲重度單純低甲狀腺素血癥1.77(1.10-2.84)1.78(1.07-2.94)1.80(1.24-2.61)18個月時語言表達延遲18個月和30個月時語言表達延遲30個月時語言表達延遲1.01.52.02.53.00.50.0風險增加風險降低P=0.143P=0.051P=0.010P=0.018P=0.024P=0.002OR(95%CI)單純低甲狀腺素血癥

顯著增加后代語言表達能力延遲風險Henr妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療證據(jù)不足目前為止，還沒有對單純低甲狀腺素血癥隨機干預試驗的報告。所以對妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療尚缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)。單純性低甲狀腺激素血癥增加不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療。推薦級別：C妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療證據(jù)不足目前為止，還沒有對單純低碘缺乏病的定義和危害

碘缺乏的定義當?shù)鈹z入量長期不足時，甲狀腺由于原料缺乏不能合成足夠的甲狀腺激素而導致一組疾病稱為碘缺乏病，包括地方性甲狀腺腫、地方性克汀病(地克病)等。

碘缺乏的危害缺碘對人體的影響是全身性的，最嚴重的是導致腦發(fā)育遲滯，降低人口智力素質。其中孕婦、哺乳婦女、0-2歲嬰幼兒是缺碘的敏感人群。5碘缺乏病碘缺乏病的定義和危害碘缺乏的定義當?shù)鈹z入量長期不足時，甲碘缺乏病的流行病學及患病率

碘缺乏的流行病學我國是世界上碘缺乏病分布最廣泛的國家，在中國大陸除上海市外，30個省、市、區(qū)都有不同程度的碘缺乏病流行，目前的威脅人口數(shù)沿用1993年的年報表數(shù)據(jù)，即碘缺乏病病區(qū)縣數(shù)為1778個，病區(qū)縣人口數(shù)為71667.61萬，接近7.2億。11.衛(wèi)生部地方病防治司．全國地方病防治工作年報表(一九九三年度)[D]．1993:20-23.2.衛(wèi)生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心地方病控制中心．2008年度中央補助地方公共衛(wèi)生專項資金地方病防治項目各子項目技術報告匯編[D]．2010：76-91．

碘缺乏的患病率患病率呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢。截止2005年底，全國8-10歲兒童的甲狀腺腫大率由1995年的20%下降到5%，2009年全國碘缺乏病高危地區(qū)監(jiān)測結果表明，8-10歲兒童的B超法甲狀腺腫大率已經(jīng)降至2.9%。2碘缺乏病的流行病學及患病率碘缺乏的流行病學我國是世界上碘碘缺乏嚴重程度分級2007年WHO提出的碘缺乏的標準輕度碘缺乏中度碘缺乏嚴重碘缺乏尿碘<51-150μg/L尿碘20-50μg/L尿碘<20μg/L2007年WHO提出的碘過量的標準碘充足碘超足量碘過量尿碘150-249μg/L尿碘250-499μg/L尿碘>500μg/L碘缺乏嚴重程度分級2007年WHO提出的碘缺乏的標準輕度碘缺嚴重碘缺乏對孕婦和胎兒的影響巨大妊娠嚴重碘缺乏對甲狀腺的影響導致母親和胎兒甲狀腺合成不足（低甲狀腺血癥）。進而導致母親和胎兒甲狀腺腫。妊娠嚴重碘缺乏對妊娠結局的影響流產(chǎn)率增加。死產(chǎn)增加。出生后嬰兒死亡率增加。妊娠嚴重碘缺乏對后代的影響呆小癥長期智力低下，聾啞癥，動作僵硬。1.DelangeFM,etal.Lippincott,WilliamsandWilkins,Philadelphia,2005,pp264-288.2.deEscobarGM,etal.PublicHealthNutr2007;10:1554–1570.3.CosteiraMJ,etal.JPediatr2011[Epubaheadofprint].4.BerghoutA,etal.EurJEndocrinol1998;138:536-542.嚴重碘缺乏對孕婦和胎兒的影響巨大妊娠嚴重碘缺乏導致母親和胎兒輕中度碘缺乏補碘時機應在

妊娠10周之前

輕中度碘缺乏補碘時機補碘時間非常關鍵，如果在妊娠的10-20周以后補碘，對后代神經(jīng)發(fā)育的有益影響則消失。輕中度碘缺乏補碘時機應在

妊娠10周之前輕中度碘缺乏補碘哺乳期補碘效果尚不明確

哺乳期的補碘效果目前尚無對哺乳期補碘效果的臨床試驗。哺乳期補碘效果尚不明確哺乳期的補碘效果目前尚無對哺乳期補妊娠期和哺乳期

碘攝入形式及推薦劑量的指南推薦根據(jù)WHO最新推薦標準，擬妊娠、已經(jīng)妊娠和哺乳期婦女每天要保證至少250μg的碘攝入量。推薦級別：A為保證上述碘攝入量，除了正常的飲食之外，每天需要額外補碘150μg。補碘形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復合維生素）。食物形式的補碘（例如海產(chǎn)品）都不能達到這個劑量要求。推薦級別：B妊娠期和哺乳期

碘攝入形式及推薦劑量的指南推薦根據(jù)WHO最新產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷依據(jù)產(chǎn)后一年之內發(fā)生甲狀腺功能異常（甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退或兩者兼有）。病程呈現(xiàn)甲亢和甲減的雙相變化或自限性。甲狀腺輕、中度腫大，質地中度，但無觸痛。血清TRAb一般陰性。6產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷依據(jù)產(chǎn)后一年之內發(fā)生甲狀腺功能異常（甲狀腺產(chǎn)后甲狀腺炎的患病率1.NicholsonWK,etal.Thyroid,2006;16:573–582.2.TagamiT,etal.Thyroid,2007;17:767–772.3.CaixasA,etal.JClinEndocrinolMetab,1999;84:4000–4005.患有其他免疫性疾病的婦女會增加患PPT的風險。2正在用L-T4治療橋本甲狀腺炎的婦女甲狀腺若未完全萎縮，一旦懷孕，會增加患PPT的風險。3PPT的患病率8.1%(1.1-16.7%)144%PPT有Graves病病史270%PPT婦女于第二次分娩后再患PPT產(chǎn)后甲狀腺炎的患病率1.NicholsonWK,et產(chǎn)后甲狀腺炎的病程PPT在產(chǎn)后1年內發(fā)病，持續(xù)6-12個月。典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女，30-50%發(fā)生PPT。推薦級別：A產(chǎn)后甲狀腺炎的病程PPT在產(chǎn)后1年內發(fā)病，持續(xù)6-12個月。先天性甲狀腺功能減退癥的定義及危害先天性甲狀腺功能減退癥的定義先天性甲減（CongenitalHypothyroidism,CH），是因患兒甲狀腺先天性缺陷或母體孕期飲食中缺碘所致，主要臨床表現(xiàn)為體格和智能發(fā)育障礙。先天性甲狀腺功能減退癥的危害體征反映。心血管系統(tǒng)的危害。對肺功能的危害。對神經(jīng)系統(tǒng)的危害。7先天性甲狀腺功能減退先天性甲狀腺功能減退癥的定義及危害先天性甲狀腺功能減退癥的定先天性甲狀腺功能減退癥的病因及患病率先天性甲狀腺功能減退癥的患病率約為：1/3000-4000國內對先天性甲減患病率的篩查的結果為：1/2050先天性甲狀腺功能減退癥的病因及患病率先天性甲狀腺功能減退癥的先天性甲狀腺功能減退癥最佳

篩查時間為出生后48h-7d新生兒CH篩查應當在出生后48h-7d進行，如果在出生后48h~4d內進行最好。足跟血TSH（DBS標本）切點值是10-20mIU/L。推薦級別：A先天性甲狀腺功能減退癥最佳

篩查時間為出生后48h-7d新生推薦理由根據(jù)我國國情，本指南支持國內有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查。推薦級別：B指南推薦：懷孕前和妊娠早期篩查的甲狀腺指標推薦理由根據(jù)我國國情，本指南支持國內有條件的醫(yī)院和婦幼保健部甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一1甲狀腺疾病是我國妊娠前半期婦女的常見病之一2妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負面影響3治療手段（L-T4）經(jīng)濟、有效、安全4懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標的理由甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一1甲狀腺疾病是我國妊娠前甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術史1型糖尿病甲狀腺疾病家族史甲狀腺腫甲狀腺抗體陽性的婦女有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)不孕婦女曾行頭頸部放射治療肥胖癥（BMI>40kg/m2

）

其他自身免疫病：包括白癜風、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等服用胺碘酮服用鋰治療碘放射造影劑暴露的婦女30歲以上婦女妊娠期甲狀腺疾病的高危人群的定義甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術史1型糖尿病甲狀腺疾病家族史甲狀30%70%BijayVaidya,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92:203–207.納入1560例孕婦的前瞻性觀察性研究應用高危人群篩查策略，30%甲減婦女漏診國外研究：應用高危人群篩查策略30%甲減婦女漏診30%70%BijayVaidya,etal.JC81.6%18.4%80.4%19.6%納入2899例孕婦的多中心研究WangW,etal.EuroJEndocrinol,2011;164:263–268..應用高危人群篩查策略，81.6%甲減婦女漏診應用高危人群篩查策略，80.4%甲亢婦女漏診國內研究：應用高危人群篩查策略超過80%甲減和甲亢婦女漏診81.6%18.4%80.4%19.6%納入2899例孕婦的推薦理由篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診。推薦級別：A推薦理由成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于篩查高危妊娠人群。推薦級別：B妊娠期甲狀腺疾病的高危人群篩查推薦理由篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診。推薦推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標參考值推薦級別：A建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠2.5th：第2.5個百分位點 97.5th：第97.5個百分位點推薦1-2參考值制定方法采取美國國家生化研究院（NACB）推薦的方法參考值范圍是2.5th-97.5th推薦級別：A建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值2.5th：第2.5個百分位點 97.5th：第97.5個建立妊娠期參考值的人群應依據(jù)美國臨床生化研究院(NACB)的標準排除服用藥物者(雌激素類除外)妊娠婦女樣本量至少120例排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者NACB排除TPOAb、TgAb陽性者(免疫化學發(fā)光等敏感測定方法)排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫妊娠期參考值指標的入選人群建立妊娠期參考值的人群應依據(jù)美國臨床生化研究院(NACB)的ATA指南（2011）妊娠三期特異的TSH參考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/LATA指南推薦的參考值ATA指南（2011）妊娠三期特異的TSH參考值：ATA指南試劑：DPCBayerAbbottRoche國內孕早期TSH參考值上限高于ATA試劑：DPCBayerAbbottRoche國內孕早期TSH建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義妊娠期參考值分為以下兩類：本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值指南推薦的參考值本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值國內目前報告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值顯著高于2.5mIU/L同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異TSH值還受到碘攝入量的影響同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升的趨勢建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義妊娠期參考值分為以下妊娠期甲狀腺疾病的篩查妊娠期甲狀腺疾病的篩查GuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationfortheDiagnosisandManagementofThyroidDiseaseDuringPregnancyandPostpartum妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程GuidelinesoftheAmericanThy謝謝！謝謝！謝謝！謝謝！妊娠期甲狀腺疾病的篩查福建省婦幼保健院林元妊娠期甲狀腺疾病的篩查福建省婦幼保健院☆妊娠期母體甲狀腺激素與后代神經(jīng)智力發(fā)育關系引發(fā)多學科研究興趣，妊娠期甲狀腺疾病是近年來內分泌學界和圍產(chǎn)醫(yī)學界研究的熱點領域之一?！?/p>

2011年美國甲狀腺學會頒布《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理：美國甲狀腺學會指南》。☆中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會/中華醫(yī)學會內分泌學分會聯(lián)合編撰中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。

☆我國指南提出國內有條件醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。妊娠期甲狀腺疾病的篩查☆妊娠期母體甲狀腺激素與后代神經(jīng)智力發(fā)育關系引發(fā)多學科研究興

中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會/中華醫(yī)學會內分泌學

分會聯(lián)合編撰中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診

治指南》。發(fā)表在《中華內分泌代謝雜志》2012年第五期和《中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志》2012年第七期。中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會/中華醫(yī)學會內分泌學強度分級推薦強度涵義A強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結局，但是利弊接近均等D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結局弊大于利I反對推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結局的利弊指南推薦級別介紹強度分級推薦強度涵義A強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結局TRH促甲狀腺素釋放激素TSH促甲狀腺素T4

甲狀腺素T3

三碘甲狀腺原氨酸FT4

游離T4FT3

游離T3

TBG甲狀腺素結合球蛋白甲狀腺功能指標TRH促甲狀腺素釋放激素甲狀腺功能指標

☆TRAb：促甲狀腺激素（TSH）受體抗體，為一組多克隆抗體

＊興奮型：甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）

＊封閉性：甲狀腺生長封閉抗體（TGBAb）

orTSH結合抑制性免疫球蛋白（TBII）TGAb：甲狀腺球蛋白抗體

☆TPOAb:甲狀腺過氧化物酶抗體

刺激性抗體VS抑制性抗體甲狀腺自身抗體☆TRAb：促甲狀腺激素（TSH）受體抗體，為一組多甲狀腺稍增大稀釋“碘饑餓”B超75%孕婦甲狀腺提及平均增加20%（腺胞增生血運增加）。母血容量增加，甲狀腺激素（TH）和血清碘稀釋。

腎血流量增加，腎小球濾過功能增加，腎排碘增加，血清碘濃度下降，導致甲狀腺代償性增生。妊娠期母體甲狀腺的變化甲狀腺稍增大稀釋“碘饑餓”B超75%孕婦甲狀腺提及平均增加

10-12周后垂體-甲狀腺軸開始有功能。甲狀腺開始合成激素：

＊胎兒血清中能測到TSH、T4、TBG；

＊胎兒FT4、FT3、TBG逐漸穩(wěn)步升高；

＊胎盤富集碘于胎兒側，胎兒甲狀腺比母體更能富集碘，故放射性碘或大量常規(guī)碘對此后的胎兒有害。36周前胎兒垂體對負反饋不敏感。胎兒甲狀腺發(fā)育10-12周后胎兒甲狀腺發(fā)育＊對所有臟器的正常發(fā)育均有作用，尤其是大腦。＊來源于母體的少量T4可以防止產(chǎn)前克汀病。先天性甲低的胎兒分泌的T4極少，其主要來源是母體的T4。甲狀腺激素對胎兒生長發(fā)育的作用＊對所有臟器的正常發(fā)育均有作用，甲狀腺激素對胎兒生長發(fā)育的作先天性甲亢（甲狀腺刺激性抗體通過胎盤刺激胎兒甲狀腺功能）：心動過速、肝脾腫大、血液學異常、顱縫早閉、生長受限；感覺運動障礙、多動癥、生長緩慢。先天性甲低：神經(jīng)發(fā)育異常、呼吸困難、特殊面容、嗜睡和低張力、粘液性水腫；多在出生后發(fā)生，可通過立即激素替代得到避免。許多甲狀腺抗體能通過胎盤（母體抗體水平高時）甲狀腺激素對胎兒生長發(fā)育的作用先天性甲亢（甲狀腺刺激性抗體通過胎盤刺激胎兒甲狀腺功能）：心TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L。20%孕婦可降至0.1mIU/L以下。TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點。妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mFT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%。甲狀腺自身抗體因為母體對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復到妊娠前水平。妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10TBG（甲狀腺素結合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎值增加2-3倍。TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化TBG（甲狀腺素結合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊水平上升，在8-10周達到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L。其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%。一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。hCG（絨毛膜促性腺激素）妊娠期甲狀腺相關激素和抗體的變化水平上升，在8-10周達到高峰，濃度在30,000-100,HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)HCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,etal.JClinEndoc育齡婦女甲狀腺疾病常見，甲亢、甲減、甲狀腺炎的發(fā)生率各為1%左右。母體甲狀腺素（T4）對胎兒正常發(fā)育至關重要。胎兒的發(fā)育依賴于母體T4，尤其是早孕期時，胎兒的發(fā)育完全依賴于母體甲狀腺激素（T4）。胎兒與母體的甲狀腺功能密切相關。母親甲狀腺功能與妊娠育齡婦女甲狀腺母體甲狀腺素（T4）對胎兒正常發(fā)育至關重要。胎1234影響母體甲狀腺功能的藥物也能影響胎兒甲狀腺的發(fā)育與功能。甲狀腺自身抗體可增加早期流產(chǎn)率。甲狀腺自身抗體可通過胎盤，影響胎兒的甲狀腺功能。未控制的甲亢甲減與不良妊娠結局相關。母親甲狀腺功能與妊娠1234影響母體甲狀腺功能的藥物也能影甲狀腺自身抗體可增加早孕期合理的碘攝入很重要自身免疫性甲狀腺疾病在妊娠期會減輕，產(chǎn)后加重。在碘缺乏地區(qū)，如不給母親補碘，可對母親和胎兒造成嚴重后果如不得到足夠補充，母親胎兒均將缺碘可能發(fā)生甲狀腺腫補碘：碘過胎盤為胎兒提供必需碘。孕期補碘220ug/d，哺乳期290ug/d母親甲狀腺功能與妊娠孕期合理的自身免疫性甲狀腺疾病在妊娠期會減輕，產(chǎn)后加重。在碘物質碘和放射碘++++TRH++++TSH—T3—T4+抗甲狀腺藥物（PTU、MTU、MMT）+++甲狀腺自身抗體+++胎盤組織和胎膜可迅速將母體的T4、T3脫碘降解為活性較低的反式T3，從而阻止大多數(shù)母體的甲狀腺激素進入胎兒。TSH不能通過胎盤。各種甲狀腺功能物質的胎盤通透性物質碘和放射碘++++TRH++++TSH—T3—T4+抗甲中華醫(yī)學會內分泌分科學會《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調查》N=4438我國育齡婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率中華醫(yī)學會內分泌分科學會《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況中華醫(yī)學會內分泌分科學會《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調查》我國妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率中華醫(yī)學會內分泌分科學會《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%臨床甲亢占0.4%亞臨床甲亢占0.6%1妊娠期甲亢妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%1妊娠妊娠期甲狀腺毒癥的診斷孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能。應當進一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療。血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立。推薦級別：A妊娠期甲狀腺毒癥的診斷孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提妊娠甲亢綜合征的診斷標準（1）

癥狀與體征癥狀與體征如下：(SGH臨床特點是8-10周發(fā)病)心悸、休息時心率超過100次/分食欲好、進食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓>50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高妊娠甲亢綜合征的診斷標準（1）

癥狀與體征癥狀與體征如下：(妊娠甲亢綜合征的診斷標準（2）

實驗室檢查妊娠甲亢綜合征實驗室檢查的診斷標準：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性檢查項目正常婦女孕婦SGHBMR(%)<1520-30>30TT4(nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG(mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3(pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯增高FT4(pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH(mU/L)2-20正常明顯降低妊娠甲亢綜合征的診斷標準（2）

實驗室檢查妊娠甲亢綜合征實驗妊娠甲亢綜合征的診斷標準（3）

與妊娠劇吐的關系密切NiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.SGH與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）相關，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，發(fā)病率0.5-10/1000.妊娠甲亢綜合征的診斷標準（3）

與妊娠劇吐的關系密切Nieb妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結局直接相關甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關1-3

。1.PapendieckP,etal.JPediatrEndocrinolMetab2009;22:547–553.2.PhoojaroenchanachaiM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2001;54:365–370.3.Shef?eldJS,etal.AmJObstetGynecol2004;190:211–217.妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結局直接相關甲狀腺毒癥控制不良與臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。2妊娠期甲減臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyro妊娠期臨床甲減的診斷標準妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級別：A如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B妊娠期臨床甲減的診斷標準妊娠期臨床甲減的診斷標準是：推薦級別妊娠期亞臨床甲減的診斷標準妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內（2.5th-97.5th）。推薦級別：A妊娠期亞臨床甲減的診斷標準妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：推薦妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結局的發(fā)生風險妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風險增加60%Leung等報告其發(fā)生妊娠期高血壓的風險增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風險升高妊娠不良結局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結局的發(fā)生風險妊娠期臨床甲減對胎妊娠期臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對照組流行病學調查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進行研究美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國內報告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對照組流行病學調查研究。共納入妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表-III評估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女胎兒不良結局入住新生兒監(jiān)護室呼吸窘迫綜合癥1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相對風險)(95%CI)BrianM.Casey,etal.ObstetGynecol.2005;105:239–245.納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結局及胎兒不良結局的風險母體不良結局早產(chǎn)（<34周）胎盤早剝亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結局風險1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減孕婦

不良妊娠結局風險顯著增加回顧性研究。共納入25,756例進行過甲狀腺篩查和經(jīng)歷過分娩的婦女，其中404例(2.3%)為亞臨床甲減早產(chǎn)1.01.52.02.53.00.50.0風險增加風險降低胎盤早剝3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005;105(2):239-245未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減孕婦

不良妊娠結局風險顯著增加回顧TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風險顯著增高1.01.52.02.53.00.50.0風險增加風險降低TSH水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流產(chǎn)OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共納入2497例婦女BenhadiN,etal.EurJEndocrinol,2009;160:985-991TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風險顯著增高1.01.52.02.5亞臨床甲減孕婦

后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對其后代的智力和運動發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進行研究。LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829亞臨床甲減孕婦

后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低在中國，對12TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運動評分顯著降低薛海波,等.中華內分泌代謝雜志,2010;26(11):916-920本研究結果提示：孕婦TSH異常的切點值應當為妊娠特異參考值范圍的上限3.93mIU/L，而不應當是2.5mIU/L。TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運動評分顯著降指南指出：

臨床甲減對妊娠結局的危害是肯定的妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險。證據(jù)肯定，必須給予治療。推薦級別：A指南指出：

臨床甲減對妊娠結局的危害是肯定的妊娠期臨床甲減損亞臨床甲減增加

不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育

損害的風險妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險。但是由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療。推薦級別：I亞臨床甲減增加

不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育

損害的風險妊TPOAb陽性的診斷標準甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性推薦級別：A3甲狀腺自身抗體陽性TPOAb陽性的診斷標準甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是：推薦妊娠期TPOAb陽性發(fā)生率高對17,298例妊娠期婦女血清樣本進行分析。結果顯示，6%(1012例)發(fā)生TPOAb陽性Abbassi-GhanavatiM,etal.ObstetGynecol,2010;116(2Pt1):381-386妊娠期TPOAb陽性發(fā)生率高對17,298例妊娠期婦女血清樣TPOAb陽性與流產(chǎn)間有明確的關聯(lián)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)TPOAb陽性與流產(chǎn)OR(95%CI)病例對照研究前瞻性研究N=8N=101230.581990年以來18項研究的薈萃分析PrummelMF,etal.EuropeanJournalofEndocrinology.2004;150:751–755.TPOAb陽性顯著增加妊娠并發(fā)癥TPOAb陽性與流產(chǎn)間有明確的關聯(lián)2.73(2.20-3.4甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab,1991;73:421-427 英國倫敦瑪麗大學對5項研究進行的分析結果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍，OR2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率GlinoerD,e甲狀腺自身抗體陽性婦女的

胎膜早破發(fā)生率顯著增加前瞻性研究，共納入10,062例妊娠婦女，其中1470例甲狀腺自身抗體陽性HaddowJE,etal.ObstetGynecol,2010;116:58-62甲狀腺自身抗體陽性婦女的

胎膜早破發(fā)生率顯著增加前瞻性研究，薈萃分析結果顯示

甲狀腺自身抗體陽性顯著增加流產(chǎn)風險PrummelMF,WiersingaWM.

EurJEndocrinol,2004;150:751-75510項前瞻性研究流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+vsAb-）：23%(104/456)vs11%(336/2957)1.01.52.02.53.00.50.0Ab+組風險增加Ab+組風險降低8項病例對照研究流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+vsAb-）：27%(298/1112)vs12%(147/1245)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流產(chǎn)OR(95%CI)薈萃分析英國倫敦瑪麗大學對31項研究進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結果顯示，抗體陽性組流產(chǎn)發(fā)生風險升高3倍，OR3.90；補充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52%薈萃分析結果顯示

甲狀腺自身抗體陽性顯著增加流產(chǎn)風險Prum習慣性流產(chǎn)患者

甲狀腺自身抗體陽性發(fā)生率顯著增加IravaniAT,etal.

EndocrPract,2008;14:458-464 KuttehWH,etal.FertilSteril,1999;71:843-848習慣性流產(chǎn)患者

甲狀腺自身抗體陽性發(fā)生率顯著增加Iravan甲狀腺自身抗體陽性

輔助生殖婦女的流產(chǎn)發(fā)生率顯著增加前瞻性研究。納入234例接受輔助生殖的婦女進行的研究PoppeK,etal.JClinEndocrinolMetab,2003;88:4149-4152甲狀腺自身抗體陽性

輔助生殖婦女的流產(chǎn)發(fā)生率顯著增加前瞻性研評分綜合認知評分下降10.5分后代7-9歲認知評分下降4分N=230N=62妊娠晚期妊娠第17周1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)妊娠期TPOAb陽性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害評分綜合認知評分下降10.5分后代7-9歲認知評分下降4分N甲狀腺自身抗體陽性

是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風險。但是干預治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預治療。推薦級別：C甲狀腺自身抗體陽性

是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足甲狀腺TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍

應該給予L-T4治療甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應該給予L-T4治療。推薦級別：BTSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍

應該給予L-T4治療甲妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(P10)或者第5個百分位點(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性。推薦級別：B4低甲狀腺素血癥妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義血清FT4水平低于妊娠期特異參考妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結果顯示：妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率達25.4%，大多發(fā)生在孕中期。MoletiM,etal.EurJEndocrinol,2009;160(4):611-617對220例連續(xù)妊娠婦女測定FT4和TSH周/階段單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率(%)孕早期孕中期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩Ab+veAb-ve妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結果顯示：妊娠期單純低甲國內研究：單純低甲狀腺素血癥孕婦

后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對其后代的智力和運動發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進行研究國內研究：單純低甲狀腺素血癥孕婦

后代智力和運動發(fā)育評分顯著單純低甲狀腺素血癥

顯著增加后代語言表達能力延遲風險HenrichsJ,etal.JClinEndocrinolMetab,2010;95(9):4227-4234基于人群的Cohort分析，共納入3659例兒童及其母親1.33(0.91-1.94)1.47(1.00-2.17)1.44(1.09-1.91)輕度單純低甲狀腺素血癥18個月時語言表達延遲18個月和30個月時語言表達延遲30個月時語言表達延遲重度單純低甲狀腺素血癥1.77(1.10-2.84)1.78(1.07-2.94)1.80(1.24-2.61)18個月時語言表達延遲18個月和30個月時語言表達延遲30個月時語言表達延遲1.