社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的提供方式

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的提供分析2014年6月25日星期三摘要：隨著中國老齡化程度的加深，養(yǎng)老問題越來越得到民眾的重視。當(dāng)前，社區(qū)居家養(yǎng)老已成為符合中國老年人特點與需求的新型養(yǎng)老模式。所謂社區(qū)居家養(yǎng)老，是指老年人在家中居住，但由社會提供養(yǎng)老服務(wù)的一種社會化養(yǎng)老模式，因其比較符合傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念、繼續(xù)維系家庭親情與社會關(guān)系等優(yōu)點，而受到廣泛重視。社區(qū)居家養(yǎng)老是以家庭為核心、社區(qū)為依托、專業(yè)化服務(wù)機構(gòu)為載體，為居家老人提供以生活照料、醫(yī)療保健、心里慰藉等為主要內(nèi)容的社會化服務(wù)。社區(qū)居家養(yǎng)老基于準(zhǔn)公共服務(wù)的特點，中國城市地區(qū)普遍采取政府購買服務(wù)、社會市場參與、非政府組織實體承辦的運作方式推動居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。其中，上海市率先進行了一系列政府與市場相配合的養(yǎng)老服務(wù)的提供，取得了很大的成效。本文通過準(zhǔn)公共產(chǎn)品的理論和提供理論來分析社區(qū)居家養(yǎng)老如何有效提供。關(guān)鍵詞：準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供方式選擇依據(jù)社區(qū)養(yǎng)老提供目錄TOC\o"1-5"\h\z摘要2一、社區(qū)居家養(yǎng)老的概念與上海模式3（一）概念解讀3（二）上海社區(qū)養(yǎng)老模式探索4二、關(guān)于準(zhǔn)公共物品提供的理論分析5三、社區(qū)居家養(yǎng)老模式的提供7\o"CurrentDocument"參考文獻8公共提供、市場提供和混合提供是社會產(chǎn)品的三種基本提供方式。這三種方式同樣也適用于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的提供。所以，準(zhǔn)公共產(chǎn)品的提供方式存在著一個選擇的問題。因而，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的提供也一直受到政府與社會的廣泛關(guān)注。對于中國的老年人來說，家庭有著特殊而重要的意義。家庭是他們畢生精力和努力的結(jié)晶，是他們生命中不可或缺的一部分。隨著人口老齡化，特別是高齡化、空巢化和家庭小型化形勢的日益嚴(yán)峻，家庭養(yǎng)老功能日益弱化，但“葉落歸根”的傳統(tǒng)觀念在中國依然根深蒂固。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，希望居住在自己家中養(yǎng)老的老年人仍然占絕大多數(shù)，高達85%。那么，老人居家養(yǎng)老，是不是就與政府無關(guān)了？其實不然。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，可以由政府和社會共同提供。在老齡化社會日益嚴(yán)重的今天，上海等地開始了對居家養(yǎng)老模式的探索。一、社區(qū)居家養(yǎng)老的概念與上海模式（一）概念解讀所謂居家養(yǎng)老，是指老年人居住在家中，由社區(qū)提供養(yǎng)老照料服務(wù)的一種養(yǎng)老方式。居家養(yǎng)老是相對于家庭養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老而言的，家庭養(yǎng)老是指老年人完全依賴于家庭成員解決其養(yǎng)老照料方面的問題；而機構(gòu)養(yǎng)老是老年人集中一個專門的地方，由專業(yè)機構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)。1居家養(yǎng)老具備了家庭養(yǎng)老的基本特征，即老年人居住在自己的家里，但其所需要的養(yǎng)老服務(wù)則完全由社區(qū)來提供，老年人在生活照料、醫(yī)療健康以及心理等方面的問題都是由社區(qū)內(nèi)相關(guān)的機構(gòu)來進行解決，所以說居家養(yǎng)老是家庭養(yǎng)老與社區(qū)服務(wù)的有機結(jié)合，是依托社區(qū)、以社區(qū)的機構(gòu)與設(shè)施為基礎(chǔ)，把社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)延伸到家庭的一種社會化養(yǎng)老模式。應(yīng)該說居家養(yǎng)老模式中的家庭概念，不再是僅由親緣關(guān)系成員所組成的狹義的家庭概念，而是在功能上擴展到其所處社區(qū)的廣義的家庭概念；這里的“家”在廣義上是指具備了硬件與軟件養(yǎng)老的人文社會環(huán)境。在這樣的社區(qū)一一家庭環(huán)境中，社會人際關(guān)系層次更多，人際交往互動方式更為多樣，更能滿足人際互助與溝通的多元需要。老年人在這樣的養(yǎng)老環(huán)境中更可能獲得多層次的養(yǎng)老需求滿足。因此，在居家養(yǎng)老模式中，家庭是主要的養(yǎng)老載體，但它不是封閉的而是開放性的。社區(qū)居家養(yǎng)老具有很多突出的優(yōu)點：第一，符合我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老理念，為老年人所普遍接受。中國幾千年的歷史一直奉行的是家庭養(yǎng)老、養(yǎng)兒防老的理念，傳統(tǒng)孝道強調(diào)的是子女對父母的奉養(yǎng)。盡管經(jīng)濟社會的發(fā)展、家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變使家庭其實已經(jīng)難以承擔(dān)養(yǎng)老的重任，1《居家養(yǎng)老：問題與模式創(chuàng)新》王波（上海理工大學(xué)管理學(xué)院公共管理研究所，上海200093）但大部分老年人仍然希望住在自己的家里養(yǎng)老。第二，社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)便捷、靈活、運營成本低、可以服務(wù)更多的老人。我國養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展歷程表明，完全依賴養(yǎng)老機構(gòu)遠遠無法解決目前的養(yǎng)老問題。以人口老齡化比較嚴(yán)重的上海市來說，目前的老年人口已經(jīng)達到300萬，按照6%—7%的入住養(yǎng)老機構(gòu)的需求，則需要公共政策與公共管理養(yǎng)老床位18-21萬張，而目前上海養(yǎng)老機構(gòu)的床位總量不過4萬張左右。有調(diào)查顯示，上海市老年居民護理服務(wù)需要量為11.75萬人，而供給量實際上只有需要量的20%左右。2可以看到解決養(yǎng)老問題單純依賴養(yǎng)老機構(gòu)基本上是不現(xiàn)實的，所以居家養(yǎng)老模式就成為必然的選擇。從實際情況來看，由社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)可以借助社區(qū)現(xiàn)有的設(shè)施與網(wǎng)絡(luò)，與機構(gòu)養(yǎng)老相比投入的成本小，而在服務(wù)方式的供給上可以更加便捷、更加靈活，也可以為更多的老人提供服務(wù)。（二）上海社區(qū)養(yǎng)老模式探索早在1979年，上海比全國提前20年進入老齡化社會。最新統(tǒng)計表明：該市老齡化程度再次提速，并呈“高齡化”特征，每五個人中就有一位60歲及以上的老人，增速遠超往年。純老家庭人數(shù)大幅上升，全市已達78.72萬人，其中單身獨居老人17.24萬人。老年人口的增多，給了城市巨大的壓力。對于這些滿頭銀發(fā)、步履蹣跚的老人，一個難題是：晚年生活怎么過？一些老人，孤寂地獨守家中，病了、發(fā)生意外了，都無法得到及時照料。老人們的困難觸痛了很多人的心。上海最早也試圖借鑒歐美國家模式，推行機構(gòu)養(yǎng)老。一大批敬老院競相建起，但他們通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%的老年人愿意居家自我照料，他們或者眷戀長期居住的環(huán)境和鄰居，又擔(dān)心被議論子女不孝，所以并不愿意到機構(gòu)去養(yǎng)老。隨后，一個名叫“9073”的養(yǎng)老格局漸漸浮出水面。按此，上海將使90%的老年人實現(xiàn)家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%享受機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。這“7”與“3”中，大多數(shù)或是高齡、獨居，或是經(jīng)濟收入低，是老人中的弱勢群體。3當(dāng)然，此刻的居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)不同，是以家庭為基點、社區(qū)為依托、專業(yè)機構(gòu)服務(wù)為支撐來為老人提供生活照料和精神慰藉。同時，上海把“居家養(yǎng)老服務(wù)”與同期啟動的“萬人就業(yè)項目”計劃結(jié)合，幫助“4050”人員重新就業(yè)。當(dāng)然，此刻的居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)不同，是以家庭為基點、社區(qū)為依托、專業(yè)機構(gòu)服務(wù)為支撐來為老人提供生活照料和精神慰藉。同時，上海把“居家養(yǎng)老服務(wù)”與同期啟動的“萬人就業(yè)項目”計劃結(jié)合，幫助“4050”人員重新就業(yè)。在上海養(yǎng)老模式當(dāng)中最重要的亮點，還是在于政府到底為什么樣的老人買單？社區(qū)養(yǎng)老2《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量模型研究》/p-848519157597.html3上海探索居家養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)對老齡化壓力http://news.QQ.com2007年05月24日到底如何提供養(yǎng)老政策？上海政府對此“因類而異”：對三無、五保老人、優(yōu)撫對象和有特殊貢獻的老人，由政府購買服務(wù)；對低保老人、高齡老人、生活困難老人，由政府補貼服務(wù)費用；對身體健康、有經(jīng)濟支付能力的，則實行優(yōu)惠抵償?shù)氖袌龌?wù)。各個區(qū)縣“居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心”應(yīng)運而生，尤其必須提到的，是“居家養(yǎng)老服務(wù)券”。看上去，這是一本普通的服務(wù)券記錄。淡藍色的字體，一年12個月，每月1張服務(wù)券。券上分有“輕度”、“中度”、“重度”幾類等待打鉤的服務(wù)評估等級。不同的服務(wù)等級，對應(yīng)的分別是高限為200元/月、300元/月、400元/月的服務(wù)補貼。4這也意味著，評估的規(guī)范、科學(xué)、公平，直接關(guān)系到老人們的福利問題，也可能是最能引發(fā)矛盾的一環(huán)。為此，上海花了一年半時間，借鑒了國外、香港的評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合上海的實際情況，于2005年制定了一份詳細(xì)的“養(yǎng)老服務(wù)需要評估標(biāo)準(zhǔn)”。養(yǎng)老服務(wù)項目有陪醫(yī)，也有幫助打掃衛(wèi)生、洗衣做飯。提供服務(wù)的，則是由政府招聘的經(jīng)過培訓(xùn)的助老服務(wù)員。二、關(guān)于準(zhǔn)公共物品提供的理論分析我認(rèn)為上文所提到的居家養(yǎng)老屬于公益性居家養(yǎng)老，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，可以由政府和社在市場機制下，利益的外溢會帶來效率的損失。dd線為準(zhǔn)公共產(chǎn)品購買者的邊際效用曲線（需求曲線），DD線為社會邊際收益曲線，它們之間的垂直距離表示該產(chǎn)品的邊際外部收益。供給曲線（邊際成本線）為SS。該產(chǎn)品符合效率準(zhǔn)則的產(chǎn)出水平為DD線和SS線4上海探索居家養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)對老齡化壓力http://news.QQ.com2007年05月24日5西方財政學(xué)課堂PPT的交點E0所決定的Q0。但在市場機制下，人們按照本人獲得的利益決定購買量，該產(chǎn)品的產(chǎn)出水平只能達到dd線和SS線的交點E1所決定的Q1，這就會導(dǎo)致效率損失。（圖中三角形E0AB）為了經(jīng)濟效益的實現(xiàn)，政府可直接提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品，以較低的價格鼓勵人們增加消費，從而達到有效率的消費量，由于某些公民可受到直接的利益，所以也應(yīng)向他收取一定的費用。如圖，應(yīng)向受益者收取的價格為P0。如果完全免費供應(yīng)，其結(jié)果必然是過度消費，也會帶來福利損失。（圖中三角形E0AB）如果以教育舉例的話，幾乎所有政府都參與教育的直接投資，但一般只保證教育的最低供給，充分保證義務(wù)教育和負(fù)擔(dān)其他公立學(xué)校的建設(shè)。對義務(wù)教育之外的其他教育，在充分市場化的基礎(chǔ)上，依據(jù)此財力給予一定的補助，尤其是保證低收入家庭的子女能夠接受高等教育。其實上海的社區(qū)居家養(yǎng)老模式也是一樣的，其對三無、五保老人、優(yōu)撫對象和有特殊貢獻的老人，由政府購買服務(wù)；對低保老人、高齡老人、生活困難老人，由政府補貼服務(wù)費用；對身體健康、有經(jīng)濟支付能力的，則實行優(yōu)惠抵償?shù)氖袌龌?wù)。提供方式的選擇實際上就是資源配置方式的選擇。公共提供實行的是政府配置方式，市場提供實行的是市場配置方式，混合提供則是兩種配置方式的有機結(jié)合。不同的提供方式對資源配置的效率是不同的，這不僅取決于不同的資源配置機制，而且還取決于不同的資源配置領(lǐng)域。提供方式的選擇首先應(yīng)該符合效率要求。市場提供是私人產(chǎn)品的有效提供方式。準(zhǔn)公共產(chǎn)品雖然不是私人產(chǎn)品，但具有私人產(chǎn)品的部分特征，實行市場提供在一定程度上也能改進效率。實行市場提供，為準(zhǔn)公共產(chǎn)品確立了價格機制和優(yōu)勝劣汰的競爭激勵機制，能促進資源的有效配置。同時，市場提供還能有效地制約個人對準(zhǔn)公共產(chǎn)品的過度消費，有助于資源利用效率的提高，特別是在私人性較強的準(zhǔn)公共產(chǎn)品中。但是，市場配置機制存在著其自身無法克服的局限性。市場機制以各市場主體自身的局部利益為決策依據(jù)，其運行的結(jié)果往往與國家宏觀目標(biāo)的要求不一致。同時，市場機制以各市場主體的自發(fā)行為為基礎(chǔ)，帶有一定的盲目性。這些局限性在準(zhǔn)公共產(chǎn)品的市場提供中表現(xiàn)得更為明顯。準(zhǔn)公共產(chǎn)品不僅具有私人產(chǎn)品的特征，而且還具有公共產(chǎn)品的特征，這使得以追求利潤最大化為目標(biāo)的市場提供，會扭曲準(zhǔn)公共產(chǎn)品的資源配置，使得一些公共性強、“純度”較高的準(zhǔn)公共產(chǎn)品得不到應(yīng)有的發(fā)展，從而造成資源配置效率的低下。同時市場提供下的較高收費排斥了一部分消費者，既減少了個人需要的滿足程度，也降低了社會公共需要的滿足程度，造成社會福利損失。特別是外部效應(yīng)較大的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，市場提供引起的福利損失將會更大。準(zhǔn)公共產(chǎn)品的非排斥性，又增加了收費的難度，增加收費成本。特別是一些排斥性較差的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其收費的代價將是昂貴的。此外，在殘缺的市場體系中，準(zhǔn)公共產(chǎn)品市場提供造成的資源浪費和效益損失可能會更大。所以，選擇市場提供時，既要考慮市場配置機制的健全程度，又要考慮準(zhǔn)公共產(chǎn)品的私人性、排斥性的強度。在殘缺的市場下，或者公共性較強、排斥性較差的準(zhǔn)公共產(chǎn)品中，選擇市場提供可能會使資源配置效益率更低。公共提供是純公共產(chǎn)品的有效提供方式。準(zhǔn)公共產(chǎn)品雖然不是純公共產(chǎn)品，但也有純公共產(chǎn)品的部分特征，實行公共提供在一定程度上也能改進效率。實行公共提供，政府可以根據(jù)社會的需要，從宏觀的角度，對準(zhǔn)公共產(chǎn)品資源進行有計劃的配置，糾正市場機制的固有缺陷，以提高資源的配置效率，特別是在公共性較強的準(zhǔn)公共產(chǎn)品領(lǐng)域。但是，在公共提供下，失去了價格機制的約束，也失去了資源配置的競爭激勵機制。公共提供是實現(xiàn)準(zhǔn)公共產(chǎn)品資源配置的政府行為，決策者的任何決策失誤，都將造成資源的極大浪費。同時，在公共提供下，消費者無須對準(zhǔn)公共產(chǎn)品有任何支付，于是消費者將不斷地消費，直到邊際收益為零，而無視這些產(chǎn)品實際發(fā)生的邊際成本，從而造成對準(zhǔn)公共產(chǎn)品的過渡消費，造成資源的極大浪費，特別是私人性較強的準(zhǔn)公共產(chǎn)品。而且，公共提供下，需要通過征稅來彌補準(zhǔn)公共產(chǎn)品的提供成本，而征稅改變了資源的配置，可能引起效率損失。征稅過程中發(fā)生的稅收征納費用又構(gòu)成了準(zhǔn)公共產(chǎn)品公共提供的成本。所以，在選擇公共產(chǎn)品公共提供時，既要考慮政府配置機制的有效性，還要考慮準(zhǔn)公共產(chǎn)品的公共性強度。當(dāng)政府配置機制缺乏有效性時，或者準(zhǔn)公共產(chǎn)品的公共性較弱時選擇公共提供可能會降低資源的配置效率。由公共提供和市場提供組合而成的混合提供，實現(xiàn)了兩種配置機制的相互補充，有助于資源配置效率的提高，是比較理想的資源配置方式。同時，混合提供也具有廣泛適用性，它可以通過調(diào)整其公共提供成份和市場提供成分的比重，來適應(yīng)各種公共性或私人性強度不同的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，因而是一種比較理想的提供方式。而且，混合提供下較低的收費，也能促進對準(zhǔn)公共產(chǎn)品的合理節(jié)約使用，避免過度消費和浪費?；旌咸峁┎扇〉亩愘M混合機制，與公共提供的純收稅和市場提供的純收費相比，雖然不能有效地消除效率損失，但有助于效率損失的縮小增加社會福利。當(dāng)然，低收費和低收稅并不能帶來相應(yīng)的低收費成本和低稅收成本，這可能會導(dǎo)致提供成本的增加。三、社區(qū)居家養(yǎng)老模式的提供目前我國部分地區(qū)居家養(yǎng)老的提供主要是政府購買服務(wù)，是指政府部門為了履行服務(wù)的社會職能，通過政府財政向各類社會服務(wù)機構(gòu)直接撥款或公開招標(biāo)購買社會服務(wù)，實現(xiàn)政府財政效力最大化的行為。政府購買服務(wù)的運作機制是政府扶持、非營利組織運作、社會參與。政府扶持，就是政府健全購買服務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)體系，明確責(zé)任部門，并將政府購買服務(wù)經(jīng)費列入財政預(yù)算；非營利組織運作，就是政府委托非營利組織依托社區(qū)實施服務(wù)，主要包括審定服務(wù)對象、確定服務(wù)內(nèi)容、培訓(xùn)服務(wù)人員，開展監(jiān)督檢查；社會參與，是指整合社會資源，如組織義工上門服務(wù)，動員社會力量購買服務(wù)，以彌補政府贖買服務(wù)的不足等。我認(rèn)為，除了注重政府的公共提供，還應(yīng)該重視市場的力量。現(xiàn)在，很多社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)沒有活力，既不能讓老人滿意，工作人員也不滿意，根本在于還沒有擺脫政府包辦、小而全的模式。社區(qū)居家養(yǎng)老需引入市場化運作機制，解決好不同主體在推進居家養(yǎng)老服務(wù)中的位置。由政府主導(dǎo)受理、審批、評估居家養(yǎng)老服務(wù)，形成“專業(yè)機構(gòu)服務(wù)與政府服務(wù)實行兩條線”的運作機制，從根本上解決居家養(yǎng)老服務(wù)工作中存在的問題。在運作過程中，政府要逐步從居家養(yǎng)老服務(wù)的具體事務(wù)性工作中脫離出來，由居家養(yǎng)老服務(wù)的組織者、實施者，真正轉(zhuǎn)變成為宏觀指導(dǎo)者和監(jiān)督者。目前，資金問題是居家養(yǎng)老的最大問題，隨著老年群體的迅速膨脹，居家養(yǎng)老事業(yè)產(chǎn)業(yè)化將是彌補養(yǎng)老資金不足的必由之路。居家養(yǎng)老服務(wù)就必須實行規(guī)模經(jīng)營，必須主動適應(yīng)市場需求，實施多種經(jīng)營，才有生存空間。政府可出臺相關(guān)扶持優(yōu)惠政策，保障從事為老服務(wù)行業(yè)建設(shè)者得到相應(yīng)的補貼和稅費的減免等政策傾斜，使投資運營者能以合理的運營成本為老年人群提供良好優(yōu)惠的低償服務(wù)；同時，政府要制定考核評價機制，對社區(qū)老年服務(wù)站的硬件建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量進行指導(dǎo)、考核，并制定星級