腹股溝疝的病因病理課件

翁婷腹股溝疝的病因病理疾病介紹

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱“疝氣”。腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），可進(jìn)入陰囊中，占腹股溝疝的95%。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。腹股溝直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也幾乎不進(jìn)入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。男女發(fā)病率之比為15：1，右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見(jiàn)。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，疝氣困擾著越來(lái)越多的老年人，如果治療不及時(shí)，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制一、腹股溝斜疝：胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，同時(shí)在未來(lái)的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動(dòng)腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉徑腹股溝管逐漸下移，并推動(dòng)皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。有時(shí)，未閉的鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側(cè)腹股溝疝較為多見(jiàn)。后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機(jī)理則完全不同。此時(shí)，腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經(jīng)腹股溝所引起的。它是因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過(guò)而造成局部腹壁強(qiáng)度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對(duì)內(nèi)環(huán)括約作用減弱，以及腹橫肌弓狀下緣（或?yàn)槁?lián)合肌腱）收縮時(shí)不能靠攏腹股溝韌帶，均誘發(fā)后天性斜疝。發(fā)病機(jī)制二、腹股溝直疝：腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性，主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙變得寬大，同時(shí)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護(hù)作用也減弱，當(dāng)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時(shí)，腹橫筋膜反復(fù)遭受腹內(nèi)壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動(dòng)而突出，形成直疝。臨床表現(xiàn)腹股溝斜疝

一、可復(fù)性疝：可因疝囊大小或有無(wú)并發(fā)癥而異?；颈憩F(xiàn)是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開(kāi)始腫塊較小，僅在患者站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或患兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)塊腫可自行回納，消失不見(jiàn)。一般無(wú)特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。平臥時(shí)腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽(tīng)到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用示指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑患者咳嗽，則指尖有沖擊感。有的隱匿性腹股溝斜疝，可以通過(guò)此試驗(yàn)，確定其存在。檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑患者用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開(kāi)手指，則可見(jiàn)腫塊從腹股溝中點(diǎn)自外上方向內(nèi)下鼓出。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)可用來(lái)鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑患者咳嗽時(shí)，疝塊仍可出現(xiàn)。以上為可復(fù)性疝的臨床特點(diǎn)。其疝內(nèi)容物如為腸袢，則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音?；丶{時(shí)，常先有阻力；一旦開(kāi)始回納，腫塊即較快消失，并常在腸袢進(jìn)入腹腔時(shí)發(fā)出咕嚕聲。內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅(jiān)韌無(wú)彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。難復(fù)性斜疝在臨床表現(xiàn)方面除脹痛稍重外，其主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。臨床表現(xiàn)腹股溝直疝主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，位于恥骨結(jié)節(jié)外上方，呈半球形，多無(wú)疼痛及其他不適。當(dāng)站立時(shí)，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。腫塊不進(jìn)入陰囊，由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時(shí)指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓患者起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。雙側(cè)性直疝、疝塊常于中線兩側(cè)互相接近。疾病治療

對(duì)于腹股溝疝的治療存在誤區(qū)，認(rèn)為不會(huì)危及生命，所以可治可不治。但是，腹股溝疝一旦不能回納形成嵌頓疝便可導(dǎo)致腸梗阻，甚至腸壞死、穿孔，甚至死亡，病死率約為15%。腹股溝疝的治療包括保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療成人腹股溝疝是不可自愈的，手術(shù)是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法，較少?gòu)?fù)發(fā)。易復(fù)性疝應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)期進(jìn)行手術(shù)，對(duì)難復(fù)性疝則應(yīng)限制在短期內(nèi)手術(shù)，對(duì)嵌頓性疝和絞窄性疝必須采取急診手術(shù)治療，以免造成更加嚴(yán)重的后果。手術(shù)治療又分為傳統(tǒng)組織對(duì)組織張力縫合修補(bǔ)和無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)，目前國(guó)際公認(rèn)的是無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)，它包括開(kāi)放術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式。一、傳統(tǒng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)要求患者術(shù)前、術(shù)后禁食，術(shù)后要臥床數(shù)日、輸液，下尿管，患者術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高，許多心、肺、腦血管合并癥的患者因不能耐受全身麻醉或半身麻醉而無(wú)法手術(shù)。隨著新材料、新技術(shù)的出現(xiàn)，目前最為廣泛開(kāi)展的疝氣手術(shù)是使用人工材料的無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)，它包括開(kāi)放術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式。開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：1997年開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)從國(guó)外引進(jìn)到中國(guó)后迅速普及。復(fù)發(fā)率低，疼痛小，手術(shù)可在局部麻醉下完成，一般只需住院2－5天，甚至可以門診完成手術(shù)，患者無(wú)需住院，而且術(shù)后恢復(fù)快。國(guó)內(nèi)目前常用的開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)方法歸納如下：1．平片無(wú)張力修補(bǔ)法（Lichtenstein手術(shù)），2．疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)法（Gilbert,meshplug&patch），3．普理靈三合一----無(wú)張力疝修補(bǔ)法（proleneherniasystem，PHS），4．腹膜前間隙內(nèi)襯置片無(wú)張力疝修補(bǔ)法二、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)(laparascopicrepairofinginalhernia)：1982年美國(guó)醫(yī)生Ger首次行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)并取得成功，該技術(shù)的臨床報(bào)道逐漸增多，修補(bǔ)方式也出現(xiàn)多樣化，給腹股溝疝修補(bǔ)帶來(lái)了一項(xiàng)新技術(shù)，展示了廣闊前景。近年來(lái)，隨著醫(yī)療器械及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)取得重大進(jìn)展。人的腹壁分為好幾層，最內(nèi)面的一層叫腹膜。如果手術(shù)不進(jìn)入腹腔就能達(dá)到治療目的，則對(duì)人的影響可減小很多。腹腔鏡下全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（簡(jiǎn)稱TEP）就能做到這一點(diǎn)，只需兩個(gè)0.5㎝、一個(gè)1㎝的傷口，不進(jìn)入腹腔，完全在腹膜外進(jìn)行，根據(jù)內(nèi)窺鏡電視影像，將疝袋拉回腹腔，再用人造網(wǎng)片覆蓋疝氣突出的缺口。理性選擇術(shù)式：開(kāi)放術(shù)式和腔鏡術(shù)式都是目前國(guó)際認(rèn)可的治療手段，開(kāi)放術(shù)式簡(jiǎn)單快捷，局部麻醉擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，是比較經(jīng)