褥瘡治療和預(yù)防課件

褥瘡治療和預(yù)防新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院燒傷.創(chuàng)面修復(fù)外科劉小龍褥瘡的定義身體任何部位，尤其在骨隆起處，遭受長(zhǎng)時(shí)期過(guò)度壓迫，局部皮膚可發(fā)生壞死及潰瘍，稱壓迫瘡（pressuresore)或褥瘡（bedsore或decuhitus）褥瘡的病因一壓迫許多研究表明，褥瘡產(chǎn)生最主要的原因是機(jī)體組織特別是骨突表面組織長(zhǎng)期或過(guò)度受壓而引起的局部組織缺血壞死。肢體毛細(xì)血管壓：小動(dòng)脈端平均為

4.3kpa(32mmHg)

中間毛細(xì)血管床為

2.7kpa(20mmHg)褥瘡壓力的特點(diǎn)壓力絕大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐漸減低，因此，受壓組織缺血和壞死主要發(fā)生在骨面而不是皮膚表面，組織破壞較重的部位在倒圓錐的尖部。骨骼肌肉皮膚，皮下組織壓力褥瘡壓力的特點(diǎn)短時(shí)間強(qiáng)壓力對(duì)組織造成的損傷與長(zhǎng)時(shí)間較小壓力造成的損害其后果是一樣的許多研究證明：當(dāng)壓力相當(dāng)于終末毛細(xì)血管動(dòng)脈壓力2倍，即9.3kpa(70mmHg),且壓力持續(xù)1—2小時(shí)就可產(chǎn)生局部缺血，壓迫超過(guò)2小時(shí)以上，可產(chǎn)生不可逆的組織損傷。如果壓迫得到間歇性緩解，甚至在32kpa(240mmHg)壓力壓迫時(shí)，受壓組織也僅出現(xiàn)輕微的變化二潮濕潮濕本身不會(huì)直接引起褥瘡，但受壓部位皮膚若同時(shí)浸漬在尿液和汗水中，由于這些身體的分泌物和排泄物對(duì)病人皮膚有刺激性，可對(duì)皮膚產(chǎn)生特殊損害，從而加快受壓組織褥瘡的發(fā)生。（尿液含；汗液含）+.發(fā)生褥瘡受壓尿液汗液對(duì)皮膚產(chǎn)生特殊損害四感染皮膚局部感染，均可引起壓迫側(cè)皮膚局部感染，形成膿腫，炎癥擴(kuò)大，較大血管血栓形成，大片組織壞死 病理變化大體病理：壓迫——紅斑和充血，水腫.水泡.滲出.紫紺階段——出現(xiàn)組織壞死感染——膿腫形成長(zhǎng)期.慢性潰瘍經(jīng)過(guò)反復(fù)愈合時(shí)期，邊緣由致密疤痕組織形成圍繞帶，這層帶光而薄，由生長(zhǎng)的疤痕上皮組成。常見(jiàn)感染菌葡萄球菌，鏈球菌，綠膿桿菌，大腸桿菌及變形桿菌等，且往往是混合感染。由于褥瘡潰瘍疤痕形成，腔壁血管栓塞，抗生素很難奏效持續(xù)蛋白分解物質(zhì)自創(chuàng)面流出——低蛋白血癥.貧血，病人全身狀況低下，體質(zhì)虛弱壓迫褥瘡形成潰瘍的二種形式第一種：僅損害皮膚及皮下組織，受壓.缺血因素解除，組織血液循環(huán)恢復(fù)，增加氧的供給，褥瘡的情況是可逆的，通過(guò)保守方法治療。第二種：受壓部位皮膚可見(jiàn)小開(kāi)發(fā)或完全沒(méi)有開(kāi)放的充血區(qū)，然后在皮下，所謂圓錐形區(qū)域廣泛的破壞已損害到組織各層甚至包括骨組織，需外科手術(shù)治療。(二）組織學(xué)改變1.無(wú)特異性2.充血水腫早期:血管擴(kuò)張，間質(zhì)水腫，上皮分裂，毛細(xì)血管栓塞，出血，肌肉臘樣變，空泡樣變和組織細(xì)胞死亡。3.有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，吞噬作用增加，潰瘍周?chē)撞咳庋磕[組織中有膠原沉淀，時(shí)有較大的血管栓塞——大片組織壞死，壞死組織中可見(jiàn)鈣沉著。壓迫性潰瘍轉(zhuǎn)歸1：吸收和再生——細(xì)胞崩解釋放的酶使蛋白質(zhì)碎塊分解液化，也可由白細(xì)胞或巨噬細(xì)胞吞噬并隨淋巴液運(yùn)走。吸收后，缺損的組織通過(guò)周?chē)】到M織細(xì)胞的再生予以修復(fù)，重新恢復(fù)原有的組織結(jié)構(gòu)。2：機(jī)化——如壞死組織范圍較大，不能被組織完全吸收，由周?chē)磻?yīng)區(qū)產(chǎn)生大量新生毛細(xì)血管及幼稚結(jié)締組織向壞死灶內(nèi)生長(zhǎng)，并逐漸代替壞死灶，最后使壞死灶變成結(jié)締組織疤痕。三臨床表現(xiàn)及分級(jí)全身除原發(fā)病或創(chuàng)傷引起的癥狀.體征外，可出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥，消瘦及反復(fù)發(fā)燒等。局部主要表現(xiàn)為癥狀壞死，感染和潰瘍形成。分級(jí)第一期：紅斑期局部長(zhǎng)期受壓，血液供應(yīng)不足，組織缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，皮膚出現(xiàn)紅斑，壓力解除可恢復(fù)。受壓繼續(xù)，酸性代謝產(chǎn)物組胺升高，血管神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開(kāi)始變性，組織呈現(xiàn)輕度硬結(jié)，及時(shí)處理尚可自愈。第二期水泡期毛細(xì)血管通透性—表皮與真皮分離—形成水泡，真皮及皮下組織腫脹，紺色加深，硬結(jié)明顯，此時(shí)采取措施，仍可防止病變進(jìn)一步發(fā)展。第三期潰瘍期1：淺度潰瘍—僅局限于皮膚全層破壞2：深度潰瘍—感染繼續(xù)侵入筋膜肌肉，肌肉內(nèi)部血栓形成，呈現(xiàn)黑色，壞死組織脫落后就會(huì)形成深部潰瘍，如侵犯滑膜.骨組織可引起滑膜炎.骨髓炎。4度：皮膚破潰深達(dá)骨組織，同時(shí)伴有骨壞死和骨感染褥瘡的治療一旦發(fā)生褥瘡，應(yīng)采取多種措施，重點(diǎn)是避免褥瘡部位繼續(xù)受壓，改善局部血運(yùn)，控制感染和促進(jìn)褥瘡愈合。一非手術(shù)治療適應(yīng)癥：1.高齡褥瘡病人，無(wú)法耐受手術(shù)者

2.褥瘡手術(shù)前準(zhǔn)備

3.小而淺的褥瘡骶部褥瘡病人體位：左側(cè)臥位.右側(cè)臥位.及俯臥位，每隔2小時(shí)更換一次，避免仰臥位。骶部及兩側(cè)大轉(zhuǎn)子部褥瘡體位：可依次采用仰臥位—左側(cè)臥位—俯臥位——右側(cè)臥位，當(dāng)病人仰臥位時(shí)可在骶部褥瘡墊一氣墊同樣在側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)在大轉(zhuǎn)子部墊以氣圈

褥瘡病人應(yīng)采用特殊床墊：海綿墊，水床，程控按摩墊（可使受壓組織周期性自動(dòng)除壓，可減輕護(hù)理工作量，避免由于定期翻身影響病人休息）空氣流動(dòng)床：可使病人漂浮在床面上，減壓作用更為理想，但該床價(jià)格昂貴。（二）創(chuàng)面處理1.紅斑期：（1）.立即解除組織壓迫（2）.在硬結(jié)處涂以2.5%碘酒，或燒傷酊2/日（3）.對(duì)受壓部位用中藥紅花乙醇或50%乙醇作局部環(huán)形按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。

2.水泡期：清潔創(chuàng)面，涂適當(dāng)消毒劑，如0.1%氯已定（洗必泰），0.02%呋喃西林，2.5%碘酒，破潰處可用紅外線烤燈配合理療不主張涂以甲紫，因甲紫僅是一種弱的涂料型抑菌劑，局部使用后形成一層厚的痂膜，大大降低局部透氣透水性，使痂下潮濕.缺氧，利于細(xì)菌繁殖，反使感染向深部發(fā)展。清潔創(chuàng)面后，用消毒敷料覆蓋，避免局部再受壓。如病情允許改變體位時(shí)，可將被褥或軟枕疊成空隙使受損的局部懸此空隙中，處理正確可愈合。（三）潰瘍期淺度潰瘍，經(jīng)積極處理，仍可愈合。范圍?。洪L(zhǎng)期換藥，疤痕愈合深度潰瘍治療困難：

范圍大：外科手術(shù)治療1.清除壞死組織局部壞死組織的清除和深部膿腫的充分引流是治療褥瘡感染.促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要措施。（1）機(jī)械清創(chuàng)術(shù)：如刀剪直接去除。適應(yīng)癥：壞死組織明顯，界限清楚的褥瘡。注意事項(xiàng)：徹底清除壞死組織，不要切除周?chē)＝】到M織，對(duì)界限尚不清楚的組織可留待以后清除。2.化學(xué)清除術(shù)應(yīng)用破壞和分解纖維蛋白凝塊和滲出物的酶制劑，促進(jìn)壞死組織溶解和滲出物的吸收，形成適應(yīng)新組織生長(zhǎng)的清潔的濕性傷口環(huán)境。適應(yīng)癥：壞死界限不清，創(chuàng)面分泌物多的褥瘡創(chuàng)面。如：纖維蛋白溶酶軟膏，右旋糖酐類(lèi)液體，肉芽組織吸收劑等。3.自溶性清創(chuàng)術(shù)是指應(yīng)用堵塞性敷料，使壞死物質(zhì)自溶消化，為傷口愈合創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境，減少焦痂的形成。但傷口過(guò)濕，出現(xiàn)浸漬.糜爛作用使傷口擴(kuò)大。但要注意：傷口過(guò)濕出現(xiàn)浸潤(rùn)、糜爛作用使傷口擴(kuò)大。⑵治療效果褥瘡導(dǎo)致敗血癥是因?yàn)閴乃澜M織在深部化膿所致。在局部處理的基礎(chǔ)上甲硝唑里通過(guò)厭氧菌細(xì)胞內(nèi)的還原作用產(chǎn)生一種存活性的衍生物、對(duì)厭氧菌菌體有條件、并能擴(kuò)張血管增強(qiáng)血流循環(huán)。一般褥瘡創(chuàng)面經(jīng)充分清創(chuàng)和引流，很少導(dǎo)致急性擴(kuò)散而導(dǎo)致全身的感染。gusui一旦出現(xiàn)高熱及嚴(yán)重全身感染癥狀的敗血癥、骨髓炎、蜂窩組織炎、皮下膿腫等應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素。③防止創(chuàng)面感染骶胃部的褥瘡臨近肛門(mén)及易污染治療腹瀉并加強(qiáng)大小便的護(hù)理，一旦污染應(yīng)及時(shí)清洗創(chuàng)面、更換敷料。⑷促進(jìn)褥瘡愈合1）藥物的應(yīng)用：燒傷酊：⑴淺度皰皮完整的創(chuàng)面。⑵需要保痂的創(chuàng)面。

SD-Ag：降低創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)中草藥：金黃散2）物理治療雞蛋內(nèi)膜覆蓋：新鮮雞蛋內(nèi)膜含有一種溶菌酶能溶解生物的細(xì)胞壁、殺死活體起破壞入侵細(xì)菌的作用?？勺饔弥委熀蜌⒕鷦?。同時(shí)雞蛋內(nèi)膜還含有蛋白促使局部形成一層無(wú)色薄膜覆蓋創(chuàng)面，防止不潔物質(zhì)污染和刺激減輕疼痛，促進(jìn)炎癥局限化，具有明顯的收斂作用。白糖：高滲環(huán)境，破壞細(xì)菌生成，減輕明顯水腫，有利于肉芽生成，促進(jìn)愈合。氧療：作用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生成，提高創(chuàng)面的供應(yīng)，改善局部組織有代謝，利用氧氣流將創(chuàng)面吹干，形成藥痂，有利于愈合。方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面并固定牢，通過(guò)一個(gè)小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/分，每次15分鐘，每日兩次。治療完后創(chuàng)面用無(wú)菌紗布覆蓋或暴露均可。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶?jī)?nèi)放置75%的乙醇，使氧氣通過(guò)濕化瓶?jī)?nèi)時(shí)帶走一部分乙醇，從而抑制細(xì)菌生成，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。高頻電療和直流電藥物離子導(dǎo)入：利用10%硫酸鎂、5%普魯卡因、10%碘化鉀及氯化鈉加入襯墊，置于創(chuàng)面兩側(cè)，每日治療一次，每次25分鐘。氦-氖激光照射：應(yīng)用氦-氖激光器照射褥瘡，將激光器垂直對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面，距離15-30CM，輸出功率10mw，聚光照射直徑0.5cm，一次創(chuàng)面每次照射1-3個(gè)點(diǎn)，每日照射15-20分鐘。保護(hù)創(chuàng)面：清創(chuàng)并異體皮覆蓋。㈢軟膏治療SD-Ag等㈣？㈤完全流動(dòng)床褥瘡病人在術(shù)前和術(shù)后管理存在一些問(wèn)題：①褥瘡部位受壓會(huì)引起褥瘡加重甚至惡化。②在病人接受皮瓣手術(shù)后，由于皮瓣或血管受壓會(huì)導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)不良，造成皮瓣部分或全部壞死。③早期褥瘡病人住院只能仰臥，不能更換體位。④骶尾部褥瘡創(chuàng)面臨近肛門(mén)容易污染創(chuàng)面。⑤病人原發(fā)病如癱瘓導(dǎo)致感覺(jué)麻痹會(huì)引起全身多發(fā)性褥瘡。然而完全流動(dòng)床能有效解決這些問(wèn)題。但由于設(shè)計(jì)復(fù)雜、價(jià)格昂貴、少部分醫(yī)院才有。設(shè)計(jì)原理：空氣流動(dòng)床由上下兩個(gè)部分組成，上部分為床體，下部分為壓縮倉(cāng)。床體內(nèi)灌流了直徑75-100um的微型顆粒，壓縮倉(cāng)把緩和無(wú)菌的空氣送入床體內(nèi)，使微粒以每分鐘61創(chuàng)面的速度流動(dòng)。躺在床面上的病人全面上浮。床體內(nèi)的顆粒懸浮度366cm，而病人僅下沉122cm，使病人“懸浮”在充滿微粒的床體表面。此時(shí)病人與床面的接觸壓力小而均等;即使病人仰臥在床也不會(huì)骶尾部、背部產(chǎn)生壓迫、摩擦、扭曲?？諝饬鲃?dòng)床特別適用于骶尾部、大轉(zhuǎn)子、背部褥瘡病人采用旋轉(zhuǎn)皮瓣手術(shù)后用于預(yù)防和處理褥瘡。2優(yōu)點(diǎn)：①背部、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)等部位褥瘡采用皮瓣或肌皮瓣治療后病人使用空氣流動(dòng)床，在仰臥位時(shí)不會(huì)引起皮瓣血運(yùn)不良且保持術(shù)后體位制動(dòng)起到固定作用，有利于皮瓣愈合。②對(duì)感覺(jué)麻痹、運(yùn)動(dòng)癱瘓的病人能有效的預(yù)防褥瘡的發(fā)生。③病人在空氣流動(dòng)床上更換體位方便，更換床單方便。病人在床上方便時(shí)便器插入床面后會(huì)自動(dòng)下沉而不需更換體位，極大減輕護(hù)理工作。④床體內(nèi)無(wú)菌空氣的流動(dòng)，使創(chuàng)面容易干燥，適合開(kāi)放性治療，容易觀察皮瓣血運(yùn)及創(chuàng)面情況。3:注意事項(xiàng)：⑴褥瘡病人在接受皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后臥于空氣流動(dòng)床上，因創(chuàng)面無(wú)壓力，不利于止血，容易造成皮瓣血腫，形成死腔。因此術(shù)中應(yīng)徹底止血，分層縫合。術(shù)后應(yīng)在皮瓣下放置負(fù)壓引流。⑵病人睡在空氣流動(dòng)床上比較舒適，對(duì)更換體位比較便捷，尤其是老年病人容易發(fā)生墜積性肺炎，故仍需變動(dòng)病人體位，并鼓勵(lì)病人咳嗽，有利于排痰。⑶溫暖的空氣使皮膚干燥，可引起潛行失水。㈥全身支持治療1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。最好供給平衡飲食，糾正負(fù)氮平衡。丙睪酮能使損傷組織的蛋白質(zhì)合成加速和恢復(fù)正氮平衡，而維生素C又是參與細(xì)胞間質(zhì)和膠質(zhì)形成重要物質(zhì)。適時(shí)適量應(yīng)用丙睪酮和大量維生素C，對(duì)褥瘡愈合起到良好作用。2、糾正貧血和低血清蛋白癥：應(yīng)補(bǔ)充鐵、肝制劑，必要時(shí)可輸入多次少量輸新鮮血液和白蛋白。3、控制糖尿?。菏寡强刂圃谡Ｋ?。4、控制感染：充分引流，細(xì)菌培養(yǎng)并運(yùn)用敏感抗生素控制褥瘡感染，主要依靠壞死組織的清除和充分引流。一般不需全身用抗菌藥物。有惡臭味的褥瘡常有厭氧菌所致，可口服甲硝唑控制感染。二手術(shù)治療㈠手術(shù)時(shí)機(jī)：1、病人全身情況良好，能接受外科手術(shù)。2、病人的白蛋白、血漿蛋白總量、白蛋白與球蛋白的比值正常，否則術(shù)后傷口有不愈合的可能。3、褥瘡部位壞死組織界限清楚、肉芽組織健康，褥瘡周?chē)M織無(wú)急性和膿性炎癥。㈡手術(shù)原則：外科治療褥瘡的原則是徹底切除褥瘡及其周?chē)：劢M織，包括鈣化的囊壁組織或滑囊膜、潛行的竇腔，并鑿除褥瘡底部骨骼隆起部分，然后采用健康的血運(yùn)良好的皮瓣或肌皮瓣清除死腔、修復(fù)創(chuàng)面。㈢術(shù)前準(zhǔn)備：1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血、血紅蛋白>10g/L、血漿白蛋白>50g/L注意足夠量液體的攝入。2、創(chuàng)面準(zhǔn)備：清除壞死組織、抗生素紗布濕敷急性炎癥時(shí)待急性炎癥消除、分泌物減少，肉芽組織健康方可行手術(shù)。3、控制感染：創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。術(shù)前根據(jù)藥敏全身使用敏感抗生素。4、消除痙攣：因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致痙攣性癱瘓、肢體不停抽動(dòng)，與床褥之間不停發(fā)生摩擦，影響創(chuàng)面愈合，因痙攣造成修復(fù)的切口裂開(kāi)。對(duì)嚴(yán)重痙攣性癱瘓。術(shù)前應(yīng)消除痙攣?？勺魃窠?jīng)前根切斷或蛛網(wǎng)膜下腔乙醇注射。非完全性截癱，可部分切除閉孔神經(jīng)或持加股神經(jīng)以保全性功能及括約肌功能。5、放置大小便污染：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行清潔灌腸，清除糞便，術(shù)中留置導(dǎo)尿，并用紗布暫時(shí)填塞肛門(mén)肛門(mén)口用膠布封貼。術(shù)后取出填塞物。

6、體位訓(xùn)練：術(shù)前應(yīng)經(jīng)行體位訓(xùn)練，以適應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間俯臥位。㈣手術(shù)要點(diǎn)：1、麻醉：硬膜外麻醉或全身麻醉。一般不用局部浸潤(rùn)麻醉。完全癱瘓不需麻醉，但術(shù)中應(yīng)監(jiān)護(hù)病人血壓、呼吸、心率等生命體征。

2、體位:枕、背、骶尾部褥瘡取仰臥位，患側(cè)臀下墊高；坐骨結(jié)節(jié)部褥瘡取俯臥位或結(jié)石位。手術(shù)時(shí)在骨凸起部位墊以氣圈或軟墊以防止壓迫褥瘡創(chuàng)面。

3、正確標(biāo)明褥瘡切除范圍，用亞甲藍(lán)在距離褥瘡邊緣0.5cm-1cm正常皮膚組織標(biāo)明褥瘡切除范圍。褥瘡?？谛〉状?，形成潛在腔隙，應(yīng)用血管鉗探查其真實(shí)范圍。

4、封閉褥瘡：用無(wú)菌紗布填塞褥瘡孔腔覆蓋創(chuàng)面、表面用透明薄膜貼敷或?qū)⑻钊啿寂c創(chuàng)周皮膚縫合，可防止感染污染手術(shù)野，又便于手術(shù)中辨認(rèn)褥瘡切除范圍。㈣5、切除褥瘡：在距離褥瘡創(chuàng)緣0.5cm正常組織完整切除全部褥瘡，包括竇道、壞死組織、炎性肉芽組織、瘢痕組織、感染的滑囊?？捎妙D頭組織剪，不易進(jìn)入污染手術(shù)野。褥瘡創(chuàng)面用刀貼骨面將其切除，或用刮匙刮除將其徹底刮除。用骨刀鑿除床骨、修平骨凸，形成一個(gè)健康的相對(duì)無(wú)菌的新鮮創(chuàng)面。

6、創(chuàng)面處理：創(chuàng)面徹底止血，應(yīng)用1：2000苯？胺或氯己定浸泡創(chuàng)面5分鐘。

7、創(chuàng)面閉合：選用臨近健康的帶有較厚皮下組織或肌肉組織皮瓣或肌皮瓣一期封閉孔腔，封閉創(chuàng)面，皮瓣下應(yīng)防止負(fù)壓引流。㈤