肝性腦病的最新進(jìn)展課件

肝硬化腹水和肝性腦病的臨床進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化科肝硬化腹水腹水是肝硬化常見的并發(fā)癥超過50%的患者在確診肝硬化10年內(nèi)出現(xiàn)腹水一旦出現(xiàn)腹水1年生存率85%，5年為56%腹水形成原因門靜脈壓力增高淋巴液生成過多內(nèi)臟血管床靜水壓增高低白蛋白血癥：30g/L有效循環(huán)血容量不足繼發(fā)性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多，心房鈉尿肽相對不足肝硬化門脈高壓性腹水

實驗室檢查特點

2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標(biāo)。SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG<11g/L則為非門脈高壓性腹水，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到92-100%，敏感率94-97%，特異率為91%。而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主要判斷指標(biāo)的滲漏出概念準(zhǔn)確率僅為55.6-76%。腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。2004年美國肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南腹腔穿刺的指征:

1.

有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。（Ⅱ-3級）。

2.

因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板。（Ⅲ級）。

3.

初步的腹水實驗室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。（Ⅱ-2級）。

4.

如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。（Ⅱ-2級）。

5.

為證實所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。（Ⅲ級）。

肝硬化腹水的基本治療策略臥床休息是否有必要？肝硬化腹水形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果肝硬化腹水的基本治療策略如何限制鈉鹽和水的攝入？對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88

mmol/天

（2000

mg/天）。除非血鈉低于120～125

mmol/L，限水并不是必須的。頑固性腹水的治療頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400

mg/天，呋噻米

160

mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達(dá)50%，而1年的死亡率可達(dá)75%。頑固性腹水的治療

對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)。

一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1

L腹水輸注8～10g白蛋白。（誘發(fā)循環(huán)功能紊亂?）操作方法TIPS是80年代末開始應(yīng)用于臨床的一種介入放射學(xué)技術(shù)，即通過經(jīng)皮穿刺右側(cè)頸靜脈，在肝實質(zhì)內(nèi)建立肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道，并放置特殊的金屬支架以保持其通道的永久通暢，用以降低門靜脈壓力，控制和預(yù)防門靜脈高壓所致的一系列并發(fā)癥。它實質(zhì)上就是一種非外科性側(cè)-側(cè)門體靜脈分流術(shù)，使門腔靜脈壓力梯度降至形成腹水所必須的12mmHg。操作技術(shù)使用軸導(dǎo)管穿刺針，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈、腔靜脈至右肝靜脈，作造影觀察肝靜脈并選擇穿刺部位。穿刺從右或中肝靜脈的近心端3cm處，刺向右門脈主干距分叉部1～2cm處。當(dāng)穿刺成功后，將導(dǎo)絲送入上腸系膜靜脈，置換導(dǎo)管作門脈造影，觀察穿入部位靜脈曲張范圍，然后送入硬導(dǎo)絲，擴(kuò)大肝穿刺通道，再用球囊導(dǎo)管進(jìn)行通道擴(kuò)張成形術(shù)。操作技術(shù)擴(kuò)張完成后放置內(nèi)支架，支架兩端需向肝靜脈及門脈腔內(nèi)各穿入2～4mm。門靜脈的準(zhǔn)確定位是穿刺成功的關(guān)鍵，因此上述操作應(yīng)在X線熒光屏監(jiān)視下或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。對肝實質(zhì)通道進(jìn)行充分?jǐn)U張也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。并發(fā)癥術(shù)后的主要并發(fā)癥為肝性腦?。℉E）和引流道再狹窄。術(shù)后定期復(fù)查對保證遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要。一旦發(fā)現(xiàn)有狹窄或阻塞,應(yīng)即刻作抗凝、溶栓、擴(kuò)張或再安放同軸支架使之暢道。

肝性腦病(HE)的發(fā)生HE發(fā)生率為20%左右,低于外科的門體側(cè)-側(cè)吻合,類似于遠(yuǎn)側(cè)脾腎分流,高于硬化劑治療組。既往有HE病史、年齡大于60歲、肝功能ChildC級、大口徑分流(＞10mm)是HE的易患因素。但TIPS后HE多數(shù)癥狀輕,藥物容易控制,僅3%～5%的病人表現(xiàn)為重度頑固性HE。頑固性腹水的治療自身腹水濃縮回輸腹腔--頸靜脈引流（LeeVeen’s管）胸導(dǎo)管--頸內(nèi)靜脈吻合：難治的乳糜腹水頑固性腹水的治療治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療。頑固性腹水的治療SBP的診斷：

腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)升高（如>

250

/mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎最多見的致病菌為革蘭染色陰性菌，治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注。肝性腦病進(jìn)展期肝硬化常見的并發(fā)癥1年和3年生存率分別為42%和23%肝性腦病的分型2003年世界消化病大會（WCOG）

A型與急性肝衰竭相關(guān)的HEB型存在明顯門體分流但無內(nèi)在肝病的腦病，很少見

C型在肝硬化或慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生，包括沿用的門體分流性腦?。╬ortal-systemicencephalopathy，PSE）肝性腦病的發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用NH3+-酮戊二酸→谷氨酸，谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。1-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足2谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能氨中毒學(xué)說肝性腦病的發(fā)病機(jī)制星形細(xì)胞異常學(xué)說高血氨，星形細(xì)胞的滲透性物質(zhì)（肌紅蛋白-肌醇，牛磺酸）為代償谷氨酰胺誘導(dǎo)的滲透壓而大量耗竭，對其它肝性腦病誘發(fā)因素的致水腫作用更敏感。在體外誘導(dǎo)星形細(xì)胞水腫，表現(xiàn)出類似于AlzheimerII型細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變。-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體受體表達(dá)上調(diào)GABABZ巴比妥類氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸

色氨酸去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺腦內(nèi)-羥化酶腸菌脫羧酶取代門體分流慢性高血氨癥腦對色氨酸攝取5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)星形細(xì)胞損害谷氨酰胺再攝取細(xì)胞外谷氨酸鹽谷氨酸受體功能氨清除能力腦氨對神經(jīng)傳導(dǎo)抑制PSE門體性肝性腦病時氨對神經(jīng)傳導(dǎo)改變的可能機(jī)制示意圖星形膠質(zhì)細(xì)胞功能改變苯二氮卓受體密度神經(jīng)類固醇合成氨升高GABAB受體密度突觸裂隙GABA濃度GABAＡ受體活性GABA能神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)元抑制肝性腦病血腦屏障通透性天然苯二氮卓受體促效劑氨假說與GABA能神經(jīng)遞質(zhì)假說之間的關(guān)系肝性腦病的分期前驅(qū)期(I期)輕度性格和行為改變昏迷前期（II期）意識錯亂，睡眠障礙，行為反常昏睡期（III期）昏睡和嚴(yán)重精神錯亂昏迷期（IV期）神志完全喪失，不能喚醒肝性腦病藥物治療治療誘因是否有必要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入？一項對酒精性肝病的臨床研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白飲食的患者死亡率增高。一項對發(fā)作性肝性腦病的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食組與正常蛋白飲食組肝性腦病的轉(zhuǎn)歸無差別。不再推薦限制蛋白肝性腦病藥物治療減少腸道氨的生成和吸收：不吸收的雙糖（乳果糖）口服腸道不易吸收的抗生素能否成為一線治療藥物？新霉素、利福昔明、萬古霉素微生態(tài)制劑對HE的治療效果目前仍存在爭議促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（雅博司），谷氨酸、精氨酸無效GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑：氟馬西尼，有爭議減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸肝性腦病治療進(jìn)展分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MolecularAdsorbentRecirculatingSystemMARS）人工肝肝細(xì)胞移植肝移植分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)是一種新的人工肝臟支持系統(tǒng)。它不同于既往的血液透析、血漿置換和生物人工肝支持系統(tǒng)，對急、慢性肝功能衰竭及其并發(fā)癥有顯著療效。國外自1993年研制出MARS到2000年臨床應(yīng)用已有400余例患者使用了此方法，2001年在我國亦開展了此項新技術(shù)治療。MARS的原理Stange等報道了一種新的清除血漿白蛋白結(jié)合毒素的透析方法MARS：在一個閉環(huán)的含白蛋白透析液的循環(huán)中，其一側(cè)有一個具有新型膜分離系統(tǒng)、可高通過飽和白蛋白透析液的透析器，此白蛋白透析液的循環(huán)依次經(jīng)過三個步驟，一個正常透析或過濾的透析器，活性碳吸附，離子交換樹脂吸附，然后再回到飽和白蛋白透析器。MARS的臨床應(yīng)用急、慢性肝?。篠chmidt等觀察用MARS治療8例急慢性肝衰竭伴肝性腦病患者單次MARS治療10h期間腦血流的變化。用經(jīng)顱多普勒超聲測定大腦中動脈平均血流速率，測定動脈血氨和膽紅素水平以反映MARS清除水溶性和蛋白結(jié)合毒素的能力。治療期間3例肝性腦病程度減輕，5例無變化。大腦中動脈平均血流速率V（mean）增加從42cm/s到72m/s，P＜0.05；血氨水平從88mmol/L降至71mmol/L，P＜0.05；膽紅素水平從537mmol/L降至351mmol/L，P＜0.05；血漿腎素從1236mU/L降至499mU/L。MARS的臨床應(yīng)用Sorkine等用MARS治療8例急性肝衰竭伴肝性腦病患者，存活率62.5%。所有患者肝性腦病得到改善。3個患者治療后顱內(nèi)壓下降，腦灌注壓增加。高動力狀態(tài)減輕（系統(tǒng)血管阻力增加、平均動脈壓升高和心排血指數(shù)下降）。迅速減少了血氨、膽紅素和乳酸鹽水平。

MARS的臨床應(yīng)用肝腎綜合癥和多器官功能衰竭：Mullen等用MARS治療13例肝硬化并I型肝腎綜合癥患者，所有肝功能均為C級，8例患者用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療+血液透析+MARS治療，5例患者用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療+血液透析（對照）。在治療觀察期間，無一例患者進(jìn)行肝移植、TIPS和血管加壓素治療。在MARS組，每個患者平均治療（5.2±3.6）次(從1～10次)，每次6～8h，膽紅素和肌苷水平明顯下降（P＜0.01)，血清鈉和凝血酶原活動度明顯增加（P＜0.01）。7d內(nèi)對照組死亡率100%，MARS組為62.5%，30dMARS組為75%（P＜0.01）。MARS的臨床應(yīng)用其它：Ullerich等報道了1例酒精性肝病急性肝衰竭患者，因病情進(jìn)展迅速，常規(guī)治療無明顯療效，膽紅素急速上升（666.9μmol/L），出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)3次間斷MARS治療后，膽紅素快速降至342μmol/L，肝性腦病很快得到改善，繼續(xù)治療保持患者有良好的臨床和神經(jīng)系統(tǒng)的良好狀態(tài)，治療48d后，患者進(jìn)行了成功的原位肝移植。MARS的臨床應(yīng)用Kreymann等報道了1例18歲男性肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?，存在亞急性肝衰竭，肝性腦?、笃?，無尿期腎衰竭，溶血性貧血，橫紋肌溶解，胰腺炎和血小板減少。使用含44g/L白蛋白的透析液，慢的透析液流速(1～2L/h)，其他技術(shù)指標(biāo)與常規(guī)靜脈-靜脈血液透析一致。經(jīng)6次治療后，血銅水平恢復(fù)正常，肝性腦病和多器官功能得到改善。又進(jìn)行了35次治療后，患者進(jìn)行了成功的肝移植。

MARS的治療機(jī)制MARS治療后明顯改善患者的臨床表現(xiàn)：精神狀態(tài)，肝臟解毒功能和合成功能，血液動力循環(huán)狀態(tài)和腎功能。增加血鈉水平。降低肝性腦病的嚴(yán)重程度和癥狀積分，增加了患者的平均動脈壓，這可能與其增加了系統(tǒng)外周阻力有關(guān)。

MARS的治療機(jī)制MARS治療可清除體內(nèi)的NO：NO的清除，改善了肝硬化患者血液的動力循環(huán)狀態(tài)，改善了門脈高壓、腎臟血流，有利于降低門脈壓，改善腎臟血流量，糾正肝腎綜合征。白蛋白循環(huán)顯著增加了患者機(jī)體血清白蛋白池的結(jié)合能力，對于清除患者體內(nèi)TBA及改善腹水、肝腎綜合征有很大益處。

MARS的治療機(jī)制改善肝細(xì)胞的生存環(huán)境和功能：Stange等比較了原代肝細(xì)胞、永生化肝細(xì)胞和肝細(xì)胞瘤細(xì)胞系的物質(zhì)代謝特征。P450和它的異構(gòu)酶CYP2C在原代肝細(xì)胞、永生化肝細(xì)胞中可被誘導(dǎo)，但在后者中活性很低。白蛋白合成在永生化肝細(xì)胞中是增加的，而在其他兩種細(xì)胞中是下降的MARS治療后，患者肝細(xì)胞合成功能改善，血漿抗凝血酶、凝血酶原活性、Ⅶ因子水平、膽堿酯酶水平明顯升高，CTP積分減少，患者血漿對體外培養(yǎng)大鼠肝細(xì)胞毒性明顯減弱。

MARS的治療機(jī)制MARS通過清除膽紅素、膽鹽和膽汁酸而改善肝、腎功能清除氨、尿素、肌苷等水溶性物質(zhì)。清除血液中醛固酮、腎素和其他血管活性激素MARS在6h的連續(xù)治療前后，清除患者血液中膽紅素、膽汁酸，短、中鏈脂肪酸的能力顯著高于血液透析，改善支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例。與人工肝比較生物人工肝的使用使再次應(yīng)用時出現(xiàn)抗體，病毒傳染，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生等不良反應(yīng)。MARS治療無上述危險，且與連續(xù)靜脈-靜脈血液透析相比，無主要的不良反應(yīng)。部分患者在治療過程中可出現(xiàn)發(fā)冷、輕微胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐）。治療后患者可出現(xiàn)血小板減少和血紅蛋白的下降。多數(shù)研究報道MARS治療過程中無明顯不良反應(yīng)。

人工肝人工肝療法能清除各種有害物質(zhì)，部分代償肝臟的代謝功能，暫時輔助或取代嚴(yán)重病變的肝臟，使患者肝臟再生渡過難關(guān)，最終達(dá)到恢復(fù)。即結(jié)合血漿置換、血液灌流、血漿吸附、血液透析、血液濾過等方法根據(jù)病情單用或聯(lián)合應(yīng)用，并通過肝素、魚精蛋白量和出入量平衡的有效控制，解決了重型肝炎人工肝治療中易發(fā)生出血、凝血和低血壓等問題，是人工肝治療得以成功，重型肝炎病死率明顯降低的關(guān)鍵，在臨床上取得了明顯療效。人工肝的原理人工肝支持系統(tǒng)是一套體外的人工生物肝支持系統(tǒng)，合并有豬肝細(xì)胞（目前已有實用人類肝細(xì)胞的系統(tǒng)），主要用來治療急性肝功能衰竭提供臨時的替代肝臟器官治療，及慢性肝功能衰竭待肝移植期間的替代治療。該系統(tǒng)包括一個中空纖維合并有豬肝細(xì)胞的生物反應(yīng)器，兩個活性碳柱，一個模式的氧發(fā)生器，一個泵，在接入該設(shè)備之前還有一個血漿分離器。肝替代治療每次為6小時，豬肝細(xì)胞是隔離在中空纖維之外，生物反應(yīng)器在治療之前要解凍!人工肝人工肝的研究已近50年，我國的有關(guān)研究處在物理型和中間型人工肝階段，而發(fā)達(dá)國家正致力于以肝細(xì)胞為生物材料，研究新型生物型人工肝系統(tǒng)。人工肝適應(yīng)癥重癥肝炎（早、中期）Ⅱ—Ⅲ肝昏迷者。膽汁淤積性肝炎（TBIL200—600umol/l）。家族性膽固醇增高癥。淀粉變性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡。急、慢性藥物中毒。人工肝支持系統(tǒng)功能選擇血漿吸咐：適用于高膽紅素血癥TBIL>340umol/l。急性慢性藥物中毒患者。單純血漿置換：適用于中毒癥狀嚴(yán)重，有出血傾向者，不適用于肝腎綜合癥。血液灌流：適用于肝昏迷及急慢性藥物中毒癥持續(xù)性血液濾過：適用于上述所有情況者

肝細(xì)胞移植肝細(xì)胞脾內(nèi)移植移植后有正常的肝細(xì)胞形態(tài)能分泌膽汁并表達(dá)白蛋白減輕PSE臨床表現(xiàn)移植肝細(xì)胞降低血氨的保護(hù)作用隨脾切除而消失骨髓干細(xì)胞移植尚處于試驗階段肝移植歷史回顧1963年3月1日,Starzl施行了第一例人類肝移植環(huán)孢素的問世,成為肝移植史上一個重要的里程碑1980年,Starzl首先聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素和皮質(zhì)激素抑制免疫排斥反應(yīng)1987年,Wisconsin大學(xué)發(fā)明了UW(UniverstiryofWisconsin)器官保存液,使肝臟缺血時間延長至24d1989年新型免疫抑制劑FK506應(yīng)用于臨床肝移植現(xiàn)狀至2004年登記在案的肝移植共134469例存活最長為35年美國Colorado天津第一中心醫(yī)院沈中陽國內(nèi)存活最長為11年肝移植適應(yīng)癥肝硬化靜脈引流性病變(Budd-Chiari綜合癥)代謝性疾病(Wilson病)肝臟腫瘤（直徑小于5cm的原發(fā)肝癌沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）暴發(fā)性肝功能衰竭其他肝硬化病毒性肝硬化術(shù)前HBsAg（＋）術(shù)后5年生存率54%，術(shù)后乙肝病毒3年內(nèi)不復(fù)發(fā)率為55%

丙型肝炎10年存活率62%復(fù)發(fā)率17%酒精性肝硬化原發(fā)性淤膽型肝硬化(primarybiliarycirrhosis,PBC)

國內(nèi)肝移植情況相當(dāng)于美國肝移植早期國內(nèi)肝癌占比例高達(dá)50%--60%美國常見病種為酒精肝及丙肝，其它包括肝竇狀核變性及先天性膽道閉鎖等，肝癌僅占3%--5%美國肝移植現(xiàn)狀1987-1998年共移植24900例慢性丙肝20.7%酒精性肝病17.1%酒精性肝病合并丙肝4.4%慢性乙肝5.5%隱原性肝硬化4.9%原發(fā)性膽汁性肝硬化9.3%原發(fā)性硬化性膽管炎8.7%

自身免疫性肝病4.8%

美國肝移植現(xiàn)狀急性肝功能衰竭6.2%肝臟惡性腫瘤3.8%肝轉(zhuǎn)移癌3.7%其他4.2%不明原因0.5%肝功能衰竭肝移植成績（歐洲）病種1年3年5年8年10年急性肝衰64%59%58%55%54%慢性肝病81%75%71%67%64%代謝性疾病83%79%76%74%70%良性腫瘤81%79%76%74%66%惡性腫瘤71%54%46%38%36%肝功能衰竭分類急性肝功能衰竭（AHF）：起病4周內(nèi)，以腦病為特征；10天內(nèi)為超急性亞急性肝功能衰竭（SHF）：起病1—6個月，以腦病和腹水為特征肝移植禁忌癥HIV陽性肝外惡性腫瘤膽管癌嚴(yán)重心肺疾病未控制的全身感染其他器官功能衰竭心理方面不適肝移植危險因素年齡偏大肌營養(yǎng)不良昏迷腹水活動性出血腹部手術(shù)史肝移植時機(jī)終末期肝病病人應(yīng)在下列情況出現(xiàn)前進(jìn)行手術(shù)致命性曲張靜脈出血不可逆肝腎綜合癥過度分解代謝狀態(tài)肝性腦病引起不可逆腦損害無法糾正的凝血功能障礙由于全身水腫、腹水、胸水引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定原發(fā)性肝病導(dǎo)致不可逆性損害受體術(shù)前評估一般情況(身高、體重、肝臟大小、血型、CMV抗體）肝臟和膽管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎功能慢性感染性疾病血液系統(tǒng)胃腸道疾病既往腹部手術(shù)史心理學(xué)和社會學(xué)受體術(shù)前治療胃底、食管曲張靜脈破裂出血其他原因的胃腸道出血腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎細(xì)菌性膽管炎肝性腦病肝腎綜合癥胃底食管曲張靜脈破裂出血內(nèi)鏡下硬化劑注射內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎藥物治療雙氣囊三腔管急性出血不能控制急診肝移植門體分流術(shù)及門體斷流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

供體評估（－）供體的身高、體重和年齡ABO血型乙肝病毒和丙肝病毒的血清學(xué)指標(biāo)。HIV抗體和CMV抗體（CMV陽性供體肝臟移植給CMV陰性受體，術(shù)后CMV感染機(jī)會明顯增加）有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的惡性腫瘤AST、ALT、膽紅素的檢查供體評估（二）肺部情況的評估，包括血氣分析和有無持續(xù)性低氧血癥有無嚴(yán)重肝外傷既往的肝膽疾病史在醫(yī)院期間的心肺