醫(yī)學(xué)影像分解表-Word

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)影像第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（門(mén)診部影像科）

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)

4．18．1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，

提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像

4．18．1．1【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)1．醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放1.查看醫(yī)院提供的執(zhí)業(yè)許可證件、《放

療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科射診療管理規(guī)定》,取得《放射診療許可證》。射診療許可證》；2.查看醫(yī)院提供的醫(yī)

目許可登記，符合2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿(mǎn)足臨床需學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目清單。

《放射診療管理規(guī)要?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.實(shí)地檢查普通放射、CT、

定》，取得《放射診3．Ｘ線(xiàn)攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊MRL、超聲、核素成像等場(chǎng)地、布局、

療許可證》，提供診急診）檢查服務(wù)。設(shè)備；2.查看各種影像檢查照片（ERCP、

醫(yī)學(xué)影像

療服務(wù)滿(mǎn)足臨床需IVP、全消化道雙重造影、氣鋇灌腸、

要。CT血管三維重建、HRCT、骨骼三維重建，氣管重建圖像、肝臟結(jié)節(jié)病變及腎臟CT片、垂體及腦梗塞片）；3.查看X線(xiàn)攝影、超聲檢查工作人員排班表；4.檢查床旁放射檢查、超聲檢查設(shè)備及狀態(tài)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查看醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定與

查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告的

2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急診檢查服務(wù)。文件。

3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.實(shí)地檢查普通放射、CT、

MRL、超聲等部門(mén)的候檢處有服務(wù)項(xiàng)目、

時(shí)限與當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告普通

項(xiàng)目的公示；2.查看CT、MR工作人員

排班表；3.現(xiàn)場(chǎng)演示PACS系統(tǒng)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.實(shí)地檢查各類(lèi)影像檢查醫(yī)學(xué)影像

1．各類(lèi)影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。的登記本，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一編碼，一人一個(gè)唯

2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，一編碼管理；2.現(xiàn)場(chǎng)在線(xiàn)從PACS系統(tǒng)

至少具備3年在線(xiàn)查詢(xún)，3年以上離線(xiàn)存儲(chǔ)功能。中調(diào)閱3年內(nèi)（含3年）影像資料，具

備3年以上離線(xiàn)存儲(chǔ)功能。

【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）4．18．1．2醫(yī)學(xué)影像

1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿(mǎn)足工作需要。查看醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)技護(hù)人根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任

2．各級(jí)各類(lèi)人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。員配置情況表（學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、執(zhí)業(yè)證書(shū)、務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人

培訓(xùn)證書(shū)）。員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合

【現(xiàn)場(chǎng)核查】按照工作人員排班表。核理。

查人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)資格、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)

證書(shū)?？浦魅尉哂懈备咭陨下毞Q(chēng)，從事

本專(zhuān)業(yè)15年以上。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

1．根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類(lèi)設(shè)若干專(zhuān)業(yè)組，由具備副高1.查看科室提供的各專(zhuān)業(yè)組人員花名

以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)。冊(cè)；2.查看各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)的職稱(chēng)證書(shū)。

2．各專(zhuān)業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查各專(zhuān)業(yè)組檢查登記

3．科主任具備副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格。本、檢查申請(qǐng)單與報(bào)告存根，核對(duì)與所

提供的花名冊(cè)人員是否相符。

【Ａ】符合“Ｂ”，并【查閱資料】（時(shí)限為3個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

1科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。1.查看醫(yī)院提供的相關(guān)專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)證書(shū)；

2．具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技2.查看醫(yī)院提供的外院同專(zhuān)業(yè)3位具

術(shù)職稱(chēng)。有主任醫(yī)師職稱(chēng)的人員對(duì)中青年學(xué)術(shù)

帶頭人在本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)W術(shù)水平的認(rèn)可

證明。

【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)中青年學(xué)術(shù)帶頭人

（含所在醫(yī)院認(rèn)定具體條件的），每人

須現(xiàn)在就所在專(zhuān)業(yè)最新學(xué)術(shù)進(jìn)展進(jìn)行

闡述，評(píng)價(jià)其學(xué)術(shù)水平。

4．18．1．3【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

醫(yī)學(xué)影像檢查室內(nèi)科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器1.查看科室提供的緊急意外搶救預(yù)案；

設(shè)有必要的緊急意材。2.查看科室提供的緊急意外搶救相關(guān)

外搶救用的藥品器知識(shí)培訓(xùn)資料。

材，相關(guān)人員具備緊【現(xiàn)場(chǎng)喝茶】檢查每個(gè)區(qū)域均備有搶救

急搶救能力，有與臨車(chē)，其中備有符合規(guī)定的緊急意外搶救

床科室緊急呼救與用的藥品器材。

支援的機(jī)制與流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

1．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，查看科室提供的緊急意外呼救辦法，明

具備緊急搶救的能力。確緊急呼救與支援體制與流程。

2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！究荚嚳己恕砍槿?名工作人員（醫(yī)、

技、護(hù)各2名），考核現(xiàn)場(chǎng)急救操作，

合格率100%（≥90分為合格）。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)緊急意外搶救預(yù)

案流程，向臨床科室緊急呼救與支援的

時(shí)限與規(guī)范性，合格率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

1．科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可查看科室提供的演練資料（影像、文字、

及性和質(zhì)量保證。照片），對(duì)急救藥品器材定期清點(diǎn)核查

2．患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對(duì)搶救的記錄。

過(guò)程有記錄和討論?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)急救藥品器材是

否處于良好狀態(tài)，隨時(shí)可以投入使用。

具有可及性和質(zhì)量保證。

4．18．2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)影像

4．18．2．1【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

建立健全各項(xiàng)規(guī)章1．建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。查看科室提供的規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)

制度和技術(shù)操作規(guī)2．有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。范、人員崗位職責(zé)、質(zhì)量控制管理辦法

范，落實(shí)崗位職責(zé)，3．有質(zhì)量控制指標(biāo)。與指標(biāo)。

開(kāi)展質(zhì)量控制。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)查看科室提供的對(duì)醫(yī)技人員培訓(xùn)規(guī)章

操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。制度、工作職責(zé)和操作規(guī)范的記錄。

【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)在崗工作人員（醫(yī)、

技、護(hù)各1名），測(cè)試對(duì)規(guī)章制度、工

作職責(zé)和操作規(guī)范的知曉情況，知曉率

100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并【跟蹤核實(shí)】科室至少提供1個(gè)案例，醫(yī)學(xué)影像

根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職說(shuō)明科室根據(jù)工作需要，或針對(duì)檢查發(fā)

責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂?，F(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)對(duì)規(guī)章制度、崗位職責(zé)

和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂，更加

完善的制度，減少了差錯(cuò)的發(fā)生。

4．18．2．2【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

定期校正放射診療定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)查看醫(yī)院或科室提供的校正維護(hù)記錄、

設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。監(jiān)測(cè)記錄、檢測(cè)報(bào)告。

的技術(shù)指標(biāo)和安全、【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試3臺(tái)件設(shè)備均

防護(hù)性能，并符合有處于正常狀態(tài)；2.場(chǎng)所按規(guī)定設(shè)置了警

關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。示標(biāo)志；3.各種防護(hù)設(shè)施齊全、完好。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

1．有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。查看醫(yī)院或科室提供的定期校正和維

2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。護(hù)記錄，及相關(guān)專(zhuān)業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的檢測(cè)報(bào)

告。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)核查3臺(tái)件設(shè)備校

正、維護(hù)落實(shí)到人，設(shè)備處于良好狀態(tài)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并【查閱資料】（時(shí)限為3個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。查看醫(yī)院或科室提供的報(bào)告，設(shè)備運(yùn)行

完好率≥95%。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)核查3臺(tái)件設(shè)備的運(yùn)

行記錄，運(yùn)行完好率≥95%。

4．18．2．3【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

采用多種形式，開(kāi)展采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。查看科室提供的每周開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)

圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。價(jià)活動(dòng)的記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

1．有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.查看科室提供的質(zhì)量評(píng)價(jià)小組人員

2．將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)組成名單，由具有正高級(jí)職稱(chēng)的人員擔(dān)

能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。任組長(zhǎng)，每周開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)；

2.查看醫(yī)院對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查記

錄；3.查看醫(yī)院或科室提供的各人績(jī)效

考核方案，將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果作為科

室、個(gè)人績(jī)效考核指標(biāo)之一。

【Ａ】符合“Ｂ”，并【跟蹤核實(shí)】科室至少提供2個(gè)案例，醫(yī)學(xué)影像

有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。說(shuō)明科室針對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的

問(wèn)題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，使圖像質(zhì)

量得到不斷的提高。

4．18．3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪(fǎng)與反饋制度。醫(yī)學(xué)影像

4．18．3．1【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告1．科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。查看科室提供的規(guī)章制度、報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)

及時(shí)、規(guī)范，有審核2．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具。范、審核制度與流程、出具報(bào)告時(shí)間要

制度與流程。3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。求。4．每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查普通放射、CT、MRL、診報(bào)告精確到“分”。超聲、核素成像等專(zhuān)業(yè)的檢查報(bào)告登記5．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。本，在一個(gè)時(shí)間段，分別抽取10份病例的報(bào)告存根，核對(duì)出具報(bào)告醫(yī)師的資質(zhì)、報(bào)告時(shí)限、審核等規(guī)定符和率為100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

1．科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措查看科室提供的每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量

施。進(jìn)行檢查的記錄、分析總結(jié)報(bào)告、改進(jìn)

2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、效果的評(píng)價(jià)。

質(zhì)量監(jiān)管支持?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】查看PACS系統(tǒng)演示，能

為影像診斷提供診斷格式、流程及審

核，有質(zhì)量監(jiān)管模塊，并能起到監(jiān)控質(zhì)

量的目的。

【Ａ】符合“Ｂ”，并【查閱資料】（時(shí)限為3個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

主管職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服1.查看醫(yī)院的職能部門(mén)的檢查記錄、督

務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。查報(bào)告；2.查看醫(yī)院或科室提供的個(gè)人

績(jī)效考核方案，將診斷報(bào)告評(píng)價(jià)結(jié)果作

為科室、個(gè)人服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)之一，

與績(jī)效考核掛鉤。

4．18．3．2【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

有重點(diǎn)病例隨訪(fǎng)與1．有重點(diǎn)病例隨訪(fǎng)與反饋相關(guān)制度。查看科室提供的制度、隨訪(fǎng)與反饋記

反饋制度，有疑難病2．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。錄、疑難病例分析與讀片會(huì)記錄。

例分析與讀片會(huì)。3．疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主

持。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

有重點(diǎn)病歷隨訪(fǎng)與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。查看科室提供的相關(guān)資料。

【跟蹤核實(shí)】科室至少提供1個(gè)病例

（重點(diǎn)、疑難各個(gè)1例），說(shuō)明科室通

過(guò)讀片會(huì)對(duì)重點(diǎn)、疑難病例的分析，加

強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)、疑難病隨訪(fǎng)與反饋，不斷提

高重點(diǎn)、疑難病例的影像學(xué)診斷水平。

【Ａ】符合“Ｂ”，并【查閱資料】（時(shí)限為3個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪(fǎng)分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。查看科室提供的讀片會(huì)的登記本、簽到

疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。單。

【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)在崗醫(yī)師，了解重點(diǎn)、

疑難病例討論、跟蹤隨訪(fǎng)的情況，知曉

率100%。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取一段時(shí)間3次讀

片會(huì)到會(huì)人員簽到單，科室在崗人員到

會(huì)率≥80%。

4．18．4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。醫(yī)學(xué)影像

4．18．4．1【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)學(xué)影像

有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。1.查看醫(yī)院提供的相關(guān)文件、制度、規(guī)

期檢測(cè)、放射安全管2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。定與管理辦法；2.查看醫(yī)院提供的有關(guān)

理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。監(jiān)測(cè)部門(mén)的環(huán)境評(píng)估報(bào)告；3.查看科室

影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)4．在影像檢查室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。提供的設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)報(bào)告。

估。5．醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.設(shè)備、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)合格標(biāo)志；2.放射廢物處理；3.檢查室門(mén)口設(shè)置的電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈。

【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)學(xué)影像

1.查看醫(yī)院提供的對(duì)檢測(cè)超標(biāo)設(shè)備或

1．有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所

場(chǎng)所的處理資料；2.查看科室提供的放

及時(shí)處理的完整資料。

射廢物處理登記本；3.科室提供的落實(shí)

2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。

相關(guān)制度的管理辦法、考評(píng)方案。

3．有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】考核安全管理員的工作日

4．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。

志。

5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。

【查閱資料】（時(shí)限為3個(gè)年度）

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)學(xué)影像

1.查看醫(yī)院提供的科室設(shè)立安全管理

有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，

員的文件；2.查看科室提供的安全管理

并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。

員的常規(guī)安全檢查記錄；3.查看科室提

供的提交給醫(yī)院的有關(guān)安全問(wèn)題的報(bào)

告。

【跟蹤核實(shí)】科室至少提供1個(gè)案例，

說(shuō)明科室加強(qiáng)日常安全檢查，針對(duì)檢查

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告，并得到

及時(shí)整改。通過(guò)不斷改進(jìn)安全管理，科

室近3年沒(méi)有發(fā)生一起傷人損物的安

全事故。

4．18．4．2【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

【Ｃ】醫(yī)學(xué)影像

有受檢者和工作人1.查看科室提供的財(cái)產(chǎn)臺(tái)帳本，其中有

1．有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。

員防護(hù)措施。放射防護(hù)器材、個(gè)人防護(hù)用品、個(gè)人放

2．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防射劑量計(jì)等財(cái)產(chǎn)登記；2.科室提供的每

護(hù)。年健康體檢報(bào)告。

3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查放射防護(hù)器材、個(gè)

4．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

人防護(hù)用品的質(zhì)量，完好率≥100%；2.

檢查上崗的每位工作人員都佩戴了個(gè)

人放射劑量計(jì)；3.現(xiàn)場(chǎng)檢查受檢患者，

對(duì)患者敏感器官和組織采取了屏蔽防

護(hù)措施。

【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)學(xué)影像

查看科室提供的受檢人員檢查前告知

1．影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢

書(shū)、培訓(xùn)資料、劑量計(jì)登記本、年度個(gè)

者進(jìn)行防護(hù)。

人放射劑量統(tǒng)計(jì)報(bào)告。

2．有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培

【跟蹤核實(shí)】科室至少提供1個(gè)案例，

訓(xùn)。

說(shuō)明定期對(duì)員工放射劑量檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)

3．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、

行了分析，針對(duì)超標(biāo)原因采取了改進(jìn)措

登記工作。

施。

4．有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。

【查閱資料】（時(shí)限為3個(gè)年度）

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)學(xué)影像

查看科室提供的培訓(xùn)資料、防護(hù)檔案、

1．有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。

個(gè)人健康檔案。

2．有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.核對(duì)放射安全防護(hù)培訓(xùn)

3．無(wú)放射安全（不良）事件。

證書(shū)或資料；2.現(xiàn)場(chǎng)察看放射人員放射

防護(hù)檔案與健康檔案；3.向有關(guān)行政監(jiān)

督部門(mén)了解，未發(fā)生放射安全（不良）

事件。

4．18．4．3【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

【Ｃ】醫(yī)學(xué)影像

制定放射安全事件查看科室提供人的應(yīng)急預(yù)案、處置流程

1．有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

應(yīng)急預(yù)案并組織演和規(guī)范、相關(guān)職責(zé)。

2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

練。

3．各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本

科室和本人職責(zé)。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查本評(píng)審周期內(nèi)舉行的

【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)學(xué)影像

應(yīng)急預(yù)案綜合演練的記錄、資料（錄像、

對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。

圖片）。

【查閱資料】（時(shí)限為3個(gè)年度）

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)學(xué)影像

查看科室提供的演練或安全事件的總

有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。

結(jié)分析。

【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院職能部門(mén)與科室負(fù)責(zé)

人就演練或安全事件提出整改方案，并

組織實(shí)施的情況進(jìn)行說(shuō)明。

4．18．5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理

與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。醫(yī)學(xué)影像

4．18．5．1【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

【Ｃ】醫(yī)學(xué)影像

有科室質(zhì)量與安全組成人員1.