抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理1《指導(dǎo)原則》頒布意義我國(guó)首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件對(duì)指導(dǎo)我國(guó)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響： －規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為 －提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應(yīng) －減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 －提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全《指導(dǎo)原則》頒布意義我國(guó)首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)2第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

－抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分：各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療《指導(dǎo)原則》內(nèi)容第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則《指導(dǎo)原則》內(nèi)容3抗菌藥物使用現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀常用抗菌藥物的抗菌譜及作用特點(diǎn)抗菌藥物的不良反應(yīng)抗菌藥物使用原則

經(jīng)驗(yàn)治療及目標(biāo)治療抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用特殊生理及病理狀態(tài)抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物PK/PD運(yùn)用抗菌藥物使用方案抗菌藥物使用現(xiàn)狀4我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松2.過(guò)度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過(guò)大劑量使用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)多聯(lián)合使用3．對(duì)抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購(gòu)買6.人用抗生素的廣泛使用我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松5

住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58%住院藥費(fèi)占總額比例＞50%我國(guó)ADR死亡率20萬(wàn)人/年其中40%～抗菌藥物我國(guó)3萬(wàn)兒童/年藥物性耳聾其中＞95%～氨基糖苷類《指導(dǎo)原則》出臺(tái)前臨床抗菌藥物狀況調(diào)查住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%《指導(dǎo)原則》出臺(tái)前6

國(guó)內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)

國(guó)內(nèi)臨床各類抗感染藥7

調(diào)查范圍患者使用頻率占藥品總經(jīng)費(fèi)比例

（%）（%）WHO20~3015~30國(guó)內(nèi)50~8025~45

醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費(fèi)比

銷售額前10位藥物WHO：降脂類等藥物。沒(méi)有抗感染藥物。國(guó)內(nèi)：有4種抗生素（多為頭孢類）排名第1、2、4、5位

醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費(fèi)比銷售額前10位藥物8抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理課件9醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個(gè)奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導(dǎo)致這份禮物即將毀滅.NomanSimmos

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響!!抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理課件10臨床常見(jiàn)耐藥菌變遷

近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌變遷：

A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高；

凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；

B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍傳播；

C．耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染出現(xiàn)；

D．超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌顯著增多肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等

E．頭孢菌素酶（AmpC酶）耐藥細(xì)菌感染出現(xiàn)。陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。

F．MDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌。臨床常見(jiàn)耐藥菌變遷

近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌變遷：

A11圖細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖圖細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖12

耐藥機(jī)制

有關(guān)抗菌藥物

產(chǎn)生的主要細(xì)菌產(chǎn)生各種滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、淋球菌

氨基糖苷鈍化酶

氨基糖苷類

GNR、葡萄球菌、腸球菌

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

氯霉素

GNR、葡萄球菌靶位改變

PBPs改變

β-內(nèi)酰胺類

MRSA、PRSP

DNA旋轉(zhuǎn)酶改變

喹諾酮類

GNR

RNA多聚酶改變

利福平

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟菌合成D丙氨酸

D-乳酸，阻結(jié)合

萬(wàn)古霉素

VRE泵出增多

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、喹諾酮類支原體膜通透性減少

喹諾酮類

GNR

氨基糖苷類生物膜形成多數(shù)抗菌藥銅綠假單胞菌等耐藥機(jī)制有關(guān)抗菌藥物13抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株M14

常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類

1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V等。

多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、白喉?xiàng)U菌、百日咳桿菌、梭狀芽胞桿菌、放線菌屬和螺旋體等感染，

腦膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。

支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥。

2.耐青霉素酶青霉素類

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。

對(duì)葡萄球菌(金葡和凝固酶陰性葡球)不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用

限用于產(chǎn)青霉素酶并對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。

常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用一、β-內(nèi)酰15

3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌也有抗菌作用。阿莫西林作用較強(qiáng)。

4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：

1)羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林

對(duì)腸桿菌科作用更廣更強(qiáng)，銅綠假單胞菌有良好作用。

用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌混合感染。

5.主要作用于G-桿菌的青霉素類：美西林、匹美西林。

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用，對(duì)G+菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無(wú)抗菌活性

3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林、16(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）

抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過(guò)敏反應(yīng)較少等第1代頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，

G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。可被G-桿菌β內(nèi)酰胺酶所破壞，第2代頭孢菌素頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等抗G-桿菌對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）

17第3代頭孢菌素對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭①G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重全身感染，②病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染作為經(jīng)驗(yàn)用藥③頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染⑤頭孢地嗪增強(qiáng)免疫力，頭孢米諾對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)，頭孢三嗪、地嗪長(zhǎng)半衰期對(duì)球菌、對(duì)厭氧菌的作用仍不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無(wú)效。第3代頭孢菌素對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定頭孢哌酮18第4代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等抗菌譜和活性適應(yīng)證與第3代基本相似，對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)，對(duì)MRSA和厭氧菌作用仍不理想；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定，對(duì)TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等ESBLs仍不穩(wěn)定腸桿菌屬等產(chǎn)生1型β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性好！AmpC基因(1型β內(nèi)酰胺酶)：G-菌的編碼β-內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)基因。腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌的AmpC基因表達(dá)可被β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物誘導(dǎo)，引起酶水平千百倍升高，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶類藥物（包括第3代頭孢菌素）的交叉耐藥。

第4代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等19頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較

頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性對(duì)G+菌對(duì)G－菌金葡菌G－桿菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代++++++++*第4代++++++*+++++*部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)β-20其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類（類二代）頭孢西丁、頭孢美唑抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類（類三代）拉氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效

不宜用于銅綠假單胞菌感染單環(huán)類氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染

（泰能）對(duì)酶穩(wěn)定（但對(duì)MRSA、屎腸球菌、美羅培南（美平）洋蔥假單胞菌及嗜麥芽帕尼培南(克倍寧)窄食單胞菌效差）

厄他培南(怡萬(wàn)之)比阿培南(安信)其他β–內(nèi)酰胺類21碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipene

G+菌+++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)定穩(wěn)定性中樞毒性+++

+碳青霉烯類亞胺培南22β內(nèi)酰胺酶抑制劑和β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑

克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大抑制作用克拉維酸、舒巴坦對(duì)染色體介導(dǎo)的

I型β內(nèi)酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦對(duì)部分染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有抑制作用替卡西林/阿莫西林/氨芐西林+克拉維酸頭孢派酮/氨芐西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦β內(nèi)酰胺酶抑制劑和β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑

23二、氨基糖苷類臨床應(yīng)用鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、慶大霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性較低阿貝卡星對(duì)MRSA有較強(qiáng)抗菌作用（arbikacin）需與其他藥聯(lián)合應(yīng)用；細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥二、氨基糖苷類臨床應(yīng)用24三、喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；2、第二代：砒哌酸等。對(duì)G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性多數(shù)對(duì)球菌僅具中等活性；對(duì)厭氧菌作用差。“呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星對(duì)G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。對(duì)一部分?-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。三、喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用25（1）明確應(yīng)用指征，輕微感染者和無(wú)望獲得治療效果者不用（2）分離病原菌并作藥敏試驗(yàn)，減少無(wú)根據(jù)預(yù)防用藥（3）正規(guī)治療72h后，無(wú)好轉(zhuǎn)或者有加重者，換藥；（4）不將本類藥物作為局部外用藥；（5）掌握合適的劑量與療程，防止誘發(fā)耐藥性；（6）限制本類藥物在農(nóng)業(yè)、畜牧、養(yǎng)殖業(yè)等方面的應(yīng)用；目前不少醫(yī)院把氧氟沙星作為抗結(jié)核一線藥物常規(guī)應(yīng)用并非確當(dāng)。對(duì)結(jié)核分支桿菌的抗菌活性并不比經(jīng)典抗結(jié)核藥物強(qiáng)，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在結(jié)核患者中廣泛應(yīng)用，不僅療效不盡如人意，且易誘發(fā)其它細(xì)菌耐藥。

不宜作為治療結(jié)核病的一線用藥?。?）明確應(yīng)用指征，輕微感染者和無(wú)望獲得治療效果者不用26四、大環(huán)內(nèi)酯類臨床應(yīng)用紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麥迪霉素、交沙霉素、地紅霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、羅他霉素、乙酰麥迪霉素等。紅霉素抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似非典型致病菌！羅紅霉素抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍）組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）四、大環(huán)內(nèi)酯類臨床應(yīng)用27

五、林可霉素與克林霉素臨床應(yīng)用克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強(qiáng)4～8倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。適用于對(duì)青霉素類和頭孢菌素類過(guò)敏者的各組鏈球菌所致的咽峽炎、中耳炎、肺炎等感染。細(xì)菌對(duì)林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥，林可霉素類不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用。五、林可霉素與克林霉素臨床應(yīng)用克林霉素的體外抗菌活性比林可28六、肽類臨床應(yīng)用

萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素：對(duì)各種G+球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用，MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。治療嚴(yán)重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等，艱難梭菌引起的假膜性腸炎耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。替考拉寧(壁霉素)（teicoplanin）

對(duì)大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌的作用與萬(wàn)古霉素相似。1次/日，耳、腎毒性少見(jiàn)。斯沃(利奈唑胺)600mg靜脈滴注,g12hX10-14d六、肽類臨床應(yīng)用

萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素：對(duì)各種G+球菌及桿29七、磺胺類及甲氧芐啶(TMP)抗菌譜廣，對(duì)G+球菌和腸桿菌科細(xì)菌作用好。MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌和肺孢子菌感染。

七、磺胺類及甲氧芐啶(TMP)30

抗菌藥物的不良反應(yīng)1．毒性反應(yīng)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：①腦?。呵郍、氨基糖苷類、INH、甲硝唑、氯霉素等；②聽神經(jīng)損害：氨基糖苷類；③周圍神經(jīng)病變：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類；④N-M接頭阻滯：氨基糖苷、多黏菌素類；⑤精神癥狀：喹諾酮、INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝臟紅霉素類、INH、RFP、兩性霉素B、四環(huán)素類等（3）腎臟氨基糖苷類、1代頭孢、萬(wàn)古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃腸道抗菌藥物的不良反應(yīng)31(5)血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)

溶血性貧血或粒細(xì)胞缺乏：氯霉素、青霉素類、兩性霉素B、喹諾酮類及磺胺藥。凝血功能障礙：頭孢菌素/頭孢孟多、頭孢哌酮抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)生VitK的作用而影響凝血功能，具有甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素還可干擾VitK在體內(nèi)循環(huán)，在7位碳原子上有COOH基團(tuán)的頭孢菌素可阻抑血小板的凝聚。頭孢孟多、頭孢哌酮等(6)“醉酒樣”反應(yīng)：含有甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有抑制乙醇脫氫酶的功能。飲用或使用含有乙醇的食（藥）物時(shí)，乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應(yīng)。(7)其他：血栓性靜脈炎、灰嬰綜合征等(5)血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)32

(1)過(guò)敏性休克：青霉素最易發(fā)生，氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能發(fā)生。(2)皮疹：均可能發(fā)生，青霉素類、磺胺類和氯霉素較為多見(jiàn)。(3)藥物熱：用藥后7～12天，弛張熱或稽留熱。

β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類較易發(fā)生。①應(yīng)用抗生素后感染控制、體溫下降后又升高；②雖有發(fā)熱，但一般情況好，難以用感染來(lái)解釋；③伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等變態(tài)反應(yīng)；④停用抗生素后1～2天內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理課件33

(4)光敏反應(yīng)由于所有喹諾酮類藥物的光過(guò)敏產(chǎn)物的細(xì)胞毒性比原藥增高10倍以上，因此用藥后應(yīng)避免陽(yáng)光直接照射。（5）血清病樣反應(yīng)及血管神經(jīng)性水腫，多見(jiàn)于應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素后，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大及嗜酸粒細(xì)胞增多等，一般并不嚴(yán)重，但如發(fā)生在腦部或呼吸道則可危及生命。3、腸道菌群失調(diào)：二重感染抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。嚴(yán)重時(shí)可引起偽膜性腸炎

(4)光敏反應(yīng)由于所有喹諾酮類藥物的光過(guò)敏產(chǎn)物的細(xì)胞毒34抗菌藥物的合理應(yīng)用一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用二、盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥三、制定合理、科學(xué)的給藥方案四、抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物的合理應(yīng)用一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用35一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用

1治療性用藥指征

(1)根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果初步診斷為細(xì)菌性感染者(2)經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者(3)由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染

一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用1治療性用藥指征362預(yù)防性用藥指征-1

內(nèi)科、兒科領(lǐng)域：1預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 *預(yù)防新生兒眼炎,1%AgNO3滴眼液 *進(jìn)入非洲疫區(qū),注射防瘧疫苗2預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染

*預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦,SD,RFP *防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),PG

不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等2預(yù)防性用藥指征-1內(nèi)科、兒科領(lǐng)域：不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)37預(yù)防性用藥指征-2外科領(lǐng)域：

手術(shù)類型～抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法

預(yù)防性用藥指征-2外科領(lǐng)域：38級(jí)別手術(shù)類型用藥原則Ⅰ類(清潔級(jí))75%手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!僅在下列情況時(shí)：1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2）手術(shù)涉及重要臟器3）異物植入手術(shù)4）高齡或免疫缺陷者等高危人群Ⅱ類(清潔-污染級(jí))上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野需預(yù)防用抗菌藥物。

Ⅲ類(污染級(jí))10%由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。需預(yù)防用抗菌藥物。

手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用級(jí)別手術(shù)類型用藥原則Ⅰ類手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局39抗菌藥物的選擇：依預(yù)防目的而定

1預(yù)防術(shù)后切口感染

頭、頸、四肢手術(shù)，金黃色葡萄球菌

“頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢”

“苯唑西林”等廣譜青霉素

腸、腹、盆腔手術(shù)，腸道桿菌、厭氧類桿菌

“頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢”抗菌藥物的選擇：依預(yù)防目的而定402預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種：

結(jié)腸或直腸手術(shù)，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌

“二代三代頭孢+甲硝唑”

“哌拉西林”

▲

“新霉素+紅霉素（甲硝唑）”腸道準(zhǔn)備

肝、膽手術(shù)

“頭孢哌酮或頭孢曲松”（對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏病人用“克林霉素”）2預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種：41用藥要求：1廣譜有效

（殺菌-非抑菌）2安全

（氨基糖苷類、超廣譜類慎用）3價(jià)格相對(duì)較低

（萬(wàn)古霉素-MRSA）用藥要求：42給藥方法：

1起始：術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)

（下消化道手術(shù)特例）2劑量：

手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))，術(shù)前一次。 手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長(zhǎng)t1/2藥品。3途徑： ivd，20-30min，起效-開始手術(shù)給藥方法：434有效覆蓋時(shí)間：

至手術(shù)結(jié)束后4hr

總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24hr，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48hr以上：心胸外科72hr–ASHP

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)5轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應(yīng)用4有效覆蓋時(shí)間：44感染發(fā)生率感染發(fā)生時(shí)間未用抗生素抗生素預(yù)防圖抗生素預(yù)防感染發(fā)生率和感染時(shí)間的影響

一種抗生素預(yù)防策略應(yīng)該能降低感染的發(fā)生率,推遲感染并發(fā)癥的出現(xiàn),但很少能完全防止感染的發(fā)生 LindseyR.Baden,M.DNEnglJMed2005,353:1052-1054感染發(fā)生率感染發(fā)生時(shí)間未用抗生素抗生素預(yù)防圖抗生素預(yù)防感染45二、盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥合理用藥關(guān)鍵所在：

“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”

要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”。二、盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥合理用藥關(guān)鍵所在：46經(jīng)驗(yàn)用藥問(wèn)題：

“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來(lái)推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。

實(shí)際情況：目前醫(yī)療實(shí)踐中80%以上，依靠經(jīng)驗(yàn)用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥問(wèn)題：47常見(jiàn)病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類厭氧菌阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌氟喹諾酮類

哌拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類支氣管擴(kuò)張合并感染【治療原則】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并 保持呼吸道引流通暢?！静≡委煛砍Ｒ?jiàn)病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林/克拉48社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。

【病原治療】

1經(jīng)驗(yàn)治療。2明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。社區(qū)獲得性肺炎49流感嗜血桿菌11%卡他莫拉氏菌3%肺炎鏈球菌40%其他15%病毒支原體18%社區(qū)獲得性肺炎病原菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌肺炎鏈球菌支原體病毒衣原體金葡腸道菌假單胞菌其他流感嗜血桿菌11%卡他莫拉氏菌肺炎鏈球菌其他15%病毒支原50相伴情況常見(jiàn)病原宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

相伴情況常見(jiàn)病原宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年肺51社區(qū)獲得性肺炎的病原治療

常見(jiàn)病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類

10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類

，多西環(huán)素軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素社區(qū)獲得性肺炎的病原治療常見(jiàn)病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈52

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥三、制定合理、科學(xué)的給藥方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理53抗菌藥物的選用品種 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 要求在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度：前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、SMZ/TMP等骨髓炎：林霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；腦膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙肼和利福平等；肝膽道感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環(huán)類酯類、林霉素類等；泌尿系統(tǒng)感染：SMZ/TMP、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等?？咕幬锏倪x用品種54給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)?！杜R床藥理學(xué)》PK/PD理論給藥劑量給藥次數(shù)《臨床藥理學(xué)》PK/PD理論55殺菌作用特性主要參數(shù)抗菌藥物時(shí)間依賴性(短PAE)T＞MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素時(shí)間依賴性(長(zhǎng)PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、咪唑類抗真菌藥濃度依賴性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑類、兩性霉素B抗菌藥物的PK/PD分類殺菌作用主要參數(shù)抗菌藥物時(shí)間依賴性(短PAE)T＞MIC青56給藥途徑1輕癥感染～po2重癥感染、全身性感染～iv+po(序貫療法)3避免局部應(yīng)用抗菌藥物易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。

用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)2嚴(yán)重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

給藥途徑用藥療程57聯(lián)合用藥

僅在下列情況：1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合

聯(lián)合用藥58特殊生理狀況： 老年人 新生兒、兒童 孕婦和授乳婦特殊病理狀況： 肝功能減退 腎功能減退四、抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則特殊生理狀況：四、抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則59老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄

可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物

常用：β內(nèi)酰胺類 避免：氨基糖苷類 糖肽類

老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄60抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng)

抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其61FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(♀)

FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物62抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素慶大霉素萬(wàn)古霉素氧氟沙星按原63抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西64五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理國(guó)家《指導(dǎo)原則》要求：

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》 建立健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系我省《管理規(guī)范》進(jìn)一步明確：

組織設(shè)置 職責(zé)與任務(wù) 管理辦法 管理要求五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理國(guó)家《指導(dǎo)原則》要求：65非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低 ～輕度與局部感染

限制使用：這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性 ～嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。分級(jí)管理原則非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較66

抗感染療程？

感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌14～21天，肺孢子菌14～21天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14～21天銅綠假單胞菌21～28天，金葡菌21～28天，其中MRSA可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。

ATS：初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d？抗感染療程？67治療新方法1、序貫療法：β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類2、單次給藥：新氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素3、替代療法：（馬斯平、特治星）

ATS：限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。處方的多樣化（包括循環(huán)用藥）可以減少整體耐藥率4、降階梯法：碳青霉烯類治療新方法68

降階梯治療

（De-EscalationTherapy）

對(duì)危重病人，產(chǎn)ESBLs菌感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)用廣譜抗生素，劑量要足。

即“重錘猛擊”。以挽救病人的生命開始使用廣譜抗生素以覆蓋大多數(shù)可能致病菌；如碳青霉烯類作首選藥

隨后針對(duì)性微生物學(xué)檢查結(jié)果

根據(jù)臨床治療效果調(diào)整抗生素。

危及生命的重癥感染；

有ESBL感染；

免疫功能不足者；

已用過(guò)多種抗生素?zé)o效時(shí)。降階梯治療（De-Escal69降階梯治療(De-escalationTherapy)

應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.降階梯治療(De-escalationTherapy)70起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標(biāo)：提高患者的生存率，降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性3.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.恰當(dāng)治療(Appropriate)起始充分治療(InitialAdequateThera71起始充分治療(InitialAdequateTherapy)起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)≠充分治療

(AT)不充分治療(Inadequatetherapy)不僅包括不恰當(dāng)治療（Inappropriatetherapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始恰當(dāng)治療延誤（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164DIAT:DelayedInitiationofAppropriateTherapy起始充分治療(InitialAdequateTherap72粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.PP起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項(xiàng)在12所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究顯示注：歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,Miq73起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676–685.死亡率一項(xiàng)在阿根廷醫(yī)院65例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,747.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210–1218死亡率ureidopenicillin/monobactam藥物使用率（%）喹諾酮頭孢吡肟碳青霉烯一項(xiàng)在美國(guó)20所ICU病房398例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究顯示對(duì)于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率明顯降低；進(jìn)一步分析不同抗菌藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高起始降階梯治療明顯降低死亡率；碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高7.MarinH.Kollef,etal.Ches758.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787

以亞胺培南為基礎(chǔ)用藥的臨床指南治療方案達(dá)成起始充分治療的比例高8.GuyW.SooHoo,Y.Eugenia768.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究顯示遵循指南（以亞胺培南為基礎(chǔ)）的起始充分治療可顯著提高HAP/VAP生存率8.GuyW.SooHoo,Y.Eugenia77遵循指南（以亞胺培南為基礎(chǔ)）的起始充分治療可顯著縮短中重度感染患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間一項(xiàng)對(duì)美國(guó)106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究顯示，8.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787遵循指南（以亞胺培南為基礎(chǔ)）的起始充分治療可一項(xiàng)對(duì)美國(guó)10678

抗菌治療失敗原因1.診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評(píng)估錯(cuò)誤。2.病原體清除困難：抗菌譜未有效覆蓋耐藥組織濃度不足(藥物或解剖因素)器械污染源持續(xù)存在宿主免疫防御機(jī)制損害4.因藥物不良反應(yīng)，用藥受限5.系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，器官功能障礙或衰竭

抗菌治療失敗原因79

給藥方案合理 基本合理 不合理適應(yīng)證 絕對(duì)適應(yīng)證 相對(duì)適應(yīng)證 無(wú)適應(yīng)證 藥物對(duì)細(xì)菌敏感 中介度敏感 耐藥預(yù)防用藥 術(shù)前﹤2h 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)前﹥1d

術(shù)后﹤3d 術(shù)后﹤7d 術(shù)后﹥8d應(yīng)用療程 ﹥3d,﹤7d ﹥2d,﹤10d ﹤1d,﹥10d配伍 兩種以內(nèi) 三種 三種以上 有協(xié)同作用無(wú)禁忌有禁忌劑量 合適 較合適 過(guò)高或過(guò)低給藥途徑 正確 相對(duì)合理 不正確不良反應(yīng) 無(wú)或輕 中等度 嚴(yán)重

抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)

抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)80建議貫徹《原則》的實(shí)施細(xì)則

成立專家小組，制定《實(shí)施細(xì)則》抗菌藥物分級(jí)管理宣傳，落實(shí)健全微生物檢測(cè)常規(guī)，積累資料臨床藥學(xué)為臨床服務(wù)納入綜合質(zhì)量考核體系建議貫徹《原則》的實(shí)施細(xì)則成立專家小組，制定《實(shí)施細(xì)則》81抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理82《指導(dǎo)原則》頒布意義我國(guó)首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件對(duì)指導(dǎo)我國(guó)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響： －規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為 －提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應(yīng) －減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 －提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全《指導(dǎo)原則》頒布意義我國(guó)首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)83第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

－抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分：各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療《指導(dǎo)原則》內(nèi)容第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則《指導(dǎo)原則》內(nèi)容84抗菌藥物使用現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀常用抗菌藥物的抗菌譜及作用特點(diǎn)抗菌藥物的不良反應(yīng)抗菌藥物使用原則

經(jīng)驗(yàn)治療及目標(biāo)治療抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用特殊生理及病理狀態(tài)抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物PK/PD運(yùn)用抗菌藥物使用方案抗菌藥物使用現(xiàn)狀85我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松2.過(guò)度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過(guò)大劑量使用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)多聯(lián)合使用3．對(duì)抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購(gòu)買6.人用抗生素的廣泛使用我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松86

住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58%住院藥費(fèi)占總額比例＞50%我國(guó)ADR死亡率20萬(wàn)人/年其中40%～抗菌藥物我國(guó)3萬(wàn)兒童/年藥物性耳聾其中＞95%～氨基糖苷類《指導(dǎo)原則》出臺(tái)前臨床抗菌藥物狀況調(diào)查住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%《指導(dǎo)原則》出臺(tái)前87

國(guó)內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)

國(guó)內(nèi)臨床各類抗感染藥88

調(diào)查范圍患者使用頻率占藥品總經(jīng)費(fèi)比例

（%）（%）WHO20~3015~30國(guó)內(nèi)50~8025~45

醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費(fèi)比

銷售額前10位藥物WHO：降脂類等藥物。沒(méi)有抗感染藥物。國(guó)內(nèi)：有4種抗生素（多為頭孢類）排名第1、2、4、5位

醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費(fèi)比銷售額前10位藥物89抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理課件90醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個(gè)奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導(dǎo)致這份禮物即將毀滅.NomanSimmos

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響!!抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、病原治療和管理課件91臨床常見(jiàn)耐藥菌變遷

近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌變遷：

A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高；

凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；

B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍傳播；

C．耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染出現(xiàn)；

D．超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌顯著增多肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等

E．頭孢菌素酶（AmpC酶）耐藥細(xì)菌感染出現(xiàn)。陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。

F．MDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌。臨床常見(jiàn)耐藥菌變遷

近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌變遷：

A92圖細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖圖細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖93

耐藥機(jī)制

有關(guān)抗菌藥物

產(chǎn)生的主要細(xì)菌產(chǎn)生各種滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、淋球菌

氨基糖苷鈍化酶

氨基糖苷類

GNR、葡萄球菌、腸球菌

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

氯霉素

GNR、葡萄球菌靶位改變

PBPs改變

β-內(nèi)酰胺類

MRSA、PRSP

DNA旋轉(zhuǎn)酶改變

喹諾酮類

GNR

RNA多聚酶改變

利福平

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟菌合成D丙氨酸

D-乳酸，阻結(jié)合

萬(wàn)古霉素

VRE泵出增多

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、喹諾酮類支原體膜通透性減少

喹諾酮類

GNR

氨基糖苷類生物膜形成多數(shù)抗菌藥銅綠假單胞菌等耐藥機(jī)制有關(guān)抗菌藥物94抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株M95

常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類

1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V等。

多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、白喉?xiàng)U菌、百日咳桿菌、梭狀芽胞桿菌、放線菌屬和螺旋體等感染，

腦膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。

支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥。

2.耐青霉素酶青霉素類

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。

對(duì)葡萄球菌(金葡和凝固酶陰性葡球)不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用

限用于產(chǎn)青霉素酶并對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。

常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用一、β-內(nèi)酰96

3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌也有抗菌作用。阿莫西林作用較強(qiáng)。

4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：

1)羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林

對(duì)腸桿菌科作用更廣更強(qiáng)，銅綠假單胞菌有良好作用。

用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌混合感染。

5.主要作用于G-桿菌的青霉素類：美西林、匹美西林。

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用，對(duì)G+菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無(wú)抗菌活性

3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林、97(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）

抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過(guò)敏反應(yīng)較少等第1代頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，

G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染?？杀籊-桿菌β內(nèi)酰胺酶所破壞，第2代頭孢菌素頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等抗G-桿菌對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）

98第3代頭孢菌素對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭①G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重全身感染，②病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染作為經(jīng)驗(yàn)用藥③頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染⑤頭孢地嗪增強(qiáng)免疫力，頭孢米諾對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)，頭孢三嗪、地嗪長(zhǎng)半衰期對(duì)球菌、對(duì)厭氧菌的作用仍不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無(wú)效。第3代頭孢菌素對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定頭孢哌酮99第4代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等抗菌譜和活性適應(yīng)證與第3代基本相似，對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)，對(duì)MRSA和厭氧菌作用仍不理想；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定，對(duì)TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等ESBLs仍不穩(wěn)定腸桿菌屬等產(chǎn)生1型β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性好！AmpC基因(1型β內(nèi)酰胺酶)：G-菌的編碼β-內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)基因。腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌的AmpC基因表達(dá)可被β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物誘導(dǎo)，引起酶水平千百倍升高，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶類藥物（包括第3代頭孢菌素）的交叉耐藥。

第4代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等100頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較

頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性對(duì)G+菌對(duì)G－菌金葡菌G－桿菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代++++++++*第4代++++++*+++++*部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)β-101其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類（類二代）頭孢西丁、頭孢美唑抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類（類三代）拉氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效

不宜用于銅綠假單胞菌感染單環(huán)類氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染

（泰能）對(duì)酶穩(wěn)定（但對(duì)MRSA、屎腸球菌、美羅培南（美平）洋蔥假單胞菌及嗜麥芽帕尼培南(克倍寧)窄食單胞菌效差）

厄他培南(怡萬(wàn)之)比阿培南(安信)其他β–內(nèi)酰胺類102碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipene

G+菌+++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)定穩(wěn)定性中樞毒性+++

+碳青霉烯類亞胺培南1