病程記錄書寫格式及要求課件

病程記錄書寫格式及要求病程記錄書寫格式及要求1病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之首次病程記錄后,對患者病情和診療過程所進(jìn)日常病程記錄行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者上級醫(yī)師查房記錄交(接)班記錄的病情變化及證候變化情況、重轉(zhuǎn)科記錄妻的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、階段小結(jié)級醫(yī)師查房意見、會診意見、●搶救記錄醫(yī)師分析討論意見、所采取的診術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、麻醉記錄醫(yī)師履行向患者及其近親屬告知手術(shù)記錄義務(wù)行為等重要事項●術(shù)后首次病程記錄病程記錄2、首次病程記錄書寫格式及要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。要求條目清楚、重點突出、簡明扼要。首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師完成,試用期醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生不得書寫首次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括一般項目、病例特點、診斷依據(jù)(病史、癥狀、體征及輔助檢查)、鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù),鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷、首次病程記錄書寫格式及要求3首次病程記錄具體要求(-).正中書寫“首次病程記錄”,另起一行頂格書寫記錄的時間,X年X月X日X時X分。2.另起一行書寫一般項目:姓名、性別、年齡,因XXX癥狀,XX時間,以“XX"病,于X年X月X日X時X分經(jīng)門診(急診或由醫(yī)院)收(轉(zhuǎn))入院。3.病例特點與診斷依據(jù):應(yīng)充分概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)。能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點、癥狀、體征及輔助檢查。要求語言精練、重點突出、特點鮮明。首次病程記錄具體要求(-)4首次病程記錄具體要求(二)4.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對主病總結(jié)歸納四診資料,對病因、病機、病位、病性、病勢演變進(jìn)行分析,得岀辨證結(jié)論。西醫(yī)診斷依據(jù):1、病史,2、癥狀,3、體征,4、輔助檢查5.中西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別。鑒別內(nèi)容按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行。鑒別診斷的疾病至少2種。診斷明確的骨折、癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對所有疾病進(jìn)行分析首次病程記錄具體要求(二)5首次病程記錄具體要求(三)6.入院診斷(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)診斷寫主要疾病診斷。當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷。(2)西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷。如為“待查”,應(yīng)在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷。書寫要求同入院記錄。首次病程記錄具體要求(三)6首次病程記錄具體要求(四)7.診療計劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點制定相應(yīng)的方案。要有針對性,要寫具體內(nèi)容,不得過于簡單。內(nèi)容如下①擬查項目;②治療:列出西醫(yī)治療原則、藥物及有關(guān)內(nèi)容;中醫(yī)的治法、方藥;③對調(diào)攝、護理、生活起居中宜忌的具體要求。8.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。首次病程記錄具體要求(四)7實例一首次病程記錄患者馬慧生,男,65歲,主因“神志不清3個半小時”于2019年11月25日9:00由急診科以“中風(fēng)、急性腦血管疾病”收入院病例特點與診斷依據(jù)1.老年男性,急性起病2.主要臨床表現(xiàn):于進(jìn)食早餐時,突然摔倒在地,呼之不應(yīng),嘔吐,非噴射樣,嘔吐物為胃內(nèi)容物,呼吸急促,時有躁動,右側(cè)肢體癱瘓3.既往20年高血壓病史,最高達(dá)210/100mmHg,規(guī)律服用科素亞治療,血壓控制穩(wěn)定。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史15年余,心房顫動病史5年,偶發(fā)心絞痛,服用魯南欣康、心血寧等,病情穩(wěn)定,心率在60~80次/分鐘之間。否認(rèn)糖尿病病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。實例一84.體格檢查:血壓1708mmHg,呼吸急促,鼾聲,兩肺未聞及干濕性啰音,心音強弱不一,心率126次/分鐘,心律絕對不齊,無雜音,肝脾未觸及,雙下肢不腫神經(jīng)系統(tǒng):淺昏迷,雙瞳孔等大等圓,直徑約,對光反射遲鈍,左側(cè)肢體疼痛刺激有屈曲逃避反應(yīng),右上肢肌力Ⅰ級,右下肢肌力Ⅱ級,肌張力略高雙Babinski's(+),腦膜刺激征(-)。舌質(zhì)暗紅,苔白膩略干,脈滑數(shù),促,5.輔助檢查:CT:急診報告腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常;EKG:快速房顫動脈血氣分析:pH731PCO26mmHg,余正常。4.體格檢查:血壓1708mmHg,呼吸急促,鼾聲,兩肺未聞9、中醫(yī)辨病辨證分析與類證鑒別四診摘要:老年男性,急性起病,進(jìn)展快,神識不清,右側(cè)偏癱,喉中痰鳴,喘促,口中氣臭脹便閉,嘔吐,肢體強直,舌質(zhì)暗紅,白膩略干,脈弦滑數(shù),促據(jù)其臨床特點,當(dāng)診斷為中風(fēng)病,但要與厥證、癇證、痙證鑒別。厥證可突然昏仆,不省人事,當(dāng)伴有四肢不溫或厥冷,無偏癱之相,移時可醒無他狀:伴有神昏,但多出現(xiàn)在抽搐之后,無半身不遂等因此本病診為中風(fēng)無疑癇證發(fā)作突然昏仆倒地,與中風(fēng)病相似,但常在仆地是口中作聲,如豬羊啼叫,四肢抽籀而口吐白沫,移時可,醒后一如常人,可反復(fù)發(fā)作,不伴有半身不遂,口眼嗎斜等;痙證以四肢抽搐,項背強直,甚者角弓反張為主證,發(fā)病時(此處有遺漏)中風(fēng)病又當(dāng)明辨中經(jīng)、中絡(luò)、中腑、中臟,患者神昏不知人,伴見偏癱,當(dāng)診為中臟。喘促,腹脹便閉,口中氣臭,肢體強直,當(dāng)下為閉證,非手撒冷汗、二便自遺、鼻息低微之脫證。發(fā)病一日中臟閉證,為中風(fēng)病急性期。經(jīng)云:“諸暴強直皆屬于風(fēng)”,風(fēng)善行而數(shù)變,故而內(nèi)風(fēng)暗動,氣機逆亂是發(fā)病之本,升降出入失司,氣機郁閉于中焦脾胃,進(jìn)而腑實內(nèi)結(jié),而現(xiàn)腹脹便閉、口中氣臭、嘔吐;肺氣不得肅降,而上逆可見喘促、喉中痰鳴,風(fēng)動上閉清竅則神昏不知人;橫竄經(jīng)絡(luò),瘀血內(nèi)生阻閉經(jīng)絡(luò),神機失用,則偏癱;氣機郁閉化火,漸有入血、傷陰之象。舌質(zhì)暗,氣機郁閉,血行不暢紅者化火也:舌苔白,火勢不旺:干者傷陰也。脈象為風(fēng)動火,氣機郁閉之相?？傊?本病當(dāng)診為中風(fēng)病的中臟、閉證,為危重之病,預(yù)后不佳:病位在中焦、腦竅、經(jīng)絡(luò),氣機郁閉,腑實內(nèi)結(jié),邪閉清竅為病機的關(guān)鍵:進(jìn)而可化火,風(fēng)火相煽,傷氣耗陰,終可至正氣衰敗,內(nèi)閉外脫之危象,抓住病機積極治療尚有轉(zhuǎn)機、中醫(yī)辨病辨證分析與類證鑒別10病程記錄書寫格式及要求課件11病程記錄書寫格式及要求課件12病程記錄書寫格式及要求課件13病程記錄書寫格式及要求課件14病程記錄書寫格式及要求課件15病程記錄書寫格式及要求課件16病程記錄書寫格式及要求課件17病程記錄書寫格式及要求課件18病程記錄書寫格式及要求課件19病程記錄書寫格式及要求課件20病程記錄書寫格式及要求課件21病程記錄書寫格式及要求課件22病程記錄書寫格式及要求課件23病程記錄書寫格式及要求課件24病程記錄書寫格式及要求課件25病程記錄書寫格式及要求課件26病程記錄書寫格式及要求課件27病程記錄書寫格式及要求課件28病程記錄書寫格式及要求課件29病程記錄書寫格式及要求課件30病程記錄書寫格式及要求課件31病程記錄書寫格式及要求課件32病程記錄書寫格式及要求課件33病程記錄書寫格式及要求課件34病程記錄書寫格式及要求課件35病程記錄書寫格式及要求課件36病程記錄書寫格式及要求課件37病程記錄書寫格式及要求課件38病程記錄書寫格式及要求課件39病程記錄書寫格式及要求課件40病程記錄書寫格式及要求課件41病程記錄書寫格式及要求課件42病程記錄書寫格式及要求課件43病程記錄書寫格式及要求課件44病程記錄書寫格式及要求課件45病程記錄書寫格式及要求課件46病程記錄書寫格式及要求課件47病程記錄書寫格式及要求課件48病程記錄書寫格式及要求課件49病程記錄書寫格式及要求課件50病程記錄書寫格式及要求課件51病程記錄書寫格式及要求課件52病程記錄書寫格式及要求課件53病程記錄書寫格式及要求病程記錄書寫格式及要求54病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之首次病程記錄后,對患者病情和診療過程所進(jìn)日常病程記錄行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者上級醫(yī)師查房記錄交(接)班記錄的病情變化及證候變化情況、重轉(zhuǎn)科記錄妻的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、階段小結(jié)級醫(yī)師查房意見、會診意見、●搶救記錄醫(yī)師分析討論意見、所采取的診術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、麻醉記錄醫(yī)師履行向患者及其近親屬告知手術(shù)記錄義務(wù)行為等重要事項●術(shù)后首次病程記錄病程記錄55、首次病程記錄書寫格式及要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。要求條目清楚、重點突出、簡明扼要。首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師完成,試用期醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生不得書寫首次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括一般項目、病例特點、診斷依據(jù)(病史、癥狀、體征及輔助檢查)、鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù),鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷、首次病程記錄書寫格式及要求56首次病程記錄具體要求(-).正中書寫“首次病程記錄”,另起一行頂格書寫記錄的時間,X年X月X日X時X分。2.另起一行書寫一般項目:姓名、性別、年齡,因XXX癥狀,XX時間,以“XX"病,于X年X月X日X時X分經(jīng)門診(急診或由醫(yī)院)收(轉(zhuǎn))入院。3.病例特點與診斷依據(jù):應(yīng)充分概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)。能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點、癥狀、體征及輔助檢查。要求語言精練、重點突出、特點鮮明。首次病程記錄具體要求(-)57首次病程記錄具體要求(二)4.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對主病總結(jié)歸納四診資料,對病因、病機、病位、病性、病勢演變進(jìn)行分析,得岀辨證結(jié)論。西醫(yī)診斷依據(jù):1、病史,2、癥狀,3、體征,4、輔助檢查5.中西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別。鑒別內(nèi)容按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行。鑒別診斷的疾病至少2種。診斷明確的骨折、癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對所有疾病進(jìn)行分析首次病程記錄具體要求(二)58首次病程記錄具體要求(三)6.入院診斷(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)診斷寫主要疾病診斷。當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷。(2)西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷。如為“待查”,應(yīng)在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷。書寫要求同入院記錄。首次病程記錄具體要求(三)59首次病程記錄具體要求(四)7.診療計劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點制定相應(yīng)的方案。要有針對性,要寫具體內(nèi)容,不得過于簡單。內(nèi)容如下①擬查項目;②治療:列出西醫(yī)治療原則、藥物及有關(guān)內(nèi)容;中醫(yī)的治法、方藥;③對調(diào)攝、護理、生活起居中宜忌的具體要求。8.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。首次病程記錄具體要求(四)60實例一首次病程記錄患者馬慧生,男,65歲,主因“神志不清3個半小時”于2019年11月25日9:00由急診科以“中風(fēng)、急性腦血管疾病”收入院病例特點與診斷依據(jù)1.老年男性,急性起病2.主要臨床表現(xiàn):于進(jìn)食早餐時,突然摔倒在地,呼之不應(yīng),嘔吐,非噴射樣,嘔吐物為胃內(nèi)容物,呼吸急促,時有躁動,右側(cè)肢體癱瘓3.既往20年高血壓病史,最高達(dá)210/100mmHg,規(guī)律服用科素亞治療,血壓控制穩(wěn)定。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史15年余,心房顫動病史5年,偶發(fā)心絞痛,服用魯南欣康、心血寧等,病情穩(wěn)定,心率在60~80次/分鐘之間。否認(rèn)糖尿病病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。實例一614.體格檢查:血壓1708mmHg,呼吸急促,鼾聲,兩肺未聞及干濕性啰音,心音強弱不一,心率126次/分鐘,心律絕對不齊,無雜音,肝脾未觸及,雙下肢不腫神經(jīng)系統(tǒng):淺昏迷,雙瞳孔等大等圓,直徑約,對光反射遲鈍,左側(cè)肢體疼痛刺激有屈曲逃避反應(yīng),右上肢肌力Ⅰ級,右下肢肌力Ⅱ級,肌張力略高雙Babinski's(+),腦膜刺激征(-)。舌質(zhì)暗紅,苔白膩略干,脈滑數(shù),促,5.輔助檢查:CT:急診報告腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常;EKG:快速房顫動脈血氣分析:pH731PCO26mmHg,余正常。4.體格檢查:血壓1708mmHg,呼吸急促,鼾聲,兩肺未聞62、中醫(yī)辨病辨證分析與類證鑒別四診摘要:老年男性,急性起病,進(jìn)展快,神識不清,右側(cè)偏癱,喉中痰鳴,喘促,口中氣臭脹便閉,嘔吐,肢體強直,舌質(zhì)暗紅,白膩略干,脈弦滑數(shù),促據(jù)其臨床特點,當(dāng)診斷為中風(fēng)病,但要與厥證、癇證、痙證鑒別。厥證可突然昏仆,不省人事,當(dāng)伴有四肢不溫或厥冷,無偏癱之相,移時可醒無他狀:伴有神昏,但多出現(xiàn)在抽搐之后,無半身不遂等因此本病診為中風(fēng)無疑癇證發(fā)作突然昏仆倒地,與中風(fēng)病相似,但常在仆地是口中作聲,如豬羊啼叫,四肢抽籀而口吐白沫,移時可,醒后一如常人,可反復(fù)發(fā)作,不伴有半身不遂,口眼嗎斜等;痙證以四肢抽搐,項背強直,甚者角弓反張為主證,發(fā)病時(此處有遺漏)中風(fēng)病又當(dāng)明辨中經(jīng)、中絡(luò)、中腑、中臟,患者神昏不知人,伴見偏癱,當(dāng)診為中臟。喘促,腹脹便閉,口中氣臭,肢體強直,當(dāng)下為閉證,非手撒冷汗、二便自遺、鼻息低微之脫證。發(fā)病一日中臟閉證,為中風(fēng)病急性期。經(jīng)云:“諸暴強直皆屬于風(fēng)”,風(fēng)善行而數(shù)變,故而內(nèi)風(fēng)暗動,氣機逆亂是發(fā)病之本,升降出入失司,氣機郁閉于中焦脾胃,進(jìn)而腑實內(nèi)結(jié),而現(xiàn)腹脹便閉、口中氣臭、嘔吐;肺氣不得肅降,而上逆可見喘促、喉中痰鳴,風(fēng)動上閉清竅則神昏不知人;橫竄經(jīng)絡(luò),瘀血內(nèi)生阻閉經(jīng)絡(luò),神機失用,則偏癱;氣機郁閉化火,漸有入血、傷陰之象。舌質(zhì)暗,氣機郁閉,血行不暢紅者化火也:舌苔白,火勢不旺:干者傷陰也。脈象為風(fēng)動火,氣機郁閉之相?？傊?本病當(dāng)診為中風(fēng)病的中臟、閉證,為危重之病,預(yù)后不佳:病位在中焦、腦竅、經(jīng)絡(luò),氣機郁閉,腑實內(nèi)結(jié),邪閉清竅為病機的關(guān)鍵:進(jìn)而可化火,風(fēng)火相煽,傷氣耗陰,終可至正氣衰敗,內(nèi)閉外脫之危象,抓住病機積極治療尚有轉(zhuǎn)機、中醫(yī)辨病辨證分析與類證鑒別63病程記錄書寫格式及要求課件64病程記錄書寫格式及要求課件65病程記錄書寫格式及要求課件66病程記錄書寫格式