浙江省病歷評分標準解讀課件

浙江省病歷評分標準解讀浙江省病歷評分標準解讀浙江省病歷評分標準解讀入院記錄一般項目：扣0.5分/項；主訴：不超過20個字，能導出第一診斷；現(xiàn)病史：1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史：缺食物、藥物過敏史，扣2分。浙江省病歷評分標準解讀浙江省病歷評分標準解讀浙江省病歷評分標1入院記錄一般項目：扣0.5分/項；主訴：不超過20個字，能導出第一診斷；現(xiàn)病史：1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史：缺食物、藥物過敏史，扣2分。入院記錄一般項目：扣0.5分/項；2入院記錄體格檢查：體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示，缺扣0.5分。腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區(qū)域淋巴結，扣2分。?？茩z查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。診斷：1）初步診斷合理（病史中有相應的依據(jù)）、主次分明、全面。2）修正診斷、補充診斷，應有修正、補充者簽名和時間。同時在病程錄中有相應診斷依據(jù)的記錄。入院記錄體格檢查：3入院記錄入院記錄在24小時內(nèi)完成；不按時完成的扣10分。無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。24h內(nèi)審核簽名。入院記錄入院記錄在24小時內(nèi)完成；不按時完成的扣10分。4首次病程錄a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣10分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。首次病程錄a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣25上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄：擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項。上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。對診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分。危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。應有的查房次數(shù)缺1次扣2分。上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，6日常病程記錄入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病人癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。強調(diào)抗生素、病理檢查結果。記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)完成。出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（24h內(nèi)）修正、審核、簽字。日常病程記錄入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至7有創(chuàng)診療操作記錄有患者知情選擇同意書；應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果有無不良反應，術后注意事項，操作醫(yī)師簽名。操作后回病室應有醫(yī)囑、注意事項、有關體征的記錄。有創(chuàng)診療操作記錄有患者知情選擇同意書；8知情同意書（缺扣10分）1）非手術病人72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，須行知情告知記錄。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風險、病人＞200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系。特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。知情同意書（缺扣10分）1）非手術病人72h內(nèi)知情告知記錄9圍手術期記錄術前須有主刀查房記錄；術前小結；術前討論記錄；手術知情同意書（要有替代的醫(yī)療方案）；凡置入內(nèi)置物術前談話中應記明可能選擇的類型。＞200元材料使用等。術中改變預定術式，須有術中談話記錄；手術記錄：術者書寫，第一助手書寫時，應有手術者簽名，術后24小時內(nèi)完成。圍手術期記錄術前須有主刀查房記錄；10圍手術期記錄手術安全核查記錄、手術風險評估內(nèi)容完整、有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。術后首次病程錄手術后即時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術中所見、病人回病房時一般情況、術后處理與注意點；術后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術后首次病程錄可與術后談話合并書寫。缺生命體征和特別注意事項，扣2分/處。術后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術清點記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。圍手術期記錄手術安全核查記錄、手術風險評估內(nèi)容完整、有手術醫(yī)11會診記錄常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后4812輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在術前完成。有輸血前化驗檢查（急診術前留標本供術后補查）。當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應。輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在13出院（死亡）記錄未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全扣1分。死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。診斷不明且住院時間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。出院（死亡）記錄未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣1014住院期間輔助檢查1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結果。2）須輸血病例應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄。3）手術病例術前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、?？剖中g等可視病情而定）。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結果有標記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次。住院期間輔助檢查1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結果15診治合理性、準確性a.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時的酌情扣2~5分。b.診斷名稱書寫準確、完整，不使用不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。c.主要診斷的依據(jù)不充分，扣3~5分。診治合理性、準確性a.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴16書寫基本要求1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標示準確。3）病歷嚴禁拷貝錯誤，內(nèi)容應客觀準確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1處扣2分并累計超扣。4）已書寫成文的記錄不得異時重抄、重新打印。確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。書寫基本要求1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補17書寫基本要求a.修（補）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。b.手書字跡潦草視情扣1~2分。頁碼標示錯誤或缺扣1分/處。病歷排序不正確，扣3分。c.發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分。拷貝導致的嚴重錯誤，1處扣10分。打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣2分/頁。e.電子打印病歷相應部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。書寫基本要求a.修（補）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、18注意病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。胃鏡等有創(chuàng)診療操作知情同意書。要杜絕缺頁（漏打）、缺項。簽名要規(guī)范、及時。頁碼編寫要準確。注意病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制19病歷書寫是每位醫(yī)生安身立命之根本，必須做好！每位醫(yī)生對自己所管的病歷負責三甲復評實行責任追究制病歷書寫是每位醫(yī)生安身立命之根本，必須做好！每位醫(yī)生對自己所20謝謝大家百忙中能來參加！要求每位醫(yī)生（包括進修醫(yī)生、研究生、實習生）都要參加。謝謝大家百忙中能來參加！要求每位醫(yī)生（包括進修醫(yī)生、研究生、21謝謝觀賞謝謝觀賞22浙江省病歷評分標準解讀浙江省病歷評分標準解讀浙江省病歷評分標準解讀入院記錄一般項目：扣0.5分/項；主訴：不超過20個字，能導出第一診斷；現(xiàn)病史：1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史：缺食物、藥物過敏史，扣2分。浙江省病歷評分標準解讀浙江省病歷評分標準解讀浙江省病歷評分標23入院記錄一般項目：扣0.5分/項；主訴：不超過20個字，能導出第一診斷；現(xiàn)病史：1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史：缺食物、藥物過敏史，扣2分。入院記錄一般項目：扣0.5分/項；24入院記錄體格檢查：體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示，缺扣0.5分。腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區(qū)域淋巴結，扣2分。專科檢查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。診斷：1）初步診斷合理（病史中有相應的依據(jù)）、主次分明、全面。2）修正診斷、補充診斷，應有修正、補充者簽名和時間。同時在病程錄中有相應診斷依據(jù)的記錄。入院記錄體格檢查：25入院記錄入院記錄在24小時內(nèi)完成；不按時完成的扣10分。無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。24h內(nèi)審核簽名。入院記錄入院記錄在24小時內(nèi)完成；不按時完成的扣10分。26首次病程錄a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣10分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。首次病程錄a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣227上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄：擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項。上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。對診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分。危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。應有的查房次數(shù)缺1次扣2分。上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，28日常病程記錄入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病人癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。強調(diào)抗生素、病理檢查結果。記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)完成。出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（24h內(nèi)）修正、審核、簽字。日常病程記錄入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至29有創(chuàng)診療操作記錄有患者知情選擇同意書；應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果有無不良反應，術后注意事項，操作醫(yī)師簽名。操作后回病室應有醫(yī)囑、注意事項、有關體征的記錄。有創(chuàng)診療操作記錄有患者知情選擇同意書；30知情同意書（缺扣10分）1）非手術病人72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，須行知情告知記錄。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風險、病人＞200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系。特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。知情同意書（缺扣10分）1）非手術病人72h內(nèi)知情告知記錄31圍手術期記錄術前須有主刀查房記錄；術前小結；術前討論記錄；手術知情同意書（要有替代的醫(yī)療方案）；凡置入內(nèi)置物術前談話中應記明可能選擇的類型。＞200元材料使用等。術中改變預定術式，須有術中談話記錄；手術記錄：術者書寫，第一助手書寫時，應有手術者簽名，術后24小時內(nèi)完成。圍手術期記錄術前須有主刀查房記錄；32圍手術期記錄手術安全核查記錄、手術風險評估內(nèi)容完整、有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。術后首次病程錄手術后即時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術中所見、病人回病房時一般情況、術后處理與注意點；術后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術后首次病程錄可與術后談話合并書寫。缺生命體征和特別注意事項，扣2分/處。術后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術清點記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。圍手術期記錄手術安全核查記錄、手術風險評估內(nèi)容完整、有手術醫(yī)33會診記錄常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后4834輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在術前完成。有輸血前化驗檢查（急診術前留標本供術后補查）。當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應。輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在35出院（死亡）記錄未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全扣1分。死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。診斷不明且住院時間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。出院（死亡）記錄未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣1036住院期間輔助檢查1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結果。2）須輸血病例應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄。3）手術病例術前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專科手術等可視病情而定）。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結果有標記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次。住院期間輔助檢查1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結果37診治合理性、準確性a.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，