第九章泌尿系統(tǒng)疾病╲╲病理學(xué)課件

第九章泌尿系統(tǒng)疾病汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室梁爽蘇敏第九章泌尿系統(tǒng)疾病汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室梁爽1提綱腎小球疾病腎小管-間質(zhì)性腎炎腎和膀胱的常見腫瘤提綱腎小球疾病2知識(shí)回顧

泌尿系統(tǒng)的組成

腎臟輸尿管膀胱尿道

知識(shí)回顧泌尿系統(tǒng)的組成3腎臟主要功能1.排泄代謝產(chǎn)物2.調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)含量3.調(diào)節(jié)酸堿平衡4.生成生物活性物質(zhì)腎臟主要功能1.排泄代謝產(chǎn)物4腎單位腎單位腎小管腎小球血管球腎球囊腎單位腎單位腎小管腎小球血管球腎球囊5腎小球毛細(xì)血管壁構(gòu)成濾過膜1.內(nèi)皮細(xì)胞2.基膜3.臟層上皮細(xì)胞

腎小球毛細(xì)血管壁構(gòu)成濾過膜6腎小球系膜:

系膜位于毛細(xì)血管間。

由系膜細(xì)胞和基質(zhì)樣的系膜基質(zhì)構(gòu)成。系膜細(xì)胞具有有收縮、吞噬、增殖、合成的功能。腎小球系膜:

系膜位于毛細(xì)血管間。

由系膜細(xì)胞和基質(zhì)樣7腎球囊：內(nèi)層是臟層上皮細(xì)胞，外層是壁層上皮細(xì)胞，臟、壁兩層細(xì)胞構(gòu)成球狀囊，尿極與近曲小管相連。腎球囊：內(nèi)層是臟層上皮細(xì)胞，外層是壁層上皮細(xì)胞，臟、壁兩層細(xì)8腎小球超微結(jié)構(gòu)左.腎小球?yàn)V過屏障的超微結(jié)構(gòu)圖右.腎小球?yàn)V過屏障模式圖

（左圖參照LuizCarlosJunquera.Basichistology,10thed.LangeMedicalBooksMcGraw-Hill,2003修改）（右圖引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease，7thed.ElsevierSaunders，2005修改）腎小球超微結(jié)構(gòu)左.腎小球?yàn)V過屏障的超微結(jié)構(gòu)圖右.腎小9腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球腎炎：原發(fā)病變?cè)谀I小球。繼發(fā)性腎小球疾病：全身性或系統(tǒng)性疾病中出現(xiàn)的腎小球病變，糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜。

腎小球疾病分類10病因及發(fā)病機(jī)制

病因及發(fā)病機(jī)制雖然尚未完全闡明，但是已知相對(duì)清晰，大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明大多數(shù)是由免疫機(jī)制引起的。病因及發(fā)病機(jī)制

11內(nèi)源性抗原：腎小球性抗原（腎小球本身的細(xì)胞等）和非腎小球性抗原（DNA、免疫球蛋白等）。外源性抗原：生物性病原體微生物、寄生蟲等，藥物、異種血清。與腎小球腎炎有關(guān)的抗原內(nèi)源性抗原：腎小球性抗原（腎小球本身的細(xì)胞等）和非腎小球性抗12與抗體有關(guān)的損傷機(jī)制抗原抗體反應(yīng)是腎小球損傷的主要原因。與抗體有關(guān)的損傷機(jī)制有兩種形式：1抗體與腎小球內(nèi)的抗原在原位發(fā)生反應(yīng)。2血液循環(huán)中的抗原抗體復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積。此外針對(duì)腎小球細(xì)胞成分的細(xì)胞毒抗體也引起腎小球損傷。

與抗體有關(guān)的損傷機(jī)制抗原抗體反應(yīng)是腎小球損傷的主要原因。13免疫損傷機(jī)制分類一.原位免疫復(fù)合物沉積二.循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎三.抗腎小球細(xì)胞抗體四.細(xì)胞免疫性腎小球腎炎五.補(bǔ)體替代途徑的激活六.腎小球損傷的介質(zhì)免疫損傷機(jī)制分類一.原位免疫復(fù)合物沉積14一原位免疫復(fù)合物沉積在腎小球內(nèi)形成原位免疫復(fù)合物，引起腎小球病變1.抗腎小球基膜抗體引起的腎炎2.Heymann腎炎3.抗體與植入抗原的反應(yīng)

一原位免疫復(fù)合物沉積在腎小球內(nèi)形成原位免疫復(fù)合物，引起腎小球151抗腎小球基膜抗體引起的腎炎由于基膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或病原微生物與基膜成分具有共同抗原性，抗基膜的自身抗體與腎小球基膜本身的抗原發(fā)生反應(yīng)1抗腎小球基膜抗體引起的腎炎由于基膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或病原微生物16抗腎小球基膜性腎炎免疫熒光特征性的連續(xù)的線性熒光抗腎小球基膜性腎炎免疫熒光172Heymann腎炎

抗體與位于臟層上皮細(xì)胞基底側(cè)小凹細(xì)胞膜外表面的抗原復(fù)合物結(jié)合。該抗體與腎小管刷狀緣具有交叉反應(yīng)性。2Heymann腎炎

抗體與位于臟層上皮細(xì)胞基底側(cè)小凹細(xì)胞18抗體與足細(xì)胞小凹上的抗原復(fù)合物結(jié)合，激活補(bǔ)體。免疫復(fù)合物脫落，形成上皮下沉積物。免疫熒光呈彌漫顆粒狀分布。電鏡檢查顯示基膜和足細(xì)胞之間有許多小塊狀電子致密沉積物?？贵w與足細(xì)胞小凹上的抗原復(fù)合物結(jié)合，激活補(bǔ)體。193抗體與植入性抗原的反應(yīng)可以成為植入性抗原包括：陽離子；DNA、核小體；凝集的蛋白質(zhì)；病毒；細(xì)菌；寄生蟲產(chǎn)物；藥物。3抗體與植入性抗原的反應(yīng)可以成為植入性抗原包括：陽離子；DN20植入性抗原是腎小球以外的成分，隨血流來到腎小球，通過與腎小球成分的反應(yīng)，定位于腎小球，可進(jìn)一步與其它抗體結(jié)合，引起原位免疫反應(yīng)。免疫熒光檢查呈散在的顆粒狀熒光。

植入性抗原是腎小球以外的成分，隨血流來到腎小球，通過與腎小球21二循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎Ⅲ型超敏反應(yīng)引起的免疫性病變?？贵w與非腎小球性的可溶性的抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，經(jīng)血液流經(jīng)腎臟，沉積于腎小球，并與補(bǔ)體結(jié)合，引起腎小球損傷。二循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎Ⅲ型超敏反應(yīng)引起的免疫性病變。22循環(huán)免疫復(fù)合物定位

電鏡下免疫復(fù)合物沉積1.系膜區(qū)2.基膜與足細(xì)胞之間-上皮下沉積3.內(nèi)皮細(xì)胞與基膜之間-內(nèi)皮下沉積循環(huán)免疫復(fù)合物定位

電鏡下免疫復(fù)合物沉積23免疫熒光檢查

免疫復(fù)合物腎小球腎炎呈顆粒性熒光

免疫熒光檢查

免疫復(fù)合物腎小球腎炎呈顆粒性熒光

24三抗腎小球細(xì)胞抗體作用有的腎炎病變中未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積，而是抗腎小球細(xì)胞的抗體，引起細(xì)胞損傷起主要作用。抗體直接與腎小球細(xì)胞的抗原成分反應(yīng)，通過抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用誘發(fā)病變。三抗腎小球細(xì)胞抗體作用有的腎炎病變中未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積，而25抗系膜細(xì)胞抗原的抗體造成系膜溶解，系膜細(xì)胞增生。2.抗內(nèi)皮細(xì)胞抗原的抗體引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成。3.抗臟層上皮細(xì)胞糖蛋白抗體引發(fā)蛋白尿。抗腎小球細(xì)胞抗體作用機(jī)制抗系膜細(xì)胞抗原的抗體造成系膜溶解，系膜細(xì)胞增生?？鼓I小球細(xì)胞26四細(xì)胞免疫性腎小球腎炎細(xì)胞免疫產(chǎn)生的致敏T淋巴細(xì)胞可以引起腎小球損傷。細(xì)胞免疫可能是未發(fā)現(xiàn)抗體反應(yīng)的腎炎的主要發(fā)病機(jī)制。四細(xì)胞免疫性腎小球腎炎細(xì)胞免疫產(chǎn)生的致敏T淋巴細(xì)胞可以引起腎27五補(bǔ)體替代途徑的激活有些腎炎由補(bǔ)體替代途徑的激活引起，不伴有免疫復(fù)合物的沉積。五補(bǔ)體替代途徑的激活有些腎炎由補(bǔ)體替代途徑的激活引起，不伴有28六引起腎小球損傷的介質(zhì)細(xì)胞成分：1中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞：浸潤(rùn)，釋放蛋白酶，基膜降解；2巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞：釋放大量活性物質(zhì)，損傷腎小球；3血小板：釋放花生酸衍生物和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)炎性改變；4腎小球固有細(xì)胞：既可以接受免疫損傷中多種細(xì)胞因子的作用，損傷后釋放出更多介質(zhì)。六引起腎小球損傷的介質(zhì)細(xì)胞成分：29大分子可溶性生物活性物質(zhì)1補(bǔ)體成分：引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，刺激細(xì)胞增生和分泌更多化學(xué)介質(zhì)；2花生四烯酸衍生物、一氧化氮、血管緊張素、內(nèi)皮素：調(diào)節(jié)血液動(dòng)力學(xué)改變；3細(xì)胞因子：促進(jìn)炎性細(xì)胞粘附、聚集、激活；4趨化因子和生長(zhǎng)因子：促進(jìn)細(xì)胞浸潤(rùn)，增生；5凝血系統(tǒng)：促進(jìn)血栓形成和纖維化。大分子可溶性生物活性物質(zhì)1補(bǔ)體成分：引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，刺激細(xì)30病理檢查方法功能穿刺獲取少量腎組織－“金標(biāo)準(zhǔn)”1.HE染色2.過碘酸-Schiff(ＰＡＳ)染色3.過碘酸六胺銀(ＰＡＳＭ)染色4.Ｍａｓｓｏｎ三色染色5.Ｆｉｂｒｉｎ6.免疫熒光法7.透射電鏡病理檢查方法功能穿刺獲取少量腎組織－“金標(biāo)準(zhǔn)”31腎小球腎炎的基本病理改變1.腎小球細(xì)胞數(shù)量增多2.基膜增厚3.炎性滲出和壞死4.玻璃樣變和硬化5.腎小管和間質(zhì)的改變腎小球腎炎的基本病理改變1.腎小球細(xì)胞數(shù)量增多321腎小球細(xì)胞數(shù)量增多系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生引起，也可以是中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。壁層上皮細(xì)胞的增生可以在球囊內(nèi)生成新月體。1腎小球細(xì)胞數(shù)量增多系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生引起，也可以是中性332基膜增厚基膜本身的增厚，也可是內(nèi)皮下，上皮下或基膜內(nèi)免疫復(fù)合物的沉積引起。2基膜增厚基膜本身的增厚，也可是內(nèi)皮下，上皮下或基膜內(nèi)343炎性滲出和壞死中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素滲出，毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死，血栓形成。3炎性滲出和壞死中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素滲出，毛細(xì)血管354玻璃樣變和硬化HE染色顯示均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)沉積，電鏡下細(xì)胞外出現(xiàn)無定形物質(zhì)，包括血漿蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基質(zhì)。病變嚴(yán)重時(shí)，毛細(xì)血管管腔狹窄、閉塞，腎小球固有細(xì)胞減少或消失，膠原纖維增加。4玻璃樣變和硬化HE染色顯示均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)沉積，電鏡下細(xì)胞365腎小管和間質(zhì)的改變腎小管上皮細(xì)胞變性，官腔內(nèi)出現(xiàn)蛋白質(zhì)、細(xì)胞和細(xì)胞碎片。腎間質(zhì)充血、水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重時(shí)腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化。管型鏡下圖5腎小管和間質(zhì)的改變腎小管上皮細(xì)胞變性，官腔內(nèi)出現(xiàn)蛋白質(zhì)、細(xì)37臨床表現(xiàn)癥狀和體征：尿量的改變、尿性狀的改變、水腫和高血壓綜合征：具有結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系的癥狀組合非完全對(duì)應(yīng)：臨床表現(xiàn)和病理類型臨床表現(xiàn)癥狀和體征：尿量的改變、尿性狀的改變、水腫和高血壓38臨床表現(xiàn)五個(gè)類型1.急性腎炎綜合征2.急進(jìn)性腎炎綜合征3.腎病綜合征4.無癥狀性血尿或蛋白尿5.慢性腎炎綜合征臨床表現(xiàn)五個(gè)類型1.急性腎炎綜合征391急性腎炎綜合征起病急，明顯血尿，輕、中度蛋白尿，水腫，高血壓。1急性腎炎綜合征起病急，402急進(jìn)性腎炎綜合征起病急，進(jìn)展快，出現(xiàn)血尿，蛋白尿，水腫等改變后，迅速發(fā)展為少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，急性腎功能衰竭。2急進(jìn)性腎炎綜合征起病急，進(jìn)展快，413腎病綜合征1大量蛋白尿（每天尿蛋白大于等于3.5克）2明顯水腫3低白蛋白血癥4高脂血癥和脂尿3腎病綜合征1大量蛋白尿（每天尿蛋白大于等于3.5克）42腎病綜合征發(fā)生機(jī)制腎小球毛細(xì)血管壁損傷，血漿蛋白濾過增加，形成大量蛋白尿。長(zhǎng)期大量蛋白尿使血漿蛋白減少，形成低蛋白血癥。低蛋白血癥引起血液膠體滲透壓降低，組織間液增多，機(jī)體反饋調(diào)節(jié)，鈉、水潴留，水腫加重。高脂血癥的機(jī)制尚未闡明，可能是低蛋白血癥的刺激性反應(yīng)。腎病綜合征發(fā)生機(jī)制腎小球毛細(xì)血管壁損傷，血漿蛋白濾過增加，形434無癥狀性血尿或蛋白尿持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的血尿或輕度蛋白尿，也可兩者同時(shí)發(fā)生4無癥狀性血尿或蛋白尿持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的血尿或輕度蛋白尿，也可445慢性腎炎綜合征多尿，夜尿，低比重尿，高血壓，貧血，氮質(zhì)血癥，尿毒癥，見于各型腎炎的終末期。5慢性腎炎綜合征多尿，夜尿，45氮質(zhì)血癥：腎小球?yàn)V過率降低，血尿素氮和肌酐水平增高，形成氮質(zhì)血癥。尿毒癥：發(fā)生于腎功能衰竭晚期，除氮質(zhì)血癥外，還有一系列自體中毒的癥狀。兩個(gè)概念氮質(zhì)血癥：腎小球?yàn)V過率降低，血尿素氮和肌酐水平增高，形成氮質(zhì)46病變的分布狀況根據(jù)病變腎小球的數(shù)量和比例彌漫性：病變累及全部或大多數(shù)（大于50%）局灶性：僅累及部分（小于50%）病變的分布狀況根據(jù)病變腎小球的數(shù)量和比例47球性：整個(gè)腎小球的全部或大部分節(jié)段性：部分（少于50%）根據(jù)受累毛細(xì)血管袢的范圍球性：整個(gè)腎小球的全部或大部分根據(jù)受累毛細(xì)血管袢的范圍48腎小球腎炎的病理類型1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎2.急進(jìn)性腎小球腎炎3.膜性腎小球病4.微小病變性腎小球病5.局灶性節(jié)段性腎小球硬化6.膜增生性腎小球腎炎7.系膜增生性腎小球腎炎8.IgA腎病9慢性腎小球腎炎腎小球腎炎的病理類型1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎49急性彌漫性增生性腎小球腎炎

感染是引發(fā)疾病的主要因素。腎炎多發(fā)于鏈球菌感染后1-4周。血清抗鏈球菌溶血素“O”的抗體滴度增加。腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積，損傷由免疫復(fù)合物介導(dǎo)。病因和發(fā)病機(jī)制急性彌漫性增生性腎小球腎炎

感染是引發(fā)疾病的主要因素。腎炎多50病理變化1.大體：大紅腎，蚤咬腎，體積增大，顏色變紅，有出血點(diǎn)。2.光鏡下：“球大，核多”，管腔狹窄。3.電鏡：內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，臟層上皮細(xì)胞和基膜之間有小丘樣或駝峰狀高密度電子致密物沉積。4.免疫熒光：顆粒狀I(lǐng)gG、IgM和C3沉積病理變化1.大體：大紅腎，蚤咬腎，體積增大，顏色變紅，有出血51急性彌漫性增生性腎小球腎炎

左：大紅腎（蚤咬腎），中：切面觀，右：鏡下改變

(左、中引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990,右圖引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,7thed.ElsevierSaunders,2005)急性彌漫性增生性腎小球腎炎

左：大紅腎（蚤咬腎），52急性彌漫性增生性腎小球腎炎模式圖

（引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,7thed.ElsevierSaunders,2005，修改）急性彌漫性增生性腎小球腎炎模式圖

（引自：VinayKu53基膜與臟層上皮之間有駝峰樣物質(zhì)沉積基膜與臟層上皮之間有駝峰樣物質(zhì)沉積54沿基膜、系膜區(qū)分布，顆粒狀熒光反應(yīng)成分為IgG,C3沿基膜、系膜區(qū)分布，顆粒狀熒光反應(yīng)成分為IgG,C355臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征兒童患者癥狀較典型，咽部感染1~2周后出現(xiàn)發(fā)熱、少尿和血尿。尿中可出現(xiàn)各種管形，輕度蛋白尿。水腫，輕度高血壓。預(yù)后好，極少數(shù)轉(zhuǎn)為急進(jìn)性和慢性。成年患者癥狀不典型，預(yù)后較差。臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征56急進(jìn)性腎小球腎炎

-又稱新月體性腎小球腎炎1.Ⅰ型由抗基膜抗體引起。與肺泡基膜發(fā)生交叉反應(yīng)，伴腎炎癥狀，稱肺出血-腎炎綜合征（Goodpasturesyndrome）。2.Ⅱ型免疫復(fù)合物性腎炎。3.Ⅲ型免疫反應(yīng)缺乏型。

分類和發(fā)病機(jī)制急進(jìn)性腎小球腎炎

-又稱新月體性腎小球腎炎1.Ⅰ型由抗基膜57病理變化1.大體：大白腎

2.光鏡下：腎小球球囊內(nèi)有新月體形成。新月體主要由增生的壁層上皮細(xì)胞。

3.電鏡：基膜破裂、缺損。4.免疫熒光：Ⅰ型線性；Ⅱ型顆粒狀；Ⅲ型陰性。病理變化1.大體：大白腎58新月體腎炎

左：大體，中：細(xì)胞性新月體右：纖維性新月體

（左引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990，中引自：VinayKumar.RobbinsBasicPathology,7thed.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003）

新月體腎炎

左：大體，中：細(xì)胞性新月體右：纖維性新月59壁層上皮細(xì)胞（Ep)增生，基膜（Bm）局灶性破裂壁層上皮細(xì)胞（Ep)增生，基膜（Bm）局灶性破裂60I型基膜線性熒光I型基膜線性熒光61臨床病理聯(lián)系發(fā)病時(shí)常表現(xiàn)為血尿、管型尿、蛋白尿、高血壓、水腫，進(jìn)行性加重，更快出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，腎衰竭。預(yù)后差，具有新月體的腎小球比例越高者預(yù)后越差。臨床病理聯(lián)系發(fā)病時(shí)常表現(xiàn)為血尿、管型尿、蛋白尿、高血壓、水腫62膜性腎小球病

慢性免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病。原發(fā)：自身免疫性疾病。自身抗體與腎小球上皮細(xì)胞膜抗原反應(yīng)，在上皮細(xì)胞和基膜之間形成免疫復(fù)合物。繼發(fā)：可由藥物、惡性腫瘤、自身免疫性疾病和感染性疾病引起病因和發(fā)病機(jī)制膜性腎小球病

慢性免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病。病因和發(fā)病機(jī)制63病理變化1.大體：大白腎2.光鏡下：彌漫性基膜增厚，但是管腔無閉塞，細(xì)胞不增生。3.電鏡：上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，基膜和上皮之間有大量電子致密物沉積。沉積物之間基膜樣物質(zhì)增多，形成釘狀突起。沉積物溶解吸收，形成蟲蝕狀空隙。4.免疫熒光：免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，顆粒狀熒光。病理變化1.大體：大白腎64膜性腎炎，基膜增厚，毛細(xì)管腔無狹窄PAS染色

（引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,7thed.ElsevierSaunders,2005）膜性腎小球腎炎大體引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990膜性腎炎，基膜增厚，毛細(xì)管腔無狹窄PAS染色

（引自：V65第九章泌尿系統(tǒng)疾病╲╲病理學(xué)課件66第九章泌尿系統(tǒng)疾病╲╲病理學(xué)課件67第九章泌尿系統(tǒng)疾病╲╲病理學(xué)課件68膜性腎小球腎炎

（免疫熒光顆粒狀）膜性腎小球腎炎

（免疫熒光顆粒狀）69臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征多見于成人。由于基膜嚴(yán)重?fù)p傷，通透性增加，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。血尿，輕度高血壓。病程較長(zhǎng)，慢性進(jìn)行性，部分病情可緩解，多數(shù)病人蛋白尿持續(xù)存在。臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征70微小病變性腎小球病

-又稱脂性腎病

雖然沒有免疫復(fù)合物的沉積，但是與免疫機(jī)制有關(guān)免疫功能異常導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放和臟層上皮細(xì)胞損傷，引起蛋白尿。病因和發(fā)病機(jī)制微小病變性腎小球病

-又稱脂性腎病

雖然沒有免疫復(fù)合物的沉積71病理變化1.大體：大白腎，切面皮質(zhì)有黃白色條紋2.光鏡下：腎小球結(jié)構(gòu)基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)脂滴和蛋白小滴。3.電鏡：基膜正常，彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失，胞體腫脹。4.免疫熒光：無免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積病理變化1.大體：大白腎，切面皮質(zhì)有黃白色條紋72脂性腎?。ㄈ庋郏?/p>

（引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990）輕微病變性腎小球腎炎足突融合示意圖脂性腎?。ㄈ庋郏?/p>

（引自：CarlosThomas.S73腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見脂滴空泡

腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見脂滴空泡74臟層上皮細(xì)胞足突部分融合臟層上皮細(xì)胞足突部分融合75臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征多發(fā)于兒童，發(fā)生于呼吸道感染或免疫接種后。最早出現(xiàn)水腫，選擇性蛋白尿，血尿和高血壓很少。遠(yuǎn)期預(yù)后好，青春期可緩解。臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征76局灶性節(jié)段性腎小球硬化

由臟層上皮細(xì)胞的損傷和改變引起的。由于局部通透性明顯增加，血漿蛋白和脂質(zhì)在細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)沉積，激活系膜細(xì)胞，導(dǎo)致節(jié)段性的玻璃樣變和硬化。病因和發(fā)病機(jī)制局灶性節(jié)段性腎小球硬化

由臟層上皮細(xì)胞的損傷和改變引起的。由77病理變化1.光鏡下：病變呈局灶性分布，早期在皮髓交界處，后波及皮質(zhì)全層。系膜基質(zhì)增多，基膜塌陷，玻璃樣物質(zhì)沉積，管腔閉塞。2.電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足圖消失，系膜基質(zhì)增多、基膜增厚。3.免疫熒光：IgM和C3沉積。病理變化1.光鏡下：病變呈局灶性分布，早期在皮髓交界處，后波78局灶性節(jié)段性腎小球硬化PAS染色

(引自：EmanuelRubin.Pathology,3rded.LippincottRaven,1998)

病變毛細(xì)血管叢節(jié)段性增生局灶性節(jié)段性腎小球硬化PAS染色

(引自：Emanuel79臨床病理聯(lián)系大部分表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)僅表現(xiàn)為蛋白尿。1.血尿、腎小球?yàn)V過率降低、高血壓2.非選擇性蛋白尿3.皮質(zhì)類固醇治療效果不佳4.硬化的血管球節(jié)段內(nèi)有IgM和C3沉積多發(fā)展為慢性腎小球腎炎。小兒患者預(yù)后較好，成人較差。臨床病理聯(lián)系大部分表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)僅表現(xiàn)為蛋白尿。80膜增生性腎小球腎炎

-系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎小球體積增大，系膜細(xì)胞數(shù)量增多。由于系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀。基膜增厚，呈“雙軌現(xiàn)象”，成因：系膜細(xì)胞突起插入，新的基膜樣物質(zhì)形成。光鏡下病理變化膜增生性腎小球腎炎

81分型和病理變化Ⅰ型電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)電子致密沉積物免疫熒光:C3顆粒狀的沉積，補(bǔ)體成分Ⅱ型電鏡:大量塊狀電子密度極高的沉積物在基膜致密層帶狀沉積，免疫熒光:C3沉積，無補(bǔ)體成分出現(xiàn)。分型和病理變化Ⅰ型82彌漫性膜性增生性腎炎左：鏡下右：電鏡模式圖（引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,7thed.ElsevierSaunders,2005）彌漫性膜性增生性腎炎左：鏡下右：電鏡模式圖83膜性增生性腎小球腎炎Ⅰ型內(nèi)皮下電子致密物膜性增生性腎小球腎炎Ⅰ型84膜性增生性腎小球腎炎Ⅱ型基膜大塊狀電子致密物沉積

膜性增生性腎小球腎炎Ⅱ型85發(fā)病機(jī)制Ⅰ型循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起，并有補(bǔ)體的激活。Ⅱ型補(bǔ)體替代途徑的異常激活。發(fā)病機(jī)制Ⅰ型86臨床病理聯(lián)系多發(fā)于兒童和青年。血尿，蛋白尿。臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征慢性進(jìn)展性，預(yù)后較差。臨床病理聯(lián)系87系膜增生性腎小球腎炎

病因不清，可能存在多種致病途徑。免疫反應(yīng)通過介質(zhì)的作用刺激系膜細(xì)胞，使其增生，系膜基質(zhì)增多。病因和發(fā)病機(jī)制系膜增生性腎小球腎炎

病因不清，可能存在多種致病途徑。免疫反88病理變化1.光鏡下：彌漫性系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。2.電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積3.免疫熒光：不同結(jié)果。我國(guó)常見IgG和C3沉積，在其他國(guó)家多為IgM和C3沉積，也可呈陰性。病理變化1.光鏡下：彌漫性系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。89臨床病理聯(lián)系多見于青少年，男性多于女性。起病前常有上呼吸道感染。臨床表現(xiàn)具有多樣性，可表現(xiàn)為腎病綜合征，也可表現(xiàn)為無癥狀血尿或蛋白尿。病變輕者療效好。病變嚴(yán)重者可伴有節(jié)段性硬化，甚至腎功能衰竭，預(yù)后較差。臨床病理聯(lián)系多見于青少年，男性多于女性。90IgA腎病

血清中聚合IgA增高，IgA1可導(dǎo)致腎臟內(nèi)免疫復(fù)合物的沉積于系膜區(qū)，激活補(bǔ)體替代途徑，引起腎小球損傷。病因和發(fā)病機(jī)制IgA腎病

血清中聚合IgA增高，IgA1可導(dǎo)致腎臟內(nèi)免91病理變化1.光鏡下：組織學(xué)改變差異很大。最常見的是系膜增生性病變，也可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性增生或硬化，有些有新月體形成。2.電鏡：系膜區(qū)電子致密沉積物3.免疫熒光：系膜區(qū)有IgA的沉積（診斷主要依據(jù)）。病理變化1.光鏡下：組織學(xué)改變差異很大。最常見的是系膜增生性92IgA腎?。≒AS染色）

IgA腎?。≒AS染色）93IgA腎病系膜區(qū)免疫熒光顯示有IgA沉積

（引自：VinayKumar.RobbinsBasicPathology,7thed.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003）IgA腎病系膜區(qū)免疫熒光顯示有IgA沉積

（引自：Vi94臨床病理聯(lián)系兒童和青年多發(fā)，發(fā)病前常有上呼吸道感染，少數(shù)發(fā)生于胃腸道或尿路感染后。血尿明顯，輕度蛋白尿。少數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征。預(yù)后差異大，許多病人腎功能可長(zhǎng)期維持正常，但病人病情緩慢進(jìn)展，在20年內(nèi)發(fā)生慢性腎功能衰竭。發(fā)病年齡大，出現(xiàn)大量蛋白尿，高血壓，血管硬化，新月體形成者，預(yù)后較差。臨床病理聯(lián)系兒童和青年多發(fā)，發(fā)病前常有上呼吸道感染，少數(shù)發(fā)生95慢性腎小球腎炎

由不同類型的腎炎進(jìn)展形成，發(fā)病機(jī)制各不相同。兒童鏈球菌感染后性腎炎較少轉(zhuǎn)為慢性腎炎，成人患者轉(zhuǎn)為慢性腎炎的比例較高。有相當(dāng)數(shù)量的慢性腎炎病人發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入慢性階段。病因和發(fā)病機(jī)制慢性腎小球腎炎

由不同類型的腎炎進(jìn)展形成，發(fā)病機(jī)制各不相同。96病理變化“小/輕/硬”，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，皮髓界限不清。小血管呈哆(duo)開狀，腎盂周圍脂肪增多。大體病變—繼發(fā)性顆粒性固縮腎病理變化“小/輕/硬”，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，97組織學(xué)改變1.腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化。2.殘存腎小球肥大，腎小管擴(kuò)張，腔內(nèi)有管型。3.間質(zhì)纖維化，伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。4.細(xì)、小動(dòng)脈硬化。組織學(xué)改變1.腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化。98慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎顆粒性固縮腎大體（左）引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990）

，纖維化及玻變的腎小球（右）慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎顆粒性固縮腎大體（左）引自：99擴(kuò)張腎小管腔內(nèi)蛋白管型（左）代償肥大的腎小球（右）

擴(kuò)張腎小管腔內(nèi)蛋白管型（左）代償肥大的腎小球（右）

擴(kuò)張腎小管腔內(nèi)蛋白管型（左）代償肥大的腎小球（右）

擴(kuò)張100臨床病理聯(lián)系1.多尿、夜尿、低比重尿、血尿、蛋白尿、管型尿2.高血壓3.貧血4.氮質(zhì)血癥、腎功能不全、尿毒癥。臨床病理聯(lián)系1.多尿、夜尿、低比重尿、血尿、蛋白尿、管型尿101慢性腎炎綜合征發(fā)病機(jī)制1.多尿、夜尿、低比重尿成因：大量腎單位結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失。血液流經(jīng)殘留腎單位時(shí)速度加快，腎小球?yàn)V過率增加，但是腎小管的重吸收功能有限，尿濃縮功能降低。2.高血壓成因：腎小球硬化和嚴(yán)重缺血，腎素分泌增多。高血壓又使細(xì)、小動(dòng)脈硬化，形成惡性循環(huán)。3.貧血成因：腎組織破壞，促紅細(xì)胞生成素分泌減少引起。體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積對(duì)骨髓造血功能具有抑制作用。4.氮質(zhì)血癥和尿毒癥成因：大量腎單位受損，代謝產(chǎn)物不能排出，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。慢性腎炎綜合征發(fā)病機(jī)制1.多尿、夜尿、低比重尿成因：大量腎單102

腎盂腎炎

腎盂腎炎是常見病，臨床病理均易與腎炎相混，但它們本質(zhì)上是不同的

腎盂腎炎腎盂腎炎是常見病，臨床病理均易與腎炎相混，103急性腎盂腎炎

臨床：發(fā)熱，白細(xì)胞↑，腰痛，膀胱刺激癥（尿頻，尿急），尿白細(xì)胞↑，蛋白尿肉眼：散在不規(guī)則，大小不等，數(shù)目不一的膿腫，部分呈長(zhǎng)條形，周圍充血出血，腎盂、腎充血，可有膿性滲出物。鏡檢：膿腫病變?yōu)橹骷毙阅I盂腎炎臨床：發(fā)熱，白細(xì)胞↑，腰痛，膀胱刺激癥104發(fā)病機(jī)制上行性感染：細(xì)菌來自尿道、膀胱、輸尿管下行性感染：即血源性，為敗血癥

二者的外因是化膿菌，以大腸桿菌多見；內(nèi)因是尿路阻蹇，很重要，如妊娠子宮壓迫輸尿管，前列腺肥大，尿路結(jié)石等。

發(fā)病機(jī)制上行性感染：細(xì)菌來自尿道、膀胱、輸尿管105急性腎盂腎炎大體表面觀急性腎盂腎炎大體表面觀106急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎107慢性腎盂腎炎

急性移行而來，有時(shí)無急性史。因治療不徹底，細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性，細(xì)菌變異（L型菌無細(xì)胞壁，抗菌素?zé)o效）或阻塞原因未除等。肉眼：腎有不規(guī)則的瘢痕，切面皮質(zhì)變薄，腎盂、腎盞擴(kuò)張，粘膜粗糙。慢性腎盂腎炎急性移行而來，有時(shí)無急性史。因治療不徹底，108

慢性腎盂腎炎左肉眼模式圖（引自RobbinsBasicPathology2003），右鏡下慢性腎盂腎炎109鏡檢：慢性化膿性炎癥病變，纖維化腎實(shí)質(zhì)破壞，亦有玻璃球和小管萎縮，亦見擴(kuò)張腎小管，其腔內(nèi)的管型較大而紅，呈“甲狀腺樣改變”。臨床：可有慢性腎炎全套癥狀，但一般較輕，外加膀胱癥狀，尿中性球較多，尿培養(yǎng)（+）可證實(shí)本病。鏡檢：110腎盂腎炎是常見病，臨床病理均易與腎炎相混，但它們本質(zhì)上是不同的

腎小球腎炎腎盂腎炎病原及發(fā)機(jī)制III型變態(tài)反應(yīng)，復(fù)合物腎炎，鏈球菌在咽部化膿菌直接感染（大腸桿菌較多）炎癥類型增生性炎癥化膿性炎癥單側(cè)或雙側(cè)雙側(cè)相同雙側(cè)程度不一，亦可單側(cè)腎盂病變（-）（+）始發(fā)部位腎小球，彌漫腎間質(zhì)，腎盂腎盂腎炎是常見病，臨床病理均易與腎炎相混，但它們本質(zhì)上是不同111泌尿系統(tǒng)腫瘤

腎癌

異名：腎細(xì)胞癌，腎腺癌本癌不太多見，男性中年較多，臨床較隱蔽，難早期發(fā)現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)腫瘤

腎癌異名：腎細(xì)胞癌，腎腺癌112肉眼：結(jié)節(jié)狀，可有假包膜，在腎上極較多，色帶土黃，易出血壞死鏡檢：由含類脂及粘原的透明細(xì)胞構(gòu)成，核不大，核漿比例小。腺體樣結(jié)構(gòu)（現(xiàn)認(rèn)為其來自腎小管，亦可呈巢狀；間質(zhì)較少。肉眼：結(jié)節(jié)狀，可有假包膜，在腎上極較多，113圖腎癌

圖腎癌114腎癌鏡檢圖腎癌鏡檢圖115腎癌臨床病理特點(diǎn)無痛性血尿；但常為隱匿性血道轉(zhuǎn)移常有意外的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（如轉(zhuǎn)至鼻尖）逆行轉(zhuǎn)移：男性左腎癌可侵入左腎靜脈→左精索內(nèi)靜脈→逆行引起左副睪發(fā)生轉(zhuǎn)移。（右側(cè)精索內(nèi)靜脈直接流入下腔V，故無此現(xiàn)象）

異位內(nèi)分泌現(xiàn)象較其它癌為多腎癌臨床病理特點(diǎn)無痛性血尿；但常為隱匿性116腎母細(xì)胞癌

亦名：腎胚胎性腺肉瘤，Wilm氏瘤來源：胚胎性腎母細(xì)胞，可分化為腺體及纖維、軟骨等間葉組織；細(xì)胞分化差

其發(fā)生與抑癌基因WT1異常有關(guān)。一般見于3歲右左兒童。腎母細(xì)胞癌亦名：腎胚胎性腺肉瘤，Wilm氏瘤117肉眼：大結(jié)節(jié)狀，境界清楚，灰白，腎組織受壓萎縮，腎盂腎盞變形。鏡檢：有腺癌和纖維肉瘤兩種成份，二者均其惡性特征，有時(shí)移行。瘤細(xì)胞有時(shí)可分化成類似腎小球或腎小管的結(jié)構(gòu)，有時(shí)見分化較好的軟骨。肉眼：大結(jié)節(jié)狀，境界清楚，灰白，腎組織118圖腎母細(xì)胞瘤圖腎母細(xì)胞瘤119腎母細(xì)胞瘤鏡下圖腎母細(xì)胞瘤鏡下圖120腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤121膀胱癌

膀胱癌比較常見，臨床上發(fā)生無痛性血尿。肉眼：多呈乳頭狀突出表面。檢查標(biāo)本時(shí)需特別注意乳頭基底寬或細(xì)，切面有無向下浸潤(rùn)。由于乳頭很脆，常折斷脫落，尿沉淀涂片鏡檢可查出癌細(xì)胞。膀胱癌膀胱癌比較常見，臨床上發(fā)生無痛性血尿。122

鏡檢：為移行上皮癌，可分Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)為低度惡性，Ⅱ級(jí)細(xì)胞層次明顯增多，有一定異型性。Ⅲ、Ⅳ級(jí)可不形成乳頭，而是癌巢。移行上皮乳頭狀瘤，細(xì)胞幾乎無異型性，但一般認(rèn)為其極易惡變，須作癌處理。

鏡檢：為移行上皮癌，可分Ⅰ～Ⅳ級(jí)。123圖膀胱癌肉眼觀圖膀胱癌肉眼觀124膀胱癌的肉眼類型模式圖膀胱癌的肉眼類型模式圖125膀胱移行細(xì)胞癌左上I級(jí)右上Ⅱ級(jí)左下Ⅲ級(jí)

膀胱移行細(xì)胞癌126主要參考文獻(xiàn)：[1]VinayKumar,RamziS.Cotran,StanleyL.Robbins.RobbinsBasicPathology.7thed,PhiladelphiaLondonTorontoMontrealSydneyTokyo,Saunders（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）,2003,509-542.P511Fig14-1，P514Fig14-3BC,P515Fig14-4AB,P524Fig14-10,P525Fig14-11,P528Fig14-14,P529Fig14-15,P540Fig14-22,14-23,P541Fig14-24.[2]EmanuelRubin,JohnL.Farber.Pathology.3rd.Philadelphia.Lippincott-Raven,1999,860-917P874Fig16-17，P914Fig16-86.[3]RamziS.Cotran,VinayKumar,TuckerCollins,.RobbinsPathologicBasisofDisease.6thed,PhiladelphiaLondonTorontoMontrealSydneyTokyo,Saunders,1999,930-1009.P94-Fig21-11,P950Fig21-16B,P955Fig21-19AD,P959Fig21-23，P960Fig21-24C，P1006Fig22-12.[4]姜敘誠(chéng)，泌尿系統(tǒng)疾病.見衛(wèi)生部規(guī)劃病理學(xué)教材《病理學(xué)》第六版.李玉林主編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.P284Tab11-2，[5]LuizCarlosJunquera,JoseCarneiro.basichistology,10th，LangeMedicalBooksMcGraw-Hill,2003.P385Fig19-3，P388Fig19-7[6]CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas.5thB.C.DeckerInc，1990.P262Fig13.33，13.34，P264Fig13.35,P264Fig13.37,13.36,13.38，P266Fig13.39，P278Fig13.64主要參考文獻(xiàn)：127謝謝！謝謝！128第九章泌尿系統(tǒng)疾病汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室梁爽蘇敏第九章泌尿系統(tǒng)疾病汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室梁爽129提綱腎小球疾病腎小管-間質(zhì)性腎炎腎和膀胱的常見腫瘤提綱腎小球疾病130知識(shí)回顧

泌尿系統(tǒng)的組成

腎臟輸尿管膀胱尿道

知識(shí)回顧泌尿系統(tǒng)的組成131腎臟主要功能1.排泄代謝產(chǎn)物2.調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)含量3.調(diào)節(jié)酸堿平衡4.生成生物活性物質(zhì)腎臟主要功能1.排泄代謝產(chǎn)物132腎單位腎單位腎小管腎小球血管球腎球囊腎單位腎單位腎小管腎小球血管球腎球囊133腎小球毛細(xì)血管壁構(gòu)成濾過膜1.內(nèi)皮細(xì)胞2.基膜3.臟層上皮細(xì)胞

腎小球毛細(xì)血管壁構(gòu)成濾過膜134腎小球系膜:

系膜位于毛細(xì)血管間。

由系膜細(xì)胞和基質(zhì)樣的系膜基質(zhì)構(gòu)成。系膜細(xì)胞具有有收縮、吞噬、增殖、合成的功能。腎小球系膜:

系膜位于毛細(xì)血管間。

由系膜細(xì)胞和基質(zhì)樣135腎球囊：內(nèi)層是臟層上皮細(xì)胞，外層是壁層上皮細(xì)胞，臟、壁兩層細(xì)胞構(gòu)成球狀囊，尿極與近曲小管相連。腎球囊：內(nèi)層是臟層上皮細(xì)胞，外層是壁層上皮細(xì)胞，臟、壁兩層細(xì)136腎小球超微結(jié)構(gòu)左.腎小球?yàn)V過屏障的超微結(jié)構(gòu)圖右.腎小球?yàn)V過屏障模式圖

（左圖參照LuizCarlosJunquera.Basichistology,10thed.LangeMedicalBooksMcGraw-Hill,2003修改）（右圖引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease，7thed.ElsevierSaunders，2005修改）腎小球超微結(jié)構(gòu)左.腎小球?yàn)V過屏障的超微結(jié)構(gòu)圖右.腎小137腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球腎炎：原發(fā)病變?cè)谀I小球。繼發(fā)性腎小球疾?。喝硇曰蛳到y(tǒng)性疾病中出現(xiàn)的腎小球病變，糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜。

腎小球疾病分類138病因及發(fā)病機(jī)制

病因及發(fā)病機(jī)制雖然尚未完全闡明，但是已知相對(duì)清晰，大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明大多數(shù)是由免疫機(jī)制引起的。病因及發(fā)病機(jī)制

139內(nèi)源性抗原：腎小球性抗原（腎小球本身的細(xì)胞等）和非腎小球性抗原（DNA、免疫球蛋白等）。外源性抗原：生物性病原體微生物、寄生蟲等，藥物、異種血清。與腎小球腎炎有關(guān)的抗原內(nèi)源性抗原：腎小球性抗原（腎小球本身的細(xì)胞等）和非腎小球性抗140與抗體有關(guān)的損傷機(jī)制抗原抗體反應(yīng)是腎小球損傷的主要原因。與抗體有關(guān)的損傷機(jī)制有兩種形式：1抗體與腎小球內(nèi)的抗原在原位發(fā)生反應(yīng)。2血液循環(huán)中的抗原抗體復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積。此外針對(duì)腎小球細(xì)胞成分的細(xì)胞毒抗體也引起腎小球損傷。

與抗體有關(guān)的損傷機(jī)制抗原抗體反應(yīng)是腎小球損傷的主要原因。141免疫損傷機(jī)制分類一.原位免疫復(fù)合物沉積二.循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎三.抗腎小球細(xì)胞抗體四.細(xì)胞免疫性腎小球腎炎五.補(bǔ)體替代途徑的激活六.腎小球損傷的介質(zhì)免疫損傷機(jī)制分類一.原位免疫復(fù)合物沉積142一原位免疫復(fù)合物沉積在腎小球內(nèi)形成原位免疫復(fù)合物，引起腎小球病變1.抗腎小球基膜抗體引起的腎炎2.Heymann腎炎3.抗體與植入抗原的反應(yīng)

一原位免疫復(fù)合物沉積在腎小球內(nèi)形成原位免疫復(fù)合物，引起腎小球1431抗腎小球基膜抗體引起的腎炎由于基膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或病原微生物與基膜成分具有共同抗原性，抗基膜的自身抗體與腎小球基膜本身的抗原發(fā)生反應(yīng)1抗腎小球基膜抗體引起的腎炎由于基膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或病原微生物144抗腎小球基膜性腎炎免疫熒光特征性的連續(xù)的線性熒光抗腎小球基膜性腎炎免疫熒光1452Heymann腎炎

抗體與位于臟層上皮細(xì)胞基底側(cè)小凹細(xì)胞膜外表面的抗原復(fù)合物結(jié)合。該抗體與腎小管刷狀緣具有交叉反應(yīng)性。2Heymann腎炎

抗體與位于臟層上皮細(xì)胞基底側(cè)小凹細(xì)胞146抗體與足細(xì)胞小凹上的抗原復(fù)合物結(jié)合，激活補(bǔ)體。免疫復(fù)合物脫落，形成上皮下沉積物。免疫熒光呈彌漫顆粒狀分布。電鏡檢查顯示基膜和足細(xì)胞之間有許多小塊狀電子致密沉積物。抗體與足細(xì)胞小凹上的抗原復(fù)合物結(jié)合，激活補(bǔ)體。1473抗體與植入性抗原的反應(yīng)可以成為植入性抗原包括：陽離子；DNA、核小體；凝集的蛋白質(zhì)；病毒；細(xì)菌；寄生蟲產(chǎn)物；藥物。3抗體與植入性抗原的反應(yīng)可以成為植入性抗原包括：陽離子；DN148植入性抗原是腎小球以外的成分，隨血流來到腎小球，通過與腎小球成分的反應(yīng)，定位于腎小球，可進(jìn)一步與其它抗體結(jié)合，引起原位免疫反應(yīng)。免疫熒光檢查呈散在的顆粒狀熒光。

植入性抗原是腎小球以外的成分，隨血流來到腎小球，通過與腎小球149二循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎Ⅲ型超敏反應(yīng)引起的免疫性病變。抗體與非腎小球性的可溶性的抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，經(jīng)血液流經(jīng)腎臟，沉積于腎小球，并與補(bǔ)體結(jié)合，引起腎小球損傷。二循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎Ⅲ型超敏反應(yīng)引起的免疫性病變。150循環(huán)免疫復(fù)合物定位

電鏡下免疫復(fù)合物沉積1.系膜區(qū)2.基膜與足細(xì)胞之間-上皮下沉積3.內(nèi)皮細(xì)胞與基膜之間-內(nèi)皮下沉積循環(huán)免疫復(fù)合物定位

電鏡下免疫復(fù)合物沉積151免疫熒光檢查

免疫復(fù)合物腎小球腎炎呈顆粒性熒光

免疫熒光檢查

免疫復(fù)合物腎小球腎炎呈顆粒性熒光

152三抗腎小球細(xì)胞抗體作用有的腎炎病變中未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積，而是抗腎小球細(xì)胞的抗體，引起細(xì)胞損傷起主要作用?？贵w直接與腎小球細(xì)胞的抗原成分反應(yīng)，通過抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用誘發(fā)病變。三抗腎小球細(xì)胞抗體作用有的腎炎病變中未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積，而153抗系膜細(xì)胞抗原的抗體造成系膜溶解，系膜細(xì)胞增生。2.抗內(nèi)皮細(xì)胞抗原的抗體引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成。3.抗臟層上皮細(xì)胞糖蛋白抗體引發(fā)蛋白尿。抗腎小球細(xì)胞抗體作用機(jī)制抗系膜細(xì)胞抗原的抗體造成系膜溶解，系膜細(xì)胞增生?？鼓I小球細(xì)胞154四細(xì)胞免疫性腎小球腎炎細(xì)胞免疫產(chǎn)生的致敏T淋巴細(xì)胞可以引起腎小球損傷。細(xì)胞免疫可能是未發(fā)現(xiàn)抗體反應(yīng)的腎炎的主要發(fā)病機(jī)制。四細(xì)胞免疫性腎小球腎炎細(xì)胞免疫產(chǎn)生的致敏T淋巴細(xì)胞可以引起腎155五補(bǔ)體替代途徑的激活有些腎炎由補(bǔ)體替代途徑的激活引起，不伴有免疫復(fù)合物的沉積。五補(bǔ)體替代途徑的激活有些腎炎由補(bǔ)體替代途徑的激活引起，不伴有156六引起腎小球損傷的介質(zhì)細(xì)胞成分：1中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞：浸潤(rùn)，釋放蛋白酶，基膜降解；2巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞：釋放大量活性物質(zhì)，損傷腎小球；3血小板：釋放花生酸衍生物和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)炎性改變；4腎小球固有細(xì)胞：既可以接受免疫損傷中多種細(xì)胞因子的作用，損傷后釋放出更多介質(zhì)。六引起腎小球損傷的介質(zhì)細(xì)胞成分：157大分子可溶性生物活性物質(zhì)1補(bǔ)體成分：引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，刺激細(xì)胞增生和分泌更多化學(xué)介質(zhì)；2花生四烯酸衍生物、一氧化氮、血管緊張素、內(nèi)皮素：調(diào)節(jié)血液動(dòng)力學(xué)改變；3細(xì)胞因子：促進(jìn)炎性細(xì)胞粘附、聚集、激活；4趨化因子和生長(zhǎng)因子：促進(jìn)細(xì)胞浸潤(rùn)，增生；5凝血系統(tǒng)：促進(jìn)血栓形成和纖維化。大分子可溶性生物活性物質(zhì)1補(bǔ)體成分：引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，刺激細(xì)158病理檢查方法功能穿刺獲取少量腎組織－“金標(biāo)準(zhǔn)”1.HE染色2.過碘酸-Schiff(ＰＡＳ)染色3.過碘酸六胺銀(ＰＡＳＭ)染色4.Ｍａｓｓｏｎ三色染色5.Ｆｉｂｒｉｎ6.免疫熒光法7.透射電鏡病理檢查方法功能穿刺獲取少量腎組織－“金標(biāo)準(zhǔn)”159腎小球腎炎的基本病理改變1.腎小球細(xì)胞數(shù)量增多2.基膜增厚3.炎性滲出和壞死4.玻璃樣變和硬化5.腎小管和間質(zhì)的改變腎小球腎炎的基本病理改變1.腎小球細(xì)胞數(shù)量增多1601腎小球細(xì)胞數(shù)量增多系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生引起，也可以是中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。壁層上皮細(xì)胞的增生可以在球囊內(nèi)生成新月體。1腎小球細(xì)胞數(shù)量增多系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生引起，也可以是中性1612基膜增厚基膜本身的增厚，也可是內(nèi)皮下，上皮下或基膜內(nèi)免疫復(fù)合物的沉積引起。2基膜增厚基膜本身的增厚，也可是內(nèi)皮下，上皮下或基膜內(nèi)1623炎性滲出和壞死中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素滲出，毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死，血栓形成。3炎性滲出和壞死中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素滲出，毛細(xì)血管1634玻璃樣變和硬化HE染色顯示均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)沉積，電鏡下細(xì)胞外出現(xiàn)無定形物質(zhì)，包括血漿蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基質(zhì)。病變嚴(yán)重時(shí)，毛細(xì)血管管腔狹窄、閉塞，腎小球固有細(xì)胞減少或消失，膠原纖維增加。4玻璃樣變和硬化HE染色顯示均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)沉積，電鏡下細(xì)胞1645腎小管和間質(zhì)的改變腎小管上皮細(xì)胞變性，官腔內(nèi)出現(xiàn)蛋白質(zhì)、細(xì)胞和細(xì)胞碎片。腎間質(zhì)充血、水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重時(shí)腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化。管型鏡下圖5腎小管和間質(zhì)的改變腎小管上皮細(xì)胞變性，官腔內(nèi)出現(xiàn)蛋白質(zhì)、細(xì)165臨床表現(xiàn)癥狀和體征：尿量的改變、尿性狀的改變、水腫和高血壓綜合征：具有結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系的癥狀組合非完全對(duì)應(yīng)：臨床表現(xiàn)和病理類型臨床表現(xiàn)癥狀和體征：尿量的改變、尿性狀的改變、水腫和高血壓166臨床表現(xiàn)五個(gè)類型1.急性腎炎綜合征2.急進(jìn)性腎炎綜合征3.腎病綜合征4.無癥狀性血尿或蛋白尿5.慢性腎炎綜合征臨床表現(xiàn)五個(gè)類型1.急性腎炎綜合征1671急性腎炎綜合征起病急，明顯血尿，輕、中度蛋白尿，水腫，高血壓。1急性腎炎綜合征起病急，1682急進(jìn)性腎炎綜合征起病急，進(jìn)展快，出現(xiàn)血尿，蛋白尿，水腫等改變后，迅速發(fā)展為少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，急性腎功能衰竭。2急進(jìn)性腎炎綜合征起病急，進(jìn)展快，1693腎病綜合征1大量蛋白尿（每天尿蛋白大于等于3.5克）2明顯水腫3低白蛋白血癥4高脂血癥和脂尿3腎病綜合征1大量蛋白尿（每天尿蛋白大于等于3.5克）170腎病綜合征發(fā)生機(jī)制腎小球毛細(xì)血管壁損傷，血漿蛋白濾過增加，形成大量蛋白尿。長(zhǎng)期大量蛋白尿使血漿蛋白減少，形成低蛋白血癥。低蛋白血癥引起血液膠體滲透壓降低，組織間液增多，機(jī)體反饋調(diào)節(jié)，鈉、水潴留，水腫加重。高脂血癥的機(jī)制尚未闡明，可能是低蛋白血癥的刺激性反應(yīng)。腎病綜合征發(fā)生機(jī)制腎小球毛細(xì)血管壁損傷，血漿蛋白濾過增加，形1714無癥狀性血尿或蛋白尿持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的血尿或輕度蛋白尿，也可兩者同時(shí)發(fā)生4無癥狀性血尿或蛋白尿持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的血尿或輕度蛋白尿，也可1725慢性腎炎綜合征多尿，夜尿，低比重尿，高血壓，貧血，氮質(zhì)血癥，尿毒癥，見于各型腎炎的終末期。5慢性腎炎綜合征多尿，夜尿，173氮質(zhì)血癥：腎小球?yàn)V過率降低，血尿素氮和肌酐水平增高，形成氮質(zhì)血癥。尿毒癥：發(fā)生于腎功能衰竭晚期，除氮質(zhì)血癥外，還有一系列自體中毒的癥狀。兩個(gè)概念氮質(zhì)血癥：腎小球?yàn)V過率降低，血尿素氮和肌酐水平增高，形成氮質(zhì)174病變的分布狀況根據(jù)病變腎小球的數(shù)量和比例彌漫性：病變累及全部或大多數(shù)（大于50%）局灶性：僅累及部分（小于50%）病變的分布狀況根據(jù)病變腎小球的數(shù)量和比例175球性：整個(gè)腎小球的全部或大部分節(jié)段性：部分（少于50%）根據(jù)受累毛細(xì)血管袢的范圍球性：整個(gè)腎小球的全部或大部分根據(jù)受累毛細(xì)血管袢的范圍176腎小球腎炎的病理類型1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎2.急進(jìn)性腎小球腎炎3.膜性腎小球病4.微小病變性腎小球病5.局灶性節(jié)段性腎小球硬化6.膜增生性腎小球腎炎7.系膜增生性腎小球腎炎8.IgA腎病9慢性腎小球腎炎腎小球腎炎的病理類型1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎177急性彌漫性增生性腎小球腎炎

感染是引發(fā)疾病的主要因素。腎炎多發(fā)于鏈球菌感染后1-4周。血清抗鏈球菌溶血素“O”的抗體滴度增加。腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積，損傷由免疫復(fù)合物介導(dǎo)。病因和發(fā)病機(jī)制急性彌漫性增生性腎小球腎炎

感染是引發(fā)疾病的主要因素。腎炎多178病理變化1.大體：大紅腎，蚤咬腎，體積增大，顏色變紅，有出血點(diǎn)。2.光鏡下：“球大，核多”，管腔狹窄。3.電鏡：內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，臟層上皮細(xì)胞和基膜之間有小丘樣或駝峰狀高密度電子致密物沉積。4.免疫熒光：顆粒狀I(lǐng)gG、IgM和C3沉積病理變化1.大體：大紅腎，蚤咬腎，體積增大，顏色變紅，有出血179急性彌漫性增生性腎小球腎炎

左：大紅腎（蚤咬腎），中：切面觀，右：鏡下改變

(左、中引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990,右圖引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,7thed.ElsevierSaunders,2005)急性彌漫性增生性腎小球腎炎

左：大紅腎（蚤咬腎），180急性彌漫性增生性腎小球腎炎模式圖

（引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,7thed.ElsevierSaunders,2005，修改）急性彌漫性增生性腎小球腎炎模式圖

（引自：VinayKu181基膜與臟層上皮之間有駝峰樣物質(zhì)沉積基膜與臟層上皮之間有駝峰樣物質(zhì)沉積182沿基膜、系膜區(qū)分布，顆粒狀熒光反應(yīng)成分為IgG,C3沿基膜、系膜區(qū)分布，顆粒狀熒光反應(yīng)成分為IgG,C3183臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征兒童患者癥狀較典型，咽部感染1~2周后出現(xiàn)發(fā)熱、少尿和血尿。尿中可出現(xiàn)各種管形，輕度蛋白尿。水腫，輕度高血壓。預(yù)后好，極少數(shù)轉(zhuǎn)為急進(jìn)性和慢性。成年患者癥狀不典型，預(yù)后較差。臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征184急進(jìn)性腎小球腎炎

-又稱新月體性腎小球腎炎1.Ⅰ型由抗基膜抗體引起。與肺泡基膜發(fā)生交叉反應(yīng)，伴腎炎癥狀，稱肺出血-腎炎綜合征（Goodpasturesyndrome）。2.Ⅱ型免疫復(fù)合物性腎炎。3.Ⅲ型免疫反應(yīng)缺乏型。

分類和發(fā)病機(jī)制急進(jìn)性腎小球腎炎

-又稱新月體性腎小球腎炎1.Ⅰ型由抗基膜185病理變化1.大體：大白腎

2.光鏡下：腎小球球囊內(nèi)有新月體形成。新月體主要由增生的壁層上皮細(xì)胞。

3.電鏡：基膜破裂、缺損。4.免疫熒光：Ⅰ型線性；Ⅱ型顆粒狀；Ⅲ型陰性。病理變化1.大體：大白腎186新月體腎炎

左：大體，中：細(xì)胞性新月體右：纖維性新月體

（左引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990，中引自：VinayKumar.RobbinsBasicPathology,7thed.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003）

新月體腎炎

左：大體，中：細(xì)胞性新月體右：纖維性新月187壁層上皮細(xì)胞（Ep)增生，基膜（Bm）局灶性破裂壁層上皮細(xì)胞（Ep)增生，基膜（Bm）局灶性破裂188I型基膜線性熒光I型基膜線性熒光189臨床病理聯(lián)系發(fā)病時(shí)常表現(xiàn)為血尿、管型尿、蛋白尿、高血壓、水腫，進(jìn)行性加重，更快出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，腎衰竭。預(yù)后差，具有新月體的腎小球比例越高者預(yù)后越差。臨床病理聯(lián)系發(fā)病時(shí)常表現(xiàn)為血尿、管型尿、蛋白尿、高血壓、水腫190膜性腎小球病

慢性免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病。原發(fā)：自身免疫性疾病。自身抗體與腎小球上皮細(xì)胞膜抗原反應(yīng)，在上皮細(xì)胞和基膜之間形成免疫復(fù)合物。繼發(fā)：可由藥物、惡性腫瘤、自身免疫性疾病和感染性疾病引起病因和發(fā)病機(jī)制膜性腎小球病

慢性免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病。病因和發(fā)病機(jī)制191病理變化1.大體：大白腎2.光鏡下：彌漫性基膜增厚，但是管腔無閉塞，細(xì)胞不增生。3.電鏡：上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，基膜和上皮之間有大量電子致密物沉積。沉積物之間基膜樣物質(zhì)增多，形成釘狀突起。沉積物溶解吸收，形成蟲蝕狀空隙。4.免疫熒光：免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，顆粒狀熒光。病理變化1.大體：大白腎192膜性腎炎，基膜增厚，毛細(xì)管腔無狹窄PAS染色

（引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,7thed.ElsevierSaunders,2005）膜性腎小球腎炎大體引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990膜性腎炎，基膜增厚，毛細(xì)管腔無狹窄PAS染色

（引自：V193第九章泌尿系統(tǒng)疾病╲╲病理學(xué)課件194第九章泌尿系統(tǒng)疾病╲╲病理學(xué)課件195第九章泌尿系統(tǒng)疾病╲╲病理學(xué)課件196膜性腎小球腎炎

（免疫熒光顆粒狀）膜性腎小球腎炎

（免疫熒光顆粒狀）197臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征多見于成人。由于基膜嚴(yán)重?fù)p傷，通透性增加，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。血尿，輕度高血壓。病程較長(zhǎng)，慢性進(jìn)行性，部分病情可緩解，多數(shù)病人蛋白尿持續(xù)存在。臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征198微小病變性腎小球病

-又稱脂性腎病

雖然沒有免疫復(fù)合物的沉積，但是與免疫機(jī)制有關(guān)免疫功能異常導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放和臟層上皮細(xì)胞損傷，引起蛋白尿。病因和發(fā)病機(jī)制微小病變性腎小球病

-又稱脂性腎病

雖然沒有免疫復(fù)合物的沉積199病理變化1.大體：大白腎，切面皮質(zhì)有黃白色條紋2.光鏡下：腎小球結(jié)構(gòu)基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)脂滴和蛋白小滴。3.電鏡：基膜正常，彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失，胞體腫脹。4.免疫熒光：無免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積病理變化1.大體：大白腎，切面皮質(zhì)有黃白色條紋200脂性腎?。ㄈ庋郏?/p>

（引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990）輕微病變性腎小球腎炎足突融合示意圖脂性腎病（肉眼）

（引自：CarlosThomas.S201腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見脂滴空泡

腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見脂滴空泡202臟層上皮細(xì)胞足突部分融合臟層上皮細(xì)胞足突部分融合203臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征多發(fā)于兒童，發(fā)生于呼吸道感染或免疫接種后。最早出現(xiàn)水腫，選擇性蛋白尿，血尿和高血壓很少。遠(yuǎn)期預(yù)后好，青春期可緩解。臨床病理聯(lián)系臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征204局灶性節(jié)段性腎小球硬化

由臟層上皮細(xì)胞的損傷和改變引起的。由于局部通透性明顯增加，血漿蛋白和脂質(zhì)在細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)沉積，激活系膜細(xì)胞，導(dǎo)致節(jié)段性的玻璃樣變和硬化。病因和發(fā)病機(jī)制局灶性節(jié)段性腎小球硬化

由臟層上皮細(xì)胞的損傷和改變引起的。由205病理變化1.光鏡下：病變呈局灶性分布，早期在皮髓交界處，后波及皮質(zhì)全層。系膜基質(zhì)增多，基膜塌陷，玻璃樣物質(zhì)沉積，管腔閉塞。2.電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足圖消失，系膜基質(zhì)增多、基膜增厚。3.免疫熒光：IgM和C3沉積。病理變化1.光鏡下：病變呈局灶性分布，早期在皮髓交界處，后波206局灶性節(jié)段性腎小球硬化PAS染色

(引自：EmanuelRubin.Pathology,3rded.LippincottRaven,1998)

病變毛細(xì)血管叢節(jié)段性增生局灶性節(jié)段性腎小球硬化PAS染色

(引自：Emanuel207臨床病理聯(lián)系大部分表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)僅表現(xiàn)為蛋白尿。1.血尿、腎小球?yàn)V過率降低、高血壓2.非選擇性蛋白尿3.皮質(zhì)類固醇治療效果不佳4.硬化的血管球節(jié)段內(nèi)有IgM和C3沉積多發(fā)展為慢性腎小球腎炎。小兒患者預(yù)后較好，成人較差。臨床病理聯(lián)系大部分表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)僅表現(xiàn)為蛋白尿。208膜增生性腎小球腎炎

-系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎小球體積增大，系膜細(xì)胞數(shù)量增多。由于系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀?；ぴ龊?，呈“雙軌現(xiàn)象”，成因：系膜細(xì)胞突起插入，新的基膜樣物質(zhì)形成。光鏡下病理變化膜增生性腎小球腎炎

209分型和病理變化Ⅰ型電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)電子致密沉積物免疫熒光:C3顆粒狀的沉積，補(bǔ)體成分Ⅱ型電鏡:大量塊狀電子密度極高的沉積物在基膜致密層帶狀沉積，免疫熒光:C3沉積，無補(bǔ)體成分出現(xiàn)。分型和病理變化Ⅰ型210彌漫性膜性增生性腎炎左：鏡下右：電鏡模式圖（引自：VinayKumar.RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,7thed.ElsevierSaunders,2005）彌漫性膜性增生性腎炎左：鏡下右：電鏡模式圖211膜性增生性腎小球腎炎Ⅰ型內(nèi)皮下電子致密物膜性增生性腎小球腎炎Ⅰ型212膜性增生性腎小球腎炎Ⅱ型基膜大塊狀電子致密物沉積

膜性增生性腎小球腎炎Ⅱ型213發(fā)病機(jī)制Ⅰ型循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起，并有補(bǔ)體的激活。Ⅱ型補(bǔ)體替代途徑的異常激活。發(fā)病機(jī)制Ⅰ型214臨床病理聯(lián)系多發(fā)于兒童和青年。血尿，蛋白尿。臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征慢性進(jìn)展性，預(yù)后較差。臨床病理聯(lián)系215系膜增生性腎小球腎炎

病因不清，可能存在多種致病途徑。免疫反應(yīng)通過介質(zhì)的作用刺激系膜細(xì)胞，使其增生，系膜基質(zhì)增多。病因和發(fā)病機(jī)制系膜增生性腎小球腎炎

病因不清，可能存在多種致病途徑。免疫反216病理變化1.光鏡下：彌漫性系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。2.電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積3.免疫熒光：不同結(jié)果。我國(guó)常見IgG和C3沉積，在其他國(guó)家多為IgM和C3沉積，也可呈陰性。病理變化1.光鏡下：彌漫性系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。217臨床病理聯(lián)系多見于青少年，男性多于女性。起病前常有上呼吸道感染。臨床表現(xiàn)具有多樣性，可表現(xiàn)為腎病綜合征，也可表現(xiàn)為無癥狀血尿或蛋白尿。病變輕者療效好。病變嚴(yán)重者可伴有節(jié)段性硬化，甚至腎功能衰竭，預(yù)后較差。臨床病理聯(lián)系多見于青少年，男性多于女性。218IgA腎病

血清中聚合IgA增高，IgA1可導(dǎo)致腎臟內(nèi)免疫復(fù)合物的沉積于系膜區(qū)，激活補(bǔ)體替代途徑，引起腎小球損傷。病因和發(fā)病機(jī)制IgA腎病

血清中聚合IgA增高，IgA1可導(dǎo)致腎臟內(nèi)免219病理變化1.光鏡下：組織學(xué)改變差異很大。最常見的是系膜增生性病變，也可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性增生或硬化，有些有新月體形成。2.電鏡：系膜區(qū)電子致密沉積物3.免疫熒光：系膜區(qū)有IgA的沉積（診斷主要依據(jù)）。病理變化1.光鏡下：組織學(xué)改變差異很大。最常見的是系膜增生性220IgA腎?。≒AS染色）

IgA腎?。≒AS染色）221IgA腎病系膜區(qū)免疫熒光顯示有IgA沉積

（引自：VinayKumar.RobbinsBasicPathology,7thed.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003）IgA腎病系膜區(qū)免疫熒光顯示有IgA沉積

（引自：Vi222臨床病理聯(lián)系兒童和青年多發(fā)，發(fā)病前常有上呼吸道感染，少數(shù)發(fā)生于胃腸道或尿路感染后。血尿明顯，輕度蛋白尿。少數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征。預(yù)后差異大，許多病人腎功能可長(zhǎng)期維持正常，但病人病情緩慢進(jìn)展，在20年內(nèi)發(fā)生慢性腎功能衰竭。發(fā)病年齡大，出現(xiàn)大量蛋白尿，高血壓，血管硬化，新月體形成者，預(yù)后較差。臨床病理聯(lián)系兒童和青年多發(fā)，發(fā)病前常有上呼吸道感染，少數(shù)發(fā)生223慢性腎小球腎炎

由不同類型的腎炎進(jìn)展形成，發(fā)病機(jī)制各不相同。兒童鏈球菌感染后性腎炎較少轉(zhuǎn)為慢性腎炎，成人患者轉(zhuǎn)為慢性腎炎的比例較高。有相當(dāng)數(shù)量的慢性腎炎病人發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入慢性階段。病因和發(fā)病機(jī)制慢性腎小球腎炎

由不同類型的腎炎進(jìn)展形成，發(fā)病機(jī)制各不相同。224病理變化“小/輕/硬”，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，皮髓界限不清。小血管呈哆(duo)開狀，腎盂周圍脂肪增多。大體病變—繼發(fā)性顆粒性固縮腎病理變化“小/輕/硬”，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，225組織學(xué)改變1.腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化。2.殘存腎小球肥大，腎小管擴(kuò)張，腔內(nèi)有管型。3.間質(zhì)纖維化，伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。4.細(xì)、小動(dòng)脈硬化。組織學(xué)改變1.腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化。226慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎顆粒性固縮腎大體（左）引自：CarlosThomas.SandritterMacropathologyTextbookandColorAtlas,5thed.DeckerInc,1990）

，纖維化及玻變的腎小球（右）慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎顆粒性固縮腎大體（左）引自：227擴(kuò)張腎小管腔內(nèi)蛋白管型（左）代償肥大的腎小球（右）

擴(kuò)張腎小管腔內(nèi)蛋白管型（左）代償肥大的腎小球（右）

擴(kuò)張腎小管腔內(nèi)蛋白管型（左）代償肥大的腎小球（右）

擴(kuò)張228臨床病理聯(lián)系1.多尿、夜尿、低比重尿、血尿、蛋白尿、管型尿2.高血壓3.貧血4.氮質(zhì)血癥、腎功能不全、尿毒癥。臨床病理聯(lián)系1.多尿、夜尿、低比重尿、血尿、蛋白尿、管型尿229慢性腎炎綜合征發(fā)病機(jī)制1.多尿、夜尿、低比重尿成因：大量腎單位結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失。血液流經(jīng)殘留腎單位時(shí)速度加快，腎小球?yàn)V過率增加，但是腎小管的重吸收功能有限，尿濃縮功能降低。2.高血壓成因：腎小球硬化和嚴(yán)重缺血，腎素分泌增多。高血壓又使細(xì)、小動(dòng)脈硬化，形成惡性循環(huán)。3.貧血成因：腎組織破壞，促紅細(xì)胞生成素分泌減少引起。體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積對(duì)骨髓造血功能具有抑制作用。4.氮質(zhì)血癥和尿毒癥成因：大量腎單位受損，代謝產(chǎn)物不能排出，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。慢性腎炎綜合征發(fā)病機(jī)制1.多尿、夜尿、低比重尿成因：大量腎單230

腎盂腎炎

腎盂腎炎是常見病，臨床病理均易與腎炎相混，但它們本質(zhì)上是不同的

腎盂腎炎腎盂腎炎是常見病，臨床病理均易與腎炎相混，231急性腎盂腎炎

臨床：發(fā)熱，白細(xì)胞↑，腰痛，膀胱刺激癥（尿頻，尿急），尿白細(xì)胞↑，蛋白尿肉眼：散在不規(guī)則，大小不等，數(shù)目不一的膿腫，部分呈長(zhǎng)條形，周圍充血出血，腎盂、腎充血，可有膿性滲出物。鏡檢：膿腫病變?yōu)橹骷毙阅I盂腎炎臨床：發(fā)熱，白細(xì)胞↑，腰痛，膀胱刺激癥232發(fā)病機(jī)制上行性感染：細(xì)菌來自尿道、膀胱、輸尿管下行性感染：即血源性，為敗血癥

二者的外因是化膿菌，以大腸桿菌多見；內(nèi)因是尿路阻蹇，很重要，如妊娠子宮壓迫輸尿管，前列腺肥大，尿路結(jié)石等。

發(fā)病機(jī)制上行性感染：細(xì)菌來自尿道、膀胱、輸尿管233急性腎盂腎炎大體表面觀急性腎盂腎炎大體表面觀234急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎235慢性腎盂腎炎

急性移行而來，有時(shí)無急性史。因治療不徹底，細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性，細(xì)菌變異（L型菌無細(xì)胞壁，抗菌素?zé)o效）或阻塞原因未除等。肉眼：腎有不規(guī)則的瘢痕，切面皮質(zhì)變薄，腎