病毒性心肌炎課件xin

病毒性心肌炎課件xin病毒性心肌炎課件xin教學目標?掌握（1）病毒性心肌炎的定義與臨床表現(xiàn)（2）病毒性心肌炎的護理（常見護理診斷、護理措施和健康教育熟悉病毒性心肌炎的病因與發(fā)病機制了解病毒性心肌炎的實驗室檢查、診斷及治療要點教學目標一、病毒性心肌炎的概念【定義】

心肌炎：是指病原體感染或物理化學因素引起的的心肌炎癥病變。

可分為感染性和非感染性兩大類。前者由病毒、細菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲等感染所致，后者包括變態(tài)反應、理化因素或藥物所致的心肌炎等。

一、病毒性心肌炎的概念【概述】

病毒性心肌炎過去以風濕性及白喉所致者居多，隨著生活水平的提高，近年明顯減少。

病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一類。是指病毒感染心肌后，病毒對心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過自身免疫反應引起心肌細胞壞死、變性或間質性炎癥細胞浸潤以及纖維滲出的過程。感染性心肌炎最常見的類型，呈全球性分布，以兒童和40歲以下的成年人多見。也可引起心內膜、心包的炎性病變?！靖攀觥慷?、病因和發(fā)病機制（一）病因1.多種病毒都可引起心肌炎CoxsackievirusB組2～5型(占30%～50%)和A組9型ECHO脊髓灰質炎病毒腺病毒流感病毒……二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制1.很多種病毒都可引起心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧病因誘因二、病因和發(fā)病機制1.很多種病毒都可引起心肌炎腸道呼吸道其2.發(fā)病機制：1）急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害；2）病毒介導免疫損傷；3）多種致炎細胞因子和一氧化氮等介導的心肌損害和微血管損傷等。二、病因和發(fā)病機制按免疫發(fā)病機制可將病毒性心肌炎病程分三個階段：第一階段、病毒感染階段，病毒通過呼吸道和消化道入侵；第二階段、自身免疫反應階段，自身反應性T細胞、

細胞因子和交叉反應抗體發(fā)揮重要作用；第三階段、擴張型心肌病階段。2.發(fā)病機制：二、病因和發(fā)病機制按免疫發(fā)病機制可將病毒性心肌3、病理心肌細胞壞死、變性和腫脹，間質損害為主者可見心肌纖維及血管周圍結締組織炎性細胞浸潤累計瓣膜時可見贅生物，附壁血栓和心包積液。二、病因和發(fā)病機制典型病變：

心肌間質增生、水腫及充血，內有多量炎性細胞浸潤。3、病理二、病因和發(fā)病機制典型病變：

心肌間質增生、水腫及充眼觀：心臟不大或輕、中度增大心肌質軟而弛緩切面微小出血灶眼觀：典型病變：

心肌間質增生、水腫及充血，內有多量炎性細胞浸潤。典型病變：

心肌間質增生、水腫及充血，內有多量炎性細胞浸潤。三、臨床表現(xiàn)1.病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～3w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性三、臨床表現(xiàn)2、體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：增快與體溫升高不成比例

心律：各種心律失常，室早最常見心音：心尖部S1↓，出現(xiàn)S3、S4雜音：有時可聞及2、體征：3.臨床分型亞臨床型：無自覺癥狀，ECGST-T改變或早搏。輕癥自限型：病毒感染后1～3周，輕度不適，ECGST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴大、心力衰竭，1～2月后逐漸康復。隱匿進展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張性心肌病。急性重癥型：病毒感染后1～2周內出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。猝死型：常在運動中猝死。3.臨床分型四、實驗室檢查（一）1.血清學檢查?

血常規(guī)：WBC↑

血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高

cTnT、cTnI升高

CRP↑ESR↑2.

病毒學檢查

心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。四、實驗室檢查病毒性心肌炎課件xin病毒性心肌炎課件xinV1

V2V3aVRaVLaVF

V4

V5V6ST-T改變V1aVRV4ST-T改變五、診斷要點1.確診的主要依據(jù)：心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查2.臨床診斷：主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標志物綜合做出3.排除：其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等4.診斷標準：執(zhí)行99年中華心血管病學會診斷標準有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎五、診斷要點六、病毒性心肌炎治療要點強調早期、綜合治療，防形成慢性針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥六、病毒性心肌炎治療要點1.一般治療急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，避免劇烈運動。嚴重心律失常、心衰臥床休息1個月，半年內不參加體力活動；心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內不參加體力活動。六、病毒性心肌炎治療要點1.一般治療六、病毒性心肌炎治療要點2.抗病毒治療α-干擾素：100～300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復制和調節(jié)細胞免疫功能黃芪：抗病毒、調節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)利巴韋林、金剛烷胺治療初期合用抗生素六、病毒性心肌炎治療要點2.抗病毒治療六、病毒性心肌炎治療要點3.保護心?。?/p>

能量合劑，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等4.免疫抑制劑應用嚴重心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心力衰竭患者——重癥心肌炎糖皮質激素短期應用（4-6W）六、病毒性心肌炎治療要點3.保護心?。毫?、病毒性心肌炎治療要點5.對癥治療心律失常：激素或臨時起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強心、利尿、擴血管、ACEI等心源性休克急性腎衰竭六、病毒性心肌炎治療要點5.對癥治療六、病毒性心肌炎治療要點6.中醫(yī)中藥治療抗病毒感染-板藍根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定正在研究-苦參六、病毒性心肌炎治療要點6.中醫(yī)中藥治療六、病毒性心肌炎治療要點病毒性心肌炎課件xin1、活動無耐力

與心肌受損、并發(fā)心律失?；蛐牧λソ哂嘘P1）環(huán)境安靜、限制探視、保證休息和睡眠2）休息急性期臥床休息的重要性；無并發(fā)癥者急性臥床1個月；重癥3個月↑。3）活動中監(jiān)測心律、心率、血壓；胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常4）心理護理青壯年、焦急、煩躁說明、鼓勵、疏導提供適宜的環(huán)境與氛圍激發(fā)興趣七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)1、活動無耐力七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常1）急性期嚴密心電監(jiān)護直至病情平穩(wěn)；2）注意心率、心律、心電圖變化；3）密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏色4）注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。5）準備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生即可處理七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常七、常見護理診斷/問題、1、焦慮與擔心疾病預后、學習和前途有關

2、知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識八、其他護理診其他護理診斷/問題

1、焦慮與擔心疾病預后、學習和前途有關八、其他護理診其保健指導九、健康指導1、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食，促進心肌代謝及修復。戒煙酒及刺激性食物。2、活動：休息3-6個月，避免勞累3、自我保?。哼m當鍛煉，增強抵抗力、注意防寒保暖，預防病毒性感冒。4、教會測脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。

保健指導九、健康指導1、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食，十.預后大多良好，多數(shù)能完全愈合。極少數(shù)重癥患者預后差，因心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遺癥柯薩奇B組病毒反復持續(xù)感染，10％演變?yōu)閿U張性心肌病。十.預后案例十一、案例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天?；颊呶逄烨伴_始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80mmHg，平素“代文”控制血壓。吸煙指數(shù)為180支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：II，III，AVF導聯(lián)T波倒置。心肌酶譜示：AST：20IU/L，LDH：168IU/L，CK：97IU/L。體格檢查：T36.6℃，P61次/分，R18次/分，BP120/80mmHg.問：該病人的臨床診斷和護理問題及措施是什么？案例十一、案例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天?；?、診斷：病毒性心肌炎，高血壓II2、治療：1）臥床休息、氧療、心電監(jiān)測。2）強的松減輕隱痛癥狀3）抗炎促進心肌恢復以及營養(yǎng)心肌綜合治療。4）由于患者出現(xiàn)阿-斯綜合癥，采取激素沖擊治療。十一、案例1、診斷：病毒性心肌炎，高血壓II十一、案例3、主要護理診斷疼痛：與心肌缺血缺氧有關?；顒訜o耐力：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關潛在并發(fā)癥：阿-斯綜合癥。十一、案例3、主要護理診斷十一、案例4.護理措施和效果評價1）疼痛目標：主訴疼痛感、燒灼感減輕。護理措施：①臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。②持續(xù)吸氧2～4升/分，，每天兩次做好鼻導管護理③遵醫(yī)囑使用藥物。④持續(xù)心電監(jiān)測，觀察有無心律失常的發(fā)生，并記錄⑤告知患者疼痛加重要及時通知護士。效果評價：3天后主訴疼痛、燒灼感有所減輕。4.護理措施和效果評價1）疼痛2）活動無耐力目標：病人輕度活動時生命體征在正常范圍，無不適

護理措施：①急性期病人應臥床休息。②保持環(huán)境安靜、限制探視、減少不必要的干擾、保證患者的休息。③患者癥狀消失、血液指標正常時，可逐漸增加活動量。效果評價：病人日常的基礎生活活動無需協(xié)助，可自行完成。4.護理措施和效果評價4.護理措施和效果評價3)并發(fā)癥：阿-斯綜合癥目標：病人能了解病毒性心肌炎的常見并發(fā)癥及時就醫(yī)護理措施：①嚴密觀察患者病情，進行心電監(jiān)護直至病情穩(wěn)定。②注意有無呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。③遵醫(yī)囑用藥，激素沖擊治療。④準備好搶救用物和儀器，一旦發(fā)現(xiàn)立即施救。效果評價：病人并發(fā)癥緩解，無再次發(fā)作的現(xiàn)象發(fā)生。4.護理措施和效果評價3)并發(fā)癥：阿-斯綜合癥4.護理措施和效果評價病毒性心肌炎課件xin病毒性心肌炎課件xin病毒性心肌炎課件xin教學目標?掌握（1）病毒性心肌炎的定義與臨床表現(xiàn)（2）病毒性心肌炎的護理（常見護理診斷、護理措施和健康教育熟悉病毒性心肌炎的病因與發(fā)病機制了解病毒性心肌炎的實驗室檢查、診斷及治療要點教學目標一、病毒性心肌炎的概念【定義】

心肌炎：是指病原體感染或物理化學因素引起的的心肌炎癥病變。

可分為感染性和非感染性兩大類。前者由病毒、細菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲等感染所致，后者包括變態(tài)反應、理化因素或藥物所致的心肌炎等。

一、病毒性心肌炎的概念【概述】

病毒性心肌炎過去以風濕性及白喉所致者居多，隨著生活水平的提高，近年明顯減少。

病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一類。是指病毒感染心肌后，病毒對心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過自身免疫反應引起心肌細胞壞死、變性或間質性炎癥細胞浸潤以及纖維滲出的過程。感染性心肌炎最常見的類型，呈全球性分布，以兒童和40歲以下的成年人多見。也可引起心內膜、心包的炎性病變?！靖攀觥慷⒉∫蚝桶l(fā)病機制（一）病因1.多種病毒都可引起心肌炎CoxsackievirusB組2～5型(占30%～50%)和A組9型ECHO脊髓灰質炎病毒腺病毒流感病毒……二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制1.很多種病毒都可引起心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧病因誘因二、病因和發(fā)病機制1.很多種病毒都可引起心肌炎腸道呼吸道其2.發(fā)病機制：1）急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害；2）病毒介導免疫損傷；3）多種致炎細胞因子和一氧化氮等介導的心肌損害和微血管損傷等。二、病因和發(fā)病機制按免疫發(fā)病機制可將病毒性心肌炎病程分三個階段：第一階段、病毒感染階段，病毒通過呼吸道和消化道入侵；第二階段、自身免疫反應階段，自身反應性T細胞、

細胞因子和交叉反應抗體發(fā)揮重要作用；第三階段、擴張型心肌病階段。2.發(fā)病機制：二、病因和發(fā)病機制按免疫發(fā)病機制可將病毒性心肌3、病理心肌細胞壞死、變性和腫脹，間質損害為主者可見心肌纖維及血管周圍結締組織炎性細胞浸潤累計瓣膜時可見贅生物，附壁血栓和心包積液。二、病因和發(fā)病機制典型病變：

心肌間質增生、水腫及充血，內有多量炎性細胞浸潤。3、病理二、病因和發(fā)病機制典型病變：

心肌間質增生、水腫及充眼觀：心臟不大或輕、中度增大心肌質軟而弛緩切面微小出血灶眼觀：典型病變：

心肌間質增生、水腫及充血，內有多量炎性細胞浸潤。典型病變：

心肌間質增生、水腫及充血，內有多量炎性細胞浸潤。三、臨床表現(xiàn)1.病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～3w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性三、臨床表現(xiàn)2、體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：增快與體溫升高不成比例

心律：各種心律失常，室早最常見心音：心尖部S1↓，出現(xiàn)S3、S4雜音：有時可聞及2、體征：3.臨床分型亞臨床型：無自覺癥狀，ECGST-T改變或早搏。輕癥自限型：病毒感染后1～3周，輕度不適，ECGST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴大、心力衰竭，1～2月后逐漸康復。隱匿進展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張性心肌病。急性重癥型：病毒感染后1～2周內出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。猝死型：常在運動中猝死。3.臨床分型四、實驗室檢查（一）1.血清學檢查?

血常規(guī)：WBC↑

血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高

cTnT、cTnI升高

CRP↑ESR↑2.

病毒學檢查

心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。四、實驗室檢查病毒性心肌炎課件xin病毒性心肌炎課件xinV1

V2V3aVRaVLaVF

V4

V5V6ST-T改變V1aVRV4ST-T改變五、診斷要點1.確診的主要依據(jù)：心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查2.臨床診斷：主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標志物綜合做出3.排除：其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等4.診斷標準：執(zhí)行99年中華心血管病學會診斷標準有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎五、診斷要點六、病毒性心肌炎治療要點強調早期、綜合治療，防形成慢性針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥六、病毒性心肌炎治療要點1.一般治療急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，避免劇烈運動。嚴重心律失常、心衰臥床休息1個月，半年內不參加體力活動；心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內不參加體力活動。六、病毒性心肌炎治療要點1.一般治療六、病毒性心肌炎治療要點2.抗病毒治療α-干擾素：100～300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復制和調節(jié)細胞免疫功能黃芪：抗病毒、調節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)利巴韋林、金剛烷胺治療初期合用抗生素六、病毒性心肌炎治療要點2.抗病毒治療六、病毒性心肌炎治療要點3.保護心?。?/p>

能量合劑，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等4.免疫抑制劑應用嚴重心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心力衰竭患者——重癥心肌炎糖皮質激素短期應用（4-6W）六、病毒性心肌炎治療要點3.保護心?。毫?、病毒性心肌炎治療要點5.對癥治療心律失常：激素或臨時起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強心、利尿、擴血管、ACEI等心源性休克急性腎衰竭六、病毒性心肌炎治療要點5.對癥治療六、病毒性心肌炎治療要點6.中醫(yī)中藥治療抗病毒感染-板藍根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定正在研究-苦參六、病毒性心肌炎治療要點6.中醫(yī)中藥治療六、病毒性心肌炎治療要點病毒性心肌炎課件xin1、活動無耐力

與心肌受損、并發(fā)心律失?；蛐牧λソ哂嘘P1）環(huán)境安靜、限制探視、保證休息和睡眠2）休息急性期臥床休息的重要性；無并發(fā)癥者急性臥床1個月；重癥3個月↑。3）活動中監(jiān)測心律、心率、血壓；胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常4）心理護理青壯年、焦急、煩躁說明、鼓勵、疏導提供適宜的環(huán)境與氛圍激發(fā)興趣七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)1、活動無耐力七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常1）急性期嚴密心電監(jiān)護直至病情平穩(wěn)；2）注意心率、心律、心電圖變化；3）密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏色4）注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。5）準備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生即可處理七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常七、常見護理診斷/問題、1、焦慮與擔心疾病預后、學習和前途有關

2、知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識八、其他護理診其他護理診斷/問題

1、焦慮與擔心疾病預后、學習和前途有關八、其他護理診其保健指導九、健康指導1、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食，促進心肌代謝及修復。戒煙酒及刺激性食物。2、活動：休息3-6個月，避免勞累3、自我保?。哼m當鍛煉，增強抵抗力、注意防寒保暖，預防病毒性感冒。4、教會測脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。

保健指導九、健康指導1、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食，十.預后大多良好，多數(shù)能完全愈合。極少數(shù)重癥患者預后差，因心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遺癥柯薩奇B組病毒反復持續(xù)感染，10％演變?yōu)閿U張性心肌病。十.預后案例十一、案例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天?；颊呶逄烨伴_始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80mmHg，平素“代文”控制血壓。吸煙指數(shù)為180支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：