某公司質(zhì)量改進(jìn)項目匯報課件

一、P（Plan）計劃階段(一)主題選定注意事項：題目要與主題切題選題三原則：高風(fēng)險領(lǐng)域、服務(wù)量大、易出現(xiàn)問題主題具有推廣性、適當(dāng)性、重要性、特殊性呈現(xiàn)問題背景：分析現(xiàn)狀找出存在的問題（可運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法）用數(shù)據(jù)呈現(xiàn)問題有相關(guān)的文獻(xiàn)分析(最新診療指南、行業(yè)規(guī)范、核心期刊等)一、P（Plan）計劃階段(一)主題選定1(二)現(xiàn)狀把握成立質(zhì)量改進(jìn)小組(二)現(xiàn)狀把握2繪制現(xiàn)行流程圖：（流程圖不要過粗，關(guān)鍵步驟需細(xì)化，要體現(xiàn)出所需查檢的問題點(diǎn)，找出需改善的環(huán)節(jié)，紅色虛線框出）(二)現(xiàn)狀把握繪制現(xiàn)行流程圖：（流程圖不要過粗，關(guān)鍵步驟需細(xì)化，要體現(xiàn)出所3流程圖制作原則流程圖(FlowChart)參考資料流程圖制作原則流程圖(FlowChart)參考資料4查檢表注意事項：全面細(xì)致的呈現(xiàn)質(zhì)控點(diǎn)制訂符合5W2H原則，設(shè)計規(guī)范并附有真實(shí)原始材料目的（what）做查檢的目的，查檢表的標(biāo)題；理由（why）為什么做這項查檢，需了解哪些項目，查檢項目的目的？人員（who）由團(tuán)隊中那些人負(fù)責(zé)資料收集，查檢對象是誰？時間（when）什么時間查檢，持續(xù)多長時間？地點(diǎn)（where）在什么地方查檢？方法（how）采用何種方法查檢？多少（HowMuch）查檢需多少樣本量（所抽取的樣本量需符合《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理制度》中附件3的要求統(tǒng)計得出現(xiàn)況值(二)現(xiàn)狀把握查檢表注意事項：全面細(xì)致的呈現(xiàn)質(zhì)控點(diǎn)(二)現(xiàn)狀把握5(此處應(yīng)為問題點(diǎn)查檢表，利用柏拉圖找出需改善的問題點(diǎn))運(yùn)用查檢表進(jìn)行查檢匯總，統(tǒng)計描述，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則確認(rèn)改善重點(diǎn)。（注意：項目中不同改善重點(diǎn)需分別做魚骨圖、要因評價、柏拉圖查找真因。）(二)現(xiàn)狀把握(此處應(yīng)為問題點(diǎn)查檢表，利用柏拉圖找出需改善的問題點(diǎn))運(yùn)用查6（即使查找相關(guān)資料無結(jié)果或不適用與本項目，亦應(yīng)寫明，留下此段工作的痕跡）完成期限＋目標(biāo)項目＋目標(biāo)值例：在12月31日前門診發(fā)藥之差錯率由10％降低至6％根據(jù)科室現(xiàn)狀，由科室質(zhì)控小組集體討論擬定目標(biāo)值，可參考以下方法：參考國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)或者指南參考同級醫(yī)院水平（標(biāo)桿）查閱相關(guān)文獻(xiàn)(最新診療指南、行業(yè)規(guī)范、核心期刊等)公式法正向（提高）公式G=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×小組改進(jìn)能力負(fù)向（降低）公式G=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×小組改進(jìn)能力

(三)目標(biāo)設(shè)定（即使查找相關(guān)資料無結(jié)果或不適用與本項目，亦應(yīng)寫明，留下此段7（四）解析問題

機(jī)人法料中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因環(huán)特性要因圖：（不同改善重點(diǎn)的需分別做魚骨圖、要因評價、柏拉圖查找真因）（四）解析問題機(jī)人法料中要因中要因中要因中要因中要因小要因8特性要因圖的制圖原則（參考資料）質(zhì)量改進(jìn)小組全體參與，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等5個方面（并非每個特性要因圖都必須具備5個方面）對存在問題進(jìn)行分析，繪制特性要因圖。主骨箭頭指向右側(cè)大骨、中骨、小骨代表不同因素級別骨與骨的夾角必須是60度大骨的名稱必有外框大骨：是一個方向，原則大于4根中骨：具體事項（名詞），原則大于3根小骨：情況描述（優(yōu)/劣;大/小;多/少），至少2根（小骨原因應(yīng)分析至可以直接下對策）要因數(shù)量一般在5-8個之間特性要因圖的制圖原則（參考資料）質(zhì)量改進(jìn)小組全體參與，運(yùn)用頭9魚骨圖分析（參考資料）人患者接受服務(wù)的感受、措施落實(shí)、腕帶、健康教育、隨訪、預(yù)約、手術(shù)體表標(biāo)識醫(yī)護(hù)資質(zhì)、能力、病情知曉、患者識別、危急值報告、不良事件上報、同工同酬、口頭醫(yī)囑機(jī)儀器設(shè)備儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況料物品、藥品、血液物品存放、有效期、正確合理使用、終末處理法制度、流程、規(guī)范制度、流程、常規(guī)是否完善、具備先進(jìn)性、科學(xué)性、操作性、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控環(huán)環(huán)境布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)環(huán)節(jié)出入院辦理、轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接魚骨圖分析（參考資料）患者接受服務(wù)的感受、措施落實(shí)、腕帶、健1011（參考資料）原因所有可能造成問題的因素要因根據(jù)投票或經(jīng)驗(yàn)圈出來的原因真因三現(xiàn)原則（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)）收集數(shù)據(jù)，所驗(yàn)證出來的真正原因?qū)Σ邤M定真因的確認(rèn)對于質(zhì)量改進(jìn)活動極為重要，若真正原因沒有被發(fā)掘出來，在以后的“對策擬定”時就無法針對影響最大的原因作深入的對策研擬，結(jié)果可能導(dǎo)致對策效果不佳，甚至是無效的對策。解析---原因、要因、真因關(guān)系：11（參考資料）原因所有可能造成問題的因素對策擬定真因的11編號原因評分總分選定中要因小要因小組成員1小組成員2小組成員3小組成員4小組成員5小組成員6小組成員71

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評分原則：共？人評分，依照重要性、可行性等維度，每個維度分別按“差”評1分，“一般”評3分，“佳”評5分，逐條評分，總分分?jǐn)?shù)？，分?jǐn)?shù)最高之前？位為要因要因評價表（可截圖或加入鏈接）編號原因評分總分選定中要因小要因小組成員1小組成員2小組成員12真因驗(yàn)證（參考資料）將圈員針對改善重點(diǎn)評分選出來的要因收集起來作為查檢項目依據(jù)設(shè)計查檢表?？刹闄z的要因：將要因放入“查檢表”，現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)，匯總數(shù)據(jù)繪制柏拉圖。依二八法則進(jìn)行真因驗(yàn)證后，進(jìn)入對策擬定。不可查檢的要因：進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)或資料驗(yàn)證后，進(jìn)入對策擬定。依查檢表，遵循三現(xiàn)原則，收集數(shù)據(jù)。真因驗(yàn)證（參考資料）將圈員針對改善重點(diǎn)評分選出來的要因收集起13查檢時間（When）：查檢地點(diǎn)（Where）：查檢對象（What）：查檢方法（How）：查檢樣本（HowMuch）:查檢目的（why）:查檢人員（Who）：要因驗(yàn)證內(nèi)容驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證驗(yàn)證一查檢時間（When）：要因驗(yàn)證內(nèi)容驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證驗(yàn)證一14驗(yàn)證方法：問卷調(diào)查、實(shí)際觀察、現(xiàn)場訪談三現(xiàn)原則：現(xiàn)場、現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物驗(yàn)證數(shù)據(jù)匯總表：柏拉圖：真因驗(yàn)證驗(yàn)證方法：三現(xiàn)原則：驗(yàn)證數(shù)據(jù)匯總表：柏拉圖：真因驗(yàn)證15（五）制定對策，提出行動計劃注意事項：質(zhì)量改進(jìn)小組成員針對真因進(jìn)行討論提出對策，對不同對策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、小組改進(jìn)能力進(jìn)行打分，選出大于？分作為入選對策，對入選對策進(jìn)行整合制定出3W1H/5W1H行動計劃表?？捎妙^腦風(fēng)暴的方式尋求解決方案，也可參考文獻(xiàn)、同行做法或研究結(jié)果尋求可行的解決之道?，F(xiàn)階段已規(guī)定的執(zhí)行工作不能當(dāng)做對策。（參考資料）（五）制定對策，提出行動計劃（參考資料）16指標(biāo)監(jiān)控計劃表指標(biāo)監(jiān)控計劃表1718制表原則問題=魚骨圖的魚頭對策措施：每一項獨(dú)立的措施單獨(dú)填寫對策評價表（參考資料）18制表原則問題=魚骨圖的魚頭對策評價表（參考資料）18對策評價表問題真(要)因?qū)Σ叽胧〩ow評價采納負(fù)責(zé)人執(zhí)行期限編號成本效益改進(jìn)能力總分對策評價表真(要)因評價采負(fù)責(zé)人成效改進(jìn)能力總分19(參考資料)對策實(shí)施注意事項：按照既定的計劃進(jìn)行實(shí)施并留取相關(guān)支撐材料。執(zhí)行過程中沒有特殊情況不得改變計劃，遇有特殊情況可經(jīng)質(zhì)量改進(jìn)小組討論，考慮審慎、及時修改計劃并記錄于小組會議討論記錄中。對策實(shí)施階段的計劃與執(zhí)行內(nèi)容要正確、規(guī)范、前后一致。對策的有效性評估正確

二、D（DO）執(zhí)行階段(參考資料)二、D（DO）執(zhí)行階段20對策名稱

主要因

問題點(diǎn)

改善前：對策內(nèi)容：

對策實(shí)施：什么人什么時間做了什么工作（可截圖放入）who負(fù)責(zé)人when實(shí)施期間where實(shí)施地點(diǎn)對策處置：達(dá)目標(biāo)列入標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)目標(biāo)再對策

對策效果：

對策執(zhí)行情形對問題點(diǎn)改善效果PDCA（六）對策實(shí)施與執(zhí)行二、D（DO）執(zhí)行階段注意事項：掌握實(shí)施變化（對策實(shí)施確認(rèn)對策實(shí)施確認(rèn)），如果確認(rèn)為對策無效，需重新擬定對策，再實(shí)施再確認(rèn)。對策名稱

主要因

問題點(diǎn)

改善前：

對策實(shí)施21現(xiàn)況（Plan)該寫什么？現(xiàn)狀問題點(diǎn)：例：無提示標(biāo)識，家屬沒有外界提醒。如有真因調(diào)查資料應(yīng)寫入執(zhí)行手法：1、寫出執(zhí)行的步驟(怎么干）2、若必要，則寫出步驟標(biāo)準(zhǔn)例：對需留有尿標(biāo)本的患兒，在床頭設(shè)定提示標(biāo)志。標(biāo)準(zhǔn)：擺放在患兒頭部上方的墻壁，家屬易看到。（參考資料）現(xiàn)況（Plan)該寫什么？現(xiàn)狀問題點(diǎn)：（參考資料）22參考資料參考資料23實(shí)施(do)該陳述什么?對策實(shí)施：(此處寫明做了什么工作，可放入圖片等資料展示)例：負(fù)責(zé)人：xxx實(shí)施時間：xx年xx月xx日實(shí)施地點(diǎn)：xxxx（參考資料）實(shí)施(do)該陳述什么?對策實(shí)施：(此處寫明做了什么工作，可24參考資料參考資料25對策效果確認(rèn)(Check)？如何確認(rèn)？調(diào)查的天數(shù)及樣本數(shù)應(yīng)等于真因驗(yàn)證的調(diào)查天數(shù)與樣本數(shù)或調(diào)查的天數(shù)及樣本數(shù)應(yīng)等于現(xiàn)狀把握的調(diào)查與樣本數(shù)效果確認(rèn)是驗(yàn)證本對策是否有效最好有圖表展示（參考資料）對策效果確認(rèn)(Check)？如何確認(rèn)？調(diào)查的天數(shù)及樣本數(shù)應(yīng)26參考資料參考資料27有效對策該如何處理若效果達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)，可列入標(biāo)準(zhǔn)化。注：持續(xù)有效果的對策，才列入標(biāo)準(zhǔn)化并非每一個對策都要列入標(biāo)準(zhǔn)化；效果不好（未達(dá)目標(biāo)）時檢查執(zhí)行，看對策落實(shí)是否出現(xiàn)偏差檢查對策，看對策本身是否不切實(shí)際（參考資料）應(yīng)在A中看到標(biāo)準(zhǔn)化的文件，可以截圖放入，最后的標(biāo)準(zhǔn)化中可以只看到標(biāo)準(zhǔn)化文件的清單有效對策該如何處理若效果達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)，可列入標(biāo)準(zhǔn)化。（參考資28參考資料參考資料29（七）效果評價注意事項：改善前后問題點(diǎn)對比柏拉圖進(jìn)步幅度及目標(biāo)達(dá)成率；指標(biāo)數(shù)據(jù)的趨勢性分析；成本效益分析、效率、工作量分析；負(fù)性事件同期比較；社會效益分析：患者滿意度、感受；論文科研成果展示；三、C(Check)檢查階段（七）效果評價三、C(Check)檢查階段30效果評價（參考資料）此處改善前后柏拉圖應(yīng)為問題點(diǎn)改善前后對比效果評價（參考資料）此處改善前后柏拉圖應(yīng)為問題點(diǎn)改善前后對比31效果評價例：有形成果效果評價例：有形成果32參考資料效果評價注意事項：改善前、中、后時間段要明確。改善前數(shù)據(jù)指現(xiàn)狀把握后到對策開始實(shí)施前的數(shù)據(jù)，改善中是指對策開始實(shí)施后的數(shù)據(jù)，改善后指所有對策執(zhí)行至少實(shí)施過一遍。改善前后柏拉圖中重點(diǎn)問題的比較要特別注意主題的衡量指標(biāo)在圖中縱坐標(biāo)的一致性。計算經(jīng)濟(jì)效益時，轉(zhuǎn)換方法要合理，統(tǒng)計的效果要實(shí)事求是。參考資料效果評價注意事項：33對策有效后在相關(guān)科室、醫(yī)聯(lián)體等推廣，推廣后是否有效應(yīng)有追蹤，應(yīng)有相關(guān)科室、醫(yī)聯(lián)體等推廣前后數(shù)據(jù)對比支持是否有效。參考資料對策有效后在相關(guān)科室、醫(yī)聯(lián)體等推廣，推廣后是否有效應(yīng)有追蹤，34做好文件(標(biāo)準(zhǔn)書)上的順序?qū)π碌臉?biāo)準(zhǔn)實(shí)施、教育訓(xùn)練水平展開納入日常管理體系,進(jìn)行管理撰寫SOP的規(guī)則參見《JCI文件管理制度》流程圖（要符合規(guī)范）圖、像、表標(biāo)準(zhǔn)化：制度、流程再造,形成標(biāo)準(zhǔn)化

文件，并規(guī)范化執(zhí)行四、A(Action)行動或處理階段—標(biāo)準(zhǔn)化（八）標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化步驟標(biāo)準(zhǔn)化表達(dá)形式原則做好文件(標(biāo)準(zhǔn)書)上的順序撰寫SOP的規(guī)則參見《JCI文35參考資料單一的流程圖不叫標(biāo)準(zhǔn)化。真正的標(biāo)準(zhǔn)化是把流程圖放入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書有文字說明如何一步步去做，并經(jīng)過簽核。標(biāo)準(zhǔn)化就是做這個事情所需要的流程、方法、人員、機(jī)器、材料各種要求形成在這份文件里。所有標(biāo)準(zhǔn)化文件均要真正通過審核簽訂。參考資料單一的流程圖不叫標(biāo)準(zhǔn)化。36一、P（Plan）計劃階段(一)主題選定注意事項：題目要與主題切題選題三原則：高風(fēng)險領(lǐng)域、服務(wù)量大、易出現(xiàn)問題主題具有推廣性、適當(dāng)性、重要性、特殊性呈現(xiàn)問題背景：分析現(xiàn)狀找出存在的問題（可運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法）用數(shù)據(jù)呈現(xiàn)問題有相關(guān)的文獻(xiàn)分析(最新診療指南、行業(yè)規(guī)范、核心期刊等)一、P（Plan）計劃階段(一)主題選定37(二)現(xiàn)狀把握成立質(zhì)量改進(jìn)小組(二)現(xiàn)狀把握38繪制現(xiàn)行流程圖：（流程圖不要過粗，關(guān)鍵步驟需細(xì)化，要體現(xiàn)出所需查檢的問題點(diǎn)，找出需改善的環(huán)節(jié)，紅色虛線框出）(二)現(xiàn)狀把握繪制現(xiàn)行流程圖：（流程圖不要過粗，關(guān)鍵步驟需細(xì)化，要體現(xiàn)出所39流程圖制作原則流程圖(FlowChart)參考資料流程圖制作原則流程圖(FlowChart)參考資料40查檢表注意事項：全面細(xì)致的呈現(xiàn)質(zhì)控點(diǎn)制訂符合5W2H原則，設(shè)計規(guī)范并附有真實(shí)原始材料目的（what）做查檢的目的，查檢表的標(biāo)題；理由（why）為什么做這項查檢，需了解哪些項目，查檢項目的目的？人員（who）由團(tuán)隊中那些人負(fù)責(zé)資料收集，查檢對象是誰？時間（when）什么時間查檢，持續(xù)多長時間？地點(diǎn)（where）在什么地方查檢？方法（how）采用何種方法查檢？多少（HowMuch）查檢需多少樣本量（所抽取的樣本量需符合《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理制度》中附件3的要求統(tǒng)計得出現(xiàn)況值(二)現(xiàn)狀把握查檢表注意事項：全面細(xì)致的呈現(xiàn)質(zhì)控點(diǎn)(二)現(xiàn)狀把握41(此處應(yīng)為問題點(diǎn)查檢表，利用柏拉圖找出需改善的問題點(diǎn))運(yùn)用查檢表進(jìn)行查檢匯總，統(tǒng)計描述，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則確認(rèn)改善重點(diǎn)。（注意：項目中不同改善重點(diǎn)需分別做魚骨圖、要因評價、柏拉圖查找真因。）(二)現(xiàn)狀把握(此處應(yīng)為問題點(diǎn)查檢表，利用柏拉圖找出需改善的問題點(diǎn))運(yùn)用查42（即使查找相關(guān)資料無結(jié)果或不適用與本項目，亦應(yīng)寫明，留下此段工作的痕跡）完成期限＋目標(biāo)項目＋目標(biāo)值例：在12月31日前門診發(fā)藥之差錯率由10％降低至6％根據(jù)科室現(xiàn)狀，由科室質(zhì)控小組集體討論擬定目標(biāo)值，可參考以下方法：參考國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)或者指南參考同級醫(yī)院水平（標(biāo)桿）查閱相關(guān)文獻(xiàn)(最新診療指南、行業(yè)規(guī)范、核心期刊等)公式法正向（提高）公式G=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×小組改進(jìn)能力負(fù)向（降低）公式G=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×小組改進(jìn)能力

(三)目標(biāo)設(shè)定（即使查找相關(guān)資料無結(jié)果或不適用與本項目，亦應(yīng)寫明，留下此段43（四）解析問題

機(jī)人法料中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因環(huán)特性要因圖：（不同改善重點(diǎn)的需分別做魚骨圖、要因評價、柏拉圖查找真因）（四）解析問題機(jī)人法料中要因中要因中要因中要因中要因小要因44特性要因圖的制圖原則（參考資料）質(zhì)量改進(jìn)小組全體參與，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等5個方面（并非每個特性要因圖都必須具備5個方面）對存在問題進(jìn)行分析，繪制特性要因圖。主骨箭頭指向右側(cè)大骨、中骨、小骨代表不同因素級別骨與骨的夾角必須是60度大骨的名稱必有外框大骨：是一個方向，原則大于4根中骨：具體事項（名詞），原則大于3根小骨：情況描述（優(yōu)/劣;大/小;多/少），至少2根（小骨原因應(yīng)分析至可以直接下對策）要因數(shù)量一般在5-8個之間特性要因圖的制圖原則（參考資料）質(zhì)量改進(jìn)小組全體參與，運(yùn)用頭45魚骨圖分析（參考資料）人患者接受服務(wù)的感受、措施落實(shí)、腕帶、健康教育、隨訪、預(yù)約、手術(shù)體表標(biāo)識醫(yī)護(hù)資質(zhì)、能力、病情知曉、患者識別、危急值報告、不良事件上報、同工同酬、口頭醫(yī)囑機(jī)儀器設(shè)備儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況料物品、藥品、血液物品存放、有效期、正確合理使用、終末處理法制度、流程、規(guī)范制度、流程、常規(guī)是否完善、具備先進(jìn)性、科學(xué)性、操作性、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控環(huán)環(huán)境布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)環(huán)節(jié)出入院辦理、轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接魚骨圖分析（參考資料）患者接受服務(wù)的感受、措施落實(shí)、腕帶、健4647（參考資料）原因所有可能造成問題的因素要因根據(jù)投票或經(jīng)驗(yàn)圈出來的原因真因三現(xiàn)原則（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)）收集數(shù)據(jù)，所驗(yàn)證出來的真正原因?qū)Σ邤M定真因的確認(rèn)對于質(zhì)量改進(jìn)活動極為重要，若真正原因沒有被發(fā)掘出來，在以后的“對策擬定”時就無法針對影響最大的原因作深入的對策研擬，結(jié)果可能導(dǎo)致對策效果不佳，甚至是無效的對策。解析---原因、要因、真因關(guān)系：11（參考資料）原因所有可能造成問題的因素對策擬定真因的47編號原因評分總分選定中要因小要因小組成員1小組成員2小組成員3小組成員4小組成員5小組成員6小組成員71

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評分原則：共？人評分，依照重要性、可行性等維度，每個維度分別按“差”評1分，“一般”評3分，“佳”評5分，逐條評分，總分分?jǐn)?shù)？，分?jǐn)?shù)最高之前？位為要因要因評價表（可截圖或加入鏈接）編號原因評分總分選定中要因小要因小組成員1小組成員2小組成員48真因驗(yàn)證（參考資料）將圈員針對改善重點(diǎn)評分選出來的要因收集起來作為查檢項目依據(jù)設(shè)計查檢表。可查檢的要因：將要因放入“查檢表”，現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)，匯總數(shù)據(jù)繪制柏拉圖。依二八法則進(jìn)行真因驗(yàn)證后，進(jìn)入對策擬定。不可查檢的要因：進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)或資料驗(yàn)證后，進(jìn)入對策擬定。依查檢表，遵循三現(xiàn)原則，收集數(shù)據(jù)。真因驗(yàn)證（參考資料）將圈員針對改善重點(diǎn)評分選出來的要因收集起49查檢時間（When）：查檢地點(diǎn)（Where）：查檢對象（What）：查檢方法（How）：查檢樣本（HowMuch）:查檢目的（why）:查檢人員（Who）：要因驗(yàn)證內(nèi)容驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證驗(yàn)證一查檢時間（When）：要因驗(yàn)證內(nèi)容驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證驗(yàn)證一50驗(yàn)證方法：問卷調(diào)查、實(shí)際觀察、現(xiàn)場訪談三現(xiàn)原則：現(xiàn)場、現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物驗(yàn)證數(shù)據(jù)匯總表：柏拉圖：真因驗(yàn)證驗(yàn)證方法：三現(xiàn)原則：驗(yàn)證數(shù)據(jù)匯總表：柏拉圖：真因驗(yàn)證51（五）制定對策，提出行動計劃注意事項：質(zhì)量改進(jìn)小組成員針對真因進(jìn)行討論提出對策，對不同對策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、小組改進(jìn)能力進(jìn)行打分，選出大于？分作為入選對策，對入選對策進(jìn)行整合制定出3W1H/5W1H行動計劃表?？捎妙^腦風(fēng)暴的方式尋求解決方案，也可參考文獻(xiàn)、同行做法或研究結(jié)果尋求可行的解決之道?，F(xiàn)階段已規(guī)定的執(zhí)行工作不能當(dāng)做對策。（參考資料）（五）制定對策，提出行動計劃（參考資料）52指標(biāo)監(jiān)控計劃表指標(biāo)監(jiān)控計劃表5354制表原則問題=魚骨圖的魚頭對策措施：每一項獨(dú)立的措施單獨(dú)填寫對策評價表（參考資料）18制表原則問題=魚骨圖的魚頭對策評價表（參考資料）54對策評價表問題真(要)因?qū)Σ叽胧〩ow評價采納負(fù)責(zé)人執(zhí)行期限編號成本效益改進(jìn)能力總分對策評價表真(要)因評價采負(fù)責(zé)人成效改進(jìn)能力總分55(參考資料)對策實(shí)施注意事項：按照既定的計劃進(jìn)行實(shí)施并留取相關(guān)支撐材料。執(zhí)行過程中沒有特殊情況不得改變計劃，遇有特殊情況可經(jīng)質(zhì)量改進(jìn)小組討論，考慮審慎、及時修改計劃并記錄于小組會議討論記錄中。對策實(shí)施階段的計劃與執(zhí)行內(nèi)容要正確、規(guī)范、前后一致。對策的有效性評估正確

二、D（DO）執(zhí)行階段(參考資料)二、D（DO）執(zhí)行階段56對策名稱

主要因

問題點(diǎn)

改善前：對策內(nèi)容：

對策實(shí)施：什么人什么時間做了什么工作（可截圖放入）who負(fù)責(zé)人when實(shí)施期間where實(shí)施地點(diǎn)對策處置：達(dá)目標(biāo)列入標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)目標(biāo)再對策

對策效果：

對策執(zhí)行情形對問題點(diǎn)改善效果PDCA（六）對策實(shí)施與執(zhí)行二、D（DO）執(zhí)行階段注意事項：掌握實(shí)施變化（對策實(shí)施確認(rèn)對策實(shí)施確認(rèn)），如果確認(rèn)為對策無效，需重新擬定對策，再實(shí)施再確認(rèn)。對策名稱

主要因

問題點(diǎn)

改善前：

對策實(shí)施57現(xiàn)況（Plan)該寫什么？現(xiàn)狀問題點(diǎn)：例：無提示標(biāo)識，家屬沒有外界提醒。如有真因調(diào)查資料應(yīng)寫入執(zhí)行手法：1、寫出執(zhí)行的步驟(怎么干）2、若必要，則寫出步驟標(biāo)準(zhǔn)例：對需留有尿標(biāo)本的患兒，在床頭設(shè)定提示標(biāo)志。標(biāo)準(zhǔn)：擺放在患兒頭部上方的墻壁，家屬易看到。（參考資料）現(xiàn)況（Plan)該寫什么？現(xiàn)狀問題點(diǎn)：（參考資料）58參考資料參考資料59實(shí)施(do)該陳述什么?對策實(shí)施：(此處寫明做了什么工作，可放入圖片等資料展示)例：負(fù)責(zé)人：xxx實(shí)施時間：xx年xx月xx日實(shí)施地點(diǎn)：xxxx（參考資料）實(shí)施(do)該陳述什么?對策實(shí)施：(此處寫明做了什么工作，可60參考資料參考資料61對策效果確認(rèn)(Check)？如何確認(rèn)？調(diào)查的天數(shù)及樣本數(shù)應(yīng)等于真因驗(yàn)證的調(diào)查天數(shù)與樣本數(shù)或調(diào)查的天數(shù)及樣本數(shù)應(yīng)等于現(xiàn)狀把握的調(diào)查與樣本數(shù)效果確認(rèn)是驗(yàn)證本對策是否有效最好有圖表展示（參考資料）對策效果確認(rèn)(Check)？如何確認(rèn)？調(diào)查的天數(shù)及樣本數(shù)應(yīng)62