深靜脈穿刺術-崔巖1課件

中心靜脈穿刺術沈陽軍區(qū)總院急診科崔巖2011年10月22日中心靜脈穿刺術沈陽軍區(qū)總院急診科崔巖中心靜脈穿刺術的指征嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機能衰竭等危重病人全胃腸外營養(yǎng)治療需接受大量、快速輸血、補液進行危險性較大的手術或引起血液動力學不穩(wěn)定的手術需長期輸液或靜脈治療的病人心內起搏器置入血液透析腫瘤患者化療引流體腔積液中心靜脈穿刺術的指征嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機能衰竭等危重血液動力學常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關參數(shù)局部組織灌注指標血液動力學常用參數(shù)壓力參數(shù)前負荷壓力指標：CVP、PAWP容積指標；RVEDV、LVEDV、GEDV流量指標：靜脈回流量前負荷壓力指標：CVP、PAWPCVP心臟功能

從靜脈把血抽出

降低CVP回流功能

從循環(huán)血池到心臟

增加CVP正常范圍：8-12mmHgCVP心臟功能CVP測量CVP的先驅者：HughesandMagovern,1959懷疑CVP的先驅者：Forresterandcolleagues,1971否定CVP的先驅者：Bacekandcolleagues,1975多達20余篇臨床文獻否定CVP作為容量治療指標的地位現(xiàn)今，我們仍然在使用結論：CVP不是預測心室前負荷與心輸出量關系的有用指標CVP測量CVP的先驅者：HughesandMagov急救中常用的深靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈急救中常用的深靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈一、頸內靜脈穿刺術一、頸內靜脈穿刺術頸內靜脈解剖起源于顱底，下行后與頸動脈、迷走神經(jīng)一同走行,共同包裹于頸鞘之中。在頸鞘內頸內靜脈位于頸動脈的外側。頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋下行至胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房頸內靜脈解剖起源于顱底，下行后與頸動脈、迷走神經(jīng)一同走行,共成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中,其內徑平均為1.2cm以上,最大內徑可達2.0cm其與無名靜脈匯合處呈紡錘型擴張,稱為頸靜脈下球，內有2～3個靜脈瓣,有阻止血液返流的作用成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中,其內徑平均為1.2cm以上右頸內靜脈自鎖骨上緣到上腔靜脈匯入心房處的長度平均為9．19±1．03cm，約為胸骨上切跡至劍突根部長度的3／5在鎖骨上緣處，右頸內靜脈外緣距胸骨上切跡中點平均長度為4．68±0．6lcm，約為胸骨上切跡中點至右鎖骨肩峰端長度的3／10同時，此距離約為前正中線至右鎖骨中線距離的1／2右頸內靜脈自鎖骨上緣到上腔靜脈匯入心房處的長度平均為9．19術前準備1.簽知情同意書2.準備物品（1）手套、安爾碘、5ml注射器、肝素化的生理鹽水、利多卡因、肝素帽、敷貼（2）專用的深靜脈置管包術前準備1.簽知情同意書穿刺入路

(1)前路：在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側，右手持針，針尖指向同側乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內靜脈(2)中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺。針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內靜脈(3)后路：在胸鎖乳突肌外側緣的中下1／3交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡穿刺入路

(1)前路：在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側，右手持穿刺點及血管的選擇一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。多選擇右側頸內靜脈：

①距上腔靜脈較近

②避免誤傷胸導管

③右側胸膜頂稍低于左側

④右側頸內靜脈較直；而左側較迂曲穿刺點及血管的選擇一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸步驟1.病人取仰臥、頭低位150，頭后仰并略轉向對側，必要時肩部墊高；2.定位后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,穿刺點用1%利多卡因局部麻醉，試穿，探明位置、方向和深度,邊進針邊回抽，并保持一定的負壓3.進入血管確認為靜脈血后改用18G穿刺針穿刺,進針方法和剛才一樣,再次進入靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；4.經(jīng)穿刺針插入導引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針，引入擴皮器；5將導管順著導引鋼絲置入血管中，捻轉前進至適當深度(一般導管插入深度為12～15cm)；再退出導引鋼絲；6用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內注入2～3ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；7將導管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導管，3M敷貼固定；步驟1.病人取仰臥、頭低位150，頭后仰并略轉向對側，必注意事項熟悉頸部局部解剖；穿刺點定位要準確；進針深度:一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm；掌握穿刺針的方向,避免過度內偏,可減少動脈損傷可能；操作過程中不可強行推送任何器械進入血管,動作要輕,操作要規(guī)范；血管穿刺最關鍵,刺中血管后主要依據(jù)顏色、壓力判斷是否為靜脈血；穿刺針進入靜脈后,要固定住位置,小心移位注意事項熟悉頸部局部解剖；注意事項頸部皮下組織與頸內靜脈壁很薄,并且距體表近,故不必用擴張管擴張；操作過程中要注意空氣栓塞可能；導絲不可插入過深,以免進入心臟引起心律失常、心肌損傷,同時還要注意導絲全部滑入血管可能；避免一種進路反復多次穿刺,3次不成功就要放棄,改變方向時必須要先撤至皮下后再進針；左頸內靜脈的后面及前斜角肌的前方有胸導管通過,如果要選擇左側置管,宜選后路進針法；術后行X線檢查,了解導管位置,同時排除氣胸可能注意事項頸部皮下組織與頸內靜脈壁很薄,并且距體表近,故不必并發(fā)癥1.空氣栓塞2.誤穿頸動脈3.氣胸、液胸、液氣胸4.局部出血、血腫5.心肌穿孔6.心律失常7.血栓性靜脈炎8.神經(jīng)損傷9.導管相關性感染10.導管錯位、斷裂、阻塞、意外拔管并發(fā)癥1.空氣栓塞6.心律失常二、鎖骨下靜脈穿刺術二、鎖骨下靜脈穿刺術解剖鎖骨下靜脈在第1肋外側緣續(xù)于腋靜脈，沿第1肋上面，經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間，向內側與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈在鎖骨與第一肋的間隙穿過，前面是鎖骨，后面依次是前斜角肌、鎖骨下動脈和胸膜，鄰近有臂叢神經(jīng)、頸內靜脈、淋巴管和對側頭臂靜脈等。解剖鎖骨下靜脈在第1肋外側緣續(xù)于腋靜脈，沿第1肋上面，經(jīng)鎖骨解剖男性鎖骨下靜脈的長度是40mm±3cm，女性鎖骨下靜脈的長度是37mm±2cm男性鎖骨下靜脈的直徑是10±2mm，女性鎖骨靜脈的直徑是8±2mm解剖男性鎖骨下靜脈的長度是40mm±3cm，女性鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點鎖骨下區(qū)胸壁平坦，清潔干燥，置管后固定、換藥和護理都較方便，在床旁穿刺操作輕易，不影響肢體活動且易于被衣服遮蔽，病人感覺舒適而樂意接受避免甲狀腺損傷氣胸的發(fā)生率和導管移位率較高優(yōu)缺點鎖骨下區(qū)胸壁平坦，清潔干燥，置管后固定、換藥和護理都較深靜脈穿刺術-崔巖1課件經(jīng)鎖骨下路穿刺：入針點為鎖骨中點下緣2cm，針尖向第1氣管環(huán)穿刺針先指向鎖骨，碰到鎖骨后退針0.5cm，針桿向胸廓再壓低3～5mm，讓針尖在鎖骨與第一肋之間的疏松組織中通過針尖碰鎖骨時退后0.5cm，把針桿向胸壁壓低，保持針筒內負壓，有回血后固定，插入導絲置入導管經(jīng)鎖骨下路穿刺：入針點為鎖骨中點下緣2cm，針尖向第1氣管環(huán)未成功……當針尖越過鎖骨上仍未有回血時，保持負壓下退針，在調整進針方向或角度時始終保持針桿與胸壁平行。穿刺針與皮膚之間形成約35～40°的角，針尖方向指向胸鎖關節(jié)后上角同時充分考慮到鎖骨下靜脈與鎖骨之間的距離，穿刺針進入鎖骨下方后把針栓向下壓，并緊貼鎖骨背面，再略向前進針約2cm左右，回抽血液后，按需要進入下面的操作未成功……當針尖越過鎖骨上仍未有回血時，保持負壓下退針，在調經(jīng)鎖骨上路穿刺在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45度角，與冠狀面保持水

平或稍向前15度，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直

到有暗紅色血為止。導管送入的長度一般5-10cm即可鎖骨上路穿刺的特點：在穿刺過程中，針尖前進的方向遠離鎖骨下動脈和胸膜腔，較鎖骨下進路為安全。不經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。經(jīng)鎖骨上路穿刺在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨注意由于鎖骨下靜脈，與其后方鎖骨下動脈，之間有平均0.6cm左右厚度的前斜角肌內側后方是胸膜頂，之間的距離也僅有0.5cm，易形成氣栓注意由于鎖骨下靜脈，與其后方鎖骨下動脈，之間有平均0.6cm深靜脈穿刺術-崔巖1課件三、股靜脈穿刺術三、股靜脈穿刺術解剖解剖穿刺病人仰臥位，穿刺側下肢膝關節(jié)彎曲，大腿外旋、外展觸摸股動脈搏動最明顯處內側0.5-1cm，下方2-5cm為穿刺部位消毒皮膚范圍直徑約10-15cm在腹股溝韌帶中點稍下方摸到搏動的股動脈，其內側即為股靜脈，穿刺針垂直刺入或與皮膚角度呈30°～40°刺入穿經(jīng)層次：需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達股靜脈穿刺病人仰臥位，穿刺側下肢膝關節(jié)彎曲，大腿外旋、外展注意注意謝

謝謝

謝中心靜脈穿刺術沈陽軍區(qū)總院急診科崔巖2011年10月22日中心靜脈穿刺術沈陽軍區(qū)總院急診科崔巖中心靜脈穿刺術的指征嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機能衰竭等危重病人全胃腸外營養(yǎng)治療需接受大量、快速輸血、補液進行危險性較大的手術或引起血液動力學不穩(wěn)定的手術需長期輸液或靜脈治療的病人心內起搏器置入血液透析腫瘤患者化療引流體腔積液中心靜脈穿刺術的指征嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機能衰竭等危重血液動力學常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關參數(shù)局部組織灌注指標血液動力學常用參數(shù)壓力參數(shù)前負荷壓力指標：CVP、PAWP容積指標；RVEDV、LVEDV、GEDV流量指標：靜脈回流量前負荷壓力指標：CVP、PAWPCVP心臟功能

從靜脈把血抽出

降低CVP回流功能

從循環(huán)血池到心臟

增加CVP正常范圍：8-12mmHgCVP心臟功能CVP測量CVP的先驅者：HughesandMagovern,1959懷疑CVP的先驅者：Forresterandcolleagues,1971否定CVP的先驅者：Bacekandcolleagues,1975多達20余篇臨床文獻否定CVP作為容量治療指標的地位現(xiàn)今，我們仍然在使用結論：CVP不是預測心室前負荷與心輸出量關系的有用指標CVP測量CVP的先驅者：HughesandMagov急救中常用的深靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈急救中常用的深靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈一、頸內靜脈穿刺術一、頸內靜脈穿刺術頸內靜脈解剖起源于顱底，下行后與頸動脈、迷走神經(jīng)一同走行,共同包裹于頸鞘之中。在頸鞘內頸內靜脈位于頸動脈的外側。頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋下行至胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房頸內靜脈解剖起源于顱底，下行后與頸動脈、迷走神經(jīng)一同走行,共成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中,其內徑平均為1.2cm以上,最大內徑可達2.0cm其與無名靜脈匯合處呈紡錘型擴張,稱為頸靜脈下球，內有2～3個靜脈瓣,有阻止血液返流的作用成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中,其內徑平均為1.2cm以上右頸內靜脈自鎖骨上緣到上腔靜脈匯入心房處的長度平均為9．19±1．03cm，約為胸骨上切跡至劍突根部長度的3／5在鎖骨上緣處，右頸內靜脈外緣距胸骨上切跡中點平均長度為4．68±0．6lcm，約為胸骨上切跡中點至右鎖骨肩峰端長度的3／10同時，此距離約為前正中線至右鎖骨中線距離的1／2右頸內靜脈自鎖骨上緣到上腔靜脈匯入心房處的長度平均為9．19術前準備1.簽知情同意書2.準備物品（1）手套、安爾碘、5ml注射器、肝素化的生理鹽水、利多卡因、肝素帽、敷貼（2）專用的深靜脈置管包術前準備1.簽知情同意書穿刺入路

(1)前路：在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側，右手持針，針尖指向同側乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內靜脈(2)中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺。針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內靜脈(3)后路：在胸鎖乳突肌外側緣的中下1／3交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡穿刺入路

(1)前路：在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側，右手持穿刺點及血管的選擇一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。多選擇右側頸內靜脈：

①距上腔靜脈較近

②避免誤傷胸導管

③右側胸膜頂稍低于左側

④右側頸內靜脈較直；而左側較迂曲穿刺點及血管的選擇一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸步驟1.病人取仰臥、頭低位150，頭后仰并略轉向對側，必要時肩部墊高；2.定位后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾,穿刺點用1%利多卡因局部麻醉，試穿，探明位置、方向和深度,邊進針邊回抽，并保持一定的負壓3.進入血管確認為靜脈血后改用18G穿刺針穿刺,進針方法和剛才一樣,再次進入靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；4.經(jīng)穿刺針插入導引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針，引入擴皮器；5將導管順著導引鋼絲置入血管中，捻轉前進至適當深度(一般導管插入深度為12～15cm)；再退出導引鋼絲；6用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內注入2～3ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；7將導管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導管，3M敷貼固定；步驟1.病人取仰臥、頭低位150，頭后仰并略轉向對側，必注意事項熟悉頸部局部解剖；穿刺點定位要準確；進針深度:一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm；掌握穿刺針的方向,避免過度內偏,可減少動脈損傷可能；操作過程中不可強行推送任何器械進入血管,動作要輕,操作要規(guī)范；血管穿刺最關鍵,刺中血管后主要依據(jù)顏色、壓力判斷是否為靜脈血；穿刺針進入靜脈后,要固定住位置,小心移位注意事項熟悉頸部局部解剖；注意事項頸部皮下組織與頸內靜脈壁很薄,并且距體表近,故不必用擴張管擴張；操作過程中要注意空氣栓塞可能；導絲不可插入過深,以免進入心臟引起心律失常、心肌損傷,同時還要注意導絲全部滑入血管可能；避免一種進路反復多次穿刺,3次不成功就要放棄,改變方向時必須要先撤至皮下后再進針；左頸內靜脈的后面及前斜角肌的前方有胸導管通過,如果要選擇左側置管,宜選后路進針法；術后行X線檢查,了解導管位置,同時排除氣胸可能注意事項頸部皮下組織與頸內靜脈壁很薄,并且距體表近,故不必并發(fā)癥1.空氣栓塞2.誤穿頸動脈3.氣胸、液胸、液氣胸4.局部出血、血腫5.心肌穿孔6.心律失常7.血栓性靜脈炎8.神經(jīng)損傷9.導管相關性感染10.導管錯位、斷裂、阻塞、意外拔管并發(fā)癥1.空氣栓塞6.心律失常二、鎖骨下靜脈穿刺術二、鎖骨下靜脈穿刺術解剖鎖骨下靜脈在第1肋外側緣續(xù)于腋靜脈，沿第1肋上面，經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間，向內側與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈在鎖骨與第一肋的間隙穿過，前面是鎖骨，后面依次是前斜角肌、鎖骨下動脈和胸膜，鄰近有臂叢神經(jīng)、頸內靜脈、淋巴管和對側頭臂靜脈等。解剖鎖骨下靜脈在第1肋外側緣續(xù)于腋靜脈，沿第1肋上面，經(jīng)鎖骨解剖男性鎖骨下靜脈的長度是40mm±3cm，女性鎖骨下靜脈的長度是37mm±2cm男性鎖骨下靜脈的直徑是10±2mm，女性鎖骨靜脈的直徑是8±2mm解剖男性鎖骨下靜脈的長度是40mm±3cm，女性鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點鎖骨下區(qū)胸壁平坦，清潔干燥，置管后固定、換藥和護理都較方便，在床旁穿刺操作輕易，不影響肢體活動且易于被衣服遮蔽，病人感覺舒適而樂意接受避免甲狀腺損傷氣胸的發(fā)生率和導管移位率較高優(yōu)缺點鎖骨下區(qū)胸壁平坦，清潔干燥，置管后固定、換藥和護理都較深靜脈穿刺術-崔巖1課件經(jīng)鎖骨下路穿刺：入針點為鎖骨中點下緣2cm，針尖向第1氣管環(huán)穿刺針先指向鎖骨，碰到鎖骨后退針0.5cm，針桿向胸廓再壓低3～5mm，讓針尖在鎖骨與第一肋之間的疏松組織中通過針尖碰鎖骨時退后0.5cm，把針桿向胸壁壓低，保持針筒內負壓，有回血后固定，插入導絲置入導管經(jīng)鎖骨下路穿刺：入針點為鎖骨中點下緣2cm，針尖向第1氣管環(huán)未