普仁護(hù)理安全課件

外科病人護(hù)理安全查房

神經(jīng)外科病情介紹

現(xiàn)病史

5床陳某，男，48歲，既往體健，6月4日19：30分因“突發(fā)頭痛伴嘔吐，并意識不清一小時”入院。急診CT提示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”。

入院查體

T:36.5℃,P:80次/分R:21次/分BP:

170/89mmHg神志呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，雙瞳左3mm右4.5mm，對光反射消失，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力約為3-4級，刺痛肢體回縮，雙側(cè)肢體肌張力偏高，遵醫(yī)囑給予止血敏止血，甘露醇脫水等對癥支持治療，并完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化。

診療經(jīng)過

于6月5日凌晨一時在患者在全麻下行右顳開顱探查術(shù)+腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)，顱內(nèi)畸型血管切除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，右顳骨部分切除術(shù)，氣管切開術(shù)

術(shù)中診斷：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血；腦干出血，高血壓病3級極高危組”

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療.于6月9日轉(zhuǎn)入普通病房.遵醫(yī)囑給予脫水．止血．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及癲癇．營養(yǎng)神經(jīng)等對癥療．留置鼻胃管和尿管各一根。護(hù)理安全問題⑴再出血：與自身的病情變或者診療措施不得當(dāng)顱內(nèi)壓增高有關(guān)⑵靜脈炎：與脫水藥物的使用有關(guān)⑶感染的危險：與氣管切開，留置尿管，胃管等導(dǎo)管的護(hù)理有關(guān)⑷皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)⑸誤吸、窒息：與吞咽功能障礙及喂食方法不正確有關(guān)⑹下肢靜脈血栓的形成：長期臥床，少動、肢體癱瘓有關(guān)防范措施⑵靜脈炎定時使用相關(guān)脫水藥物并選用合適型號的靜脈留置針（藍(lán)色）同時在留置區(qū)域皮膚上端覆蓋生物貼膜，以減少藥液對血管管壁的刺激，以減少藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生率。防范措施⑶感染的危險1、通過培訓(xùn)使人人重視手衛(wèi)生，每人備快速手消毒液。2、規(guī)范換藥吸痰及各種侵入性操作流程。

3、規(guī)范、抗返流引流、吸痰用物更換。

4、定時監(jiān)測患者的痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素。防范措施⑷皮膚完整性受損的危險

1、定時翻身，班班交接皮膚，翻身動作輕巧。2、采用各種減壓器具，如氣墊床、翻身枕。3、根據(jù)病人情況預(yù)防性使用美皮康。4、追蹤患者生化檢查指標(biāo)預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。

防范措施⑸誤吸、窒息1、加強(qiáng)氣道濕化：外蓋濕紗布、霧化、持續(xù)濕化氣道。2、適時吸痰，做好清潔消毒。3、認(rèn)真評估觀察觀道情況，如發(fā)現(xiàn)堵塞，及時更換套管。4、對患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)。外科護(hù)理安全隱患安全隱患護(hù)理意外事件：如跌倒、墜床、燙傷、誤傷等;技術(shù)操作方面：靜脈穿刺失敗、藥物外滲、標(biāo)本錯誤及遺失等;神經(jīng)外科常見的氣道高危護(hù)理風(fēng)險1、誤吸、窒息2、氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)3

、切口感染誤吸、窒息發(fā)生的原因及干預(yù)措施

氣管套管松脫或移位1、固定方法正確，松緊適宜，可用美皮康保護(hù)頸部皮膚2、每班交接，檢查固定情況脫管發(fā)生的原因及干預(yù)措施

病人躁動或無意識拔管1、做好約束（約束四肢法）2、必要時報告醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)靜3、留陪人，告知陪人管道重要性脫管發(fā)生的原因及干預(yù)措施

醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)1、呼吸機(jī)管道固定好，避免過度牽拉，可用繩子、橡膠手套吹好氣后用來支撐2、翻身時妥善固定管道，翻身后檢查管道情況3、呼吸機(jī)移動位置時應(yīng)暫時給病人呼吸囊通氣，避免管道扯出4、更換氣管固定帶時應(yīng)雙人操作，一人固定管道5、氣管內(nèi)套取放時動作輕柔堵管發(fā)生的原因及干預(yù)措施

患者疾病因素1、防止痰痂堵管。及時吸痰，濕化氣道，定時翻身叩背，發(fā)現(xiàn)吸痰管放入困難及時報告醫(yī)生重新更換套管2、防止食物返流濕化液的選擇：

1.0.45%生理鹽水

2.無菌用水

3.1.25%碳酸氫鈉

4.抗炎抑菌藥物堵管發(fā)生的原因及干預(yù)措施人為因素1、加強(qiáng)巡視2、做好交接班3、提高評估觀察能力，早期發(fā)現(xiàn)堵塞先兆4、定期評估堵管風(fēng)險，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時改進(jìn)氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理1、氣管套管滑出

臨床表現(xiàn)：經(jīng)皮氧飽和度進(jìn)行性下降，全身發(fā)紺進(jìn)行性加重?；颊呖沙霈F(xiàn)情緒緊張、煩躁、呼吸淺快、大汗淋漓、意識逐漸不清等。機(jī)械通氣患者可出現(xiàn)呼吸機(jī)氣道壓力過高報警，呼出潮氣過低報警等。氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理2、頸部皮下氣腫引起阻塞及時松解氣管套管固定帶，以能放入一指即可，同時報告醫(yī)生，必要時縫扎切口，放出氣體，密切觀察頸周圍情況。感染

處理

●加強(qiáng)氣